Диагностическая и прогностическая эффективность мониторинга цистатина С у больных с хронической почечной недостаточностью Кириллова Наталия Чеславовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 9

Актуальность. Эпидемиология 9

Гемодиализ 10

Бикарбонатный или ацетатный гемодиализ 12

Классификация ХБП. Определение показаний к проведению гемодиализа 15

Методы определения СКФ 15

Креатинин 17

Цистатин С 20

Плюсы цистатина С 22

Минусы цистатина С 24

Референсные значения цистатина С 26

Альтернативное определение СКФ 26

Определение СКФ у больных, получающих лечение в отделениях хронического гемодиализа 28

Ацидоз 29

Коррекция кислотно-основного состояния 31

Дополнительная терапия при программном гемодиализе 32

Заключение 34

ГЛАВА 2. Материалы и методы 35

Клиническая характеристика пациентов 35

Лабораторные методы исследования 42

Статистический анализ 44

ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение 45

3.1. Оценка значений цистатина С, полученных турбодиметрическим и иммуноферментным методами исследования 45

3.2. Сравнение уровня цистатина С у пациетов с ТПН, ишемическим поражением миокардаи мозга 50

3.3. Зависимость концентрации цистатина С от выбора схемы гемодиализа (длительности сеанса, типа диализных мембран и скорости кровотока) 58

3.4. Оценка долгосрочного изменения концентрации цистатина С у пациентов, длительно получающих почечно-заместительную терапию 66

3.5. Обобщенная характеристика цистатина С как маркера остаточной функции почек у пациентов, получающих программный гемодиализ 70

Заключение 71

Выводы

• Классификация ХБП. Определение показаний к проведению гемодиализа
• Референсные значения цистатина
• Лабораторные методы исследования
• Сравнение уровня цистатина С у пациетов с ТПН, ишемическим поражением миокардаи мозга

Введение к работе

Актуальность проблемы

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным и естественным исходом большинства нефропатий независимо от их природы [Струк ЮВ 2001]. При этом спектр хронических болезней почек за последние десятилетия существенно расширился, что объясняется, прежде всего, общим старением населения и ростом заболеваемости артериальной гипертонией, сахарным диабетом и атеросклерозом с учащением сосудистых поражений почек. Как следствие, в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН [Струк ЮВ 2001].

Хроническая почечная недостаточность по разным данным в мире выявляется от 100 до 600 человек на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом на 1 млн населения, по России - от 212 до 595 на 1 млн. человек. По данным Регистра Российского диализного общества в 2010 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 24 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. Та же тенденция наблюдается и в США, где распространенность терминальной почечной недостаточности с 1992 по 2002 г. увеличилась с 0,6 до 1,1%. Среди пациентов с ХПН особого внимания заслуживают пациенты с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), которые составляют по отечественным данным 36,0-38,2% пациентов с ХПН. Среди причин летальности ХПН стоит на одиннадцатом месте [Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., 2005].

Лечение терминальной почечной недостаточности заключается в замещении функции почек (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). В России на долю лечения гемодиализом приходится 70,2% пациентов с хронической почечной недостаточностью.

При ведении пациентов с ХПН, получающих программный гемодиализ, важным параметром является скорость клубочковой фильтрации (СКФ), которая отражает остаточную функцию почек.

В последние декады все большее значение как маркер остаточной функции

почек приобретает цистатин С. Цистатин С, негликозилированный белок 13 кДа, состоит из 122 аминокислот, является членом семейства ингибиторов цистеиновых протеиназ, экспрессируется во всех ядерных клетках с постоянной скоростью [Abrahamson М etal, 1990]. Благодаря малому размеру и основным свойствам цистатин С свободно фильтруется в клубочках почек. Цистатин С не секретируется, но реабсорбируется эпителием проксимальных почечных канальцев и впоследствии катаболизируется, не возвращаясь обратно в кровоток, что теоретически характеризует его как «идеальный» эндогенный маркер СКФ [denHollander J.G. etal, 2003, Laterza O.F. etal., 2002]. Использование концентрации цистатина С в крови для оценки СКФ основано на том же принципе, что и использование концентрации мочевины или креатинина в крови.

