Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Кардиоваскулярная заболеваемость в популяции больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на заместительной терапии 15
1.2. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях программного гемодиализа 20
1.3. Влияние трансплантации почки на состояние сердечно-сосудистой системы у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика исследования 36
2.2. Дизайн исследования 38
2.3. Общеклинические методы исследования
2.3.1. Исследование эхокардиографических параметров сердца 42
2.3.2. Исследование вариабельности сердечного ритма 43
2.3.3. Исследование жесткости сосудистой стенки артерий 46
2.4. Методы статистической обработки данных 48
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и их обсуждение 51
3.1. Клиническая характеристика больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, и реципиентов почечного трансплантата 51
3.2. Изменения сердца по данным эхокардиографии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, и у реципиентов почечного трансплантата 55
3.3. Анализ вариабельности сердечного ритма у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на
гемодиализе, и у реципиентов почечного трансплантата 63
3.4. Жесткость сосудистой стенки артерий у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, и у реципиентов почечного трансплантата 74
ГЛАВА 4. Анализ влияния факторов риска на развитие сердечно сосудистых событий и летальность у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 79
4.1. Анализ выживаемости больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, и реципиентов почечного трансплантата 80
4.2. Прогнозирование вероятности фатального сердечно-сосудистого события у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе 85
4.3. Оценка влияния перенесенного в анамнезе сердечно-сосудистого события на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и прогноз у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе 100
4.4. Прогнозирование фатальных сердечно-сосудистых событий у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при помощи
самоорганизующейся карты Кохонена 104
Заключение 109
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений и условных обозначений 122
Список литературы
- Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях программного гемодиализа
- Общеклинические методы исследования
- Изменения сердца по данным эхокардиографии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, и у реципиентов почечного трансплантата
- Прогнозирование вероятности фатального сердечно-сосудистого события у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе
Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы в условиях программного гемодиализа
Ранняя диагностика и лечение основной причины ХБП, проведение профилактических мер, направленных на выявление и минимизацию влияния факторов прогрессирования ХБП и риска сердечно-сосудистых событий необходимы на всех стадиях ХБП. Это может замедлить и, возможно, приостановить прогрессирование заболевания. Соответствующие мероприятия по скринингу, профилактике, выявлению факторов риска ХПБ представляют определенные трудности и возможны только при взаимодействии врачей разных специальностей – терапевтов, кардиологов, эндокринологов, урологов, нефрологов и др.
Итогом подавляющего большинства болезней почек является терминальная стадия хронической почечной недостаточности, в которой, для поддержания жизни пациентов, требуется применение дорогостоящих методов заместительной терапии - диализа или трансплантации почки. Неуклонный рост числа больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ) отражает растущую распространенность (пандемию) ХБП. Так, популяция больных, получающих ЗПТ, за последние 20 лет увеличилась более чем в 4 раза. Количество пациентов с ТХПН в мире растет на 6 - 7% в год и в конце 2013 года составляло 3200000 человек [103]. Ежегодно расходы на заместительную почечную терапию составляют более 2% национальных бюджетов здравоохранения развитых стран, и эти затраты продолжают расти. По данным Российского регистра заместительной почечной терапии, на 31.12.13 г. в России ЗПТ получали 35305 больных, темпы прироста составляют более 9% в год. В 2013 году отмечался максимальный за последние восемь лет прирост числа больных с ТХПН, нуждающихся в ЗПТ - 12,4%. Количество больных, находящихся на ЗПТ напрямую связано с обеспеченностью ее видами, которая, до настоящего времени не является достаточной в РФ. С учетом международных данных, свидетельствующих, что средняя обеспеченность ЗПТ в развитых странах значительно выше, чем в РФ, можно предполагать, что реальная потребность в ЗПТ в РФ превышает обеспеченность на сегодняшний день в 3-4 раза [2]. Таким образом, в нашей стране прогнозируется дальнейший рост числа больных с ТХПН, нуждающихся в ЗПТ, превышающий темпы среднемирового роста.
