Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Хронические неинфекционные заболевания: эпидемиология, заболеваемость, смертность, экономические потери. 16
1.2. Изучение традиционных факторов риска и их влияние на смертность от ХНИЗ 25
1.3. Эндотелиальная дисфункция при ХНИЗ и в популяционных исследованиях 45
1.4. Суммарная оценка фатального и нефатального риска сердечно-сосудистых событий 46
1.5. Эпидемиологические исследования и оценка экономических потерь от ХНИЗ 48
1.6. Первичная профилактика и ее вклад в снижение смертности от ХНИЗ 53
1.7. Программы профилактики ХНИЗ: эффективность и реализация 58
Глава 2. Материалы и методы 67
2.1. Объект исследования 67
2.2. Методы исследования 74
2.3. Статистический анализ 82
2.4. Расчет экономических потерь от ССЗ в Рязанской области 83
2.5. Характеристика региона 85
Глава 3. Оценка вреда факторов риска трудоспособным населением рязанской области 85
Глава 4. Изучение традиционных факторов риска и их ассоциаций с ХНИЗ 92
4.1. Питание, избыточная масса тела/ожирение 92
4.2. Физическая активность 97
4.3. Курение 100
4.4. Семейный анамнез 103
4.5. Тревога/депрессия 106
4.6. Частота сердечных сокращений 108
4.7. Биохимические факторы риска 110
4.8. Артериальная гипертензия 120
4.9. Комплексная оценка риска 127
Глава 5. Эндотелиальная дисфункция и ХНИЗ 131
Глава 6. Изменения миокарда у лиц высокого риска сердечно сосудистых событий 144
Глава 7. Ассоциации факторов риска с хниз в популяции рязанской области 148
Глава 8. Исходы хниз: смертность, инфаркт миокарда, инсульт, реваскуляризации 161
Глава 9. Экономический ущерб от хниз 172
Глава 10. Оценка результатов интегрированной программы профилактики хниз на основе мониторинга основных факторов риска хниз 178
Глава 11. Обсуждение результатов 191
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Список литературы
- Эндотелиальная дисфункция при ХНИЗ и в популяционных исследованиях
- Эпидемиологические исследования и оценка экономических потерь от ХНИЗ
- Расчет экономических потерь от ССЗ в Рязанской области
- Частота сердечных сокращений
Эндотелиальная дисфункция при ХНИЗ и в популяционных исследованиях
Сама по себе гиперхолестеринемия не имеет симптомов, а лишь указывает на повышенный риск [68]. За исключением редких случаев наследственных расстройств обмена липидов , таких как семейная гиперхолестеринемия, повышенная концентрация ХС может быть связана с любым риском развития ИБС. Для здорового некурящего человека она практически не имеет значения, но увеличивается с повышением числа других факторов риска и может быть в 10 раз выше для человека того же возраста, но курящего [123,308]. Самый высокий абсолютный риск, ассоциированный с высокой концентрацией ХС, отмечен у людей, уже имеющих проявления ИБС или страдающих сахарным диабетом [44].
Снижение уровня ХС в общей популяции значимо уменьшает вероятность развития новых случаев КБС. Уменьшение концентрации общего ХС в крови всего на 1% ведет к снижению риска развития различных форм заболевания на 2,5%. Так, в США с 1968 года смертность, связанная с ИБС, снизилась на 30%. Это в определенной мере, помимо других причин, связывается с уменьшением концентрации сывороточного ХС у населения страны на 0,6-0,8 ммоль/л [88].
Триглицериды (ТГ) также являются важным предиктором развития КБ С. Однако, вариабельность концентрации ТГ и взаимодействие с другими липидами крови снижают его прогностическую ценность. На основании популяционных исследований установлено, что повышение ТГ крови более 1,7 ммоль/л является нежелательным, а свыше 2,3 ммоль/л – увеличивает риск развития КБС и требует коррекции [23].
Другие показатели липидного обмена также важны при оценке риска. Так, аполипопротеиды А и В (АпоА1 и АпоВ), а особенно их соотношение (АпоВ/АпоА1) 1 повышает атерогенность сыворотки, а АпоВ/АпоА1 1 наоборот снижает. Исследование INTERHEART показало, что риск инфаркта миокарда увеличивается более чем в 3 раза при АпоВ/АпоА1 1 (табл. 1) [49,144].
Еще одним новым фактором риска является липопротеин(а) (Лп(а)). Было показано, что высокая концентрация Лп(а) связана с повышенным риском КБС и ишемического инсульта.