К настоящему времени имеются немногочисленные исследования эффективности применения цистатина С в качестве маркера остаточной СКФ у пациентов, получающих гемодиализ [Coll Е. etal, 2000, Kiers HD etal. 2011; Krishnamurthy N etal. 2010]. Есть мнение, что цистатин С крови отражает преимущественно почечный, а не диализный клиренс у пациентов с ТПН, получающих гемодиализ, и может быть использован у диализных больных для определения остаточной функции почек [Delaney М.Р., 2008].

Существуют единичные исследования динамики концентрации цистатина С у пациентов, получающих гемодиализ [Kiers HD etal. 2011; Krishnamurthy N etal. 2010]. Известно, что креатинин и цистатин С в разной степени проходят диализные мембраны [Krishnamurthy N etal. 2010]. Также существует обратная связь между концентрацией цистатина С крови и дозой диализа [Al-Malki N., 2009]. Также показано, что скорость снижения концентрации цистатина С в крови при сеансе гемодиализа является отличным показателем эффективности диализа в отношении средних молекул [Huang SH 2011].

Изложенные факты о трудностях определения остаточной СКФ, сложной динамике концентрации и свойствах цистатина С как маркера СКФ у пациентов на программном гемодиализе делают актуальной выбранную тему работы.

Цель работы: изучить диагностическое и прогностическое значение цистатина С у больных с терминальной ХПН, получающих гемодиализ. Задачи исследования:

3. Сопоставить данные об уровне цистатина С, полученные при его исследовании с помощью иммуно ферментного и турбодиметрического метода.

4. Проанализировать ассоциацию концентрации цистатина С с уровнями мочевины и креатинина крови пациентов, сравнить СКФ, рассчитанную по концентрациям креатинина и цистатина С, у пациентов с ТПН.

5. Изучить динамику уровня цистатина С при проведении процедуры гемодиализа и зависимость концентрации этого маркера от типа диализных мембран и длительности гемодиализа.

6. Оценить изменение концентрации цистатина С в течении длительного периода лечения у больных ХБП, находящихся на программном гемодиализе.

7. Охарактеризовать возможность использования цистатина С в качестве показателя остаточной функции почек у пациентов с ТПН.

Научная новизна исследования

Работа основана на анализе проспективно включенных в исследование пациентов с ХПН, получающих заместительную терапию в виде программного гемодиализа или впервые поступивших для программного гемодиализа. На репрезентативном клиническом материале из случайно набранных пациентов впервые проведены сравнительные анализы показателей креатинина, мочевины и цистатина С в различные временные интервалы.

Были выявлены взаимозависимости между концентрациями мочевины, креатинина, цистатина С и длительностью лечения программным гемодиализом, продолжительностью сеансов, типами используемых мембран и другими факторами.

Нами впервые показана динамика изменения концентрации мочевины, креатинина и цистатина С как ключевых показателей качества проводимого диализа и остаточной функции почек при программном гемодиализе у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Полученные данные

продемонстрировали, что, несмотря на значительный размер молекулы цистатина С и наличие заряда, он легко проходит через используемые во время сеанса гемодиализа фильтры и служит в определенной степени маркером качества проводимого гемодиализа и может использоваться как показатель остаточной функции почек.

Практическая значимость работы

На нашем клиническом материале оценена роль цистатина С как маркера функции почек, в том числе и у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, в сопоставлении с классическим маркером - креатинином крови. Полученные данные позволили выработать усовершенствованные критерии оценки остаточной функции почек на основе двух показателей: креатинина и цистатина С. В результате выполненной работы получена возможность более точно определять остаточную функцию почек у пациентов с ТПН, получающих программный гемодиализ, и увеличить эффективность проводимых сеансов гемодиализа, что будет способствовать адекватному подбору режима проведения процедуры и улучшению качества лечения пациентов с ТПН.

