Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 28
1.1 Изменения дыхательной функции в пожилом возрасте 28
1.2 Функция внешнего дыхания у лиц пожилого возраста 29
1.2.1 Спирометрия 30
1.3 Распространенность нарушений скорости воздушного потока 41
1.4 Курение и его влияние на функцию внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого возраста 42
1.5 Функциональный статус пожилого человека и связь с функцией дыхания 44
1.6 Комплексная оценка здоровья у пожилых – содержание и методы. Обоснование ее проведения. Использование параметров комплексной оценки для прогноза 46
1.7 Показатели легочной функции, как независимые факторы прогноза заболеваемости и смертности среди пожилых 47
1.8 Использование спирометрических показателей для выявления лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском развития неблагоприятных вариантов старения 48
1.9 Заключение 50
ГЛАВА 2. Результаты 52
2.1 Результаты первого скрининга 52
2.1.1 Характеристики участников исследования, имеющих показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах значений нижнего квартиля 53
2.1.2 Характеристики участников исследования, имеющих показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах значений ниже нижней границы нормы 57
2.1.3 Характеристики участников исследования, имеющих показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ ниже 80% от должных значений 60
2.1.4 Характеристики участников с нарушением вентиляции по обструктивному типу 63
2.1.5 Курение и нарушение вентиляции по обструктивному типу 69
2.2 Результаты второго скрининга 72
2.2.1 Характеристики участников исследования, имевших показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах значений нижнего квартиля 73
2.2.2 Характеристики участников исследования, имевших показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ ниже значений НГН 76
2.2.3 Характеристики участников исследования, имеющих показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ ниже 80% от должных значений 78
2.2.4 Характеристики участников с нарушением вентиляции по обструктивному типу 81
2.2.5 Курение и нарушение вентиляции по обструктивному типу 83
ГЛАВА 3. Обсуждение результатов 86
3.1 Выполнимость спирометрии у лиц пожилого и старческого возраста 86
3.2 Особенности распространенности заболеваний, сопровождающихся нарушением вентиляции по обструктивному типу 93
3.3 Курение и его влияние на ограничение воздушного потока у пожилых людей 97
3.4 Прогностическая ценность спирометрических параметров. Респираторные параметры как показатели неблагоприятного прогноза у пожилых 102
3.5 Связь респираторных показателей с другими параметрами состояния здоровья пожилого человека: психоэмоциональным, когнитивным статусом, уровнем физического функционирования 106
3.6 Возможность использования функции внешнего дыхания для выявления лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском развития неблагоприятных вариантов старения 110
Заключение 117
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Перспективы дальнейшей разработки темы 123
Список сокращений и условных обозначений 124
Список литературы 126
- Распространенность нарушений скорости воздушного потока
- Характеристики участников исследования, имеющих показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах значений ниже нижней границы нормы
- Особенности распространенности заболеваний, сопровождающихся нарушением вентиляции по обструктивному типу
- Возможность использования функции внешнего дыхания для выявления лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском развития неблагоприятных вариантов старения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В России, так же, как и во всем мире, происходит быстрое старение населения (Население: Федеральная служба государственной статистики, 2014). Число лиц пожилого возраста в мире будет достигать, согласно прогнозам, к 2050 г, 2 млрд. Доля лиц старше 60 лет в России составит 22%, а старше 80 – 4% (United Nations, 2013). Ожидается, что эти демографические сдвиги приведут к росту распространенности не только хронических заболеваний, но и функциональных нарушений, инвалидности, зависимости пожилых от посторонней помощи, создавая нагрузку на здравоохранение и социальные службы.
Следует отметить, что постарение населения также сопровождается ростом
распространенности хронических болезней легких. Это происходит как
вследствие возрастных изменений дыхательной системы, так и вследствие
загрязненности внешней среды, высокой распространенности табакокурения
(Abbey D.E., 1999). Доказано, что снижение таких респираторных параметров, как
объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированная
жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) является независимым прогностическим
признаком функциональных нарушений и смертности у пожилых (Ebi-Kryston
K.L., 1988; Krzyzanowski M., 1986; Persson C., 1986; Schunemann H.J., 2000;
Strachan D.P., 1992). Значительная доля в структуре заболеваемости органов
дыхания принадлежит болезням, сопровождающимся нарушением бронхиальной
проходимости: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и
бронхиальной астме (БА) (Abellan van Kan G., 2009; GINA, 2014). Однако
истинная распространенность нарушений вентиляции по обструктивному типу в
пожилом возрасте в России остается неизвестной, так как эпидемиологических
исследований, направленных на ее изучение, ранее не проводилось (Федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической
обструктивной болезни легких, 2014).
