Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .13
1.1 Современные представления о высоком нормальном давлении 13
1.2 Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением 18
1.3 Сосудистые маркеры сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений 20
1.3.1. Атеросклеротическое поражение периферических сосудов и факторы, влияющие на него 22
1.3.2. Артериальная ригидность: гемодинамические и прогностические характеристики 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .31
2.1 Дизайн исследования 31
2.2 Методы исследования .33
2.3 Характеристика пациентов .47
ГЛАВА 3. Факторы риска, оценка атеросклеротического поражения сосудов и эндотелиальной функции у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 50
3.1 Факторы риска у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 50
3.2 Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией .58
3.3 Значение лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 65
3.4 Состояние эндотелиальной функции в пробе с реактивной гиперемией у обследованных пациентов 70
ГЛАВА 4. Характеристика пульсовой волны у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией .78
4.1 Каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны у лиц с высоким нормаьным артериальным давлением 78
4.2 Центральное аортальное давление и показатели отраженной волны у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией .82
ГЛАВА 5. Состояние вегетативной нервной системы у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией 87
5.1 Показатели вариабельности сердечного ритма .87
5.2 Особенности стресс-реактивности .94
5.3 Многофакторный анализ взаимосвязи факторов риска и признаков сосудистого поражения
Клинический пример 108
Заключение 114
Выводы 125
Практические рекомендации .127
Список литературы
- Сосудистые маркеры сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- Методы исследования
- Значение лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией
- Центральное аортальное давление и показатели отраженной волны у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время артериальная гипертония (АГ) остается одной из лидирующих проблем современной медицины, сохраняя роль ведущего фактора сердечно-сосудистой смерти. Увеличивается интерес к изучению предгипертензивных состояний. В рекомендациях Европейского общества артериальной гипертензии (ESH) (2013) предложено использование семи категорий артериального давления, в том числе высокого нормального артериального давления. Высокое нормальное АД регистрируется практически у каждого четвертого (22,3%) мужчины и каждой пятой (18%) женщины (ЕССЕ РФ, 2014). Предыдущие исследования показали, что высокое нормальное АД ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипертонии (Vasan R.S, Beiser A, Seshadri S. et al, 2002) и кардиоваскулярных событий (Kondo T., Osugi S., Shimokata K.et al., 2013; Hadaegh F., Mohebi R., Khalili D. Et al., 2013), связано с наличием гипертрофии левого желудочка (Ueda H., Miyawaki M., Hiraoka H., 2015) и стойкой микроальбуминурии (Li Y., 2016). Таким образом, ранее проведенные исследования позволяют рассматривать высокое нормальное артериальное давление как ранний маркер будущего сердечно-сосудистого риска.
Основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является концепция
высокого кардиоваскулярного риска, которая направлена на выявление людей с большой
вероятностью их развития, последующим осуществлением профилактических
мероприятий. Наибольшее значение имеет определение интегральных показателей
сердечно-сосудистого риска, к которым относятся субклинические сосудистые маркеры
(ВНОК 2009, ВНОК 2011, ESC 2013). Патофизиологические изменения, возникающие в
различных структурах сосудистой стенки, можно объединить в два основных процесса:
атеросклероз с увеличением интима-медиа и дальнейшим формированием
стенозирующего атеросклероза и артериальную ригидность, формирующуюся за счет повреждения преимущественно медии и приводящий к потере эластичности сосуда (сосудистой жесткости). Наличием сосудистой жесткости объясняется актуальность изучения артериального давления (АД) в аорте (центрального АД – ЦАД). Для данного показателя, в ряде исследований, выявлено более высокое прогностическое значение в отношении сердечно-сосудистых исходов по сравнению с АД на плечевой артерии 2016, ESH/ESC 2013).
Жесткость артерий доказана как независимый фактор риска развития сердечнососудистой и общей смертности у больных атеросклерозом, артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом (Ю. В. Котовская, Ж. Д. Кобалава, 2013; Малютина С.К., 2013; Орлова Я.А., 2012;). Одно из перспективных направлений научных исследований на сегодняшний день – изучение повышенной артериальной жесткости у лиц без АГ, но с высоким риском ее развития (Kohara K., 2009). Это связано с тем, что изменение параметров жесткости сосудистой стенки нередко предшествует клинической манифестации АГ и имеет прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых событий (Дружилов М.А., 2013).