Внедрение результатов в практику

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и лечения пациентов ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.

Личный вклад автора

В процессе работы над диссертацией автором лично проанализирована современная литература по изучаемому вопросу, сформулированы цели и задачи научной работы, разработаны дизайн исследования и карта обследования. Автор лично проводила подбор пациентов, забор анализов крови, составляла схемы ведения пациентов в отделении хронического гемодиализа. На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, подготовлены публикации по выполненной работе, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту:

8. Концентрации цистатина С, определённые иммуноферментным и турбидиметрическим методом у больных с ТПН, имеют близкие значения, наибольший разброс результатов отмечается при низких концентрациях цистатина С.

9. У больных ТПН нет достоверной корреляции между СКФ, рассчитанной с использованием разных маркеров (креатинина и цистатина С). Значения СКФ, рассчитанные по цистатину С, статистически значимо ниже расчетных значений СКФ по креатинину.

10. Цистатин С в разной степени проходит через различные виды диализных мембран. Доля удаляемого при гемодиализе цистатина С меньше, чем доля удаляемых креатинина и мочевина. Клиренс цистатина С при гемодиализе в большей степени, чем креатинина и мочевины, зависит от скорости кровотока.

11. Значительная часть цистатина С, как и мочевины и креатинина, выводится во время сеанса гемодиализа, но уже через сутки концентрация цистатина С возвращается к прежним значениям.

12. В течение длительного периода наблюдения пациентов на программном гемодиализе отмечено увеличение концентрации цистатина С.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности Область диссертационного исследования Кирилловой Н.Ч. включает разработку тактики ведения больных, страдающих терминальной ХПН, с целью повышения эффективности диагностики и лечения и соответствует паспорту специальности 14.01.04-Внутренние болезни. Медицинские науки.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры кардиологии, общей терапии и нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский

центр»УД Президента РФ, протокол №102

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, 2 работы

приняты к печати. Из них - 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Классификация ХБП. Определение показаний к проведению гемодиализа

На практике в качестве маркера СКФ обычно используют концентрацию креатинина плазмы крови. Такое исследование просто, быстро и дешево [120].

Правильное применение концентрации креатинина крови зависит от знаний физиологии и патофизиологии клубочковой фильтрации, знаний метаболизма и регуляции почечного метаболизма и методики измерения концентрации креатинина. Использование концентрации креатинина крови в качестве показателя функции почек часто связано с ошибочными представлениями и интерпретациями [144].

Креатинин полностью фильтруется через клубочковую мембрану и не реабсорбируется и не метаболизируется в почках, частично секретируется в проксимальных канальцах, что увеличивает клиренс креатинина на 10-20% [107]. Его концентрация зависит от рациона питания, метаболизма почечных канальцев, возраста и мышечной массы [50].

Концентрация креатинина оценивается колориметрической реакцией Jaffe, основанной на образовании комплекса между основным пикратом и креатинином, ферментными методами, с помощью жидкостной хроматографии и с помощью масс-спектрометрии изотопного разведения. Метод Jaffe остается наиболее распространенным благодаря удобству и относительно небольшой стоимости, несмотря на помехи в виде других хромогенов, которые не выявляются в моче. В результате влияния этих примесей этот метод может завышать концентрацию креатинина крови на 15-25% в зависимости от анализа реакции Jaffe. При расчете клиренса вводится поправка 10-20%. У здоровых лиц с нормальной функцией почек при определении клиренса оба отклонения аннулируются, и клиренс креатинина близок к клиренсу инулина [50, 88, 132, 148, 149]. Для коррекции отклонений при определении концентрации креатинина крови разработаны методы калибровки. На концентрацию креатинина крови также влияют другие факторы: возраст, пол, раса, вес тела, мышечная масса и рацион питания (мясо) [88, 148, 149]. В итоге чувствительность концентрации креатинина крови для определения СКФ недостаточна, и половина пациентов с ХПН 3 стадии (СКФ 30-59 мл/мин/1,73м ) пропускается [167].

