Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Терминология 10
1.2. Исторический аспект 10
1.3. Эпидемиология 11
1.4. Этиология и патогенез 13
1.5. Классификации 18
1.6. Клиническая картина 22
1.7. Диагностика и дифференциальная диагностика 28
1.8. Лечение 40
1.9. Прогноз 48
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика больных 51
2.2. Материалы и методы исследования 51
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 62
3.1. Дивертикулярная болезнь бессимптомного течения 65
3.2. Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями 78
3.3. Дивертикулярная болезнь осложненного течения 114
Глава 4. Заключение 137
Выводы 146
Практические рекомендации 147
Приложение 1 148
Список литературы
- Исторический аспект
- Этиология и патогенез
- Материалы и методы исследования
- Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями
Исторический аспект
В зависимости от клинической формы дивертикулеза наблюдаются самые различные кишечные симптомы. В соответствии со стандартами Общества колоректальных хирургов США (2000 год), дивертикулярная болезнь определяется комплексом клинических признаков и симптомов, ассоциированных с дивертикулезом, — от незначительной интенсивности болей в животе до формирования осложнений.
Дивертикулез толстой кишки может длительное время не проявляться, и в этом случае его обнаруживают случайно при обследовании больных.
Бессимптомный дивертикулез встречается у 75-80% больных и не сопровождается клинической симптоматикой, а выявляется при обследовании толстой кишки по поводу других заболеваний или при диспансерном обследовании в виде случайной находки. Однако такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением, так как частота осложнений бессимптомного дивертикулеза (перфорация дивертикула в свободную брюшную полость и кишечное кровотечение) достигает 15% [21].
Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями (неосложненный воспалением и\или кровотечением) характеризуется симптомокомплексом абдоминального дискомфорта, включающим в себя боли в животе и нарушение функции кишечника. Считалось, что спастические боли в нижней половине живота и такие признаки нарушения кишечной проходимости, как расширение кишки и запоры, вызываются воспалением дивертикулов. Однако, эта точка зрения была пересмотрена, когда была доказана связь спастических болей с чрезмерной сегментацией сигмовидной кишки. В сегментах толстой кишки, резецированных по причине сильных болей и непроходимости, морфологические признаки воспаления отсутствовали.
Боли, как правило, локализуются в левой подвздошной области и левом мезогастрии - в проекции сигмовидной кишки, в нижней половине живота, особенно в левой подвздошной области или над лобком, т. е. в зоне локализации дивертикулов. Боли в животе носят разнообразный характер - от легкого покалывания до выраженных кишечных колик, иногда спастического характера, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массам. У части больных эти боли разнообразны не только по своему характеру, но и по локализации, в связи с чем врач не всегда связывает их с заболеванием толстой кишки [166]. У ряда больных боли вызываются приемом пищи, что объясняется влиянием "гастроколического" рефлекса. Продолжительность болей варьирует от нескольких часов и дней до постоянных болей в течение длительного времени [21].
Боли могут уменьшаться после дефекации, т.к. они обусловлены патологической мышечной активностью дистальных отделов ободочной кишки. Важным является факт, что боли при неосложненной дивертикулярной болезни никогда не сопровождаются лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ.
Еще одним ведущим клиническим признаком дивертикулярной болезни является метеоризм. Ранее считалось, что основной причиной метеоризма при ДБ является нарушение кишечной перистальтики. В последние годы эта теория пересмотрена, и выдвинуто предположение, что увеличенное газообразование связано с сопутствующим нарушением микробиоценоза, а именно, развитием «синдрома избыточного бактериального роста» (СИБР) у данной категории больных.
Далеко не все исследователи видят связь с возможностью развития СИБР, как патологии тонкой кишки, при наличии дивертикулеза толстой кишки. В 2003 году А.Турси и соавторы в своем исследовании доказали обратное. Ими показана возможность совместного и взаимосвязанного присутствия 2-х патологий. В исследовании участвовало 90 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, осложненной дивертикулитом (иногда рецидивирующим) в анамнезе. 53 пациента (59%) имели при этом СИБР [73].