Для оценки параметров функции внешнего дыхания (ФВД) и ее нарушений в мире широко применяется спирометрия, в том числе и в амбулаторной практике
(Buffels J., 2004). Ограничения к ее применению у пожилых описаны в международных исследованиях, но не изучались в России. Не исследована выполнимость этого исследования у пациентов 65 лет и старше, что является крайне актуальным как с теоретической позиции, так и для практики.
Особенности ФВД у лиц пожилого и старческого возраста в России, связь ее с инвалидностью, смертностью, зависимостью от посторонней помощи остаются неизученными, так как исследований на эту тему в России не проводилось.
В отечественной и зарубежной литературе широко обсуждается феномен неблагоприятного старения, или «хрупкости», а в отечественной литературе данное состояние также определяется, как «старческая астения» (Fried L.P., 2001; Puts M.T., 2005; Ильницкий А.Н., 2013). Этот клинический синдром включает пять составляющих: потерю веса (саркопению), снижение мышечной силы, определенное с помощью динамометрии, выраженную слабость и повышенную утомляемость, снижение скорости ходьбы, выраженное снижение физической активности. Наличие трех и более симптомов свидетельствуют о наличии неблагоприятного старения, а при наличии одного или двух симптомов, данное состояние расценивается, как риск неблагоприятного старения (Fried L.P., 2001).
Также считается, что предвестниками риска неблагоприятного старения могут быть и такие показатели легочной функции, как: ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ), при этом предполагается, что снижение легочной функции и наличие показателей неблагоприятного старения, или хрупкости, могут взаимно усугублять вероятность неблагоприятных исходов (Vaz Fragoso C.A., 2012).
Актуальность, теоретическая ценность и практическая значимость исследования этих проблем остаются крайне высокими.
Степень разработанности темы исследования. Изучение связи
параметров ФВД с общим состоянием здоровья пожилого человека, влиянием на качество его жизни и прогноз началось в последнее десятилетие. Во многом активность этого изучения связана с поиском возможностей снизить риск развития зависимости от посторонней помощи и вероятность неблагоприятных
исходов у лиц пожилого и старческого возраста, изучением различных вариантов старения организма человека. При этом остаются неизученными такие вопросы, как выполнимость спирометрии у пожилых, причины невозможности получения качественных спирометрических данных у лиц этого возраста, гендерные различия параметров ФВД, связь с другими нарушениями и особенностями организма пожилого и старого человека: с психоэмоциональными изменениями, когнитивными расстройствами, снижением физического функционирования, особенностями питания. Также в России ранее не изучалось прогностическое значение респираторных параметров, влияние курения на развитие нарушений ФВД у лиц пожилого и старческого возраста. Распространённости нарушений вентиляции по обструктивному типу (НВОТ) посвящено международное исследование BOLD («Бремя обструктивных болезней легких», Burden of obstructive lung disease) (Buist A.S., 2007). Однако Россия в нем не принимала участия. Распространенность обструктивных нарушений вентиляции и ХОБЛ в России в рамках проекта GARD (Глобальный альянс по борьбе с хроническими респираторными заболеваниями) изучались среди неорганизованного населения в Рязанской области (Чучалин А.Г., 2005), у сельского населения в Иркутской области (Краснова Ю.Н., 2006), у населения в Самаре (Жестков А.В., 2009). Однако эти исследования не позволяют оценить частоту нарушений функции внешнего дыхания именно у пожилых людей (Жестков А.В., 2009).
Цель исследования: обосновать диагностическую значимость спирометрии в комплексной оценке состояния здоровья пожилого человека и описать особенности функции внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования
1. Обосновать возможность качественного получения показателей
спирометрии в общей врачебной практике у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Оценить диагностическое значение показателей спирометрии у лиц
пожилого и старческого возраста.
3. Установить возможность использования спирометрии для выявления лиц
пожилого и старческого возраста с высоким риском развития неблагоприятных
вариантов старения.
4. Изучить связь спирометрических параметров с другими показателями
комплексной гериатрической оценки.
