Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Билиарный сладж, распространенность, классификация 15
1.2. Патогенез билиарного сладжа 19
1.3. Факторы риска билиарного сладжа 25
1.4. Диагностика билиарного сладжа 35
1.5. Клинические проявления билиарного сладжа .37
1.6. Лечение и профилактика билиарного сладжа .38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных .45
2.2. Краткая характеристика методов обследования 51
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования .56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Распространенность билиарного сладжа в условиях поликлиники 57
3.2. Структура билиарного сладжа 59
3.3. Клинические проявления у больных с билиарным сладжем 63
3.4. Анализ факторов риска билиарного сладжа .66
3.5.Исходы течения билиарного сладжа без лечения .76
3.6. Изучение сократительной функции желчного пузыря у больных с билиарным сладжем 79
3.7. Изучение результатов МСКТ с денситометрией желчи у больных с билиарным сладжем 92
3.8. Оценка эффективности терапии УДХК при различных типах билиарного сладжа .97
Заключение 109
Выводы .120
Практические рекомендации 123
Список литературы .1
- Патогенез билиарного сладжа
- Краткая характеристика методов обследования
- Клинические проявления у больных с билиарным сладжем
- Изучение сократительной функции желчного пузыря у больных с билиарным сладжем
Введение к работе
Актуальность темы.
Билиарный сладж (БС) выделен в 2002 году Научным обществом гастроэнтерологов России в качестве начальной стадии желчнокаменной болезни, которая является одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, имеет тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения» [Бабушкина Н.Б. и соавт., 1987, Быстровская Е.В., 2010, Вихрова Т.В., 2003, Трухан Д.И. и соавт., 2011]. В настоящее время к БС относят любую неоднородность желчи, выявленную при ультразвуковом исследовании, так как в современной литературе нет четкого определения термина БС и его классификации.
Анализ многочисленных литературных источников показал, что в общей популяции населения частота БС составляет около 4% [Blais J. и соавт., 1982, Duchmann J.C. и соавт., 1997]. Среди лиц, имеющих жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), БС встречается у 7,5% [Jungst C. и соавт., 2006], у пациентов с симптомами билиарной диспепсии выявляется у 24,4 – 55% [Blais J. и соавт., 1982], у больных хроническими диффузными заболеваниями печени с холестазом - в 66% случаев, с первичным билиарным циррозом печени и первичным склерозирующим холангитом - в 100% [Тухтаева Н.С. и соавт., 2006]. У лиц с гемолитическими анемиями частота развития холелитиаза колеблется от 36 до 60% [Вовк Е.И., 2010, Гроздов Д.М. и соавт., 1981, Данишян К.И., 2002]. У лиц с синдромом Жильбера частота распространения билиарного сладжа составляет около 20% [Губрегриц Н.Б. и соавт., 2013, Рейзис А.Р. и соавт., 2012].
Степень разработанности темы исследования.
Оценка истинной распространенности билиарного сладжа сложна, так как у значительного числа лиц протекает латентно.
Основным методом диагностики билиарного сладжа является ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной зоны [Биссет Р. и соавт., 2001, Cann R., 1992]. В настоящее время имеются единичные исследования целесообразности применения МСКТ желчного пузыря с оценкой денситометрических показателей желчи у лиц с билиарным сладжем, в том числе для дифференциальной диагностики стадии ЖКБ [Васильев А.Ю. и соавт., 2000, Иванченкова Р.А., 2012, Радченко В.Г. и соавт., 2010].
Несмотря на то, что желчные камни образуются только у 8-20% больных с билиарным сладжем, его наличие может вызывать такие осложнения как билиарная колика, острый холангит, панкреатит и дисфункция сфинктера Одди. Так, развитие острого холецистита отмечено в 7,1% случаев у больных с БС. При обследовании лиц с острым панкреатитом билиарный сладж был выявлен, по данным разных авторов, от 20 до 80% случаев [Chebi M.G. и соавт., 2000, Gerke H., 2005, Kaw M., 2002, Saraswat V. и соавт., 2004].
Тем не менее, не разработана единая тактика лечения и наблюдения больных с билиарным сладжем. По мнению некоторых авторов, терапию БС, следует начинать лишь при его персистенции на протяжении 3-х месяцев по данным УЗИ [Ильченко А.А., 2012, Полунина Т.Е., 2013]. Не изучены причины резистентного течения БС, подходы к ведению данной группы больных.
Хирургическое лечение ЖКБ не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при камненосительстве, таких как хроническая билиарная недостаточность, билиарные дисфункции в сочетании с другими заболеваниями органов пищеварения,
обеспечивающих после операции развитие так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) [Дайнеко Н.Ф. и соавт., 2001], частота которого достигает 40% - 51,3% [Быстровская Е.В., 2010, Максимов В.А., 2013].