Для определения почечной дисфункции можно применять суточный клиренс креатинина с мочой, но этот метод неточен и неудобен для пациента. Т.к. значительная часть экскретируемого креатинина секретируется почечными канальцами, показатели клиренса креатинина могут превышать таковые для инулина на 10-40% [144].

В попытке преодолеть недостатки определения СКФ по концентрации креатинина крови были предложены уравнения на основе концентрации креатинина плазмы крови с учетом возраста, пола и расы [121, 133].

Среди них наиболее известны уравнения MDRD, IDMS, Cockcroft and Gault (CG) и для детей уравнение Coimahan-Barratt [39, 42, 108, ПО, 112].

В Европе для определения клиренса креатинина широко используется формула Cockcroft-Gault, которая делает поправку на возраст, пол и мышечную массу [68].

Наиболее популярна формула модификации диеты при ХПН (MDRD, Modification of Diet in Renal Disease Study) [68]. Это уравнение для вычисления СКФ включает концентрацию креатинина крови в комбинации с возрастом, полом и расой [88, 148, 149]. Показано преимущество этого метода над модифицированным методом Gate [120].

В исследовании MDRD показано, что разработанное уравнение расчета СКФ на основе концентрации креатинина дает более точную оценку СКФ, чем измеренный клиренс креатинина или другие часто используемые уравнения [93, 108]. Точность формулы MDRD в 30% наблюдается у 84-91% пациентов [79, 154]. У других авторов точность для формулы MDRD оказалась ниже, 80,4% [171].

Однако, несмотря на широкое использование различных уравнений их точность сомнительна. Широко применяемые уравнения MDRD и CG были выведены для госпитализированных пациентов с ХПН. Неясна их ценность для здоровых лиц или пациентов с СКФ 90 мл/мин/1,73м , следовательно, они не могут распространяться на здоровых людей [36, 109, 115, 154]. При более высоком уровне почечной функции ценность уравнения MDRD ниже в связи с недооценкой СКФ. Также не исследовалась точность этих уравнений у пациентов различных национальностей, страдающих диабетом, ожирением [31, 68, 148, 149]. В результате все разработанные формулы применимы только в определенном диапазоне значений СКФ [88, 148, 149].

Креатинин крови завышает показатели СКФ у пациентов с заболеваниями печени, особенно с циррозом печени [142]. Считается, что это обусловлено снижением мышечной массы, снижением синтеза креатинина и усилением канальцевой секреции [157]. В целом, при снижении мышечной массы чувствительность концентрации креатинина крови считается недостаточной для определения СКФ [46, 144, 148, 149].

Также при определении СКФ на основе концентрации креатинина крови возникают ошибки в результате проблем стандартизации аналитических методов, вариаций в уровне выработки и канальцевой секреции креатинина [171].

Для расчетов СКФ на основе креатинина существует несколько методологических проблем: изучаемая группа пациентов, методы анализа и калибровка, различные референсные методы определения СКФ и выбор статистических методов сравнения. Формула MDRD считается наименее предвзятой, основана на формуле по концентрации креатинина и рекомендована для наблюдения за пациентами с ХПН [101, 171].

У пациентов с нарушением функции щитовидной железы концентрация креатинина может изменяться под влиянием тиреоидных гормонов на клетки почечных канальцев. Для определения СКФ у пациентов с нарушением функции щитовидной железы лучше использовать концентрацию креатинина и формулу Cockcroft-Gault [50, 67, 91].

Референсные значения цистатина

Всем больным был проведен стандартный комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клинические методы исследования включали сбор жалоб и анамнеза (согласно разработанной анкете), физикальный осмотр.

Лабораторное обследование включало клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, СОЭ), биохимическое исследование крови; коагулограмма. Всем пациентам выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, почек и органов брюшной полости, ЭКГ. ЭХО-КГ. Методы определения концентрации цистатина С ИФА

В данной работе одним из методов определения концентрации цистатина С в крови являлся иммуноферментный анализ (ИФА). В работе использовался набор RD 191009100 Human Cystatin С ELISA фирмы Bio Vendor Laboratory Medicine, Inc. Он основан на «сэндвич» методе и предназначен для количественного определения цистатина С в человеческой сыворотке, плазме, моче, спинномозговой жидкости и культуральной среде.