5. Обосновать необходимость включения спирометрии в комплексную
оценку состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна исследования
Впервые показана возможность выполнения спирометрии на амбулаторном этапе у лиц пожилого и старческого возраста с применением портативных спирометров, в том числе и на дому. От 80 до 89% выполненных исследований соответствовали критериям Американского торакального общества (АТО) и Европейского респираторного общества (ЕРО) (критерии АТО/ЕРО).
Впервые установлены причины появления непригодных для анализа спирограмм у лиц пожилого и старческого возраста. Это, в первую очередь, когнитивная дисфункция и снижение мышечной силы.
Изучены особенности функции внешнего дыхания у лиц пожилого и старческого возраста и установлена частота и структура ее нарушений. Показано, что 14 и 24% обследованных имеют показатели ОФВ1, а 12 и 21% – ФЖЕЛ ниже значений нижней границы нормы и менее 80% от должных значений.
Изучена частота нарушений вентиляции по обструктивному типу у лиц пожилого и старческого возраста, которая составила от 20 до 24,9% при использовании критерия отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 и от 4,5% до 8,8% при использовании критерия ОФВ1/ФЖЕЛ менее нижней границы нормы. Установлены гендерные и возрастные различия частоты нарушений вентиляции по обструктивному типу, которые чаще (на 28,6%) выявлялись у мужчин, чем у женщин, и на 23,8% чаще в возрасте 75 лет и старше, чем в возрастной группе от 65 до 74 лет.
Впервые показано отрицательное влияние курения на выживаемость лиц 65 лет и старше: риск смерти повышался в 2,4 раза у тех, чей индекс курения был 40
«пачек/лет» и более, по сравнению с некурящими участниками и с теми, у кого интенсивность курения была менее 40 «пачек/лет».
Впервые изучена связь показателей спирометрии с другими параметрами состояния здоровья пожилого человека: психоэмоциональным, когнитивным статусом, уровнем физического функционирования. Показано, что снижение и ухудшение параметров функции внешнего дыхания достоверно в 3,7 раза чаще было связано с зависимостью участников исследования от посторонней помощи и снижением показателей их мышечной силы.
Впервые показано, что параметры функции внешнего дыхания обуславливают неблагоприятный прогноз, а снижение легочной функции повышает относительный риск смерти в 1,58 раза. Доказанная прогностическая ценность показателей спирометрического исследования позволяет включить его в комплексную оценку состояния здоровья пожилых людей.
Впервые установлена необходимость использования спирометрии для выявления лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском развития неблагоприятных вариантов старения, так как сниженная легочная функция увеличивала риск смерти у всех участников исследования, но особенно сильное влияние отмечено у тех, кто имел признаки или риск развития неблагоприятного старения.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное эпидемиологическое исследование установило характеристики функции внешнего дыхания лиц пожилого и старческого возраста, выявило особенности ее изменений, связь этих изменений с возрастом и другими характеристиками. С научных позиций обоснованы возможности выполнения спирометрии у лиц пожилого возраста, описаны факторы, влияющие на выполнимость данного вида обследования. Изучено влияние снижения параметров функции внешнего дыхания на прогноз, развитие зависимости и ухудшение функционального статуса. Установлена частота нарушения скорости воздушного потока у пожилых и связь его с курением. Показана важность определения параметров функции внешнего дыхания в пожилом возрасте для разработки мероприятий по
улучшению качества жизни и состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста.
Это позволит планировать потребность в оказании помощи и объем диагностических и лечебных мероприятий этой категории населения, что является крайне важным в условиях быстрого постарения населения в стране. Полученные данные положены в основу разработки обучающих материалов, как для непрерывного профессионального развития врачей, так и для последипломного обучения. С использованием материалов диссертации разработан обучающий цикл по спирометрии в форме дистанционного обучения.
Личное участие автора в получении результатов. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, на всех этапах работы: организация исследования, сбор результатов обследования участников исследования, анализ полученных данных с их статистической обработкой.
Степень достоверности и апробации результатов. Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на V научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, декабрь 2009 г.), VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, сентябрь 2010 г.), Всероссийской конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты геронтологии. Результаты исследования «Хрусталь» (Санкт-Петербург, октябрь 2013 г.).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 — в журналах, рекомендованных ВАК, две международные публикации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных результатам исследования и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и списка литературы, включающего 26 отечественных и 170 зарубежных источников. Работа содержит 48 таблиц и 10 рисунков.
