Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертония и метаболический синдром. Обзор литературы .14
1.1 Артериальная гипертония и метаболические факторы риска 14
1.2 Провоспалительные цитокины и молекулы межклеточной адгезии как факторы риска функции эндотелия 26
1.3 Анализ полиморфных локусов генов системы гемостаза и ангиогенеза у больных артериальной гипертонией 34
1.3.1 Ангиотензин - превращающий фермент как потенциальный ген-кандидат артериальной гипертензии 35
1.3.2 Гены гемостаза в формировании эндотелиальной дисфункции .37
Глава 2. Материалы и методы 41
2.1 Материалы исследования 41
2.2 Методы исследования 45
2.2.1 Методы клинического обследования .45
2.2.2 Инструментальные методы исследования 46
2.2.3 Лабораторные методы исследования .48
2.2.4 Молекулярно – генетические методы исследования 50
2.2.5 Статистический анализ результатов исследования 52
2.3 Клинико – гемодинамические показатели женщин с артериальной гипертонией с метаболическим синдромом 53
Глава 3. Роль предикторов воспаления в развитии эндотелиальной дисфункции у женщин 64
3.1 Цитокиновый профиль в течении артериальной гипертонии с метаболическим синдромом 64
3.2 Хемокины в формировании эндотелиальной дисфункции у женщин с метаболическим синдромом 67
Глава 4. Молекулы межклеточной адгезии как активаторы эндотелиальной дисфункции .73
Глава 5. Система гемостаза у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом .80
Глава 6. Анализ ассоциаций ДНК-локусов артериальной гипертонии и эндотелиальной дисфункции у женщин с метаболическим миндромом 85
Заключение 94
Выводы .105
Практические рекомендации 106
Список литературы .108
- Провоспалительные цитокины и молекулы межклеточной адгезии как факторы риска функции эндотелия
- Клинико – гемодинамические показатели женщин с артериальной гипертонией с метаболическим синдромом
- Молекулы межклеточной адгезии как активаторы эндотелиальной дисфункции
- Анализ ассоциаций ДНК-локусов артериальной гипертонии и эндотелиальной дисфункции у женщин с метаболическим миндромом
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Высокая смертность от болезней системы кровообращения определяет существенную социально-экономическую значимость этой проблемы. С возрастом происходит более быстрое нарастание сердечно-сосудистого риска, а после 45 лет женщины часто переходят в категорию очень высокого риска. Этому способствуют низкий уровень контроля артериального давления, низкая приверженность к лечению (Концевая А.В., Калинина А.М., Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т.7, №2. С. 69-78.). Повышенное артериальное давление обнаруживается у 39% мужчин и 41% женщин, а распространенность артериальной гипертонии в Республике Башкортостан даже несколько выше и составила соответственно 41,1% и 42% (Мирсаева Г.Х., Хакимова Р.А. Эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта. Клиническая лабораторная диагностика. 2017. Т.62, №12. С. 725-729).
По данным Всемирной организации здравоохранения, увеличилось
количество женщин с ожирением и артериальной гипертонией (АГ). Риск
сердечно-сосудистых осложнений повышается в 2 раза у женщин при значении
индекса массы тела (ИМТ) 25,0-28,9 кг/м2 (Консенсус Российских экспертов по
проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические
критерии, первичная профилактика. Рациональная фармакотерапия в
кардиологии. 2010. Т.6, №4. С. 599-608). В связи с этим появился новый термин – метаболический континиум, который включает абдоминальное ожирение, гиперинсулинемию, инсулинорезистентность, поражение органов-мишеней с развитием микро- и макрососудистых осложнений, артериальную гипертонию, и становится общетерапевтической проблемой.
Метаболический синдром (МС) в настоящее время – это наиболее обсуждаемая проблема, где висцеральное ожирение как основной признак в сочетании с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов, повышая артериальное давление (АД), тромбообразование (Шальнова С.А., Ерина А.М., Чазова И.Е. и др. Предгипертензия и кардиометаболические факторы риска. Артериальная гипертензия. 2017. Т.23, №3. С. 243-252).
Отдельного внимания заслуживают представления по вопросам
диагностики нарушения эндотелиальной функции, где повышение маркеров
воспаления с усилением окислительного стресса становится основным фактором
сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертонии и
метаболическом синдроме, ускоряя развитие атеросклероза и ишемической
болезни сердца (ИБС), (Коноплева Л.Ф. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний и методы ее коррекции. Терапия. 2011. Т.3, №56. С. 26).
В развитии заболевания определенную роль играет взаимодействие генов. Выяснение молекулярно-генетической природы метаболического синдрома при АГ остается на сегодняшний день задачей, нерешенной до конца. Не совсем ясным является характер поражения сосудов, а степень нарушения их определяется в качестве раннего атеросклеротического процесса. Как показывает международный опыт, что отражено в Европейских рекомендациях четвертой версии, оптимальным в снижении смертности является сочетание стратегии массовой профилактики и стратегии «высокого риска», а изучение взаимного значения генетических и средовых факторов зависит от гетерогенности этих переменных, что существенно дополняет профилактическое направление.
Хотя имеются данные о взаимосвязи функции эндотелия и генетических факторов в развитии ИБС, однако оценка показателей связи воспаления с параметрами генетического полиморфизма генов-кандидатов в развитии эндотелиальной дисфункции в течении АГ с МС остается недостаточно изученной (Тимашева Я.Р., Насибуллин Т.Р., Тулякова Р.Г. Полиморфизм генов медиаторов воспаления и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Казань, 2014. С. 458.).
Дальнейшее изучение метаболического синдрома при артериальной гипертонии лежит в основе профилактики атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа как одного из главных причин фатального исхода сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти (Коваленко В.Н., Талаева Т.В., Шумаков В.А. Нарушение метаболизма как фактор патогенеза гипертонической болезни и ее клинических исходов. Терапевтический архив. 2012. Т.84, №11. С. 51-58). Более 50% летальных исходов и случаев инвалидности, связанных с этой патологией, можно было бы предотвратить при должном внимании к критериям МС и возможным осложнениям АГ при сочетании с ожирением (Чазова И.Е., Недогода С.В., Жернакова Ю.В. и др. Рекомендации по ведению больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. Кардиологический вестник. 2014. Т. IX, № XXI(1). С. 4-57).
В настоящее время имеется мало публикаций о функции эндотелия у больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом у женщин. Изучение особенностей клинического полиморфизма МС с АГ у женщин и их взаимосвязь с генами молекул адгезии до настоящего времени не проводилось. А ведь в риске развития мультифакториальных заболеваний проявляются новые мутации.