По мнению Е.А. Белоусовой механизм развития СИБР заключается в следующем: медленный транзит по толстой кишке, как правило, сопровождающий течение дивертикулярной болезни, приводит к застою каловых масс, в результате нарушение микробиоценоза кишечника и развитие воспаления. В последующем развивается обратная перистальтика и, как следствие, ретроградный заброс толстокишечного содержимого в тонкую кишку (далее формируется СИБР) [2,185].
Безусловным является факт, что совместное течение СИБР и дивертикулярной болезни толстой кишки усиливает болевой абдоминальный синдром и тем самым усугубляет клинические проявления дивертикулярной болезни. Боль в животе, метеоризм, неустойчивый стул, длящиеся более 3 дней и имеющие рецидивирующее течение, способны приводить к изменению психоэмоционального статуса [18]. Отсюда становится понятной актуальность правильного подбора терапии, направленной на коррекцию всех имеющихся патологий, особенно основного заболевания -дивертикулярной болезни.
Этиология и патогенез
У большей части больных отмечалось утолщение стенки толстой кишки, рассматриваемое как проявление воспалительных изменений в дивертикуле, в связи с чем нами предпринята попытка проведения противовоспалительной терапии препаратами 5-АСК.
Характер лечения определялся формой течения дивертикулярной болезни. Пациенты всех групп получали препараты 5-АСК в дозе 800-1000мг\сут в перманентном или постоянном режиме от 6 до 18 мес.
Препараты группы 5-АСК оказывают местное противовоспалительное действие, обусловленное ингибированием нейтрофильной липооксигеназы и синтеза простагландинов и лейкотриенов. Замедляют миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами. повышенная чувствительность к производным салициловой кислоты. Побочные действия препаратов (при их возникновении) фиксировались в дневнике наблюдения и расценивались как:
Реакции, связанные с повышенной чувствительностью: кожная сыпь, зуд, эритема, лихорадка, бронхоспазм, перикардит, миокардит, острый панкреатит, интерстициальный нефрит, нефротический синдром. Аллергические реакции- альвеолит и панколит. Реакции со стороны пищеварительной системы: потеря аппетита; диарея, тошнота, боли в животе, метеоризм, рвота; повышение уровня печеночных ферментов в крови, гепатит. Реакции со стороны нервной системы: головная боль, головокружение; периферическая невропатия; депрессия, нарушения сна, недомогание, парестезии, судороги, тремор, шум в ушах. Реакции со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипертензия или гипотензия; боли за грудиной, одышка. Реакции со стороны костно-мышечной системы: миалгии, артралгии. Реакции со стороны системы кроветворения: анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Реакции со стороны свертывающей системы крови: гипопротромбинемия. Реакции со стороны мочевыделителъной системы: протеинурия, гематурия, кристаллурия, олигурия, анурия.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ Excel и Statistica 8. В рамках статистического анализа применялись сравнение групповых средних и корреляционный анализ с последующим подтверждением или опровержением достоверности проведенного исследования. Для характеристики возрастных различий, а также толщины стенки толстой кишки использовались вычисление средней величины, которая представляет характеристику положения распределения на числовой оси.
Далее для проверки статистической значимости оценивается критерий Стьюдента (t), который необходим для статистической проверки гипотез (статистических критериев), основанных на распределении Стьюдента. Наиболее частые случаи применения t-критерия связаны с проверкой равенства средних значений в двух выборках.
Критерий Стьюдента вычисляется по следующему общему принципу: в числителе случайная величина с нулевым математическим ожиданием (при выполнении нулевой гипотезы), а в знаменателе- стандартное отклонение этой случайной величины, получаемое как квадратный корень из дисперсии.
Применяется для проверки нулевой гипотезы #0 : Мх = 771 о равенстве математического ожидания Мх некоторому известному значению т.
При нулевой гипотезе распределение этой статистики t[n—l) Следовательно, при превышении критического значения нулевая гипотеза отвергается [10]. Анализ корреляционных связей изученных параметров определяется по Спирмену с оценкой статистической значимости каждой корреляционной связи.