Распространенность нарушений скорости воздушного потока
Для решения задач исследования нами использовались следующие методы: оценка антропометрических показателей; оценка функции внешнего дыхания с помощью спирометрии; оценка силы мышц обеих кистей; объективная оценка физического функционирования; лабораторные исследования (определение показателей общего анализа крови, С-реактивного белка); анкетирование (вопросник Британского медицинского исследовательского совета по диагностике одышки; гериатрическая шкала депрессии, мини-тест статуса умственных способностей; краткая анкета оценки питания; определение зависимости от посторонней помощи с помощью индекса Бартел); анализ амбулаторных карт.
Сбор данных первого и второго скрининга проводился специально обученным медицинским персоналом, а данные фиксировались на бумажных носителях, с последующим их переносом в специально предназначенный персональный компьютер, защищенный паролем исследователя.
Основным методом исследования была оценка функции внешнего дыхания с помощью спирометрии.
Оценка функции внешнего дыхания проводилась при помощи двух портативных спирометров MIR Spirobank (MIR, Италия), подключенных к персональному компьютеру с установленным программным обеспечением WinSpiro Pro. Исследование проводилось как в поликлинике, так и на дому. Перед проведением теста фиксировался статус курения с разделением участников на три группы: курящие в настоящее время, бывшие курильщики и никогда не курившие. Интенсивность курения была оценена в единицах «пачки/лет» [141], которая вычислялась путем подсчета числа сигарет, выкуриваемых в день, умноженного на количество лет курения и деленного на 20 [20]. При этом, если участник в течение жизни отказывался от курения, из расчета исключали годы, когда курения не было.
Спирометрия выполнялась в положении сидя с использованием носового зажима, при отсутствии противопоказаний к ее проведению. Участнику подробно объяснялась процедура выполнения маневра форсированного выдоха. Спирометрия проводилась согласно рекомендациям и критериям АТО/ЕРО [127].
Во время спирометрии фиксировались следующие респираторные параметры: ФЖЕЛ в литрах (л), ОФВ1 в л, отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ). Эти параметры обладают высокой воспроизводимостью при повторных исследованиях и являются независимым предикторами заболеваемости и смертности у пожилых [69, 70, 102, 107, 138, 162, 169]. Для получения достоверного и воспроизводимого результата минимально выполнялось три маневра форсированного выдоха, максимально – восемь. Из трех приемлемых кривых «поток-объем», полученных во время маневров, рассчитывалась разница между значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ, в отдельности. Если по двум максимальным значениям для каждого из этих показателей, разница составляла менее 150 мл (если ФЖЕЛ 1 л, разница не должна превышать 100 мл), результат спирометрического исследования считался воспроизводимым [127]. Для респираторных параметров использовались референсные величины, предложенные Глобальной инициативой по изучению функции легких (GLI 2012) [144], как наиболее современные, позволяющие рассчитать должные значения без ограничений по возрасту. Для оценки пригодности спирометрического исследования был использован, искусственно созданный, уровень достижения критериев АТО/ЕРО. Самый высокий или первый уровень присваивался, когда достигались все критерии АТО/ЕРО; второй уровень, если достигались все критерии АТО/ЕРО, за исключением длительности выдоха (выдох менее 6 секунд); третий уровень, если на спирограмме присутствовали артефакты после первой секунды выполнения маневра форсированного выдоха, при соблюдении остальных критериев АТО/ЕРО, в этом случае результат считался пригодным для интерпретации; четвертый уровень, если критерии АТО/ЕРО не были достигнуты. Спирометрическое исследование, которое не соответствовало от первого до третьего уровня достижения критериев АТО/ЕРО, считалось не выполненным, а полученные спирометрические параметры в дальнейшем не учитывались в расчетах. При проведении второго скрининга всем участникам со значением ОФВі/ФЖЕЛ 0,70, предлагалось выполнение пробы на обратимость обструкции.