Определение концентрации цистатина С в крови проводилось согласно протоколу, предложенному производителем методики.

Разведенные образцы, контроли и стандарты вносили в лунки микропланшета, покрытые поликлональными специфическими антителами к цистатину С человека. Любой присутствующий в пробах цистатин С связывался с иммобилизованными антителами. Не связавшиеся белки удалялись при тщательной промывке. Затем в лунки с иммобилизованным комплексом антитело-цистатин С добавлялись антитела к цистатину С человека, меченные ферментом пероксидазой хрена. После второй инкубации и процедуры промывки в лунки добавляли раствор субстрата (перекись водорода и тетрамедилбензидин), с которым связавшиеся конъюгированные с пероксидазой хрена антитела вступали в реакцию, образуя голубое окрашивание. Реакция останавливалась добавлением раствора кислоты, и абсорбция получившегося желтого раствора определялась спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Параметры поглощения полученного раствора прямо пропорциональны концентрации цистатина С, связавшегося с антителами на первом этапе инкубирования образцов. Калибровочная кривая строилась по значениям оптической плотности, полученных для стандартов цистатина С, поставляемых с набором, с использованием четырехпараметрической регрессии.

Турбодиметрический метод Вторым методом определения концентрации цистатина С в крови в данной работе являлся турбодиметрический метод. Он основан на связывании специально подготовленных имунночастиц, содержащих антитела к цистатину С.

Исследования концентрации цистатина С проводились согласно протоколу, поставляемому производителем (BUHLMANN).

Образцы человеческой сыворотки или плазмы смешивали с иммуночастицами к цистатину С. Антитела к цистатину С иммуночастиц связывались с цистатином С, содержащимся в образцах. Образовавшиеся комплексы частиц поглощали свет, и абсорбция раствора была пропорциональна концентрации цистатина С, которую вычисляли по калибровочной кривой, построенной с помощью стандартов.

Значения стандартов специфичны для каждого лота и при использовании каждого нового лота стандартов строилась новая калибровочная кривая. При использовании набора BUHLMANN Cystatin С (B-CYC-CA или BCYC-CASET) калибровочная кривая строилась по 6 точкам, согласно инструкции к анализатору.

Турбодиметрический метод позволяет измерять концентрацию цистатина С в диапазоне приблизительно 0,4-8,0 мкг/л(. Точные значения зависят от значений стандартов, которые специфичны для каждого лота. Предел определения (фактическая чувствительность) турбодиметрического метода набором BUHLMANN Cystatin С Immunoassay составляет 0,031 мкг/л и минимальная определяемая концентрация цистатина С составляет 0,33 мкг/л.

Согласно инструкции производителя результаты тестирования набором BUHLMANN Cystatin С Immunoassay на анализаторе Architect СІ8200 линейны в диапазоне 0,3-8,8 мкг/л. Референсные значения цистатина С крови для взрослых согласно руководству Bio Vendor Laboratory Medicine, Inc находятся в диапазоне 0,7-1,5мкг/л. Согласно авторитетным рекомендациям пороговым значением концентрации цистатина С для ХПН является значение 1,12 мкг/л [158]. Статистический анализ Все данные обрабатывали статистическими методами с помощью компьютерных программ MS Office Excel 2010, STATISTICA 8.0 и Origin Pro 8.5.1. Статистическую обработку данных проводили с вычислением средней величины (М) и стандартного отклонения (SD), доверительного интервала с достоверностью 95%, показателя достоверности в соответствии с требованиями биологической и медицинской статистики [1]. Для оценки достоверности между величинами в группах с нормальным распределением значений использовали t-критерий Стьюдента. В группах без нормального распределения значений использовали методы непараметрической статистики, тест Манна-Уитни, критерий Вилкоксона. Для обозначения статистически значимых различий использовался знак " " (р 0,05).