Таким образом, профилактика развития билиарного сладжа при активном выявлении факторов риска его развития, ранняя терапия ЖКБ на стадии билиарного сладжа является экономически эффективным решением, существенно снижающим затраты на последующее лечение камненосительства и возможных послеоперационных осложнений.
Все вышеперечисленные доводы определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Оценить распространенность, факторы риска билиарного сладжа, диагностику и лечебные подходы к больным с различным течением билиарного сладжа.
Основные задачи исследования.
-
Изучить распространенность билиарного сладжа по данным профилактических осмотров в условиях поликлиники и установить частоту различных типов билиарного сладжа.
-
Изучить клинические проявления у больных с билиарным сладжем в зависимости от типа билиарного сладжа.
-
Изучить факторы риска развития билиарного сладжа и исходы течения билиарного сладжа без лечения.
-
Оценить роль и место УЗИ с оценкой сократительной функции желчного пузыря и МСКТ желчного пузыря с определением денситометрических показателей желчи в зависимости от типа билиарного сладжа.
5. Оценить эффективность лечения больных с билиарным сладжем, установить причины
неэффективности проводимой терапии.
6. Разработать алгоритм диагностики и ведения больных с билиарным сладжем.
Научная новизна исследования.
В результате исследования установлена распространенность билиарного сладжа и его структура по типам на основании профилактических осмотров, проводимых в амбулаторно-поликлинических условиях.
Выявлены особенности клинической симптоматики в зависимости от типа билиарного сладжа, определены его факторы риска. Установлено, что наиболее значимыми факторами риска развития билиарного сладжа являются: гастродуоденит, папиллит, оперированный желудок, хронический холецистит, холестероз желчного пузыря, правосторонняя гемиколэктомия, гиперлипидемия, сахарный диабет, гемолитические анемии, прием препаратов кальция.
Выявлены факторы риска, наиболее характерные для различных типов билиарного сладжа, усугубляющие его течение. Получены данные о предикторах формирования конкрементов без лечения: оперированный желудок, холестероз жечного пузыря, гипофункция желчного пузыря, правосторонняя гемиколэктомия, стеатоз печени, гиперлипидемия, сахарный диабет, гемолитическая и В12-дефицитная анемии.
Определена диагностическая ценность ряда инструментальных методов исследования у больных с билиарным сладжем. МСКТ желчного пузыря с определением денситометрических показателей желчи позволяет верифицировать стадию желчнокаменной болезни, характер билиарного сладжа (холестериновый или пигментный). Определена приоритетность УЗ метода
исследования в проведении мониторинга за больными с билиарным сладжем для оценки эффективности лечения, а также динамического наблюдения после проведенной успешной терапии. Установлены сроки проведения УЗ исследования и их кратность.
Изучена эффективность различных схем терапии и доз препаратов УДХК в зависимости от типа холестеринового билиарного сладжа: не менее 10 мг/кг массы тела при билиарном сладже 1 типа до 15 мг/кг и более при билиарном сладже 3 типа.
Установлены причины резистентного течения билиарного сладжа, несмотря на проводимую терапию, к которым относятся гемолитическая и В-12 дефицитная анемии, нарушение пигментного обмена (синдром Жильбера). Предложен алгоритм ведения больных с билиарным сладжем.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Представлены данные о распространенности билиарного сладжа на основании
профилактических осмотров (включающих УЗИ органов брюшной полости), установлены причины его резистентного течения, прогноз без проводимого патогенетического лечения. Обоснована необходимость и целесообразность использования различных диагностических мероприятий. Дано подробное патогенетическое обоснование различных лечебных подходов в зависимости от характера билиарного сладжа (холестериновый или пигментный).
Предложен комплекс целесообразных клинико-инструментальных методов исследования у лиц с билиарным сладжем.
Доказана необходимость углубленной оценки факторов риска развития билиарного сладжа для целенаправленного воздействия на модифицируемые факторы риска.
Подтверждена целесообразность УЗИ органов брюшной полости с определением сократительной функции желчного пузыря для оценки эффективности терапии. Установлена кратность ультразвукового мониторинга билиарного сладжа во время и после успешной терапии.
При неэффективности проводимой терапии препаратами УДХК в установленные сроки целесообразно проведение МСКТ органов брюшной полости с денситометрией желчи для определения стадии желчнокаменной болезни, характера билиарного сладжа (холестериновый или пигментный) и, следовательно, дальнейшей тактики ведения.
Разработаны схемы лечебной коррекции препаратами УДХК различных вариантов билиарного сладжа: при 1 типе - 10 мг/кг не менее 1 месяца, при 2 типе -12,5 мг/кг не менее 3-х месяцев, при 3 типе - 15 мг/кг и более от 3-х до 6 месяцев и более.