Если участник соглашался, выполнялся бронхолитический тест с 400 мкг сальбутамола или 80 мкг ипратропия бромида, с повторным спирометрическим исследованием через 15 или 30 минут, соответственно [127]. Целью бронхолитического теста было определение частоты НВОТ после бронходилатации [86]. Выбор препарата осуществлялся врачом-исследователем с учетом сопутствующей патологии или противопоказаний к применению лекарственного средства. Анализ амбулаторных карт. Из амбулаторных карт участников исследования была получена информация о диагностированных заболеваниях. Данные о выживаемости фиксировались в конце четвертого этапа исследования и через 18 месяцев после его завершения. Инсульт, инфаркт миокарда, смерть от любых причин, помещение в дом престарелых считались неблагоприятным исходом [90]. Оценка антропометрических показателей. Для антропометрии использовалось стандартизованное оборудование (медицинские весы, ростомер) и общепринятые методики. Измерение роста проводилось однократно в положении стоя, без обуви, с точностью до 0,5 см. При невозможности измерения роста стоя или отсутствии конечностей, проводилось измерение высоты колена или половины величины размаха рук, с последующим вычислением роста по специальным формулам, в зависимости от пола участника [33, 53].
Характеристики участников исследования, имеющих показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах значений ниже нижней границы нормы
Интересно также, что клинические проявления нарушения дыхательной функции в виде тяжелой и очень тяжелой одышки, установленной по опроснику MRC, отмечались достоверно чаще (р 0,01) у участников, имеющих как ОФВ1 (15% и 8%), так и ФЖЕЛ в пределах значений нижнего квартиля (16% и 9%). Таким образом, участники исследования, у которых показатель ОФВ1 находился в пределах нижнего квартиля значений, достоверно чаще были зависимы от посторонней помощи, демонстрировали снижение мышечной силы, снижение скорости ходьбы и хуже выполняли тест физического функционирования. У участников с ФЖЕЛ в пределах нижнего квартиля значений достоверно чаще встречалась когнитивная дисфункция и снижение мышечной силы. Частота тяжелой и очень тяжелой одышки достоверно чаще была отмечена при наличии у участников исследования, как ОФВ1, так и ФЖЕЛ в пределах нижнего квартиля значений.
Как указано выше, в современных исследованиях для характеристики показателей функции внешнего дыхания используется концепция «нижней границы нормы» [137, 144]. Мы проанализировали клинические и функциональные особенности участников исследования с показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах значений ниже НГН. Следует отметить, что достоверно чаще (р 0,05) это были лица 75 лет и старше, одинаково часто мужчины и женщины, как при оценке показателей ОФВ1, так и ФЖЕЛ. (таблица 11).
Анализ структуры заболеваемости у участников с значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах НГН не выявил достоверных различий по частоте АГ, ФП, ОАСНК, СД, ИМ или ОНМК.
Установлено, что статус питания, диагностированный по опроснику «Краткая оценка питания», достоверно не различался у участников с различными значениями ОФВ1 (БЭН имели 16% обследованных, риск ее развития 25%).
В то же время участники с ФЖЕЛ ниже значений НГН достоверно чаще (p 0,05) имели БЭН и риск ее развития (28,1%), чем участники с нормальными значениями ФЖЕЛ (16,2%). Кроме того, у лиц со значениями ФЖЕЛ ниже значений НГН медиана ИМТ составляла 26,4 кг/м2, что было достоверно ниже (p=0,01) этого показателя у лиц с нормальным значением ФЖЕЛ (28,2 кг/м2). Для ОФВ1 выше значений НГН, медиана ИМТ составляла 28,2 кг/м2, а для ОФВ1 ниже значений НГН – 26,7 кг/м2, это различие был недостоверным (p=0,14).