Лабораторные методы исследования

Во время сеанса гемодиализа удалялось в среднем 67,58% мочевины, 57,82% креатинина и 25,72% цистатина С, между полученными показателями выявлено статистически значимое различие (таблица 8).

Среди гемодиализных пациентов данной группы отмечена корреляция по Пирсону между % удаленного креатинина и мочевины (г=0,48, р 0,05). Однако, не было выявлено корреляции в данной группе между % удаленного креатинина и цистатина С, мочевины и цистатина С.

Учитывая различие в свойствах мембран, используемых при гемодиализе, было проведено сравнение % удаленных мочевины, креатинина и цистатина С в зависимости от типа примененного диализатора и/или гемодиафильтра. Пациенты были сгруппированы по типу диализатора и гемодиафильтра: F6 6 сеансов;

После проверки на нормальность каждой подгруппы, не было получено нормального распределения в выборках. Поэтому расчеты проводились методами непараметрической статистки (критерий Манна-Уитни).

В результате проведенного статистического анализа непараметрическими методами были получены различия в % удаленной мочевины при сравнении всех возможных пар гемодиафильтров, т.е. мочевина одинаково легко проходит различные типы мембран.

При аналогичном сравнении всех возможных пар гемодиафильтров по % удаленного креатинина были получены статистически значимые различия в % удаленного креатинина только между парами гемодиафильтроф ГДФФХ800 и Ф6 (р=0,04) и ГДФФХ800 и Ф8 (р=0,045).

При сравнении всех возможных пар гемодиафильтров по % удаленного цистатина было получено статистическое различие между 8 парами гемодиафильтров (таблица 9). Таблица 9. Статистически значимые различия в % удаленного цистатина

Эти данные отражают более выраженную зависимость фильтрации цистатина С от типа фильтра, по-видимому связанную с его молекулярной массой и возможно зарядом.

Для каждого диализатора/фильтра не было получено никаких корреляций между % удаленного креатинина, мочевины и цистатина С. Вполне вероятно, что процент извлеченного вещества зависит от химической природы удаляемого вещества, длительности сеанса, свойств мембраны, от объема распределения вещества (от его количеств в разных компартментах организма, как кровь, межклеточная жидкость, внутриклеточное пространство). Как упоминалось выше, цистатин С представляет из себя пептид «среднего» размера, тогда как креатинин и мочевина являются малыми молекулами, что и обусловливает сходства фармакокинетики диализа креатинина и мочевины и различии в фармакокинетике между цистатином и креатинином, цистатином и мочевиной.

В литературе существуют данные о различии в фильтрации цистатина С через различные мембраны гемо диализаторов. Наши данные подтверждают прошлые наблюдения и уточняют проницаемость различных гемодиафильтров для цистатина С, что следует учитывать при интерпретации результатов исследования цистатина С у пациентов, получающих гемодиализ.

Дополнительно мы провели анализ зависимости процента удаленных во время сеанса гемодиализа мочевины, креатинина и цистатина С от скорости кровотока.

Все гемодиафильтры были сгруппированы по скорости проводимой гемодиафильтрации (таблица 10).

В ходе дальнейшего анализа была получена статистически значимая связь скорости кровотока с концентрацией цистатина С (коэффициент корреляции 0,593, р 0,05) и креатинина (коэффициент корреляции 0,419, р 0,05), т.е. пациенты, получающие гемодиализ на меньшей скорости кровотока имели худшие показатели. После сеанса гемодиализа не отмечено статистически значимых различий по этим показателям. Это свидетельствует о том, что пациентам проводился гемодиализ на различых гемодиафильтрах не случайным образом, а каждому пациенту назначался гемодиафильтр и подбиралась скорость кровотока согласно клинической ситуации.