Цель исследования
Оценить маркеры иммунного воспаления, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и обосновать молекулярно-генетические предпосылки в развитии дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом.
Задачи исследования
1. Исследовать показатели гемодинамики и суточный профиль
артериального давления у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим
синдромом.
2. Изучить иммунный статус путем определения провоспалительных
цитокинов, моноциторно-макрофагальных факторов в сыворотке крови у
пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
3. Оценить показатели молекул межклеточной адгезии, фактор Виллебранда
и степень агрегации тромбоцитов у обследуемых больных.
4. Определить взаимосвязи сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с
показателями иммунного воспаления и факторами ангиогенеза в развитии
эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии с метаболическим
синдромом.
5. Провести сравнительный анализ распределения частоты аллелей и
генотипов полиморфных ДНК-локусов генов ангиогенеза у женщин с
артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями.
Методология и методы исследования
В исследование включено 126 женщин в возрасте от 42 до 64 лет, госпитализированных по поводу АГ. Все больные были разделены на 3 группы. Во всех случаях было проведено стандартное клиническое обследование, включающее анализ жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса. Первую группу составили 22 женщины с эссенциальной гипертонией (ЭГ) без ожирения с АГ 1-3 степени II стадии по классификации ВНОК (2009), средний возраст 49,8 ± 2,36 лет, средняя длительность заболевания – 9,4±2,14 года; семейный анамнез по АГ отмечали 61,3% больных, ИМТ - 24,9±1,16 кг/м2. Во 2-ю группу вошли 74 пациента с АГ I-III степени с ожирением (ИМТ – 30,9±0,80 кг/м2), средний возраст которых 52,4±5,2 лет, гипертензивный анамнез – 8,15±2,34 года. Все женщины находились в состоянии менопаузы. Третья группа была представлена 30 женщинами репродуктивного возраста (45,4±2,98 года) с ожирением, ИМТ -30,2±0,91 кг/м2, семейный анамнез по гипертонии выявлен у 62,1% больных. Пациенты 2 и 3 групп имели метаболический синдром, у 50 пациентов (48%) выявлен трехкомпонентный МС, у 48 больных (46,9%) – четырехкомпонентный, и у 6 пациентов (5,1%) – пятикомпонентный МС. Изучались особенности центральной гемодинамики, суточные колебания артериального давления
(СМАД), биохимические, иммунологические и генетические показатели. Группу контроля составили 120 условно здоровых доноров (средний возраст 44,1±2,3 лет), у которых на момент обследования не наблюдалось острых и хронических сердечно-сосудистых и аутоиммунных заболеваний. Из них 20 человек в дальнейшем определили контрольную группу на период клинического обследования.
Из исследования исключались больные с симптоматической гипертонией, ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма, перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, сердечной недостаточностью II-IV ФК по NYHA, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной и почечной недостаточностью, злокачественными заболеваниями.
Исследования проводились в следующих направлениях: изучение углеводного и липидного обмена, иммунологические исследования, состояние гемостаза, молекулярно-генетический анализ маркеров воспаления и ангиогенеза.
Физикальное обследование включало оценку общего состояния, измерение артериального давления на обеих руках, определение показателей суточного профиля артериального давления методом суточного мониторирования с расчетом основных параметров.
Морфофункциональное состояние сердца и центральной гемодинамики проводили с помощью эхокардиографии на аппарате «Aloka» SSD-630 по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) в М- в -режимах эхолокации из парастернальной и апикальной позиции с допплеровским датчиком, позволяющим определить диастолическую функцию левого желудочка.
Определялись состояния липидного обмена (общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП)), углеводного обмена (глюкоза натощак и после нагрузки, иммунореактивный инсулин (ИРИ), инсулинорезистентность (ИР) по методу HOMOIR).
Изучение экспрессии цитокиновой системы в сыворотках крови проводилось методом ИФА с использованием тест-системы «протеиновый контур». Были определены растворимые сосудистые (sVCAM-1) и клеточные (sICAM-2) молекулы адгезии, sP-селектин методом иммуноферментного анализа на анализаторе «AMER CARD» с использованием наборов для количественного определения (Bender MedSystems GmbH, Австрия). Протромбогенная активность изучалась по определению эндотелина-1 (ЭТ-1), фактора Виллебранда (ФВ) с применением наборов фирмы «Bering», спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов.
Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови с использованием стандартного метода фенольно-хлороформной экстракции. Молекулярно-генетический анализ предрасположенности к эндотелиальной дисфункции проводился с использованием маркеров воспалительного ответа – молекул адгезии (ICAM, VCAM, sP-селектин), факторы роста эндотелия VEGF путем определения полиморфных маркеров генов.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью статистического пакета Statistica 7.0,Microsoft Access,BIOSTAT (Primer Biostatistics Version 4.03). Количественные переменные описывали в виде средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (SD) в случае нормального распределения данных, и в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (ИИ) в случае, когда распределение переменных отличалось от нормального. Анализ количественных данных на его соответствие нормальному распределению проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка.
В случае соответствия переменных нормальному распределению для оценки достоверности различий применяли методы параметрической статистики: в двух группах - t-критерий Стьюдента, в трех группах - однофакторный дисперсионный анализ с последующим попарным сравнением по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони на множественные сравнения. В случае распределения переменных отличных от нормального, применяли непараметрические методы в двух группах – критерий Манна-Уитни (U), в трех группах и более критерий Крускала-Уоллиса и медианный тест. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.
Корреляционные связи анализировали по методу Спирмена (r).
Частота аллелей и генотипов изученных локусов, соответствие распределения частот генотипов равновесию Харди-Вайенберга ( 2) определяли по стандартной формуле при помощи программ Hardy-Weinberg. Для сравнения распределения частот аллелей в различных группах использовали критерий 2 с поправкой Йетса на непрерывность.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность полученных в ходе исследования результатов обусловлена
достаточным объемом выборки, применением современных методов
исследования, использованием необходимых методов статистического анализа для обработки полученных результатов.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2013, 2017; Казань, 2014), Российских международных конференциях (Москва, 2014, 2015), ежегодной научной конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2017).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр и проблемной комиссии «Внутренние болезни» БГМУ (протокол №35 от 25.05.2018 г.), на заседании кафедры терапии и клинической фармакологии Института дополнительного профессионального образования (ИДПО) БГМУ.