Анализ функции внешнего дыхания и функционального статуса, психоэмоциональных и когнитивных нарушений у участников с различными значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ показал, что лица с ОФВ1 и ФЖЕЛ ниже значений НГН достоверно чаще характеризовались более низкой силой пожатия, сниженной скоростью ходьбы и низким общим баллом теста физического функционирования. Участники исследования с ФЖЕЛ ниже значений НГН также чаще имели когнитивную дисфункцию (таблица 12). Таблица 12 – Характеристики функционального статуса, психоэмоциональных и когнитивных нарушений у участников с различными значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ Параметр ОФВі ФЖЕЛ Выше значений НГН Ниже значений НГН ВышезначенийНГН НижезначенийНГН Подозрение на депрессию (гериатрическая шкала депрессии), n% 131 (31,5) 27 (39,7) 135 (31,6) 23 (40,4) Зависимые от посторонней помощи (индекс Бартел), n (%) 94 (22,6) 20 (29,4) 95 (22,2) 19 (33,3) Когнитивная дисфункция (мини-тест умственных способностей), n (%) 118 (28,4) 29 (42,6) 123 (28,8) 24 (42,1) Сила пожатия, среднее значение для обеих кистей (даН), Ме (ИР) 15,35 (10,80-21,31) 12,73 (9,13-17,88) 15,00 (10,65-22,85) 13,20 (9,68-19,33) Скорость ходьбы (м/сек), Ме (ИР) 0,55 (0,40-0,67) 0,46 (0,26-0,60) 0,55 (0,40-0,67) 0,50 (0,25-0,60) Тест физического функционирования (общий балл), Ме (ИР) 9,00 (6,00-11,00) 4,25 (8,00-10,00) 9,00 (6,00 -11,00) 8,00 (4,00 -10,00) – p 0,05 достоверность различий между различными значениями ОФВ1 – p 0,05 достоверность различий между различными значениями ФЖЕЛ Оценка влияния тех же параметров на ОФВ1 и ФЖЕЛ с помощью логистической регрессии показала, что достоверно чаще лица с ОФВ1 ниже значений НГН демонстрировали более низкую силу пожатия и более низкий балл теста физического функционирования (таблица 13). Те, у кого показатель ФЖЕЛ был ниже значений НГН, отличались только худшей силой пожатия (таблица 13).
У участников, имеющих ОФВ1 ниже значений НГН, достоверно чаще (р 0,05) отмечались клинические проявления нарушения дыхательной функции в виде тяжелой и очень тяжелой одышки, установленной по опроснику MRC, 16,4% и 13,4% соответственно. Лица, имевшие значение ФЖЕЛ ниже НГН, достоверно чаще отмечали очень тяжелую одышку: 16,1% против 1,9% (р 0,05). Таблица 13 – Зависимость показателей функционального статуса, психоэмоциональных и когнитивных нарушений от различных значений ОФВ1 и ФЖЕЛ
В клинической практике для анализа функции внешнего дыхания используется такой критерий, как 80% должного значения. Поэтому необходимо было выяснить, какие клинические и функциональные особенности имеют участники исследования с показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ менее 80% от должных значений. Достоверно чаще (р 0,01) это были лица 75 лет и старше, одинаково часто мужчины и женщины, как при оценке показателей ОФВ1, так и ФЖЕЛ (таблица 14). Такие же данные мы получили при оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах нижнего квартиля значений и ниже значений НГН.
Частота основных заболеваний (АГ, ФП, ОАСНК, СД, ИМ или ОНМК в анамнезе) у участников с различными значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ достоверно не различалась. Такие же данные мы получили при оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ в пределах нижнего квартиля значений и ниже значений НГН. Таблица 14 – Сравнительные характеристики участников с различными значениями ОФВ1 и ФЖЕЛ
Особенности распространенности заболеваний, сопровождающихся нарушением вентиляции по обструктивному типу
Как и в первом скрининге, при анализе амбулаторных карт была проанализирована частота патологических состояний у участников. Нами не было обнаружено достоверных различий в их частоте за исключением СД, который выявлялся у лиц с НВОТ достоверно реже (р=0,02).
По результатам опросника «Краткая оценка питания», частота БЭН и риск ее развития или нормальный статус питания у лиц с НВОТ и без него, независимо от критерия его оценки, достоверно не отличалась. Как и в первом скрининге, у участников с НВОТ регистрировался более низкий ИМТ, как при использовании критерия ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70, так и менее НГН. Для ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70 медиана ИМТ составила 27,5 кг/м2, а для ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70 – 29,3 кг/м2 (p=0,007). Медиана ИМТ для ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН составила 25,7 кг/м2, а для ОФВ1/ФЖЕЛ выше НГН – 29,0 (p=0,003).