Конечная стадия заболевания почек связана с высокой смертностью, несмотря на успехи современной заместительной почечной терапии и фармакологические вмешательства. Риск смерти среди лиц, начинающих гемодиализ, максимален в первые 120 дней и составляет 27,5 случаев на 100 пациенто-лет, впоследствии, ежегодная смертность составляет около 20% [170]. Следует отметить, что около 9% всех случаев смерти в течение первых 3 лет после начала диализа происходят среди пациентов в возрастной группе от 20 до 54 лет [65]. Данные почечного регистра Великобритании свидетельствуют, что продолжительность жизни больного, начинающего гемодиализ в возрасте 25-29 лет, в среднем составляет около 18,5 лет, что на 33 года меньше, чем в той же возрастной группе в общей популяции без ХБП [215]. В том случае, если пациент начинает диализ в возрасте 65-74 лет, что является распространенной возрастной группой в диализной популяции, продолжительность жизни составляет около 5 лет, что на 50% меньше, чем в той же возрастной группе в общей численности населения [65].
В настоящее время большинство пациентов с ТХПН не страдают от симптомов уремии и не умирают от самой почечной болезни. Основной причиной смерти таких пациентов являются сердечно-сосудистые события, которые составляют 40-50% причин всех случаев смерти [64, 65, 78, 81, 106, 165, 229]. Еще в публикациях 1974 г. Lindner и соавторы впервые указали на то, что пациенты, находящиеся на ЗПТ подвержены высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний и страдают от ускоренного и тяжелого атеросклероза. Установлено, что в стадии ТХПН общий риск развития инсульта увеличивается в 6 раз [100], а вероятность возникновения фатальных нарушений ритма в диализной популяции составляет около 5% в год [116]. В абсолютном выражении пациенты, получающие диализ, имеют 10-20-кратное увеличение риска смерти от сердечно 19 сосудистых событий, чем в соответствующей по возрасту и полу общей популяции. Для диализных пациентов моложе 45 лет риск смерти от сердечнососудистых событий еще выше – примерно в 100 раз. После трансплантации почки, сердечно-сосудистый риск снижается, но остается в 3-5 раз больше, чем в общей популяции [106, 176]. Сердечно-сосудистые заболевания являются самой частой причиной госпитализации пациентов, получающих диализ, резко ухудшая качество их жизни и значительно увеличивая расходы на лечение. Было подсчитано, что примерно одна треть от общего объема расходов на лечение больных с ТХПН, является результатом расходов, связанных с госпитализацией [47, 107].
Эти наблюдения имеют важное социально-экономическое значение. Пациенты с ТХПН представляют собой быстрорастущую популяцию с очень высоким кардиоваскулярным риском. Развитие терапии, направленной на снижение сердечно-сосудистого риска при ХБП, затруднено тем, что, хотя эпидемиологическая связь между ХБП и сердечно-сосудистой заболеваемостью является надежной, патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих отношений, до настоящего времени полностью не изучены. Данный факт частично объясняется тем, что пациенты с ХБП, особенно в 5 стадии, как правило, исключаются из крупных исследований, направленных на изучение сердечнососудистой заболеваемости. Исследования, в которых представлены пациенты с ТХПН, находящие на диализе, а также перенесшие пересадку почки, немногочисленны.
Результаты проведенных исследований убедительно демонстрируют, что для пациентов с ТХПН риск сердечно-сосудистых заболеваний существенно выше, чем можно прогнозировать при помощи Фрамингемской шкалы или других традиционных алгоритмов [70, 137, 225, 226]. Причины такой низкой предсказательной способности неясны - воздействием традиционных факторов риска не удается объяснить столь высокий сердечно-сосудистый риск у больных с ТХПН, очевидно, что дополнительные факторы риска имеют важное значение. Следовательно, новые и более комплексные инструменты необходимы для оценки и прогнозирования риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ТХПН.
Необходимы дальнейшие исследования, направленные на выявление новых факторов сердечно-сосудистого риска, что позволит совершенствовать методы профилактики и лечения кардиоваскулярной патологии в популяции больных с ТХПН.
Дополнительные методы оценки состояния сердечно-сосудистой системы являются важным компонентом наблюдения за пациентами с ТХПН, как по отношению к диагностике и лечению больных на диализе, так и к отбору кандидатов для трансплантации почки.
При этом, использование не инвазивных и доступных в реальной клинической практике методов диагностики для оценки состояния сердечнососудистой системы является наиболее предпочтительным при обследовании популяции больных с ТХПН в клинических условиях.
Общеклинические методы исследования
Исследование вариабельности ритма сердца (ВСР) осуществлялось на аппаратно-программном комплексе «ВНС-микро» («НейроСофт», Иваново) согласно стандартам Рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [11, 113].