Доказана неэффективность использования препаратов УДХК при пигментном сладже, развившегося вследствие таких заболеваний как, гемолитическая и В12-дефицитная анемии, синдроме Жильбера. Неэффективность терапии в ряде случаев (невозможность воздействовать на модифицируемые факторы риска) диктует целесообразность хирургического подхода.
Разработанный алгоритм диагностики и ведения больных с билиарным сладжем позволяет повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий.
Методология и методы диссертационного исследования.
В ходе исследования был использован клинико-диагностический комплекс, включающий данные общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости с определением сократительной способности желчного пузыря, эндоскопические и/или рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта, мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости с оценкой денситометрических показателей желчи).
Использованная методология позволила не только выделить факторы риска развития билиарного сладжа, но и разработать новый подход по ведению больных с данной патологией для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Распространенность билиарного сладжа, по данным ежегодных профилактических осмотров,
составляет 9,1% от среднегодовой численности прикрепленного контингента. Структура
различных типов билиарного сладжа: 1 тип (взвесь эхопозитивных частиц) - 58,6%, 2 тип (уровень
густой желчи) - 18,3%, 3 тип (сгустки желчи) - 23,1%.
-
В группе больных с билиарным сладжем без лечения (n=40) образование конкрементов установлено в 47,5% (по данным ретроспективного анализа в сроки от 1 года до 10 лет).
-
Основным методом диагностики билиарного сладжа является УЗИ желчного пузыря с определением сократительной функции, позволяющий дифференцировать различные виды дисфункций. Мультиспиральная компьютерная томография желчного пузыря позволяет определить плотность желчи (по шкале Хаунсфилда), уточнить характер билиарного сладжа, рекомендовать оптимальную дозу и продолжительность лечения урсодезоксихолевой кислотой. Данный метод целесообразно использовать при неэффективности проводимой терапии в рекомендуемые сроки (для билиарного сладжа 1 типа – 1 месяц, 2 типа – 3 месяца, 3 типа – 3-6 месяцев).
4. Препаратом выбора в лечении билиарного сладжа является урсодезоксихолевая кислота: при
1 типе - не менее 1 месяца (в дозе 10 мг/кг в сутки), при 2 типе - не менее 3 месяцев (в дозе 12,5
мг/кг в сутки), при 3 типе -3-6 месяцев и более (в дозе 15 мг/кг в сутки).
-
Неэффективность проводимой терапии билиарного сладжа составила 12,1% (n=20), что требует пересмотра характера сладжа, уточнения состояния печени, исключения гемолиза или нарушение пигментного обмена.
-
На основании проведенного исследования предложен алгоритм диагностики и ведения больных с билиарным сладжем:
а. проведение УЗИ органов брюшной полости лицам с факторами риска билиарного сладжа,
ультразвуковая оценка типа билиарного сладжа и изучение сократительной функции желчного
пузыря;
б. при отсутствии билиарного сладжа по данным УЗИ, коррекция модифицируемых факторов
риска его развития, УЗ мониторинг желчного пузыря 1 раз в год;
в. терапия препаратами УДХК, доза и сроки определяются типом билиарного сладжа;
г. при неэффективности терапии в установленные сроки - проведение МСКТ органов брюшной
полости с денситометрией желчи для уточнения характера билиарного сладжа (холестериновый
или пигментный) и дополнительных методов исследования для исключения патологии органов
гастродуоденальной, гепатопанкреатобилиарной зон, нарушения пигментного обмена и гемолиза;
консультация хирурга.
д. динамическое наблюдение после эффективной терапии 2 раза в год (УЗ мониторинг
желчного пузыря, курсы препаратов УДХК).
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных
лиц с установленным диагнозом «билиарный сладж», использованием современных лабораторных
и инструментальных методов исследования, применением апробированного научно-
методического подхода, обеспечивающего достоверность данных, корректность методик исследования и проведенных расчетов, а также статистическими методами описания полученных результатов и последующей статистической обработкой полученных данных. Полученные в ходе работы результаты не только согласуются с данными других авторов, но и отвечают современным представлениям о данной работе.
Апробация диссертации проведена 20.06.2016 г., протокол № 77 на научной конференции кафедры терапии и гастроэнтерологии федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.
Основные результаты диссертации были доложены на:
итоговой научно-практической конференции ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ в декабре 2012 года;
ХХ Юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» 17 апреля 2013 года (г. Москва);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней» 25 апреля 2013 (г. Москва);
- научно-практической конференции «Амбулаторная медицина XXI века» 27 сентября 2013
года (г. Санкт-Петербург);
-XIX Российской Гастроэнтерологической неделе 2 октября 2013 года (г. Москва);
- XX Российской Гастроэнтерологической неделе 8 октября 2014 года (г. Москва).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, в материалах российских конференций - 7.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты исследования внедрены в педагогические и научно-исследовательские процессы на кафедре терапии и гастроэнтерологии федерального государственного бюджетного учреждения дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации и лечебный процесс федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника №3» Управления делами Президента Российской Федерации, а также в государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница №51 Департамента здравоохранения города Москвы».