Было установлено, что лица с НВОТ, при использовании критерия ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70 чаще демонстрировали зависимость от посторонней помощи (р=0,02) (таблица 38). Это предположение не было подтверждено при использовании модели логистической регрессии, с учетом пола и возраста (ОШ=2,43; 95% ДИ: 0,93-6,38; p=0,071). Таким образом, как и в первом скрининге, мы не получили достоверных различий по функционального статусу, зависимости от посторонней помощи, психоэмоциональным и когнитивным нарушениям у участников с НВОТ, независимо от критерия его оценки, как ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70 или менее НГН. Таблица 38 – Характеристики функционального статуса, психоэмоциональных и когнитивных нарушений у участников в зависимости от наличия НВОТ ОФВі/ФЖЕЛ
Как и в первом скрининге, одышка любой степени тяжести одинаково часто встречалась у участников с НВОТ, определенным, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70. В то же время лица с НВОТ, определенным по критерию ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН, достоверно чаще (р 0,05) демонстрировали одышку тяжелой степени (21,7% против 6,3%), что было подтверждено в модели логистической регрессии, с учетом пола и возраста (ОШ=4,49; 95% ДИ=1,10-18,37; p=0,04). В первом скрининге достоверно чаще встречалась одышка легкой степени у участников с НВОТ, определенному, как ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН. Как и в первом скрининге, снижение ОФВ1 менее 80% от должных значений достоверно чаще (р 0,001) встречалось при наличии НВОТ, независимо от критерия оценки скорости воздушного потока, как при использовании отношения ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70, так и при использовании менее НГН. 2.2.5 Курение и нарушение вентиляции по обструктивному типу Из 261 человек анамнез курения имели 47 человек (18%). На момент исследования курили 10 человек (3,8%), прекратили курение 37 человек (14,2%). За время, прошедшее между двумя обследованиями, прекратили курение 14 человек.
Интенсивность курения по показателю «пачка/лет» менее 20 имело 26 человек (10%). Значение от 20 до 40 пачек/лет имели 14 участников, или 5,4%, а более 40 пачек/лет – 7 человек или 2,7%. Таким образом, частота и интенсивность курения за период между двумя этапами обследования значительно снизились.
Оценка частоты НВОТ у участников, имеющих различную интенсивность курения, показала, что независимо от используемого критерия НВОТ, это нарушение достоверно чаще встречалось только у курильщиков с индексом «пачка/лет» более 40 (p 0,05). В первом скрининге НВОТ, определенное, как ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70, дополнительно достоверно чаще встречалось и у курильщиков с индексом «пачка/лет» от 20 до 40
Как и во время первого обследования, анализ частоты НВОТ с помощью критерия оценки ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70 у никогда не куривших участников показал, что данное нарушение встречалось достоверно реже в младшей возрастной группе у женщин (p=0,01). Используя в качестве критерия оценки НВОТ показатель ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН, мы не установили достоверных различий в частоте НВОТ у некурящих участников (p=0,06).
В отличие от первого скрининга различия в частоте НВОТ (ОФВ1/ФЖЕЛ) 0,70 у курящих были достоверными (p 0,01) только у мужчин 75 лет и старше. Таких различий выявлено не было при использовании критерия ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН.
Таким образом, как и в первом скрининге, частота НВОТ различалась в зависимости от критерия его оценки (24,9 и 8,8%) и была ниже, если в качестве критерия использовали ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН. Анализ также показал, что участники, имевшие НВОТ, как и в первом скрининге, достоверно не отличались от участников с нормальной скоростью воздушного потока по функциональному статусу, психоэмоциональным, когнитивным нарушениям и наличию БЭН.
Выявленное достоверное различие по зависимости от посторонней помощи, при многофакторном анализе, с учетом пола и возраста не было подтверждено. СД встречался достоверно чаще у участников с нормальной скоростью воздушного потока, определенному, как ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70. Другие заболевания и патологические состояния на частоту НВОТ достоверно не влияли. Более низкий ИМТ достоверно чаще встречался у участников с наличием НВОТ, вне зависимости от критерия его оценки. В отличие от первого скрининга одышка тяжелой степени достоверно чаще стала отмечаться у участников с НВОТ, при использовании критерия ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН.
Возможность использования функции внешнего дыхания для выявления лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском развития неблагоприятных вариантов старения
Проведенное нами эпидемиологическое исследование случайной выборки лиц 65 лет и старше было посвящено использованию спирометрии для изучения особенностей функции внешнего дыхания. Оно продемонстрировало возможность выполнения спирометрия по критериям высокого качества в большой доле случаев: от 75 до 86%. Достоверно доказанными препятствиями к получению качественных результатов являлись когнитивные нарушения (оценка по мини тесту умственных способностей в 24 балла и меньше) и сниженная мышечная сила. Поскольку эти показатели определяются в комплексе мероприятий по оценке состояния здоровья пожилого человека, то включение спирометрии в перечень этих мер позволяет заранее предположить возможность неудовлетворительного качества спирометрических показателей, и направить усилия на ликвидацию этих препятствий: использовать тренировку спирометрического маневра для испытуемого, более тщательно разъяснять последовательность действий.