Липопротеидассоциированная фосфолипаза А 2 также рассматривается в настоящее время как новый фактор риска КБС. Ее повышенные концентрации могут способствовать началу воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке [23].
Также среди биохимических маркеров, учитывая тесную связь атеросклероза и воспаления, повышенный высокочувствительный С-реактивный белок (СРБ) тоже может увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний [72,175,217,242].
Таким образом, изучение липидного обмена является очень важным при оценке риска. Если основные показатели находятся в пределах нормальных значений, следует оценивать дополнительные факторы развития атеросклероза, что позволит более точно определить риск и назначить правильное лечение.
Курение является одним из ведущих факторов развития хронических неинфекционных заболеваний, в том числе и ССЗ. По данным ВОЗ 7% всех женщин и 12% всех мужчин курят в настоящий момент. В 2012 г. около 1,1 миллиарда жителей в мире курили, причем 8 из 10 – ежедневно [93].
Проблема этого фактора риска не только в том, что у курящего повышается риск развития ССЗ, злокачественных новообразований, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), сахарного диабета и преждевременной смерти, но и во влиянии пассивного курения на окружающих людей. По данным ВОЗ более 600 000 смертей ежегодно связаны с пассивным курением (170 000 из них – детские) [52,93,183]. Этот фактор риска встречается во всех странах, возрастных группах, у обоих полов . Особенно высокая его распространенность в странах Восточной Европы. В большинстве экономически развитых стран частота курения больше у мужчин, чем у женщин. Так, распространенность курения в странах ЕС в общей популяции составляет 42% среди мужчин и 28% среди женщин. В Финляндии курят 27% мужчин и 19% женщин. Особенно заметно снижается частота этого фактора риска у мужчин. В 1960-х годах она составляла 60%, а в 1994 – уже менее 30%. За этот период доля курящих женщин возросла до 20% [23,293,313].
Табачная реклама специфически направлена на женщин, так что молодые женщины сегодня курят больше, чем молодые мужчины [195]. Например, в Японии частота курения среди женщин возросла с 1970 до 1990 г. на 9% (с 10% до 19%) [186,277]. Такие же результаты продемонстрировало Чешское исследование – увеличение количества курящих женщин и снижение курящих мужчин [23].
В России, по данным исследования GATS распространенность курения среди мужского населения составляет 59,8%. В то же время этот показатель в ЕС составляет 42% [34].
Вредный эффект курения ассоциирован с количеством табака, употребляемого ежедневно, что представлено на рис. 11 [128,184,321]. Риск развития заболевания сердца и сосудов особенно высок, если курение начинается в возрасте 15 лет и раньше. Как активное, так и пассивное курение приводит к развитию атеросклероза [28,36]. При наличии других факторов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия и избыточная масса тела) риск, связанный с курением, возрастает [103]. Исследование INTERHEART показало негативное влияние курения на риск возникновения инфаркта миокарда. У курящих в настоящее время риск развития этого грозного осложнения был выше, чем у никогда не куривших, независимо от страны проживания, пола и возраста (отношение шансов – 2,95) [128]. Курение среди Российских мужчин увеличивает смертность от КБС в 5 раз, а курящие женщины умирают от КБС в 2 раза чаще по сравнению с некурящими [23]. Рис. 11. Риск развития инфаркта миокарда в зависимости от количества выкуриваемых ежедневно сигарет (адаптировано из [128])
Следует отметить, что продолжительность жизни курильщика зависит не только от самого факта курения, но и от количества выкуренных сигарет. По данным исследования Российских липидных клиник, снижение предстоящей продолжительности жизни у мужчин, выкуривающих более 15 сигарет в день, составляет 10,5 лет, у женщин, выкуривающих более 6 сиг/день - 6 лет. У мужчин 40-59 лет риск смерти от ИБС, по сравнению с никогда не курившими, повышается в 1,86 раза при интенсивности курения 1-15 сиг/день, в 2,04 раза -при 16-20 сиг/день и в 2,42 раза - при 21 и более сиг/день. Среди женщин 30-39 лет эти различия ещё более выражены: 1-6 сиг/день увеличивают риск смерти от ИБС в 1,53 раза, свыше 6 сиг/день - в 3,51 раза [37].