Личный вклад автора.
Диссертантом самостоятельно подготовлен обзор современной научной литературы, как отечественных, так и зарубежных источников для освещения основных направлений, затрагивающих диссертационное исследование, сформулированы цели и задачи научной работы, разработан дизайн исследования. Автором лично проведен набор пациентов, проанализированы клинико-анамнестические, физикальные, лабораторные и инструментальные данные, проведено лечение и оценка эффективности терапии.
На основании полученных результатов автором проведены анализ и статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, по результатам проведенного исследования
опубликованы научные статьи и доложены материалы на конференциях и симпозиумах, сформулированы основные положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические рекомендации.
Разработанные методики и результаты исследования внедрены в работу клинических учреждений.
Соответствие специальности.
Диссертационная работа «Билиарный сладж: факторы риска, диагностика, лечение, прогноз» соответствует специальности 14.01.04 – Внутренние болезни (медицинские науки).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристику обследованных больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 190 источников, в том числе 118 отечественных и 72 зарубежных авторов. Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками.
Патогенез билиарного сладжа
Желчь, продукт секреторной и фильтрационной деятельности печени, является сложным коллоидным раствором, концентрация составных частей которого подвержена значительным колебаниям в зависимости от функционального состояния печени, желчевыводящих путей и множества факторов внешней и внутренней среды [2, 101]. Образование желчи происходит постоянно, в течение суток у человека секретируется от 500 мл до 2 литров желчи [74]. То в какую сторону выделяется желчь, зависит от разности давления между желчным пузырем, желчными протоками и 12 перстной кишкой, а также взаимосвязанной работой сфинктеров желчного пузыря и протоков.
Так выведение желчи в 12 перстную кишку происходит при открытых сфинктерах Люткенса и Одди, в этом время сфинктер Мирицци находится в закрытом положении.
Желчь из печеночных протоков через общий желчный проток выделяется в желчный пузырь при закрытом в сфинктере Одди [74]. Небольшие порции желчи через неплотно закрытый сфинктер Одди постоянно выделяются в двенадцатиперстную кишку, не зависимо от наличия пищи в ней [74]. Таким образом, около 30% образуемой за сутки желчи выделяется вне зависимости от приема пищи. Это приводит к профилактике застоя и излишней концентрации желчи.
На функцию желчного пузыря и сфинктера Одди большое влияние оказывают подверженность человека стрессам, объема и качество употребляемой пищи. В частности острая и кислая пища может вызывать раздражение фатерова сосочка и спазм сфинктера Одди [18, 19, 54, 69, 74, 77, 78, 79, 182].
Работа билиарной системы зависит от преобладания симпатической или парасимпатической регуляции. Раздражение вагуса приводит к повышению активности желчного пузыря, в то время как преобладание симпатической стимуляции вызывает задержку опорожнения желчного пузыря [74].
Также работа ЖП и сфинктеров зависит от влияния холецистокинина (гастроинтестинального гормона). Выделение холецистокинина происходит в ответ на употребление жирной пищи. Холецистокинин вызывает сокращение ЖП и расслабление сфинктера Одди [58, 74, 133].
Объем желчного пузыря в среднем составляет от 30 до 70 мл [23, 24, 74]. Одна из основных функций желчного пузыря – концентрационная. Соотношение плотности пузырной желчи к плотности желчи в ЖП составляет 1:10 [9, 48, 107].
Литогенность желчи зависит от баланса желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. При переизбытке холестерина желчь может выпадать в осадок в виде кристаллов, способствуя формирования БС [107]. Переизбыток холестерина в желчи возникает в результате повышения активности ГМГ-КоА-редуктазы, что вызывает повышенное образование холестерина, или в результате снижения активности холестерин-7-гидроксилазы, что в свою очередь приводит к снижению синтеза желчных кислот. Баланс холестерина, фосфолипидов и желчных кислот обозначается индексом насыщения холестерина (ИНХ). При высоком уровне ИНХ весь холестерин не выводится не в виде смешанных мицелл, а виде фосфолипидных пузырьков, которые легко конъюгируются, приводя к повышению литогенности желчи [41].