В нашем исследовании была показана также важность целевого использования показателей «нормы», или референсных значений для пожилых людей. Мы установили, что общепринятый показатель нарушения вентиляции по обструктивному типу ОФВ1/ФЖЕЛ 0,70 демонстрирует в 4 раза более высокую частоту нарушений вентиляции, чем показатель ОФВ1/ФЖЕЛ менее НГН. Это связано, скорее всего, с тем, что возрастные изменения дыхательной системы у пожилых способствуют снижению скорости воздушного потока, поэтому референсные показатели должны учитывать возраст обследуемых.
Кроме того, наше исследование показало, что не все респираторные параметры имеют одинаковую ценность для определения прогноза. Достоверным прогностическим значением обладали показатели ОФВ1 в пределах нижнего квартиля значений, ниже нижней границы нормы, а также ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы и суммарно определяемое снижение легочной функции.
Наше исследование показало высокую ценность спирометрии как диагностического исследования в амбулаторной практике для лиц пожилого и старческого возраста. Высокая частота НВОТ в популяции пожилых и старых людей, низкая специфичность признаков и симптомов, не позволяющая ориентироваться на клиническую картину, сочетание болезней органов дыхания с другими заболеваниями, распространенность курения как причины НВОТ – все это требует широкого применения в клинической амбулаторной практике своевременного спирометрического исследования. Применение спирометрии позволяет избежать как гипо-, так и гипердиагностики обструктивных нарушений. Следует рекомендовать применение спирометрического исследования при появлении одышки у лиц пожилого и старческого возраста.
В исследовании была изучена связь курения и частоты нарушения дыхательной функции и влияние курения на смертность участников исследования. Мы установили выраженное отрицательное влияние курения на состояние здоровья пожилого человека и прогноз, на параметры функции внешнего дыхания. Риск смерти повышался в 1,7 раза у тех, кто курил, и был тем выше, чем выше была интенсивность курения. Курение повышало частоту развития НВОТ и ухудшало состояние параметров функции внешнего дыхания – ОФВ1 и ФЖЕЛ. Это свидетельствует о необходимости прекращения курения как можно раньше, а также подтверждает необходимость профилактики начала курения. Необходимо также регулярное изучение функции внешнего дыхания у курящих пожилых с помощью спирометрии.
В проведенном нами исследовании показана высокая значимость респираторных показателей для оценки прогноза. Так, достоверно более высокий риск смерти был отмечен как у лиц со значением ОФВ1, в пределах нижнего квартиля значений (в 1,54 раза), так и ниже нижней границы нормы (в 1,64 раза); у лиц со сниженной суммарной легочной функцией (в 1,58 раза); у лиц со снижением ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (в 1,69 раза). Это еще раз подтверждает необходимость включения спирометрического исследования в комплексную оценку состояния здоровья пожилых людей для оценки
возможностей неблагоприятных исходов.
В то же время при использовании в анализе спирометрического исследования обычно применяющегося показателя ОФВ1 и ФЖЕЛ ниже 80% должных значений мы не получили достоверного подтверждения его прогностической значимости. Нарушение вентиляции по обструктивному типу, вне зависимости от критерия его оценки, также не оказывало достоверного влияния на риск смертности.
Нами также была установлена связь респираторных параметров с другими тестами комплексной гериатрической оценки. Например, ОФВ1 и ФЖЕЛ менее 80% от должных значений и ФЖЕЛ в пределах значений нижнего квартиля сочетались с более частой когнитивной дисфункцией. ОФВ1 и ФЖЕЛ менее 80% от должных значений и ОФВ1 в пределах значений нижнего квартиля ассоциировались со сниженной скоростью ходьбы. Было установлено, что со сниженной легочной функцией ассоциировались возраст, когнитивная дисфункция и снижение мышечной силы. Обнаружена достоверная связь между снижением силы пожатия и сниженной легочной функцией, а также между зависимостью от посторонней помощи и сниженной легочной функцией.
Таким образом, респираторные показатели участников исследования ассоциировались с параметрами комплексной гериатрической оценки: лица, имевшие снижение легочной функции, изменения показателя ОФВ1 и ФЖЕЛ, отличались сниженной мышечной силой, более частой зависимостью от посторонней помощи – в 3,7 раза.