Для оценки ВСР применялась 5-минутная регистрация ЭКГ в 6 отведениях (стандартных и однополюсных от конечностей). Сначала выполнялась фоновая запись, при этом соблюдались следующие требования: к исследованию ВСР приступали не ранее чем через 1,5-2 часа после еды, без предшествующих выраженных эмоциональных и физических нагрузок, после достаточного сна. Тестирование осуществлялось в тихой комнате, в которой поддерживалась постоянная температура 20-22С. Перед исследованием пациенты не принимали продукты, содержащие кофеин и не курили в течение 2 часов. Прием лекарственных препаратов не отменялся. Перед началом исследования период адаптации к окружающим условиям составлял 5-10 минут.
Фоновая запись ЭКГ производилась в положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Обстановка во время исследования была приближена к естественным условиям. Устранялись все помехи, приводящие к эмоциональному возбуждению, пациенту не разрешалось разговаривать, исключались телефонные звонки и появление в кабинете других лиц, включая медработников. В период исследования ВСР пациент дышал спокойно, не делая глубоких вдохов, не кашлял, не сглатывал слюну.
В качестве функциональной пробы использована активная ортостатическая проба (АОП). Для этого пациент самостоятельно принимал вертикальное положение, затем, после наступления «стабильного» состояния, в среднем, через 2-3 минуты, также выполнялась 5-минутная регистрация ЭКГ с соблюдением вышеперечисленных правил.
Убедившись в устойчивой и качественной регистрации ЭКГ, приступали к ее записи в память компьютера. После записи необходимого числа интервалов R-R, приступали к оценке качества записи и анализу кардиоритмограммы. Из анализируемого ритма исключались все выявленные артефакты и эктопические ритмы.
Анализ вариабельности сердечного ритма проводился временными и частотными методам. При оценке показателей мы ориентировались на должные (средние) величины, приведенные в «Международном стандарте» [113].
Временные методы заключались в измерении продолжительности последовательных интервалов R-R между нормальными синусовыми кардиоциклами с вычислением различных коэффициентов. Интервалы R-R между комплексами QRS нормальных кардиоциклов принято называть NN (normal-normal). При временном анализе оценивалось два типа величин: длительность интервалов NN и разность длительности соседних интервалов NN. Оценивались следующие параметры временного анализа: SDNN, RMSSD, pNN50, CV:
SDNN - суммарный показатель вариабельности величин интервалов RR за весь рассматриваемый период. В коротких 5-минутных записях нормальные значения SDNN в дневное время находятся в пределах 40-80 мс. Рост SDNN указывает на усиление автономной регуляции, т.е. рост влияния дыхания на ритм сердца. Уменьшение SDNN связано с усилением симпатической регуляции, которая подавляет активность автономного контура. Резкое снижение SDNN обусловлено значительным напряжением регуляторных систем, когда в процесс регуляции включаются высшие уровни управления, что ведет к почти полному подавлению активности автономного контура.
RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN. Данный показатель отражает активность автономного контура регуляции, которая характеризуется высокочастотными колебаниями. Чем выше значение RMSSD, тем активнее звено парасимпатической регуляции. В норме значения этого показателя находятся в пределах 20-50 мс. Сходную информацию можно получить по показателю pNN50. pNN50 (%) - процент пар последовательных интервалов NN, различающихся более, чем на 50 мс (от общего числа NN интервалов); CV - коэффициент вариации, рассчитывается по формуле: SDNN/RRNN 100%. По физиологическому смыслу этот показатель не отличается от SDNN, но при анализе ВРС позволяет учитывать влияние частоты сердечных сокращений. Параметры частотного анализа включали: TP, HF, LF, VLF, LF/HF: TP (общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма) -суммарный уровень активности регуляторных систем; отражает текущее функциональное состояние организма. Значение этого показателя в норме при 5-минутной фоновой записи составляет 3466±1018 мс2. HF (мощность высокочастотной составляющей спектра) - маркер активности парасимпатического звена регуляции; может быть измерена в абсолютных (мс2) и в относительных (% от суммарной мощности спектра - TP) величинах. Обычно абсолютная величина HF равна около 1000 миллисекунд в квадрате. Она составляет 15-25% суммарной мощности спектра. Снижение этой доли до 8-10% указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела. Если же величина HF падает ниже 2-3% то можно говорить о резком преобладании симпатической активности. В этом случае существенно уменьшаются также показатели RMSSD и pNN50.