Способствует формированию БС нарушение динамического равновесия между активностью пронуклеирующих и антинуклеирующих факторов. К пронуклеирующим факторам относят: гликопротеины слизи, иммуноглобулины M и G, аминопептидаза – N, свободный ионизированный кальций, фосфолипазу С, билирубин, ряд белков с выраженными гидрофильными свойствами [107]. Среди пронуклеирующих факторов наиболее изучено действие муциновых белков. Муцин-гликопротеиновый гель является фактором, который обеспечивает нуклеацию кристаллов холестерина. Гель плотно прилипает к слизистой оболочке ЖП и захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы. Склеивание и агломерация везикул происходят в геле постоянно, что приводит к образованию макроскопически видимых жидких кристаллов (билиарный сладж). В качестве антинуклеирующих факторов выделяют: аполипопротеины АІ и АІІ, ряд низкомолекулярных белков с гидрофобными свойствами, желчные кислоты, лицетин, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства [3, 9, 114].
При сохраненной сократительной функции желчного пузыря, агломерировавшие частицы выводятся в двенадцатиперстную кишку [7]. Поэтому, персистенция БС возможна лишь при наличии билиарной дисфункции в виде гипотонии желчного пузыря и гипертонусе сфинктера Одди. Имеются данные о прямом воздействии холестерина на сакромлемную мембрану миоцита, приводящую к снижению сократительной функции желчного пузыря. Также играет роль и вторичная дисфункция сфинктера Одди и желчного пузыря на фоне дуоденостаза при заболеваниях двенадцатиперстной кишки [4,13,19, 172]. Немаловажную роль в развитии БС играет нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЭГЦЖК). ЭГЦЖК это циклическое обращение желчных кислот (ЖК) в органах пищеварения.
ЖК образуются гепатоцитами печени (см. рис. 1), выводятся в составе желчи в двенадцатиперстную кишку, всасываются в кишечнике, переносятся кровотоком в печень и повторно используются при образовании желчи [7, 11, 22].
Из всех ЖК только холевая и хенодезоксихолевая кислоты, первично синтезируются в гепатоцитах печени из холестерина (первичные ЖК). Синтез при этом ингибируется содержащимися в крови желчными кислотами, тогда как другие ЖК образуются в кишечнике, особенно в нижних его отделах, под влиянием ферментов кишечной микрофлоры (вторичные ЖК) [2, 27, 31, 101]. В желчи желчного пузыря ЖК присутствуют главным образом в виде конъюгатов - парных соединений с глицином и таурином. При конъюгировании холевой, дезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот с глицином образуются, соответственно, гликохолевая, гликохенодезоксихолевая и гликодезоксихолевая кислоты. Продукты конъюгации желчных кислот с цистеином - предшественником таурина - таурохолевая, таурохенодезоксихолевая и тауродезоксихолевая кислоты. При помощи желчных кислот в начальных отделах тонкого кишечника происходит всасывание холестерина, жирорастворимых витаминов, растительных стероидов и др. Всасывание же желчных кислот происходит только на уровне подвздошной кишки, где они при помощи ферментов микрофлоры кишки расщепляются, оставшаяся часть (300-600мг) выводится с калом. ЭГЦЖК за сутки между кишечником и печень происходит до 7 раз [7, 2, 100].
Краткая характеристика методов обследования
Нами проведено изучение МСКТ органов брюшной полости с денситометрией желчи с целью оценки целесообразности применения данного метода для дифференциальной диагностики типа и характера билиарного сладжа (холестериновый или пигментный) для оптимизации проводимой терапии. А также для оценки плотности желчи после успешной терапии по данным ультразвукового исследования, на фоне приема урсодезоксихолевой кислотой, для решения вопроса о целесообразности поддерживающей терапии.
МСКТ органов с брюшной полости было проведено 68 больным с билиарным сладжем и 17 лицам с отсутствием патологии желчного пузыря по данным УЗИ (контрольная группа). Сформированы следующие группы: БС 1 типа (успешная терапия) – 12 больных, средний возраст 59,0±3,2, из них женщин 7, мужчин 5. БС 2 типа (успешная терапия) – 14 больных, средний возраст 51,0±1,3, из них женщин 5, мужчин 9. БС 3 типа (успешная терапия) – 22 больных, средний возраст 61,0±1,8, из них женщин 12, мужчин 10. БС (неэффективная терапия) – 20 больных, средний возраст 53,0±1,4, из них женщин 11, мужчин 9. Контрольная группа – 17 лиц патология желчного пузыря по данным УЗИ отсутствует, средний возраст 59,0±1,9, из них женщин 9, мужчин 8. У 23 пациентов с успешной терапии билиарного сладжа (по данным УЗИ) нами была определена плотность желчи на основании повторного МСКТ исследования с целью выбора дальнейшей тактики ведения, целесообразности проведения поддерживающей терапии. Средний возраст лиц с успешной терапией БС составил 57,0±1,8. Из 23 пациентов женщин 11, мужчин 12.