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным руководителем, доктором медицинских наук, профессором кафедры терапии и клинической фармакологии ИДПО Мингазетдиновой Л.Н. Цель и задачи сформулированы совместно с научным руководителем Мингазетдиновой Л.Н. Дизайн исследования разработан диссертантом лично. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, получение и интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись диссертантом лично. Инструментальные и лабораторные исследования выполнены на базе ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ, ГБУЗ РБ РКБ им. Г.Г. Куватова при поддержке заведующей поликлиническим отделением ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ Салаватовой И.Л., заведующей иммунологическим отделением ГБУЗ РБ РКБ им. Г.Г. Куватова, к.м.н. Вагаповой Д.Р., заведующей лабораторией молекулярной генетики Института биохимии и генетики УНЦ РАН, д.м.н., профессора Хуснутдиновой Э.К.
Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ
полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации
осуществлялись соискателем лично. Представление результатов работы в
научных публикациях и в виде докладов на конференциях, съездах
осуществлялись соискателем совместно с научным руководителем
Мингазетдиновой Л.Н.
Положения, выносимые на защиту
1. У женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
имеются нарушения иммунного ответа с гиперэкспрессией провоспалительных
цитокинов и факторов роста эндотелия (VEGF и G-CSF).
2. Отмечено нарастание молекул межклеточной адгегии (VCAM, sP-
селектин), нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в развитии
эндотелиальной дисфункции при метаболических нарушениях.
3. Экспрессия генов SELP и VEGF ассоциирована с повышенным риском
эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции при наличии метаболического
синдрома как проявление мутации генов молекулы адгезии и ростового фактора.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование по изучению иммунного воспаления и ростового фактора с оценкой сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при метаболическом синдроме в трех группах женщин с артериальной гипертонией. Установлено, что у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями отмечается экспрессия провоспалительных цитокинов, активация иммуноферментов ангиогенеза (VEGF и G-CSF) и молекул межклеточной адгезии (sP-селектин), что свидетельствует о дисбалансе регуляторных механизмов с развитием эндотелиальной дисфункции [1,2]. Установлена сопряженность признаков активации иммуноферментов (VEGF, G-CSF), молекул адгезии (sP-селектин), повышение агрегации тромбоцитов как спонтанной, так и индуцированной, что позволяет предположить развитие гиперкоагуляционного синдрома у этой категории женщин. Получена количественная оценка вклада генетических факторов в детерминацию ангиогенеза при комплексном анализе генетического полиморфизма у больных АГ с метаболическим синдромом как предрасположенности к эндотелиальной дисфункции, обусловленной полиморфными вариантами генов SELP (sP-селектин) и VEGF, показаны возможные кандидаты в маркеры, ассоциированные с тромбогенным риском.
Теоретическая и практическая значимость работы
Получены данные, характеризующие влияние факторов иммунного воспаления и ангиогенеза на функцию эндотелия у женщин с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями. В сравнительном аспекте установлена диагностическая ценность определения молекулы межклеточной адгезии (sP-селектин) в развитии гиперкоагуляционного синдрома.
Установлена прогностическая значимость уровня провоспалительных цитокинов в качестве дополнительных критериев развития диастолической дисфункции. Важным компонентом, имеющим прикладное клиническое значение, следует считать обоснование необходимости углубленного обследования женщин с ожирением и гипергликемией, которые могут служить ранними маркерами тромбообразования.
Полученные результаты позволяют обосновать метаболический синдром у женщин в период менопаузы в качестве модифицированного фактора риска эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии, что следует принимать во внимание как возможность воздействия на медиаторы воспаления и ангиогенеза.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты используются в практической работе
кардиологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, терапевтического
отделения ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн.
Результаты исследования используются в учебном процессе на занятиях
студентов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета Башкирского
государственного медицинского университета (БГМУ), клинических
ординаторов.
Публикации
Соискатель имеет 10 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 8 научных работ, общим объемом 1,5 печатных листа, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для публикации основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 231 источник (57 отечественных и 174 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.
Провоспалительные цитокины и молекулы межклеточной адгезии как факторы риска функции эндотелия
Иммунитет определяется как резистентность организма к инфекциям, реакция по удалению чужеродного материала из организма. Дифференцировка и взаимодействие клеток системы иммунитета осуществляется с помощью регуляторных механизмов – цитокинов. Цитокины – это низкомолекулярные белковые клеточные медиаторы, участвующие в процессах межклеточной коммуникации и регуляции нормальных биологических процессов (рост и дифференцировка гемопоэтических, лимфоидных и мезенхимальных клеток), иммунные реакции, репарация тканей, ангиогенез и воспаление. Цитокины определяют взаимодействия, обладая перекрещивающейся и синергической активностью. Цитокиновая сеть является саморегулирующейся системой. Изменения это системы вызывают избыточную или недостаточную функцию, приводя к появлению патологических процессов, вызывающих широкий спектр заболеваний человека [32, 44, 73, 74, 75, 131].
В настоящее время выделяют 2 основных класса цитокинов, принимающих участие в развитии сердечно-сосудистых заболеваний: вазоконстрикторные (эндотелии-1 и большой эндотелин) и вазодепрессорные (провоспалительные), к которым относятся фактор некроза опухоли (TNF-&), интерлейкины (IL–1, IL-6, IL 8). Установлено, что гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов ассоциируется с нарушением функции левого желудочка, отеком легких и развитием кардиомиопатии при различных заболеваниях человека [88, 134, 140].
Особенно большое внимание уделяется TNF-& ("кахексин"), который в малой концентрации участвует в регуляции тканевого гомеостаза, а в высокой оказывает метаболическое истощение (кахексию), микрососудистую гиперкоагуляцию и гемодинамические нарушения. Обнаруженная в сыворотках больных септическим шоком "миокардильная депрессивная субстанция" была идентифицирована как ФНО-& (TNF-&). Так, при септическом шоке TNF-& вызывает депрессию миокарда как за счет прямого действия на поступление кальция в клетку, так и через модуляцию синтеза оксида азота. Наряду с кардиотропными эффектами TNF-& участвует в развитии кахексии у больных злокачественными новообразованиями и у больных с тяжелой сердечной недостаточностью [140].
Для больных с сердечной недостаточностью характерно рост уровня TNF-&. Он обладает способностью увеличивать катаболизм белков, а наряду с другими цитокинами (IL-l) способствует усилению синтеза белка в миокарде и вызывает гипертрофию кардиомиоцитов.