LF (мощность низкочастотной составляющей спектра) - маркер активности вазомоторного центра и симпатической регуляции сердечного ритма. Обычно в норме доля вазомоторных волн в положении "лежа" составляет от 15 до 35-40%, а при переходе в положение “стоя” может увеличиваться в 1,5-2 раза.
VLF (мощность очень низкочастотной составляющей спектра) - маркер активности гуморального звена регуляции. В норме в условиях покоя мощность VLF составляет 15-35% суммарной мощности спектра.
LF/HF (отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей спектра) – индекс вагосимпатического воздействия, оценивает баланс вегетативной НС. Нормальные значения данного показателя 1,5-2,0.
Для оценки адаптивных возможностей организма при проведении АОП оценивались изменения вышеперечисленных показателей, а также коэффициент К30/15, характеризующий реактивность парасимпатического отдела ВНС. Нормальной реакцией на АОП считается значение К30/15 от 1.25 до 1.75, сниженной реакцией – от 1.0 до 1.25, парадоксальной реакцией – менее 1.0.
Изменения сердца по данным эхокардиографии у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, и у реципиентов почечного трансплантата
Следовательно, низкий уровень суммарного показателя вариабельности (SDNN) и показателя суммарной мощности спектра ВСР (TP) можно использовать в качестве предикторов возникновения аритмий у диализных пациентов во время сеанса ГД. Также обращает на себя внимание то, что у больных с исходно очень низкими показателями SDNN и TP после диализа не происходит их увеличение (р=0,821, р=0,622), в отличие от больных с исходно более высокими значениями этих параметров и отсутствием экстрасистол (р=0,031, р=0,002).
В группе ГД изменения показателей ВСР в ответ на ОП после сеанса ГД были аналогичны изменениям до сеанса ГД. Корреляционный анализ показателей ВСР при проведении ОП с параметрами геометрии ЛЖ выявил обратную связь между значением коэффициента парасимпатической активности K30/15 и показателем ОТСлж (rs=-0,499, р=0,002), что свидетельствует об ослаблении адаптационных влияний парасимпатической НС на сердце по мере прогрессирования гипертрофии ЛЖ.
При оценке корреляционных взаимосвязей с показателями ВСР при проведении ОП в группе ТП выявлена отрицательная связь средней силы между коэффициентом парасимпатической активности K30/15 и длительностью гемодиализа, предшествовавшего ТП (rs=-0,551, р=0,022), что подтверждает отрицательное влияние продолжительности диализной терапии на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ТХПН, перенесших впоследствии ТП.
Следует отметить также, что не было выявлено различий между параметрами ВСР при проведении исследования в междиализный период и непосредственно перед сеансом гемодиализа, таким образом, больные, находящиеся на ГД, гораздо большее время находятся в таком состоянии гомеостаза, которому свойственны более низкие показатели ВСР, т. е. междиализный и преддиализный период характеризуются худшим функциональным состоянием организма, чем ранний постдиализный. Исключением являются пациенты, имеющие исходно более низкие показатели ВСР перед сеансом ГД – у данной категории больных за сеанс гемодиализа не происходит повышения чувствительности сердца к вегетативным влияниям, при этом отмечается возникновение или увеличение количества экстрасистол в течение процедуры.
Таким образом, исследование выявило у больных с ТХПН, находящихся на программном гемодиализе, и у реципиентов почечного трансплантата, значительное снижение вариабельности сердечного ритма, о чем свидетельствуют низкие значения временных показателей ВСР - SDNN, RMSSD, рNN50, CV и показателя суммарной мощности спектра ВСР (TP), отражающего резкое снижение эффективности нейрогуморальной регуляции сердечного ритма. При этом относительное увеличение в структуре спектра волн очень медленного периода (VLF-компонента), и, соответственно, уменьшение вклада низкочастотного и высокочастотного компонентов (LF и HF) указывают на преобладание гуморальных и снижение симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм, в большей степени парасимпатических, на что указывают повышенные значения индекса вагосимпатического воздействия LF/HF. Как известно, парасимпатический отдел НС является системой “быстрого реагирования” при меняющихся условиях внешней среды, а снижение его активности приводит к относительному возрастанию удельного веса более медленной и, следовательно, менее эффективной системы гуморально-метаболической регуляции, которая в меньшей мере способна обеспечивать адекватный гомеостаз.