С целью оценки эффективности терапии УДХК при различных типах билиарного сладжа пациенты были распределены на группы в зависимости от типа билиарного сладжа. Терапия БС препаратами УДХК проводилась 166 пациентам. 1 группа - пациенты с БС 1 типа (n=106). 2 группа - пациенты с БС 2 типа (n=28). 3 группа – пациенты с БС 3 типа (n=32). Эффективность терапии оценивали по динамике эхографической картины, нарушений СФЖП по данным УЗИ органов брюшной полости, по динамике клинических симптомов в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев лечения.
При неэффективности проводимой терапии проводилось МСКТ желчного пузыря с оценкой денситометрических показателей желчи с целью оценки характера билиарного сладжа (холестериновый или пигментный), а также уточнения стадии желчнокаменной болезни.
Для терапии билиарного сладжа мы использовали препараты УДХК -Урсосан (производитель Pro.Med.CS Praha, Чехия) у 91 пациентов или Урсофальк (производитель Dr. Falk Pharma, Германия) у 77 пациентов. Использование препаратов УДХК обусловлено литолитическим (снижение литогенности желчи) и холеретическим эффектами УДХК (вытеснение пула токсичных гидрофобных ЖК за счет конкурентного захвата рецепторов в подвздошной кишке, стимуляцией экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой альфа-протеинкиназы), а также гипохолестеринемическим эффектом за счет снижения всасывания холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени [7].
Нами проводилась коррекция модифицируемых факторов риска, выявленных у пациентов. В частности коррекция В12-дефицитной анемии, с целью восстановления нормального кроветворения, приводящая к купированию гипербилирубинемии.
С целью улучшения моторно-эвакуаторной функции кишечника и нормализации, тем самым, градиента давления, использовали миотропное спазмолитическое средство с преимущественным действием на мускулатуру ЖКТ - мебеверин (Дюспаталин, производитель Solvay Pharma, Франция) - 200 мг 2 раза в сутки. Также применяли по показаниям селективный спазмолитик, оказывающий спазмолитическое действие в отношении желчных протоков и сфинктера Одди - гимекромон (Одестон, производитель Польфа, Польша) 200 мг 3 раза в день за 30 минут до еды [7, 14].
Кроме того больным с БС рекомендовали дробный режим питания с частыми приемами пищи (5-6 раз в сутки) для восстановления давления в двенадцатиперстной кишке, регуляции опорожнения желчного пузыря и протоковой системы [7].
Нами проводились общеклинические, лабораторные, инструментальные методы исследования (УЗИ органов брюшной полости c определением сократительной способности желчного пузыря, эндоскопические и/или рентгенологические методы исследования желудочно-кишечного тракта, по показаниям МСКТ органов брюшной полости с оценкой денситометрических показателей желчи).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы по стандартной методике на аппаратах «Hitachi Hi-Vision 900», «Hitachi Avius» (Япония).
Визуализация осуществлялась в режимах серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования утром натощак в положении пациента лежа на спине и на левом боку.
Клинические проявления у больных с билиарным сладжем
Пациент Б., 33 лет, обратился с жалобами на тяжесть в правом подреберье, которая беспокоила пациента около года. В анамнезе: хронический гастродуоденит, деформация желчного пузыря в области тела, холестероз желчного пузыря, стеатоз печени, гиперлипидемия, нарушение пуринового обмена.
Проведено УЗИ органов брюшной полости: размеры печени увеличены. Переднезадний размер правой доли 13,4 см, левой – 8,2 см. Паренхима неоднородная, эхогенность повышена неравномерно, с наличием сегментов более высокой эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 1,0 см. Размеры поджелудочной железы: головка 2,8 см, тело 1,9 см, хвост 2,2 см. Контуры нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Желчный пузырь типично расположен, размерами 6,2 на 2,7 см, деформирован за счет перегиба в теле. Контуры четкие. Стенка толщиной 0,3 см с линейными гиперэхогенными включениями. Содержимое желчного пузыря негомогенное: в просвете уровень густой желчи, без признаков конкрементов.
Исследование сократительной функции желчного пузыря: объем желчного пузыря натощак составил 45,1 куб. см., диаметр холедоха 0,49 см. После пробного завтрака (20 мг сорбита в 100 мл воды) через 15 минут объем желчного пузыря составил 40,4 куб. см., диаметр холедоха - 0,59 см. Через 30 минут объем желчного пузыря – 28,3 куб. см., коэффициент опорожнения – 37%, диаметр холедоха - 0,53 см. Через 45 минут объем желчного пузыря – 28,7 куб. см., диаметр холедоха - 0,59 см. Через 60 минут объем желчного пузыря – 26,2 куб. см., диаметр холедоха - 0,43 см. Ультразвуковая картина дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу, нельзя исключить спазм сфинктера Одди в интервале от 30 до 45 минут исследования. Данное исследование представлено на рис. 14-15.