Таким образом, на сегодняшний день актуальную проблему представляет комплексное изучение сосудистого поражения у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением, уточнение роли факторов риска его развития с целью уточнения кардиоваскулярного риска и проведения профилактических мероприятий.
Цель исследования
Провести комплексную оценку состояния периферических сосудов и факторов, потенциально приводящих к их поражению у мужчин молодого и среднего возраста с высоким нормальным артериальным давлением.
Задачи исследования
-
Изучить частоту факторов риска, доклинических признаков атеросклероза сосудов и функцию эндотелия в пробе с реактивной гиперемией у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением по сравнению с артериальной гипертонией.
-
Изучить показатели сосудистой жесткости у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением по сравнению с артериальной гипертонией.
-
Оценить значение центрального аортального давления и его взаимосвязь с ранним поражением периферических сосудов у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией.
-
Оценить вариабельность сердечного ритма и стресс-реактивность у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией в зависимости от уровня центрального аортального давления и поражения сосудов.
-
На основании многофакторного анализа выявить предикторы атеросклероза и артериосклероза у мужчин молодого и среднего возраста с высоким нормальным артериальным давлением.
Научная новизна
Получены новые данные о состоянии сосудистой стенки у мужчин молодого и среднего возраста с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией; установлена сопоставимая частота эндотелиальной дисфункции и атеросклероза БЦС, но меньшая частота нестенозирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей по сравнению с артериальной гипертонией.
Впервые у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением проанализированы признаки атеросклероза и артериальной ригидности в зависимости от уровня центрального аортального давления. Установлено, что около 60% мужчин с высоким нормальным артериальным давлением имеют повышение центрального аортального давления. Показано, что центральное аортальное давление является общим предиктором атеросклероза и сосудистой жесткости. Впервые установлено, что категория мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и повышением центрального аортального давления 130 мм.рт.ст. и выше имеет неблагоприятные, сопоставимые с АГ, признаки сосудистого поражения (атерома, ЛПИ<0,9, увеличение СРПВ>10 м/с).
Получены новые сведения о негативном влиянии симпатикотонии на развитие атеросклероза и артериальной ригидности. Установлена взаимосвязь повышенной стресс-реактивности с развитием сосудистой жесткости (преимущественно) и атеросклероза у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией.
На основании комплексного анализа установлены факторы, приводящие к раннему атеросклеротическому поражению сосудов брахиоцефальной зоны и нижних конечностей, а также артериальной ригидности у обследованной категории пациентов.
Практическая значимость
Исследование позволило расширить представление о состоянии сосудистой стенки у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением и обосновать использование метода аппланационной тонометрии (скорости распространения каротидно-феморальной пульсовой волны) у этой категории пациентов. Показана необходимость определения уровня центрального аортального давления не только при артериальной гипертонии, но и при высоком нормальном артериальном давлении, для выявления категории пациентов с высокой частотой сосудистого поражения. Установленная связь симпатикотонии и повышенной стресс-реактивности с развитием артериальной жесткости и раннего атеросклероза дополняет знания о ее роли в сосудистых изменениях и обосновывает использование стресс-теста у мужчин с ВНАД и АГ. Выполненное исследование определило предикторы развития сосудистого поражения у мужчин молодого и среднего возраста, что может быть использовано для проведения профилактических программ.
Положения, выносимые на защиту
-
У мужчин молодого и среднего возраста с высоким нормальным артериальным давлением по сравнению с артериальной гипертонией имеется сопоставимая частота артериальной ригидности, эндотелиальной дисфункции, но меньшая частота ремоделирования БЦС, атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей и двух сосудистого поражения.
-
Атеросклероз периферических артерий и артериальная ригидность у пациентов с ВНАД возникает преимущественно при повышении центрального аортального давления. Эта категория пациентов имеет сопоставимую с артериальной гипертонией частоту и выраженность сосудистого поражения.