Отказ от курения - наиболее эффективная мера профилактики. Эффект особенно заметен у пациентов с К БС. Недавний обзор показал, что отказ от курения приводит к значительному снижению риска смерти от всех причин -суммарный относительный риск составил 0,64, 95% ДИ 0,58-0,71. К роме того , данная мера приводит и к уменьшению риска не фатального инфаркта миокарда до 0,68 (95% ДИ 0,57-0,82) [79]. Тем не менее, лица, бросившие курить, живут на 3 года меньше (рис. 12) [23].
Эпидемиологические исследования и оценка экономических потерь от ХНИЗ
В исследование планировалось включить 1600 человек населения Рязанской области в возрасте 25-64 лет, в том числе 400 человек сельского и 1200 – городского населения. В представительную выборку отбиралось население, проживающее в 4 городских участках и 1 сельском.
Городское население в исследовании было представлено жителями города Рязани, выбранными случайно. Случайным путем были выбраны 4 поликлиники города Рязани, в которых случайным образом были выбраны врачебные участки (по 6 в каждой поликлинике) с населением 1200-1700 человек. Затем на каждом участке было произведена пошаговая рандомизация (улица, дом, квартиры). В каждой квартире как возможный участник исследования расценивался только один человек 25-64 лет (отбор производился по дню и месяцу рождения, брался тот человек , который родился позже). Таким о бразом, с каждого участка было отобрано в исследование по 75 человек.
Сельское население в исследовании было представлено жителями двух типичных сел Захарово и Елино, выбранными случайно. На трех врачебных участках с населением 800-1350 человек была произведена пошаговая рандомизация (улица, дом, квартиры). В каждой квартире как возможный участник исследования расценивался только один человек 25-64 лет (отбор производился по дню и месяцу рождения, брался тот человек, который родился позже). Таким образом, с каждого участка было отобрано в исследование по 144 человека.
Использованный метод формирования представительной выборки является разновидностью формирования трехступенчатой кустовой выборки, усовершенствованной для нужд практического здравоохранения и адаптированной к административно-территориальному делению его структур, где в качестве базового куста (первичной выборочной единицы) в случайно отобранных регионах, где фигурируют случайно отобранные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) первичного звена здравоохранения – поликлиники и центральные районные больницы. Вторичными и третичными единицами структуры считали врачебные участки и закрепленных за ними жителей (семей), соответственно. Аналогичный трёхступенчатый метод формирования представительной выборки (последовательный случайный отбор регионов – избирательных участков – домохозяйств) был успешно применен в Российском мониторинге экономического положения и здоровья населения, выполняемом совместно с Центром популяционных исследований университета Северной Каролины [63,85] и выполняемого в рамках Федеральной Целевой Программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» Эпидемиологического Мониторинга – Приказ МЗ № 440 от 16 сентября 2003 г . [67]. Подобная выборка использовалась и в серии больших американских эпидемиологических исследований здоровья и питания населения США [122].
Обоснование объема выборки:
1. Объем исследования обычно исходит из предположения, что точность оценки распространенности (частоты) любого исследуемого состояния (симптома, ответа на вопрос или мнения) не превышает заданной величины. Пусть P – исследуемая распространенность, тогда при объеме выборки в N единиц стандартная ошибка оценки P задается формулой STERRP=P (1-P)/N.
Таким образом, при фик сированном P точность оценки растет обратно пропорционально квадратному корню из N.
При N=1600 STERRP =1/80=0.0125 для любого (0 =P =1), а размер соответствующего доверительного интервала не превышает пяти процентов: 0.05=4 0.0125. Для реальных распространенностей ХНИЗ (ИМ, стенокардия, ССЗ, сахарный диабет и т.п.)
2. Протокол программы ВОЗ МОНИКА [130] предлагает обследование факторов риска на региональном уровне в среднем возрасте (25-64 года) исходя из предположения, что 10% тренд любого фактора риска (например, курения) может быть значимо отслежен, если в каждом десятилетии по полу будет обследовано не менее 200 человек, а всего 8 200=1600 человек.
Таким образом, заданный объем выборки - 1600 индивидуумов является установившейся нормой при проведении с оциологических или медицинских обследований населения. Дизайн исследования
Исследование проводилось как проспективное длительное исследование с периодом наблюдения 36 месяцев.
Пациенты включались в исследование при соблюдении правил GСP – Good clinical practice (Качественной Клинической практики), если они подписали информированное согласие и согласие на обработку персональных данных, соответствовали критериям включения и не имели критериев исключения.