УЗИ желчного Рисунок 15. УЗИ желчного пузыря натощак. Объем пузыря через 30 минут осле желчного пузыря - 45,1 куб. см. желчегонного завтрака. Объем желчного пузыря - 28,3 куб. см. Коэффициент опорожнения 37%. По данным ЭГДС: поверхностный гастродуоденит. В биохимическом исследовании крови отмечалось повышение общего холестерина до 8,2 ммоль/л, мочевой кислоты до 496 мкмоль/л, АЛТ до 61 ЕД/л. Остальные показатели биохимического анализа крови в норме (общий билирубин 8,6 мкмоль/л, АСТ 38 ЕД/л, глюкоза 5,33 ммоль/л).
Диагноз: Вторичное функциональное расстройство желчного пузыря по гипомоторному типу. Билиарный сладж 2 типа. Холестероз желчного пузыря. Гастродуоденит. Стеатоз печени. Гиперлипидемия. Нарушение пуринового обмена.
Пациенту был рекомендован режим питания с частыми приемами пищи (5-6 разовое питание), способствующее нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регуляции опорожнения желчного пузыря. А также прием препарата урсодезоксихолевой кислоты в суточной дозе 15 мг на 1 кг веса тела с однократным приемом через час после ужина. На фоне проводимой терапии в течение 3 месяцев билиарный сладж был устранен.
Таким образом, ультразвуковой метод изучения СФЖП является простым и информативным методом для уточнения функционального состояния ЖП в амбулаторной практике и должен использоваться в комплексном обследовании больных с БС для подбора адекватной терапии.
Клиническое наблюдение 3. Аномалия желчного пузыря (удвоенный желчный пузырь).
Пациентка А., 52 лет, обратилась с жалобами на тяжесть в правом подреберье после приема жирной и жареной пищи [84а].
Вышеуказанные жалобы периодически беспокоят больную около года. УЗИ органов брюшной полости ранее не проводилось. В анамнезе: тонзилэктомия, аппендэктомия в детстве, около 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь [84а].
Общее состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 51 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Язык влажный, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные. Пульс 74 удара в 1 минуту, ритмичный, АД 125/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Печень расположена у края реберной дуги. Стул оформленный, обычного цвета.
Проведено УЗИ органов брюшной полости (в том числе в режиме цветового допплеровского картирования): печень не увеличена. Переднезадний размер правой доли 12 см, левой - 4,2 см. Паренхима печени незначительно повышенной эхогенности, однородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр воротной вены 0,9 см. Размеры поджелудочной железы: головка 2,0 см, тело 0,9 см, хвост 1,8 см. Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы умеренно неоднородная за счет мелких гиперэхогенных включений. Вирсунгов проток не расширен. Режим цветового допплеровского картирования позволил четко визуализировать две камеры желчных пузырей: - 1-й расположен несколько ниже обычного, размерами 7,6х1,5 см (объем 22,5 см), деформации не отмечено; - 2-й расположен низко, размерами 7,9х3,0 см (объем 52,9 см), деформирован за счет перегибов. В просвете взвесь эхопозитивных частиц, смещаемая при изменении положения тела, без акустической тени (см. рис. 16 17). Стенка обоих желчных пузырей толщиной не более 0,2 см, эхогенность обычная. Диаметр проксимальной части холедоха 0,5 см, просвет свободный [84а]. Исследование сократительной функции желчных пузырей. В качестве желчегонного завтрака использовали сорбит (25 г на 100 мл воды): сократительная функция желчного пузыря №2 (большего по объему) нарушена по гипомоторному типу, пузырь сократился на 14,7%, сократительная функция желчного пузыря №1 (меньшего по объему) сохранена, желчный пузырь сократился на 70,7%. По данным ЭГДС: поверхностный гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Хелпил-тест отрицательный.
Изучение сократительной функции желчного пузыря у больных с билиарным сладжем
Нами зафиксированы случаи развития билиарного сладжа у лиц с гемолитической и В12-дефицитной анемией, синдромом Жильбера, у которых отмечалось повышение неконъюгированного билирубина в крови.
При изучении факторов риска в зависимости от типа билиарного сладжа, установлено, что БС 1 типа чаще сочетался с гастродуоденитом (64,0%), папиллит (5,7%), различные деформации желчного пузыря (85,2%), холестероз желчного пузыря (65,8%), гемолитическими анемиями (5,7%).
БС 2 типа чаще регистрировался у лиц с язвенной болезнью 12-перстной кишки (18,4%), деформацией желчного пузыря (79,0%), холестерозом желчного пузыря (36,8) и хроническим холециститом (52,6%).