TNF-& и IL-1 синтезируются параллельно, способны индуцировать продукцию друг друга и проявляют многочисленные общие эффекты, где TNF-& синтезируется моноцитами, макрофагами и лимфоцитами под влиянием эндотоксинов, вирусов и других цитокинов, связывается с двумя высокоафинными клеточными поверхностными рецепторами (55kd и 75kd), экспрессирующимися на мембранах многих клеток (Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы и др.). Высвобождение их в биологические жидкости в процессе активации мононуклеарных клеток приводит к реализации биологических эффектов. Семейство IL-1 состоит из 3 типов молекул: IL-1&, IL-1 и антагониста IL-1 рецепторов (IL-1pa), где IL-1& и IL-1 синтезируются макрофагами и моноцитами, клетками сосудистого эндотелия (ЭК), эпителиальными клетками, фибробластами, активированными Т-лимфоцитами и др.; IL-1 может находиться во внеклеточном пространстве, а IL-1& существует преимущественно в мембраносвязанной форме. Интерлейкин-1 участвует в широком спектре локальных и системных эффектов, как активация Т- и В-лимфоцитов, индукция синтеза IL-8 и экспрессия молекул адгезии на ЭК, нейтрофилия, подавление синтеза инсулина и острофазовые реакции (наряду с IL-6 и IL-11) [39, 88, 134].
В недавних исследованиях было показано, что TNF-& и IL-1 могут изменять функцию сердечной мышцы у больных с ожоговым и септическим шоком, миокардитом, при отторжении трансплантата и при сердечной недостаточности. Указывается, что IL-1 и TNF-& подавляют сократительную способность миокарда у животных in vivo, на моделях изолированного сердца in vitro и в культуре кардиомиоцитов, могут способствовать ремоделированию левого желудочка, нарушать и индуцировать апоптоз кардиомиоцитов [3, 88, 134, 140].
Также показано, что IL-l вызывает клеточную гипертрофию, снижает на уровне транскрипции активность генов, участвующих в функционировании кальциевых каналов, индуцирует транскрипты тяжелых цепей миозина-b и артериального натрийуретического фактора [88, 134].
Эти данные свидетельствуют о том, что гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов в определенных условиях, вероятно, принимает участие в миокардиальной дисфункции и ремоделировании сердца без выраженной воспалительной реакции.
Известно, что TNF-& может нарушать функцию эндотелия за счет синтеза свободных кислородных радикалов и модуляции эндогенной продукции оксида азота. За счет индукции индуцируемой формы оксида азота TNF-& модулирует сосудистый тонус и усиливает периферическую вазодилатацию при септическом шоке, индуцирует экспрессию индуцируемой формы оксида азота в эндотелии и сосудистых гладкомышечных клетках, снижает экспрессию конститативной формы оксида азота [64, 140].
К провоспалительным цитокинам, принимающим участие в индукции ИNOS, ОТНОСЯТСЯ TNF-&, IL-1 и IL-6 и INF-, которые индуцируют экспрессию ИNOS В кардиомиоцитах и эндотелиальных клеток микрососудов [88, 104, 190].
У пациентов с хронической ИБС и нестабильной стенокардией выявлено повышение цитокинов и sICAM (растворимой молекулы межклеточной адгезии 1) и дальнейшее их рост при нестабильной стенокардии. У больных со стабильной стенокардией значимый прирост активности TNF-& и IL-1 в сыворотке крови отмечен при более тяжелых клинических проявлениях заболевания. Повышение экспрессии sICAM-1 было связано с возрастанием системной секреции цитокинов, в большей степени в фазу дестабилизации заболевания. При стабильной стенокардии у больных с гиперлипидемией уровни sICAM-1 были выше, чем у больных с нормальными липидными показателями.
Однако, установлены увеличение общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности при повышении концентрации TNF-& от нижнего к верхнему терцилю [136, 137, 185].
Данные об уровне провоспалительных цитокинов и межклеточных молекул адгезии у больных с АГ единичные и противоречивые.
Отсутствие явных воспалительных процессов при АГ делает проблему иммунологических нарушений во многом спорной. До сих пор не совсем понятна роль иммунной системы в потенциальном влиянии на уровень артериального давления и возможность влияния иммунных механизмов на перестройку эндотелия. Эндотелий, обладая высокой метаболической и секреторной активностью, определяет регуляцию просвета в зависимости от скорости кровотока и кровяного давления на сосудистую стенку. Кроме того, эндотелий участвует в выработке антигенов иммунокомпетентными клетками, секреции IL-1–стимулятора, Т–лимфоцитов, молекул межклеточной адгезии [181, 213]. При длительном воздействии повышенного артериального давления на сосудистую стенку развивается дисфункция эндотелия, что приводит к повышению агрегации молекул, адгезии тромбоцитов, цитокинов, факторов воспаления [22, 208]. Экспериментальные исследования, проведенные на крысах, показали, что уже в начальной стадии АГ вокруг отдельных участков гистологически определялись скопления полиморфно-ядерных клеток (первично-клеточная реакция), а при длительной гипертензии выявлялось хроническое воспаление с накоплением мононуклеарных клеток.
Исследование крыс со спонтанной гипертензией в тимусе уже в ранней стадии показало снижение количества розеткообразных клеток, а с развитием АГ происходит их дальнейшее уменьшение, что, вероятно, могло быть проявлением иммунной депрессии [121].
Предполагается повышение иммуноглобулинов в эндотелии поврежденных сосудов при наличии АГ с образованием антител и высвобождением тканевых компонентов.
Также получено повышение концентрации иммуноглобулинов G, А, М, что приводит к пролиферации эндотелия с усилением агрегации тромбоцитов при развитии дисфункции эндотелия. Активация системы комплемента с высвобождением антигена из сосудистой стенки при ее повреждении не противоречит предположению об увеличении иммуноглобулинов основных классов до развития АГ, что отражает активацию в иммунной системе еще до сосудистых повреждений [15].
Клинико – гемодинамические показатели женщин с артериальной гипертонией с метаболическим синдромом
Изучение анамнеза женщин основной группы показал, что у 60,4% пациентов с АГ среди ближайших родственников имелись заболевания сердечнососудистой системы, у 22,3% - сахарный диабет. У 57,1% женщин отмечали заболевания желудочно-кишечного тракта, у 50% больных были заболевания опорно-двигательного аппарата (остеоартроз, остеохондроз), у 28,5% -желчекаменная болезнь.
Наследственная отягощенность по АГ имелась в группе больных МС у 60%, не различалась значимо у женщин в группах АГ без менопаузы и в менопаузе. Наследственность по СД была выше в группе больных МС – 55%, у больных с АГ и менопаузой – 32% и у больных АГ без менопаузы – 8%, что показывает наличие отягощенной наследственности по СД.