Для сравнения качественных показателей применяли кластерный анализ с использованием критерия х (критерия Пирсона), в случае, если ожидаемая частота признака составляла менее 5, применялся точный критерий Фишера.
Дивертикулярная болезнь (ДБ) была выявлена у 2071 человека, что в процентном отношении составило 5,73% от взрослого контингента. Эти результаты не противоречат данным отечественной и зарубежной литературы и подтверждают социальную значимость болезни [5,182].
Учитывая структурные особенности заболеваний кишечника, значимость дивертикулярной болезни толстой кишки, охватывающей около половины заболеваний по процентному отношению, несомненна.
Проанализированы возрастно-половые взаимосвязи распространенности дивертикулярной болезни толстой кишки среди обследуемых больных-получены следующие данные. При анализе эпидемиологических данных согласно возрастной классификации ВОЗ распространенность дивертикулярной болезни в возрасте до 60 лет составила 21.5%(447) случаев, после 60 лет- 78.5%(1624). Также мы проанализировали другие возрастные группы и получили следующие данные:
Материалы и методы исследования
Как видно из графиков, достоверными признаками воспалительных изменений при клинически выраженной форме дивертикулярной болезни, регистрируемыми при УЗИ, являются изменения СРБ (р=0.037), корреляционной связи между воспалительными изменениями толстокишечной стенки, лейкоцитозом и белковыми фракциями не выявлено (р=0.075 и р=0.78 соответственно).
Таким образом, из диагностических методов наиболее чувствительными являются повышение лейкоцитов в клиническом анализе крови и СРБ при клинически выраженной форме. Изменение белковых фракций в сторону повышения белков острой фазы, как показало исследование, обладают более низкой чувствительностью. Аналогичные результаты получены в исследовании В. Круиса и соавторов [19].
В копрологическом исследовании кала выявлены следующие изменения: у 43(61%) больных отмечено присутствие слизи, у 21(30%) признаки стеато- и креатореи. Скрытой крови выявлено не было. При микробиологическом исследовании кала у 70 (100%) пациентов было отмечено снижение лакто- и бифидобактерий, у 22(31%) из них отмечалось избыточное присутствие условно-патогенной микрофлоры в виде Klebsiella pneumoniae 105, у 7 (10%) пациентов высеян Staphylococcus aureus 104, у 23 (33%) пациентов обнаружена E.coli hemolitica (+) 105, у 12-ти больных отмечено увеличение микроорганизмов рода Clostridiae более 106.
У наблюдаемых больных отмечалось утолщение стенки кишки по данным ультразвукового исследования максимально до 0.4см.
На графике 7 представлены средние величины ± доверительный интервал по изучению толщины стенки толстой кишки до начала проведения терапии. График 7. Результаты изучения толщины толстокишечной стенки до начала проведения терапии.
Как видно из графика, большая часть наблюдаемых больных имела толщину стенки 0.36см. Эпизодов острого дивертикулита в данной группе анамнестически не отмечалось. Пациенты были дообследованы методом ВДТ с применением лактулозы, результаты представлены в таблицах №3-4. Полученные данные подвергали компьютерной обработке. Результаты были представлены графически в 2-х вариантах. По завершении водородного дыхательного теста с лактулозои отмечено нарастание градиента водорода до 20-22 в 1-й час исследования. СИБР был выявлен у 27 (38%) человек: 16 УЗИ: толщина стенки до лечения Как видно из графика, прослеживается корреляция между степенью воспалительных изменений, проявляющихся утолщением толстокишечной стенки, и нарушением кишечной микрофлоры (СИБР), что подтверждено статистически (р=0.042).
Всем пациентам в ходе исследования с применением лактулозы оценено время оро-цекального транзита, что свидетельствует о состоянии моторно-эвакуаторной функции толстой кишки.
Это позволяет заключить, что оценка оро-цекального транзита методом ВДТ близка к восприятию пациентами (по характеру стула согласно данным анамнеза), что может быть полезно при проведении терапии по регуляции кишечной моторики [20].