С БС 3 типа чаще наблюдались резекция желудка (31,2%), дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу (63,4%), правосторонняя гемиколэктомия (29,2%), стеатоз печени (42,0%), гиперлипидемия (60,4%), сахарный диабет (31,2%), гемолитические (6,3) и В12-дефицитные анемии (12,5%), прием статинов (43,7) и препаратов кальция (16,7%).
Различия статистически достоверны между типами БС (p0,05).
Нами проведен ретроспективный анализ за период от 1 года до 10 лет за течением билиарного сладжа у группы больных с различными его типами (40 человек), которые по разным причинам не проводили лечение. Причины отсутствия терапии: отказ от лечения, несмотря на рекомендованный курс терапии; пациент не пришел к врачу после проведения УЗИ органов брюшной полости, по данным которого был диагностирован БС. Структура БС в данной группе: 1 тип – 14 пациентов, 2 тип – 10 пациентов, 3 тип – 16 пациентов. Самопроизвольное исчезновение билиарного сладжа при естественном течении наблюдалось только у больных с БС 1 типа и составило 5 случаев (12,5%). Положительной динамики у пациентов с БС 2 и 3 типов ни в одном случае отмечено не было. Достоверно чаще конкременты формировались во 2 и 3 группах, по сравнению с 1 группой больных с БС.
Формирование конкрементов установлено в 47,5% случаев. Эти данные подтверждают необходимость терапии всех типов билиарного сладжа.
Установлено, что предикторами формирования конкрементов в группе лиц с билиарным сладжем без лечения являются: резецированный желудок – ОШ 3,7(0,4-39,5), холестероз желчного пузыря – ОШ 1,6(0,3-8,3), дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу – ОШ 3,7(0,9-14,2), правосторонняя гемиколэктомия – ОШ 2,4(0,2-28,3), стеатоз печени – ОШ 2,5(0,6-10,4), гиперлипидемия – ОШ 6,1(1,5-25,0), сахарный диабет – ОШ 2,5 (0,4-15,7), В12-дефицитные и гемолитические анемии – ОШ 3,4(0,6-20,1).
Вышеуказанные факторы необходимо учитывать для первичной профилактики развития билиарного сладжа, а также проводить терапию билиарного сладжа с учетом влияния на модифицируемые факторы риска с целью оптимизации сроков лечения.
Нами проведено изучение сократительной функции желчного пузыря у 163 пациентов с билиарным сладжем. Нарушение сократительной функции установлено у 50,3% больных, что превышает результаты, полученные в других исследованиях – 35,0% [12].
Сохраненная сократительная функция желчного пузыря распределялась по группам следующим образом: 56,2% (1 тип БС), 48,5% (2 тип БС) и 36,6% (3 тип БС), что свидетельствует о ее преобладании у лиц с БС 1 типа (p0,05).
Структура сниженной функции желчного пузыря по группам: 43,8% (БС 1 типа), 51,5% (БС 2 типа), 63,5% (БС 3 типа), что указывает на более существенные изменения не только реологических свойств желчи, но и гладкой мускулатуры желчного пузыря у лиц с БС 3 типа (p0,05).
У лиц с деформацией желчного пузыря нарушение СФЖП выявлено в 53,5% случаев. Из них при сочетанной деформации тела и шейки желчного пузыря снижение установлено у подавляющего большинства (71,7%).
У пациентов с изолированной деформацией в теле достоверных различий в структуре сниженной сократительной функции желчного пузыря установлено не было.
Так как у 80,3% пациентов с БС выявлены различные деформации желчного пузыря, а в 53,5% случаев деформации желчного пузыря сопровождаются нарушением сократительной функции, при первичной и вторичной профилактике развития БС целесообразно изучение СФЖП у данной группы больных.
Нами проведено МСКТ желчного пузыря с оценкой денситометрических показателей желчи 68 больным с различными типами билиарного сладжа.
Данное исследование был предпринято с целью оценки плотности желчи при различном характере билиарного сладжа (холестериновый или пигментный) для оптимизации проводимой терапии, а также для оценки плотности желчи после успешной терапии по данным ультразвукового исследования, на фоне приема урсодезоксихолевой кислотой, для решения вопроса о целесообразности поддерживающей терапии. По результатам исследования установлено, что средняя плотность желчи у больных в дальнейшем с успешной терапией составила: БС 1 типа +15,7±1,6 HU, БС 2 типа +16,1±3,3 HU, БС 3 типа +22,3±2,7 HU. Анализ денситометрических показателей желчи по группам показал статистически достоверные различия между первой и третьей группами. В тоже время плотность сладжа во всех трех группах достоверно превышает плотность желчи в контрольной группе (p0,05).