Избыточная масса тела имелась у женщин 2-й и 3-й групп, индекс массы тела составил в среднем 30,57±0,7, от 30 до 40 - у 71,42%, свыше 40 - у 24,28%. Средний ИМТ у обследованных женщин достоверно не различался между группами и не зависел от менопаузы (30,9 и 30,2 кг/м2). Но, по данным корреляционного анализа, ИМТ в группе АГ без менопаузы имел прямую зависимость с наследственностью по СД (г=0,81, р=0,05). Показатель отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) был выше во 2-й группе женщин с артериальной гипертонией в менопаузе и составил 0,98±0,06, в 3-й группе – 0,94±0,07 (р=0,046), подтверждая абдоминальное ожирение.
Артериальное давление варьировало от 150/100 до 240/135 мм.рт.ст., среднее АД для АГ I степени составило 140,68±2,30/ 93,22±1,69 мм.рт.ст., для АГ 2 степени - 161,65±2,29/ 97,12±1,39 мм.рт.ст., для АГ 3 степени – 200,90±5,74/113,90±4,92 мм.рт.ст. Значения АД отличались между группами. Систолическое давление было выше у лиц с МС по сравнению с группой АГ без МС. Значения ДАД были одинаково выше как в группе МС, так и по АГ без МС (р 0,05). Была выявлена прямая корреляционная зависимость между ДАД и уровнем глюкозы через час после нагрузки (r= 0,73, р 0,05) как показатель более тяжелого течения АГ у больных с ожирением (таблица 2.2).
Состояние углеводного обмена у женщин с артериальной гипертонией.
При проведении глюкозотолерантного теста был выявлен рост постпрандиального уровня глюкозы у больных АГ с МС как натощак, так и через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой по сравнению с группой больных АГ без МС.
У женщин 2-й группы при наличии МС отмечается тенденция к повышению концентрации глюкозы по сравнению с 3 группой натощак, через 2 часа после нагрузки. Это говорит о более глубоких нарушениях толерантности к глюкозе у женщин в менопаузе (таблица 2.3).
Наиболее высокие уровни концентрации глюкозы были у больных АГ 2-й группы с МС и менопаузой и превышали показатели натощак у контрольной группы на 28,3% (р 0,01) и на 37,2% (р 0,01) после нагрузки. В то же время у больных ЭГ данные показатели мало отличались от величин контроля.
Постпрандиальные показатели также были наиболее высокими у больных АГ с МС, но во 2-й группе они на 16,6% превышали показатели пациентов 3-й группы (р 0,05) и на 36% (р 0,01) были выше показателей пациентов 1-й группы.
Проведенный корреляционный анализ показал прямую зависимость глюкозы между пациентами с АГ и МС и длительностью заболевания (r=0,67).
Параллельно нарастали другие метаболические нарушения, определяя значимость синдрома. Так, гиперлипидемия отмечена у половины больных АГ, гипертриглицеридемия составила 66-75% всех обследований больных, гиперфибриногемия выявлена также преимущественно у женщин с метаболическим синдромом (таблица 2.4).
Липидный спектр у больных артериальной гипертонией. Изучение липидного спектра при АГ выявило взаимосвязь повреждения сосудистой стенки с нарушениями углеводного обмена, которое напрямую связано с воздействием липидов и активацией цитокинового звена. У женщин 2-й и 3-й групп выявлено значимое повышение уровня ОХС, ТГ, бета-липопротеидов (ЛПНП) и снижение холестерина ЛПВП, рост индекса атерогенности (таблица 2.5).
Проведенный корреляционный анализ выявил связь холестерина с уровнями ТГ, ХСЛПНП и наследственностью по СД (r=0.83; r=0,65; r=0,96 соответственно). Отсюда, результаты наших исследований указывают на наличие взаимосвязи между гипергликемией и гиперлипидемией при метаболическом синдроме.
Повышение ТГ значимо оказалось у больных МС, но было недостоверным в 1-й группе по отношению к группе сравнения. Анализ у пациентов 3-й группы с ЭГ показал, что нарушения липидного обмена больше связаны преимущественно с метаболическим синдромом и усугубляют атерогенные изменения в организме.
Гемодинамические показатели артериальной гипертонии. Уровень артериального давления нарастал у женщин во всех группах. С развитием метаболических нарушений возрастали все основные показатели артериального давления как в дневное, так и в ночное время. В дальнейшем показатели сопоставлялись в группах по наличию МС и менопаузы (МП). Суточные колебания АД по СМАД имели отклонения ВАД как степень вариабельности и степень ночного снижения (СНС).
В таблице 2.6 представлены показатели вариабельности артериального давления в различных группах. В момент включения больных в исследование показатели суточного мониторирования артериального давления были значимо выше у пациентов с МС и особенно женщин в менопаузе (2-я группа). Так, у больных АГ в целом САД превышало в среднем величину группы сравнения на 39%, ДАД – 38%; при наличии менопаузы эти показатели нарастали до 47% и 42% соответственно. Степень снижения (СНС) была низкой также у больных с МС в менопаузе (7,12±2,3% - для САД и 6,82±1,38% - для ДАД при сравнении 16,4±0,77% и 10,16±3,4% соответственно). Отмечены определенные различия в группах обследования. Так, СНС была значимо ниже у больных АГ с МС в менопаузе на 65,7% по сравнению с пациентами ЭГ (р 0,01) и на 30,3% с больными АГ с МС без менопаузы (р 0,05).
Оценка стандартных отклонений ВАД (как САД, так и ДАД) была повышена в 2-й группе больных (р 0,05) по дневным, ночным и средним колебаниям. Особенно нарастал индекс времени (ИВ) у всех больных с АГ по отношению к сравниваемым величинам (р 0,05), определяя достаточно значимое повышение уровня артериального давления в разные периоды суток, а в группе женщин с МС он возрастал в 2,2 – 3,2 раза (р 0,01), что свидетельствовало о выраженном нарушении регуляции уровня артериального давления при наличии метаболического синдрома. Причем, он был значимо выше у пациентов в менопаузе и МС по САД на 39,8% (р 0,05) по отношению больных ЭГ и на 11,0% с группой АГ с МС без менопаузы.
Параллельно, наблюдались различия с группой ЭГ по ИВДАДдн. на 30,0% (р 0,01) и различия были незначимы в группах с метаболическим синдромом, т.е. у больных с АГ и МС наличие менопаузы приводит к значимому снижению СНС и нарастанию индекса времени по отношению больных ЭГ и женщин АГ с МС без менопаузы. Значимые различия по относительной толщине ЗСЛЖ получены в группах с АГ с МС как с менопаузой (р=0,002), так и без менопаузы (р=0,02), (таблица 2.7).