Еще несколько лет назад параллель между дивертикулярной болезнью толстой кишки и синдромом избыточного бактериального роста не проводилась. В течение последнего времени многие симптомы дивертикулярной болезни получили возможность объяснения с позиции СИБР [103,190]. Поэтому исследование пациентов с клинически выраженной формой дивертикулярной болезни на наличие СИБР является вполне оправданным.
Утолщение стенки толстой кишки было расценено как проявление воспаления внутри дивертикулов, что позволило назначить противовоспалительную терапию препаратам 5-АСК.
Пациентам проводилась терапия согласно 1-й обозначенной схеме: препарат 5-АСК 10 дней каждого месяца.
Из препаратов группы 5-АСК использовались: Сульфасалазин в дозе 1.0г/сутки, Салофальк 1.0г/сутки, Месакол 800мг/сутки. Среди пациентов 1-й группы салофальк получали 52 пациента (74%), месакол- 12 (17%), сульфасалазин- 6 (9%). Для регуляции моторики толстой кишки больные, имеющие нарушение стула (вне зависимости от характера нарушения), получали тримемебутин в дозе 600мг\сут в течение 1 месяца. При необходимости больные с гипомоторной дискинезией толстой кишки получали лактулозу и\или мукофальк (доза препарата подбиралась индивидуально). Кроме того, при нарушении микрофлоры больные получали пробиотические препараты различных групп: 15 больных получали риофлору баланс Ікапс Зр\д 14дней, 11-бактистатин Ікапс Зр\д 14 дней, 16-флоролак 1 саше 2р\д 10 дней, 25-максилак 1 капс\сут Юдней, 4-нормоспектрум 1 капе Зр\д Юдней.
Пациенты с установленным «СИБР» получали 10-дневный курс терапии рифаксимином в дозе 1200мг/сутки. Контроль эффективности был выполнен через 3 недели с момента завершения лечения (методом ВДТ). Срок наблюдения за пациентами составил 18 месяцев. Оценка эффективности терапии проводилась по динамике клинических проявлений, лабораторных маркеров воспаления (С-реактивный белок, белковые фракции), УЗ-динамике воспалительных изменений стенки толстой кишки. Критериями эффективности проводимой терапии считали динамику перечисленных тестов.
На фоне соблюдения диетических (рацион, обогащенный клетчаткой водной нагрузкой в среднем 1.5-2 литра воды в день) и терапевтических рекомендаций (1-я схема терапии) у 59 пациентов 1-й подгруппы (84%) были полностью купированы болевые ощущения со стороны толстой кишки, 11 (16%) человек продолжали испытывать боль/дискомфорт по ходу толстой кишки после приема пищи и на фоне недостаточного опорожнения кишечника, 13 (19%) сохраняли жалобы на метеоризм. Лабораторные показатели воспаления (С-реактивный белок, белковые фракции) нормализовались в 100% больных соответственно. Кроме того, отмечена положительная динамика по лечению СИБР (лишь 4% больным потребовался повторный курс рифаксимина). Повторный антисептический курс рифаксимином по той же схеме показал отсутствие СИБР у оставшихся 4% больных.
Также нормализация микрофлоры отмечена у 61(87%) из 70 больных, лишь у 9-и(13%) отмечались изменения в микробиологическом анализе кала: у 3(4%)-сохранялось повышение E.coli hemolitica (+) 105, у 6-ти(8%) Klebsiella pneumoniae 105.
Изменения кишечного транзита на фоне терапии тримебутином были следующими: у 27(39%) пациентов стул стал ежедневным или через 1 день, соответствовал 3-4 типу по Бристольской шкале формы кала, у 5(7%) пациентов с диареей отмечена нормализация стула до 5 типа по Бристольской шкале, у 4(%)-стул сохранялся учащенным до 5раз/день, несмотря на прокинетическую и пробиотическую терапию, что было расценено как психосоматическое проявление заболевания. Они были консультированы психотерапевтом: назначена терапия антидепрессантами, на фоне чего получен стойкий клинический эффект.