Практическое формирование выборки Схема обследования и формирование выборки представлены на рис. 20. Выборка в исследование МЕРИДИАН-РО формировалась из городского и сельского населения. Город был представлен г . Рязань, сельское население формировалось в двух типичных селах Рязанской области – Елино и Захарово. 1. Формирование выборки городского населения. 1.1. Из 14 поликлиник, обслуживающих население г. Рязани случайным образом были отобраны четыре: №№ 6, 10, 3, 2. 1.2. В каждой поликлинике случайным образом были выбраны врачебные участки (по 6 в каждой поликлинике) с населением в среднем 1500 (1200-1700) человек. 1.3. На каждом участке была произведена пошаговая рандомизация (улица, дом, квартиры) с шагом 20. С одного участка в исследование было отобрано 75 человек. Таким образом, гордская выборка составила 1450 человек. 1.4. Лица, попавшие в выборку, приглашались для участия в исследовании трехкратно по телефону или при личном контакте медицинскими сестрами и врачами. 152 человека были недоступны любому контакту, 14 – умерло до начала исследования, 2 – не проживают по указанному адресу. 1282 человека было приглашено на визит в поликлинику для проведения процедур исследования.
Расчет экономических потерь от ССЗ в Рязанской области
Процент достигших целевого АД в зависимости от принимаемого лекарственного препарата или комбинаций представлен в табл. 26. Из нее видно, что прием БРА имел значимо меньший процент успеха по сравнению с любой другой антигипертензивной монотерапией (37,9% против 52,2%, р 0,05). Все остальные препараты не продемонстрировали преимущества другой монотерапии. При оценке комбинаций было установлено, что фиксированные комбинации были хуже обычных, что связано с использованием в них более низких доз АГП (33,3% против 50,7%, р 0,05). Кроме того, БРА + диуретик был хуже любой другой комбинированной терапии АГ (31,6% против 45,8%, р 0,05). Все остальные используемые комбинации не отличались по эффективности.
При проведении регрессионного анализа были установлены ассоциации АГ с наличием ХБП (ОШ 1,50, 95% ДИ 1,02-2,20, р=0,038), сахарным диабетом (ОШ 2,94, 95% ДИ 1,35-6,43, р=0,007), ХОБЛ (ОШ 1,37, 95% ДИ 1,11-1,69, р=0,003) и комбинацией ИБС/инфаркт миокарда/инсульт (ОШ 2,16, 95% ДИ 1,35-3,44, р=0,001). Не было выявлено связи между АГ и бронхиальной астмой (ОШ 1,22, 95% ДИ 0,80-1,87, р=0,361) и АГ и ЭД (ОШ 1,18, 95% ДИ 0,97-1,45, р=0,105).
Таким образом, у населения области отмечается высокая распространенность АГ, которая характеризуется низкой частотой достижения целевого АД и ассоциируется с большинством ХНИЗ. Кроме того, наличие АГ ассоциировано со многими другими факторами риска. Выявление и лечение таких пациентов, а также превентивные технологии при этом заболевании должны стать краеугольным камнем популяционной профилактики и стратегии высокого риска.
Комплексная оценка риска в исследовании МЕРИДИАН-РО проводилась по шкале SCORE для стран с высоким риском, поскольку она была валидирована для России [77]. Количество лиц с высоким 10-летним риском ( 5%) любых фатальных кардиоваскулярных осложнений в выборке составило 19,3%, остальные имели низкий или умеренный риск. Количество обследованных лиц с высоким риском было больше в г руппе мужчин, чем женщин (64,5% против 35,5%, р=0,045). Частота высокого риска в популяции увеличивалась с возрастом (35-44 лет – 15,7%, 45-64 лет – 37,6%, р=0,047). Наличие высшего образования (8,2% против 22,1%, р=0,001) уменьшало частоту этого показателя. Состояние в браке (24,0 против 13,3%, р=0,07) и наличие постоянной работы (19,9% против 16,9%, р =0,156) не было связано с риском SCORE 5%. При оценке риска в зависимости от места проживания выявлено, что в сельской местности было меньше лиц с низким риском, чем в городской ( 1%) - 19,7% против 27,9%,
При анализе ассоциаций была выявлена связь высокого риска по SCORE с потерей одного члена семьи (ОШ 1,71, 95% ДИ 1,02-2,89, р=0,043) и отсутствием работы (ОШ 4,06, 95% ДИ 1,87-8,79, р=0,0001) и высшего образования (ОШ 1,85, 95% ДИ 1,44-2,38, р=0,0001).
У лиц с высоким риском чаще встречалось ожирение, эндотелиальная дисфункция и низкая физическая активность. Нарушение липидного обмена, гиперурикемия, биохимические маркеры воспаления также чаще были повышены при уровне риска более 5% (табл. 27).