Проведенное суточное мониторирование подтвердило значительное нарастание вариабельности АД с наличием метаболического синдрома, причем больше вызывает повышение уровня артериального давления в ночные часы, значительно увеличивая вариабельность САД и ДАД в течение суток (рисунок 2.2, рисунок 2.3).
Наряду с изменениями показателей артериального давления нами выявлены определенные изменения в показателях гемодинамики и функции сердца (таблица 2.8).
Диастолическая функция левого желудочка также была нарушена у женщин с артериальной гипертонией, причем выявлено снижение показателей максимальной скорости раннего пика диастолического наполнения (Ve), которое значимо у пациентов с метаболическим синдромом (48,16 м/с и 46,12 м/с при контроле 54,64 м/с) и были ниже показателей группы контроля на 16-20%. Максимальная скорость наполнения левого предсердия (Va) увеличивалась до 50-61 м/с при МС, до 46,58 м/с при эссенциальной гипертонии в 1-й группе (при контроле 39,66 м/с). Нарастающее снижение диастолы левого желудочка определяет нарушения гемодинамики у больных АГ и, особенно, у женщин в меноапузе (р 0,042), (таблица 2.9).
Молекулы межклеточной адгезии как активаторы эндотелиальной дисфункции
Эндотелиальная дисфункция, вызванная какими-либо повреждениями, ведет к развитию компенсаторных реакций, которые нарушают гомеостатические свойства эндотелия. В процессе повреждения увеличиваются адгезивные свойства эндотелия по отношению к лейкоцитам и тромбоцитам, существенно возрастает проницаемость самого эндотелия. Повреждающие свойства усиливают прокоагулянтные показатели эндотелия и способствуют появлению вазоактивных молекул, цитокинов, факторов роста [10, 15, 17, 22].
Процесс локального воспаления в стенке артерий довольно сложен. В него вовлечено много факторов воспаления, которые в дальнейшем участвуют при формировании атеросклеротической бляшки. Молекулы адгезии (ICAM, VCAM) относятся к семейству иммуноглобулинов, экспрессируются преимущественно на активированных эндотелиальных клетках, а ICAM - также на лимфоцитах, моноцитах, способствуя адгезии лейкоцитов к эндотелию. Селектины (sP-селектин) отвечают за привлечение лейкоцитов к воспалительному очагу сосудистой стенки, а также к активированным тромбоцитам.
Молекулы адгезии также обеспечивают регуляцию иммунных процессов, образование лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов, отражая активацию или повреждение эндотелия. Находясь на поверхности клетки, они вовлекаются в межклеточные взаимодействия и обеспечивают один из способов регуляции иммунного процесса.
Для изучения эндотелиальной функции у больных АГ с метаболическим синдромом было проведено определение экспрессии растворимых молекул адгезии VCAM-1, ICAM–2 и sP-селектина (таблица 4.1).
У всех пациентов наблюдалось повышение экспрессии VCAM-1. У женщин с АГ в менопаузе (2-я группа) она оказалась самой высокой и составила 925,72±16,89 пг/мл, т.е. была на 11,3% выше показателей больных АГ с МС без менопаузы (831,57±15,48 пг/мл) и на 18,8% выше показателей группы контроля (781,32±18,64 пг/мл, р=0,036). У больных 1-й группы показатели экспрессии VCAM–1 были близки к данным женщин АГ с МС без менопаузы (3-я группа), (839,56±20,18 пг/мл и 831,57±18,46 пг/мл соответственно).
Полученные результаты указывают на возможность обеспечения адгезии лейкоцитов через взаимодействие VCAM-1 c лейкоцитарным антигеном, что становится показателем локального воспаления сосудистой стенки у больных АГ, однако достоверно выражено при наличии метаболического синдрома у женщин в менопаузе (р=0,02).
Экспрессия молекулы адгезии ICAM–2 у больных АГ наоборот снижается по сравнению с контролем значимо для всех пациентов, в большей степени отмечено у женщин во 2-й группе (355,98±26,82 пг/мл) по сравнению с группой контроля (680,45±32,18 пг/мл), несколько выше показатели в 3-й и 1-й группах (411,97±26,12 пг/мл и 372,44±28,32 пг/мл соответственно). Если учесть, что экспрессия ICAM-2 может вызываться воздействием интерлейкина–2, то ее низкий уровень по отношению к группе контроля, вероятно, определена слабой связью иммуноглобулинов с функционирующим эндотелием. Содержание sР–селектина имело отчетливую тенденцию к повышению. У больных 1-й группы sP–селектин был близок к показателям сравнения (183,54±18,96 пг/мл и 178,22±36,88 пг/мл соответственно), но с развитием МС значимо возрастал на 64,3% (р=0,01) или 292,78±13,24 пг/мл (р=0,01) в 3-й группе. Наличие менопаузы значительно увеличивало экспрессию sP-селектина. Различия были как с группой контроля (411,59±14,92 пг/мл, р=0,001) и возросли 2,3 раза, так и с показателями больных ЭГ (рост на 124%), и с пациентами 3-й группы (увеличение на 40,6%, р=0,05), т.е. это становится предиктором дисфункции эндотелия, отражая высокий тромбогенный риск при нарушениях метаболизма у женщин с АГ (таблица 4.2).
Это подтверждается также корреляционными связями средней силы sP-селектина с выраженностью абдоминального ожирения ОТ/ОБ (r=0,469, р=0,028), уровнем ТГ (r=0,664 р=0,02), инсулина (r=0,64 р=0,01). Как показатель воспаления сосудистой стенки экспрессия sVCAM-1 коррелирует с ТГ (r=0,578, р=0,036), ИМТ (r=0,325, р=0,042).
В целом, молекулы адгезии, поддерживая локальное воспаление, играют активную роль в развитии эндотелиальной дисфункции у женщин с АГ, где молекула VCAM-1 определяет процессы хронического вялотекущего воспаления и относится к маркерам активации лейкоцитов. Повышение экспрессии sP 76 селектина характеризует развитие гиперкоагуляции, которая нарастает с наличием метаболического синдрома и состоянием менопаузы у женщин.
Артериальная гипертония вызывает повреждение клеток эндотелия, которые становятся способными синтезировать цитокины, факторы роста эндотелия G-CSF и VEGF, молекулы адгезии, обеспечивая процесс инфильтрации (рисунок 4.1, рисунок 4.2).