На фоне проведенной терапии у 63(90%) больных отмечена нормализация толщины стенки толстой кишки (по результатам УЗИ толщина стенки сократилась с 0.4 см до 0.2 см), у 6 из них (из 7-й) толщина стенки кишки не изменилась на фоне терапии (сохранялась до 0,4см по данным УЗИ), у одного из них, несмотря на сохранность клинических проявлений, толщина стенки толстой кишки нормализовалась.
Дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями
Клинический пример 5. Больной А, 56 лет, наблюдается в поликлинике в течение 25 лет. При обращении предъявлял жалобы на боли в левой подвздошной области на фоне недостаточного опорожнения кишечника. Впервые жалобы появились около 10 лет назад, отметил их усиление в последний год наблюдения в поликлинике. В течение всей жизни стул с тенденцией к запору, регулировал приемом сенны и\или выполнением клизмы. В последние 3-5 лет отмечает ухудшение опорожнения кишечника: стул 1раз\3 дня, что потребовало увеличение дозы сенны и более частого использования клизм. Повышения температуры в период появления болей зарегистрировано не было. Впервые колоноскопия была выполнена в возрасте 45 лет согласно методическим рекомендациям по диспансерному наблюдению. По результатам колоноскопии: при наружном и пальцевом исследовании несколько увеличенные наружные и внутренние геморроидальные узлы. Аппарат введен в купол слепой кишки. Баугиневая заслонка губовидной формы. Слизистая осмотренных отделов толстой кишки несколько истонченная, атрофичная, складки истончены. В просвете умеренное количество жидкости. Тонус кишки снижен. Просвет без стойких сужений. Сигма с дополнительными поворотами, удлинена. Заключение: атрофический колит, долихосигма, дискинезия по гипотонусу, геморрой. Был установлен диагноз: Гипомоторная дискинезия толстой кишки. Сопутствующий диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК. Гипертоническая болезнь 2ст. Для регуляции опорожнения кишечника назначались препараты лактулозы, макроголя, но в связи с отсутствием стойкого эффекта терапия самостоятельно была прекращена. В дальнейшем из-за плохой переносимости оформлял письменный отказ от проведения колоноскопии, ирригоскопия пациенту предложена не была. Ежегодно выполнялся анализ кала на скрытую кровь, результат был отрицательным. При настоящем обращении в связи с усилением жалоб выявлении скрытой крови в анализе кала выполнена колоноскопия. По результатам колоноскопии: при наружном осмотре и пальцевом исследовании спавшиеся геморроидальные узлы. Аппарат введен в купол слепой кишки. Баугиневая заслонка губовидной формы. В просвете умеренное количество жидкости. Тонус кишечника сохранен. Сигма удлинена, образует дополнительные петли. В левых отделах множество дивертикулов, некоторые с признаками воспаления (визуализируются устья дивертикулов в виде отечных валиков с петехиальными изменениями слизистой оболочки). Заключение: долихосигма, дивертикулит левых отделов толстой кишки, геморрой (рисунок 10). Выполнен клинический и биохимический анализы крови: повышения лейкоцитов не отмечено, зарегистрировано повышение СРБ до 7.9. Установлен диагноз: Дивертикулярная болезнь толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов с признаками дивертикулита. Пациент консультирован хирургом, рекомендовано амбулаторное лечение у гастроэнтеролога. Пациенту назначена бесшлаковая диета, проведена терапия рифаксимином 1200мг\сутки Юдней, мебеверином 400 мг\сутки 14 дней, месалазином 1500мг\сутки 14 дней, псиллиумом 2-3 пакета\день (дозу пациент регулировал самостоятельно в зависимости от качества стула) с положительной клинической динамикой, эндоскопический контроль после лечения не выполнялся. С целью контроля состояния дивертикулов через 14 дней выполнено УЗИ толстой кишки: стенка сигмовидной кишки утолщена за счет мышечного слоя. Толщина стенки сигмовидной кишки 0.4см. Толщина стенки нисходящей кишки 