Из 33 пациентов группы Б 25 пациентам через сутки было проведено повторное определение концентрации цистатина С. В междиализный период концентрация цистатина увеличивалась на 68,04% от значений после диализа (р=0,00001) или составлял 106,21% от значений до диализа, статистически значимой разницы между концентрацией цистатина С перед процедурой диализа и в междиализный период не было (р=0,095) (таблица 11), т.е. концентрация цистатина С быстро возвращается к той, которая обусловлена почечным/внепочечным его клиренсом, что делает его более рациональным маркером остаточной СКФ у диализных больных.

В литературе мало исследований по динамике концентрации цистатина С у пациентов, получающих гемодиализ. В немногочисленных исследованиях показано, что его кинетика в иной степени, нежели креатинина и мочевины, зависит от условий проведения гемодиализа и используемых гемодиафильтров, а также использованной скорости кровотока. Авторы провели исследование концентрации мочевины, креатинина и цистатина С у пациентов перед и после сеансами гемодиализа и цистатина С через сутки после диализа. Были получены данные о разной степени «выхода» цистатина С при использовании разных гемодиафильтров. Малые выборки пациентов не позволили выявить значимых различий между клиренсами веществ на каждом из гемодиафильтров и диализаторов, но и на небольших выборках были показаны различия в количестве выведенных веществ. Полученные данные показали, что несмотря на значительный размер молекулы цистатина С (13 кДа) и наличие заряда, он легко проходит через используемые при гемодиализе фильтры, что подтверждает его значимость в роли маркера диализного клиренса средних молекул. С другой стороны, показано его быстрое образование в организме, что сводит на нет суммирование эффектов сеансов программного гемодиализа. Большие данные о значимости динамики концентрации цистатина С у пациентов с ХПН на программном гемодиализе и значении рассчитанной по цистатину С СКФ могут быть получены при использовании референтных инвазивных методов прямого определения СКФ и в длительных исследованиях больших групп пациентов, позволяющих определять прогностическую ценность полученных данных. 3.4. Оценка долгосрочного изменения концентрации цистатина С у пациентов, длительно получающих почечно-заместительную терапию

В четвертой части работы был проведен анализ концентрации цистатина С у пациентов, получающих программный гемодиализ, с интервалом 31 месяц. Случайным образом были отобраны 10 пациентов (8 мужчин, 2 женщины, средний возраст 71±12,4 лет), которым был произведен анализ цистатина С непосредственно перед сеансом гемодиализа с интервалом в 31 месяц, в 2010 и в 2013 году. Полученное изменение концентрации цистатина С отображено на рисунке 9. Несмотря на малочисленность группы, была получена очень высокая статистическая значимость различия (р 0,001) как при анализе методами параметрической, так и непараметрической статистики.

Сравнение уровня цистатина С у пациетов с ТПН, ишемическим поражением миокардаи мозга

Вполне вероятно, что процент извлеченного вещества зависит от химической природы удаляемого вещества, длительности сеанса гемодиализа, свойств мембраны, от объема распределения вещества (от его количеств в разных компартментах организма, как кровь, межклеточная жидкость, внутриклеточное пространство). Как упоминалось выше, цистатин С представляет из себя пептид «среднего» размера, тогда как креатинин и мочевина являются малыми молекулами, что и обуславливает сходства фармакокинетики диализа креатинина и мочевины и различии в фармакокинетике между цистатином и креатинином, цистатином и мочевиной.

В литературе существуют данные о различии в фильтрации цистатина С через различные мембраны гемо диализаторов. Наши данные подтверждают прошлые наблюдения и уточняют проницаемость различных гемодиафильтров для цистатина С, что следует учитывать при интерпретации результатов исследования цистатина С у пациентов, получающих гемодиализ.

Дополнительно мы провели анализ зависимости процента удаленных во время сеанса гемодиализа мочевины, креатинина и цистатина С от скорости кровотока. Все гемодиафильтры были сгруппированы по скорости проводимой гемодиафильтрации. В зависимости от скорости кровотока (мл/мин) значительно зависел процент удаленного цистатина С. При этом не была отмечена корреляция между % удаленного креатинина и мочевины и скорости кровотока, т.е. эти малые молекулы проходят через мембраны достаточно быстро, что скорость кровотока не влияет на их элиминцаию.