При анализе ассоциаций с помощью метода множественной регрессии было выявлено, что риск SCORE 5% ассоциировался с:
Не было выявлено ассоциаций между высоким риском и болезнями ЖКТ (ОШ 1,15, 95% ДИ 0,69-1,91, р=0,599) и бронхиальной астмой (ОШ 1,11, 95% ДИ 0,68-1,82, р=0,681).
Кроме этих показателей мощность исследования позволила оценить связь между риском и нагрузкой на первичную медико-санитарную помощь. Изучались вызовы СМП, госпитализация, количество листов нетрудоспособности и амбулаторные обращения за последние 12 месяцев у лиц, с риском более и менее 5%. Было показано, что у лиц высокого риска, количество госпитализаций и вызовов СМП было достоверно больше. Количество амбулаторных обращений и листов нетрудоспособности не различалась в группах умеренного и высокого риска (рис. 41).
Обращения за медицинской помощью в зависимости от уровня риска (высокий - более и равный 5%, умеренный - менее 5%) за последние 12 месяцев. ЛН - количество выданных листов нетрудоспособности; СМП -количество вызовов СМП; амбулаторно - количество амбулаторных обращений за медицинской помощью; госпитализации - количество го спита лизаций
Исследование показало высокую частоту риска SCORE 5% в популяции области. Наличие высокого риска ассоциируется с большинством ХНИЗ. Кроме того, лица из этой группы чаще госпитализируются и чаще вызывают СМП, что увеличивает экономические потери и нагрузку на здравоохранение. Выявление лиц с риском SCORE 5% и их адресное профилактическое консультирование может уменьшить риск развития неблагоприятных событий и экономический ущерб.
Частота сердечных сокращений
При оценке ХНИЗ в популяции Рязанской области была выявлена более низкая стандартизированная по полу и возрасту частота ИБС/инфаркта миокарда/инсульта (5,0%), чем в РФ (13,1%) [23]. Это связано с особенностями их документирования. Кроме того , в исследование МЕРИДИАН-РО включались только лица трудоспособного возраста (25-64 лет), у которых частота этих заболеваний ниже, чем у старших возрастных групп [176].
Пациенты с ИБС/ИМ/инсультом имели ассоциации с наличием АГ, ожирения, тревоги/депрессии, отягощенного семейного анамнеза, повышенного СРБ, фибриногена и АпоВ. Это подтверждает тот тезис, что даже лица с уже имеющимся атеросклерозом должны быть обязательно включены в программу профилактики с целью снижения уровня факторов риска [208], а также состоять на диспансерном учете в поликлиниках [107]. Кроме того, наличие ИБС/инфаркта миокарда/инсульта увеличивает нагрузку н а систему первичной медико-санитарной помощи и вероятность развития неблагоприятных исходов, что находит подтверждение в других эпидемиологических исследованиях [23]. ИБС/ИМ/инсульт может ассоциироваться и с другими ССЗ, например, фибрилляцией предсердий [69,177]. Это все диктует необходимость активного выявления этих заболеваний и проведения профилактических интервенций у этой группы лиц.
Лечение ИБС/инфаркта миокарда/инсульта направлено на снижение риска смерти. Однако, количество пациентов принимающих лекарственные препараты остается низким. Так, статины принимают 20,0% пациентов, антиагреганты – 33,8%, ИАПФ – 35,0%. В этом направлении также необходимы интервенции для увеличения доли лечащихся пациентов.
Кроме этой группы заболеваний не менее важными для профилактики являются и другие ХНИЗ [100,128,133]. Согласно данным, полученным в исследовании МЕРИДИАН-РО, без ХНИЗ было только 7,8% обследованных лиц. Дорсопатий, болезней ЖКТ, ХОБЛ и заболеваний щитовидной железы было больше, чем в среднем в РФ [22,34,46,48,68,153,155,181]. Это может быть связано с тем, что Рязанская область попала в зону загрязнения при аварии на Чернобыльской АЭС, а также с более выраженным влиянием некоторых факторов риска в Рязанской области (ожирение, дилипидемии, недостаточная ФА и т.д.) [1,99]. Кроме того, у лиц с ХНИЗ чаще встречались некоторые факторы риска: риск по SCORE 5%, отягощенный семейный анамнез, ожирение, тревога/депрессия, АГ, дислипидемии, повышенный СРБ, фибриноген. При анализе ассоциаций была получена связь между Х НИЗ и ожирением, тревогой/депрессией, повышенным СРБ и фибриногеном. Ранее считалось, что такие связи более характерны для ССЗ, однако, данные исследования МЕРИДИАН-РО показали, что эти факторы риска ассоциируются с наличием ХНИЗ и без ССЗ [32,63,65,99].