Повышение маркеров, определяющих повреждение эндотелия, выявлены у всех больных АГ. Эти изменения однонаправлены и возрастают с наличием метаболического синдрома. Как видно из рисунка, показатели цитокиновой сети (TNF-a, G-CSF, IL-6) значимо повышены у пациентов с АГ и определяют воспаление сосудистой стенки. Молекулы адгезии (sP-селектин) отражают наличие гиперкоагуляции и преимущественно нарастают при метаболическом синдроме у женщин в менопаузе.
Для получения более полного представления об эндотелиальной функции нами были проведены исследования эндотелина (ЭТ-1), фактора Виллебранда (таблица 4.3). Эндотелин–1 повышался во всех исследуемых группах женщин АГ по сравнению с группой контроля. В 1-й группе уровень ЭТ-1 увеличивался на 80,8% (р=0,032), с наличием метаболического синдрома ЭТ-1 возрастал в 2 раза р=0,01) у женщин 3-й группы, и в 3 раза (р=0,001) – у женщин 2-й группы при наличии менопаузы. В группе женщин только с АГ имелись значимые различия с больными 2-й группы - на 74,4% (р=0,01), и на 36,2% (р=0,032) – по сравнению с 3-й группой больных с АГ и МС без менопаузы.
Полученные различия позволяют полагать, что с развитием МС значимо возрастает уровень эндотелина-1, что указывает на усиление сосудосуживающей функции эндотелия при снижении функции эндотелия у женщин АГ с МС. Содержание ЭТ-1 увеличивалось с развитием менопаузы у женщин АГ с метаболическим синдромом.
Уровень протромбогенного фактора Виллебранда у обследованных больных также значимо превышал значения группы контроля. У пациентов с АГ и МС без менопаузы (3-я группа) содержание ФВ увеличивалось на 97,7% (164,08±12,18%, р=0,01) по сравнению с показателем группы контроля, в 2 раза (172,18±13,25%, р=0,001) возрастал уровень у женщин 2-й группы при наличии менопаузы, и на 87,3% - у женщин с АГ без метаболических нарушений. Данный показатель оказался значимо выше у больных АГ с МС по сравнению с пациентами ЭГ (р=0,05) и позволил определить метаболический синдром как маркер развития гиперкоагуляции. Это подтверждается наличием корреляции средней силы ФВ с sP-селектином (r=0,42; р=0,034).
Таким образом, полученные нами данные показывают, что у женщин с артериальной гипертонией имеются признаки эндотелиальной дисфункции, проявляющиеся нарастанием ЭТ-1, G-CSF, которые значительно выражены при наличии метаболического синдрома. Это проявляется развитием воспаления (TNF-&, Il-6, G-CSF), повышением вазоконстрикции при увеличении ЭТ-1 и нарастанием гиперкоагуляционного синдрома (ФВ, sP-селектин). Степень нарушений функции эндотелия зависит также от наличия менопаузы.
Материалы данной главы опубликованы: Исламгалеева, З.М. Оценка эндотелиальной дисфункции и ангиогенеза у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом [Электронный ресурс] / З.М. Исламгалеева, Л.Н. Хусаинова, Л.Н. Мингазетдинова, Э.Г. Муталова // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5; URL: http://www.science-education.ru/128-21922.
Анализ ассоциаций ДНК-локусов артериальной гипертонии и эндотелиальной дисфункции у женщин с метаболическим миндромом
В последние десятилетия наблюдается наибольший рост заболеваемости и смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о большой социально-экономической значимости этой патологии и требует разработки эффективных мер первичной и вторичной профилактики, основанной на анализе молекулярно-генетических основ развития предрасположенности к ним. Участие компонентов генетического комплекса и средовые влияния, где наблюдается более частое наличие метаболических нарушений, длительный прием гормональных контрацептивов, возросшая частота курения, наследственная отягощенность определяют возможность повышенной частоты АГ, ИБС, стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в женской популяции [20, 23, 24, 38, 41, 82]. Так, выявлены особенности течения ИБС, роль нарушения обратного транспорта холестерина из тканей в печень у женщин и определили носительство аллеля G в 319 позиции гена АВСА1 как протективный фактор в отношении инфаркта миокарда. Было найден значительный рост частоты встречаемости мутантного аллеля G в 319 позиции гетеро- и гомозигонтного состояния гена АВС1 в группе женщин с ИБС без инфаркта миокарда (р=0,03). Полученные нарушения генетического контроля оксида азота также подтверждают роль генетического фактора в развитии ИБС [50].
Однако, изучалось преимущественно система РААС в развитии АГ и имелись лишь единичные работы о роли генетических факторов в эндотелиальной дисфункции и системы гемостаза. Велика роль молекул адгезии в обеспечении лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов, регуляции иммунных процессов сосудистой стенки как отражение активации и повреждения эндотелия, связанной с ее субклиническим воспалением. Суперсемейства иммуноглобулинов ICAM и VCAM, их лиганды обеспечивают адгезию циркулирующих клеток к эндотелию, а селектины увеличивают способность нейтрофилов и тромбоцитов к адгезии. Получены данные о возрастании уровня VCAM-1 и sP-селектина в крови больных АГ с метаболическими нарушениями [76, 205].
Нами был изучен генетический полиморфизм с использованием генов молекул адгезии ICAM, VCAM, sР-селектина и ростового фактора эндотелия VEGF у больных АГ с метаболическим синдромом, проведено исследование генных взаимодействий в развитии эндотелиальной дисфункции у женщин с АГ.
При изучении генотипов суперсемейства иммуноглобулинов ICAM-1 и VCAM-1 получены определенные данные (таблица 6.1).
Распределение генотипов генов ICAM-1 у больных АГ и контрольной группы в целом статистически значимо не различалось. Во всех проанализированных группах по чаcтоте встречаемости преобладал генотип К/Е. Выявлена тенденция к возрастанию генотипа Е/Е в группе больных АГ с МС (26,18±2,8%, р=0,046) по отношению к группе контроля (21,41±3,36%), и значимое снижение частоты генотипа К/К при МС (21,64±2,52%, при контроле 33,65±3,15; р=0,017) с одинаковой экспрессией у больных с ЭГ (31,22±2,72%). При анализе частот генотипов по полиморфизму C. 928+420A C гена VCAM-1 в выборках населения Башкортостана преобладают частоты генотипа А/А и аллеля А, что приближается к представителям этнических групп Европы, Китая, Японии (61,67%; 53,33%; 63,64% соответственно).
Результаты анализа ассоциаций полиморфизма C. 928+420A С гена VCAM-1 у больных АГ представлены в таблице 6.2.