Примерно у 20% больных в каждой группе мы констатировали факт предельно низких модулирующих влияний на сердечный ритм (значение показателя суммарной мощности спектра TP менее 200 мс2), другими словами, "ускользание" ритма сердца от влияния центральной и вегетативной нервной системы и переход на местный уровень регуляции. Сам по себе этот факт является достаточным основанием, чтобы признать текущее функциональное состояние организма плохим, а риск развития жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма высоким.
При проведении активной ОП в обеих группах больных отмечено снижение показателей высокочастотной и низкочастотной составляющих спектра (HF и LF) и увеличение очень низкочастотной составляющей (VLF), что свидетельствует о несбалансированной реакции вегетативной нервной системы на функциональную пробу и является риском возникновения фатальных аритмий. Неблагоприятными факторами, влияющими на реактивность парасимпатической НС при проведении ОП у диализных больных, является показатель ОТСлж, а у реципиентов почечного трансплантата - длительность ГД, предшествовавшего ТП.
У большинства (80%) больных группы ГД после сеанса ГД увеличивалась общая мощность ВСР (TP), что указывает на усиление нейрогуморальных влияний на сердце после сеанса ГД. При этом отмечалось значительное усиление гуморальной регуляции (увеличение VLF) и незначительное повышение вегетативной регуляции (увеличение RMSSD, рNN50), в большей степени симпатической (увеличение LF и отношения LF/HF), что подтверждает влияние процедуры гемодиализа на ВСР. Данный факт указывает на то, что после ГД сердце становится более чувствительным к нейрогуморальным воздействиям, и свидетельствует о некотором улучшении функционального состояния организма больного с ТХПН. Повышение восприимчивости миокарда к нейрогуморальным влияниям после сеанса ГД в исследуемой группе в целом по нашим данным не было связано с изменением водно-электролитного статуса, т. к. не получено статистически значимых связей изменений показателей ВСР с объемом УФ и динамикой уровня калия. Однако, при проведении анализа с учетом пола больных, были выявлены некоторые взаимосвязи, что является поводом для дальнейшего изучения факторов, влияющих на изменения ВСР у больных в течение процедуры ГД.
В исследовании показано, что у больных с увеличением количества или появлением экстрасистол после гемодиализа, выявлены исходно более низкие показатели общей ВСР (SDNN) и показателя суммарной мощности спектра ВСР (TP), а также не отмечено увеличение этих показателей после сеанса диализа, что подтверждает возможность использования показателей ВСР в качестве предикторов возникновения аритмий.
Исследование показало высокую диагностическую значимость оценки ВСР при выполнении коротких (5-минутных записей) и проведение функциональной ОП у больных с ТХПН, получающих разные виды ЗПТ и предполагает дальнейшее изучение и совершенствование как программы диализного лечения, так и наблюдения и лечения больных с ТХПН после ТП. Пациентам после пересадки почки, особенно имеющим длительный срок диализа до ТП, необходимо проводить дополнительное исследование, направленное на изучение ВСР, в т. ч. суточное мониторирование ЭКГ с целью выявления и, при необходимости, коррекции жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
Прогнозирование вероятности фатального сердечно-сосудистого события у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе
В соответствии с Условием 1, неблагоприятный прогноз имеют больные с ТХПН, находящиеся на гемодиализе, при значении параметра ТРо менее 104 мс2. Если показатель ТРо имеет величину равную или большую 104 мс2, то на прогноз начинают оказывать влияние ряд факторов. Прогностически неблагоприятное сочетание этих факторов и диапазоны их значений отражают Условия 2, 3 и 4. В соответствии с Условием 2, больные с ТХПН, находящие на программном гемодиализе более 193 месяцев, имеют плохой прогноз, даже при значении ТРо более 104 мс2. Для больных, находящихся на ГД менее чем 193 месяца, неблагоприятным является сочетание низких значений общего холестерина (менее 3,25 моль/л) и повышение СПВ более 8,6 м/с (согласно Условию 3). В том случае, если значение общего холестерина выше 3,25 ммоль/л, значимыми факторами становятся возраст моложе 51 года при стаже АГ более 108 месяцев и значениях индекса вагосимпатического воздействия (LF/HF) более 3,1, что отражает преобладание влияния симпатической НС на сердечный ритм (согласно Условию 4). При проверке достоверности предложенного метода прогнозирования оказалось, что среди обследованных нами пациентов Условию 1 соответствовали 6 человек, к моменту завершения исследования все они умерли, при этом 5 человек – от сердечно-сосудистых событий. В одном случае причиной смерти явился сепсис на фоне остеомиелита при осложненном сосудистом доступе. Все больные, имеющие показатели, включенные в Условия 2, 3 и 4, умерли от сердечно-сосудистых событий. Следовательно, из 18 больных, умерших от сердечно-сосудистых событий до окончания исследования, 17 были распознаны правильно, и только один пациент не был распознан при применении данных Условий.