0.3 см. Определяется синдром гипергаустрации и пролабирование слизистой в мышечный слой. Дивертикулы, размером до 0.7см, деформируют наружный контур сигмовидной кишки. Стенка остальных отделов кишки не утолщена. Толщина стенки 0.2см. При осмотре в режиме цветовой УЗ-ангиографии: патологическая васкуляризация не определяется. Абсцессов и инфильтратов выявлено не было. Заключение: УЗ-признаки дивертикулярной болезни толстой кишки. С пациентом проведена беседа о дальнейшем соблюдении диетических рекомендаций (в рацион введена клетчатка с постепенным увеличением количества). Была продолжена терапия месалазином 1000мг\сутки в течение 12 месяцев, для нормализации моторной функции кишечника был назначен прукалоприд 2мг\сутки в течение 30 дней, псиллиум «по требованию». На фоне терапии в первый месяц лечения была отмечена положительная динамика: уменьшение болевого синдрома, стул стал ежедневным с достаточным опорожнением, что позволило уменьшить дозу прукалоприда до 1 мг\сутки во 2-й месяц терапии. Лабораторный контроль выполнен через 6 месяцев: отмечена положительная динамика-нормализация снижение СРБ 4.1. УЗИ толстой кишки в динамике: отмечена нормализация толщины стенки нисходящей кишки до 0.2 см, толщина стенки сигмовидной кишки уменьшилась 0.25см, просвет дивертикулов был свободным. К концу 6-го месяца лечения болевой синдром был полностью купирован. Пациенту даны рекомендации по применению месалазина по прежней схеме, псиллиума в режиме "по требованию". За период наблюдения 11 месяцев рецидива дивертикулита не отмечено. Таким, образом, можно сделать вывод о необходимости своевременной терапии запора, т.к. персистирующее повышение давления в просвете толстой кишки способствует развитию дивертикулярной болезни. На данном примере еще раз подтверждена эффективность противовоспалительной терапии аминосалицилатами (в период острого процесса совместно с рифаксимином). Также отмечена важность регулярного обследования кишечника не реже, чем в 3-5 лет (согласно методическим рекомендациям от 2005 года), позволяющего своевременно диагностировать развитие болезни.
Клинический пример 6. Больная К, 64 лет, наблюдается в поликлинике в течение 31 года. При обращении предъявляла жалобы на метеоризм, недостаточное опорожнение кишечника, боли в левой половине живота. Впервые жалобы появились около 2-х месяцев, связывала со стрессовой ситуацией. Нарушений опорожнения кишечника в течение жизни не отмечала. От инвазивных исследований толстой кишки по диспансеризации отказывалась в связи с отсутствием жалоб. При настоящем обращении пациентке выполнена ирригоскопия. От колоноскопии оформлен письменный отказ, т.к. пациентка страдала спаечной болезнью после перенесенного разлитого перитонита 12 лет назад на фоне осложненного аппендицита. По результатам ирригоскопии: толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Выполнена до купола слепой кишки. Прямая кишка не изменена. Сигмовидная кишка образует несколько дополнительных петель. По контурам левых отделов определяются множественные преддивертикулярные спикулы и дивертикулы различной формы и величины, максимальный размер до 0.7-0.8 см. В области нисходящей ободочной кишки видны воспаленные дивертикулы без признаков перфорации. Каких-либо сужений в просвете и по ходу кишки не обнаружено. В процессе исследования возникают спазмы в левых отделах, селезеночный изгиб не изменен. Поперечная ободочная кишка и печеночный угол не изменены. Восходящая кишка без особенностей. Подвижность отделов сохранена. Заключение: дивертикул ез с преимущественным поражением левых отделов толстой кишки, рентгенологическая картина левостороннего дивертикулита (рисунок 11). Был установлен диагноз: Дивертикулярная болезнь толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов, обострение. Сопутствующий диагноз: ИБС: ПИКС. Стенокардия напряжения 2ФК. Гипертоническая болезнь