Несмотря на то, что ряд выше перечисленых факторов риска, характерных для популяции Рязанской области, ассоциировался с СД, частота этого заболевания в популяции составила всего 2,5%, что сопоставимо с общероссийскими трендами [37,68]. Проведенное исследование МЕРИДИАН-РО показало, что семейный анамнез по СД не ассоциируется с наличием какого-либо заболевания. Сам СД не влиял на развитие неблагоприятных исходов. Однако, в группе комбинированной конечной точки, как с реваскуляризацией, так и без его частота была выше (ККТ с реваскуляризацией 5,4 против 1,7%, р=0,025, ОШ 1,36, 95% ДИ 0,44-4,21, р=0,591; ККТ без реваскуляризации 6,3 против 1,7%, р=0,009, ОШ 2,21, 95% ДИ 0,48-10,11, р=0,307).
ХНИЗ оказывали нагрузку на систему первичной медико-санитарной помощи, увеличивая количество обращений к врачу и госпитализаций, что приводит к экономическим потерям и требует проведения интервенционных профилактических вмешательств.
Неблагоприятные исходы ХНИЗ
Целью исследования МЕРИДИАН-РО была не только оценка рискового профиля в популяции Рязанского региона, но и изучение неблагоприятных исходов (смертность от всех причин , не фатальный инфаркт миокарда, не фатальный инсульт любой этиологии, реваскуляризация коронарных артерий). Этот показатель характеризует как темпы выбытия населения из сферы производства ВРП, так и наглядно демонстрирует необходимость разработки и внедрения интегрированной программы профилактики.
За 36 месяцев в общей выборке произошло 74 события (4,6%). Такой низкий процент связан с тем, что в исследование было включено только трудоспособное население. Однако, это позволило оценить смертность от всех причин и комбинированнные конечные точки: 1. Смертность от любых причин+нефатальный инфаркт миокарда+ нефатальный инсульт любой этиологии+реваскуляризация коронарных артерий; 2. Смертность от любых причин+нефатальный инфаркт миокарда+ нефатальный инсульт любой этиологии.
МЕРИДИАН-РО показало, что темпы смертности по сравнению с 1990-ми годами снизились, однако, остаются все еще достаточно высокими, в том числе по сравнению с другими регионами РФ [15,66]. Основными факторами, оказывающими влияние на неблагоприятные исходы, были: риск SCORE 5%, избыточное потребление алкоголя; наличие АГ; повышение АпоВ более 180 мг/дл; наличие ИБС/инфаркта миокарда/инсульта.
Учитывая все вышесказанное необходимо отметить, что первичная и вторичная профилактика являются необходимым условием для снижения смертности. Однако, имеющиеся региональные особенности не дают возможности использовать стандартные программы профилактики. Необходима их индивидуализация в каждом регионе для получения максимального эффекта.
Первичная профилактика должна строиться на популяционном и индивидуальном уровне. Популяционный уровень должен включать интервенции в соответствии с данными, полученными из МЕРИДИАН-РО. Внимание должно обращаться на наиболее распространенные факторы риска и факторы, являющиеся предикторами неблагоприятных исходов.
Еще одной задачей популяционной профилактики является возможность поддержания здоровья у населения. Это направление заключается в создании стадионов, спортивных площадок, консультирования по поводу ЛФК, психолога. Для этой цели уже созданы Центры Здоровья и медицинской профилактики. Однако, следует отметить, что население Рязанской области не готово к изменению образа ж изни и первоочередной задачей является информационная компания по поддержанию здорового образа жизни.
Также социально-демографические характеристики являются важным условием эффективности интервенций. Однако, это невозможно реализовать на популяционном уро вне, поэтому индивидуализация должна идти на уровне профилактического консультирования.
Профилактические мероприятия направлены на все общество, а индивидуальное профилактическое консультирование должно быть направлено на лиц , имеющих факторы риска (рис. 66). Оно должно оценивать наиболее распространенные факторы риска в Рязанской области, помимо SCORE, так как они, согласно результатам МЕРИДИАН-РО, также были связаны с неблагоприятными исходами. Кроме того, немаловажным фактором является поддержка индивидуума в модификации образа жизни семьей, работодателем и коллективом, который его окружает.