Таким образом, предложенный метод построения дерева решений и разработанные Условия позволяют с высокой точностью прогнозировать смерть от сердечно-сосудистого события у больного с ТХПН, находящегося на ГД, в зависимости от диапазона значений и сочетания показателей ВСР, СПВ, общего холестерина, а также возраста, продолжительности диализной терапии и стажа АГ.
Обращает на себя внимание, что при применении данного метода показатели ВСР, СПВ и уровень общего холестерина также оказались значимыми при прогнозировании фатального сердечно-сосудистого события у больных, находящихся на ГД, как и при ранее предложенном методе прогнозирования с помощью логистической регрессионной модели.
Оценка влияния перенесенного в анамнезе сердечно-сосудистого события на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и прогноз у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе
На момент начала исследования в группе пациентов, находящихся на гемодиализе 13 человек (15,6%) имели в анамнезе перенесенные сердечнососудистые события, из них 8 человек перенесли инфаркт миокарда, 5 пациентов -ОНМК, двое – ампутацию конечности по поводу окклюзионного атеросклероза. Два пациента имели повторные сердечно-сосудистые события – один из них перенес ИМ и ОНМК, другой – ОНМК и ампутацию.
Данная часть исследования была выполнена с целью оценки влияния перенесенного в анамнезе сердечно-сосудистого события на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ТХПН, находящихся на ГД.
На рисунке 15 представлена структура перенесенных в анамнезе сердечнососудистых событий в группе ГД. Самой частой сердечно-сосудистой патологией в анамнезе у пациентов группы ГД являлся инфаркт миокарда (ИМ).
Для выполнения сравнительного анализа по исследуемым показателям, пациенты группы ГД, были поделены на 3 группы: к группе 1 были отнесены пациенты, умершие от сердечно-сосудистых событий, к группе 2 – перенесшие сердечно-сосудистое событие в анамнезе, к группе 3 – живые, не имевшие в анамнезе сердечно-сосудистых событий. Среди 18 пациентов, умерших от сердечно-сосудистых событий, у 4 из них фатальное сердечно-сосудистое событие оказалось повторным, поэтому эти пациенты были отнесены к группе 1 и к группе 2. В таблице 27 представлены результаты сравнения групп пациентов по основным клиническим и лабораторно-инструментальным показателям.
Представленные данные демонстрируют, что группы пациентов не имели отличий по возрасту, ИМТ, стажу АГ, уровню АД, показателям гемоглобина, альбумина, ПТГ, СПВ и эхокардиографическим критериям ГЛЖ. Больные, перенесшие не фатальное сердечно-сосудистое событие (группа 2), имели больший стаж ЗПТ, чем больные группы 3, что можно рассматривать в рамках неблагоприятного влияния продолжительности диализной терапии на развитие сердечно-сосудистого события. Кроме того, больные группы 2 имели более высокие значения уровня фосфора сыворотки, чем больных групп 1 и 3, что свидетельствует о наличии у больных, перенесших в анамнезе сердечно-сосудистое событие, более выраженные нарушения минерального обмена. Отсутствие при этом различий между группами по уровню ПТГ указывает на то, что сам по себе уровень ПТГ не является прогностически значимым в возникновении сердечно-сосудистых событий. В широко обсуждаемом в последние годы многоцентровом исследовании EVOLVE, включившем 3883 пациента на ГД, значение уровней ПТГ в качестве маркера для общего риска смерти и смерти от сердечно-сосудистого события также было поставлено под сомнение [93].
Проведенный сравнительный анализ между группами 1, 2 и 3 по показателям ВСР продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между группами 1 и 2 по всем показателям ВСР при фоновой записи и при проведении ортостатической пробы. При этом в группе 3 выявлены достоверно более высокие значения большинства параметров ВСР при проведении ортостатической пробы по сравнению с группой 2. По сравнению с группой 1, в группе 3 большинство показателей ВСР как при фоновой записи, так и при проведении ортостатической пробы, также оказались статистически значимо более высокими.