В ходе дальнейшего анализа была была получена статистически значимая связь скорости кровотока с концентрацией цистатина С и креатинина, т.е. пациенты, получающие гемодиализ на меньшей скорости кровотока имели худшие показатели. После гемодиализа не было статистически значимых различий по этим показателям. Это свидетельствует о том, что пациентам проводился гемодиализ на разных гемодиафильтрах не случайным образом, а программа диализа подбиралась в каждом конкретном случае соответственно состоянию больного и данной клинической ситуации.

Из 33 пациентов группы диализных больных 25 пациентам через сутки после сеанса гемодиализа было проведено повторное определение концентрации цистатина С. В междиализный период концентрация цистатина увеличивалась на 68,04% от значений после диализа или составлял 106,21% от значений до диализа, статистически значимой разницы между концентрацией цистатина С перед процедурой и в междиализный период не было, т.е. концентрация цистатина С быстро возвращается к той, которая обусловлена почечным/внепочечным его клиренсом, что делает его более рациональным маркером остаточной СКФ у диализных больных.

В литературе мало исследований по динамике концентрации цистатина С у пациентов, получающих гемодиализ. В немногочисленных исследованиях показано, что его кинетика в иной степени, нежели креатинина и мочевины, зависит от условий проведения гемодиализа и используемых гемодиафильтров, а также использованной скорости кровотока. Мы провели исследование концентрации мочевины, креатинина и цистатина С у пациентов перед и после сеансами гемодиализа и через сутки после диализа. Были получены данные о разной степени «выхода» цистатина С при использовании разных гемодиафильтров. Малые выборки пациентов не позволили выявить значимых различий между клиренсами веществ на каждом из гемодиафильтров и диализаторов, но и на небольших выборках были показаны различия в количестве выведенных веществ. Полученные данные показали, что несмотря на значительный размер молекулы цистатина С и наличие заряда, он легко проходит через используемые при гемодиализе фильтры, что подтверждает его значимость в роли маркера диализного клиренса средних молекул. С другой стороны, показано его быстрое образование в организме, что сводит на нет суммирование эффектов сеансов программного гемодиализа.

Резюмируя наши данные, мы можем рекомендовать использование цистатина С как маркера начала и качества проведения гемодиализа, для подбора режима и длительности сеанса почечнозаместительной терапии. Полученная информация позволяет применять для оценки остаточной функции почек только значения цистатина С не менее, чем через сутки после проведенного сеанса гемодиализа. А разница в различной проницаемости мембран для цистатина С не позволяют использовать универсальных референсных значений, что требует определение индивидуальных референсных значений для каждого вида мембран.

В четвертой части работы были проведены наблюдения за пациентами, получающими программный гемодиализ, которым производилось определение концентрации цистатина С, мочевины и креатинина непосредственно перед очередным сеансом гемодиализа с интервалом в 31 месяц, в 2010 и в 2013 году. Таким образом, мы оценили динамику концентрации цистатина С за достаточно длительный период. Было проведено сопоставление полученных результатов для цистатина С с результатами для креатинина и мочевины.

Несмотря на малочисленность группы, была получена очень высокая статистическая значимость различия как при анализе методами параметрической, так и непараметрической статистики.

Полученный результат показывает, насколько сильно возрастает концентрация цистатина С со временем по мере прогрессирования почечной недостаточности с соответствующим снижением СКФ. При этом концентрация креатина и мочевины изменяется мало и статистически незначимо, что говорит о достижении плато данных показателей у пациентов с ТПН. Как уже было показано в предшествующей части работы, несмотря на удаление части цистатина С из кровотока во время сеансов гемодиализа, его концентрация быстро возвращается к значению, обусловленному почечным клиренсом. Данное наблюдение выраженного повышения концентрации цистатина С у пациентов с ТПН почти через 3 года еще раз свидетельствует в пользу цистатина С как значимого маркера остаточной функции почек, даже невзирая на проводимые сеансы гемодиализа.