В выборках больных АГ распределение частот генотипов полиморфизма C. 928+420 А C гена VCAM-1 преобладает генотип А/А с тенденцией к снижению по отношению с группой контроля (53,49±3,4%, соответственно в группах больных 45,02±3,24% и 46,62±2,68%, р 0,05). Отмечено нарастание частоты генотипа С/А у больных ЭГ до 46,93±3,26% (р=0,054), при АГ с МС до 48,58±2,68% (р=0,022) по сравнению с контрольной группой (38,14±3,42%).
Таким образом, при изучении взаимосвязи клинического ответа у женщин с АГ в сочетании с метаболическим синдромом была получена ассоциация с полиморфизмом генов, играющих определенную роль в активации и регуляции клеток, оказывающих влияние на адгезию элементов крови к эндотелию. Результаты нашего исследования показали, что для женщин с АГ по сравнению с группой контроля статистически значимо нарастал генотип С/А гена VCAM-1, не отличаясь в показателях между группами. По полиморфизму К469Е гена ICAM-1 установлено статистически значимое снижение частоты генотипа К/К (р=0,017; OR =0,59, clok 0,36-0,88) и аллеля К (р=0,013, OR=0,72, clok 0,52-0,90), повышение Е/Е (р=0,046; OR=0,52, clok – 0,38-0,76), что позволяет считать генотипы Е/Е К469Е ICAM-1 и С/А C.928+420 А C гена VCAM-1 факторами риска эндотелиальной дисфункции у женщин с АГ. Генотип К/К гена ICAM-1 значимо реже определяется у женщин АГ с метаболическим синдромом (р=0,017), а относительный риск адгезии клеток крови при метаболическом синдроме по генотипу К/К составил 2,43 (ДИOR 1,07-5,16).
Анализ вероятного попарного сочетания изучаемых полиморфных ДНК локусов, маркирующий повышенный риск дисфункции эндотелия у больных АГ, показал наиболее значимое сочетание генотипа К/Е гена ICAM-1 – С/А VCAM-1 (OR = 2,29,ДИOR 1,28-4,08), а протективным маркером является генотип К/К ICAM-1.
Семейство селектинов обеспечивает прикрепление лейкоцитов и тромбоцитов к сосудистой стенке, оказывает влияние на гиперплазию и гипертрофию гладкомышечных клеток (ремоделирование сосудов), миграцию, активизирует медиаторы воспаления. Эндотелиальный фактор роста VEGF увеличивает проницаемость сосудистой стенки и становится ключевым регулятором ангиогенеза.
Нами проведен анализ ассоциаций полиморфных ДНК локусов sP-селектина и VEGF у больных АГ. Распределение частот генотипов и аллелей по полиморфизму S290N гена SELP (sP–селектин) среди больных с АГ и контрольной группой для генотипов S/S, S/N и N/N показал тенденцию к нарастанию генотипа S/S в обеих группах больных (52,08±2,64% и 52,24±2,98% соответственно при сравнении 46,43±4,18%, р=0,309) без значимых различий с группой контроля. В то же время генотипы S/N и N/N снижались и более значимы оказались для больных АГ и МС (р=0,01), (таблица 6.3).
Частоты генотипов SELP S/S и аллеля S между группами больных и контроля оказались близки и статистически незначимы. У больных АГ генотипы S/N и N/N оказались статистически значимо снижены в группе пациентов с МС (37,84% при сравнении 40,71%, р=0,011 и 9,86% при сравнении 12,8%, р=0,01).
Результаты анализа ассоциаций полиморфного маркера –2549(18) I/D гена VEGF у больных АГ также различались по количеству генотипов (таблица 6.4).
Таким образом, для больных с АГ генотип S290N гена SELP S/S и аллель S становятся возможными протективными маркерами риска эндотелиальной дисфункции, а генотип I/I -2549 (18) I/D гена VEGF ассоциирован с повышенным риском дисфункции эндотелия у больных АГ с метаболическим синдромом.
В дальнейшем нами проведен анализ ассоциаций полиморфных ДНК локусов с показателями эндотелиальной дисфункции (таблица 6.5).
Эндотелиальная дисфункция является одной из ведущих причин развития и прогрессирования атеросклероза, тромбоза, а состояние сосудистой стенки тесно связано с активностью молекул адгезии. В норме экспрессия молекул межклеточной адгезии (ICAM и VCAM) незначительна, увеличивается при стимуляции медиаторами воспаления, имеет важное функциональное значение в развитии атеросклероза [84]. Показано, что у носителей генотипа ICAM-1 E/E по сравнению с другими чаще встречаются дислипидемия, наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям, а аллель Е ассоциирован с повышенным риском ишемического инсульта [102]. Высокие сывороточные уровни растворимой формы VCAM-1 указывают на наличие ранней стадии атеросклероза [128, 130]. В целом, у женщин с АГ носителей генотипов К/К, К/Е и Е/Е гена ICAM-1 показатели липидного спектра значимо не отличались от группы здоровых (р 0,05). Полученные данные по генотипам в выборке женщин с АГ показали, что у пациенток с генотипом Е/Е уровень холестерина в плазме крови был выше (6,69±0,28 ммоль/л при сравнении 4,84±0,08 ммоль/л, р=0,036), а у женщин с аллелями Е (генотипа К/Е и Е/Е) процент с гипертриглицеридемией составил 48,6% из 74,7% всех больных с повышенным уровнем триглицеридов.
Распределение генотипов гена VCAM-1 у больных АГ по показателям гемостаза показывает, что генотип С/А достоверно отличался от экспрессии генотипов С/С и А/А (х2=3,14; р=0,038), однако женщины с АГ, имеющие повышенный фактор Виллебранда, чаще были носителями аллеля С гена VCAM-1 по сравнению с женщинами, у которых были нормальные показатели (74,8% и 56,3% соответственно, р=0,022).
Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза по спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов были минимальными у женщин-носителей генотипа D/D гена эндотелиального фактора роста VEGF, значимо больше выявлен процент женщин, имеющих генотип I/I (26,8% и 48,2%, р=0,032).
Средние значения показателей спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов в группах женщин с АГ в сочетании с метаболическим синдромом в зависимости от генотипов гена VEGF значимо не отличались, отмечена тенденция к повышению агрегации тромбоцитов у пациентов, имеющих аллель I гена VEGF (соответственно – 1,46±0,28%, и 1,98±0.28%, р 0,05; 60,09±2,02% и 62,04±3,42%, р 0,05),однако у женщин со значимым повышением агрегации тромбоцитов было больше носителей I/I генотипаVEGF при метаболическом синдроме, чем в группе больных с ЭГ (26,1%и 10,4% соответственно, р=0,036).