-
Общими предикторами артериальной ригидности и атеросклероза у мужчин с высоким нормальным артериальным давлением является повышенное центральное аортальное давление и дисфункция эндотелия. К дополнительным предикторам атеросклероза относятся абдоминальное ожирение и дислипидемия; артериальной ригидности – повышение стресс-реактивности.
Апробация материалов диссертации и публикации
Результаты исследования доложены и обсуждены на Российском национальном
конгрессе кардиологов (2011); конференции «Актуальные вопросы профилактической
медицины» (Барнаул, 2011); конференции «Кардиоваскулярная профилактика и
реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России»
(Москва, 2011); научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и
реабилитация 2012» (Барнаул, 2012); III Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (
Новосибирск, 2012); I Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых
по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012); 2nd
International Conference on Prehypertension and Cardiometabolic syndrome (2013); II
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и
лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2013); научно-практической
конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и
реабилитация 2013» (Москва, 2013); конференции «Кардиоваскулярная профилактика и
реабилитация 2013» (Москва, 2013); III Всероссийской научно-практической конференции
молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул,
2014); конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России»
(Москва, 2014); VI съезде кардиологов Сибирского федерального округа
«Трансляционная кардиология – путь к прогрессу» (Томск, 2015);
Публикации
По теме диссертации опубликовано 37 работы, в том числе 5 статей в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проводился отбор пациентов, их клиническое обследование, проведение аппланационной тонометрии и изучение медицинской документации, систематизация полученных данных, их статистическая обработка, анализ литературы, интерпретация результатов исследования и подготовка публикаций по материалам работы.
Тема диссертационной работы прошла экспертизу локального комитета по биомедицинской этике Алтайского государственного медицинского университета (протокол №12 от 14 ноября 2013г.).
Объем и структура диссертации
Сосудистые маркеры сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
Увеличение ТИМ является важным прогностическим маркером. Это подтверждено данными исследования Cardiovascular Health Study (ВНОК, 2011), в котором лица с утолщением стенки сонных артерий имели более высокий риск развития ИБС. Достаточно хорошо изучена взаимосвязь бессимптомного поражения атеросклеротического поражения сонных артерий и прогноза при АГ. Наличием атеросклеротических бляшек в сонных артериях значительно увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений (ВНОК, 2011). По результатам Роттердамского исследования, увеличение ТИМ сонных артерий являлось независимым фактором сердечнососудистого риска и маркером поражений других сосудистых областей.
Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования продемонстрировали, что изменение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) является ранним маркером атеросклероза. Согласно Российским рекомендациям ВНОК 2011 г, целесообразно использовать УЗИ артериального русла у лиц для выявления ранних гемодинамических нарушений. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики состояния сонных артерий является ультразвуковое исследование, которое обладает рядом преимуществ: - неинвазивность; - количественный анализ и хорошая воспроизводимость; - предоставляет информацию не только о просвете сосуда, но и о состоянии самой стенки.
В ряде исследований показана положительная корреляция между ведущими факторами риска CCЗ и толщиной интима-медиа. В частности, исследовании ARIC указывает на сильную корреляцию между толщиной ТИМ общей сонной артерии и основными ФР ССЗ (Рекомендации Российского общества флебологов и сосудистых хирургов, 2013). В исследовании The Muscatine Study выявлено, что уровни липопротеидов низкой плотности (ЛНП), липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и диастолическое артериальное давление (ДАД) ассоциируются с ТИМ сонных артерий у молодых мужчин (Yeboah J, 2015). В исследовании PARC обнаружена значимая корреляция между ТИМ сонных артерий и всеми компонентами Фраменгемской шкалы (Зволинская Е.Ю., Розанов В.Б.,
Согласно Российским рекомендациям ВНОК (2011), ESC (2013) и ESC (2016) по УЗИ общей сонной артерии выявляются признаки ремоделирования (гипертрофии) е стенки по увеличению ТИМ более 0,9 мм. Увеличение ТИМ более 1,3 мм или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной артерии расцениваются как признак атеросклеротического поражения. По рекомендациям Европейского общества кардиологов, увеличение ТИМ 0,9-1,3 мм следует рассматривать как ремоделирование сосудистой стенки, проявляющееся в виде гипертрофии/гиперплазии гладкой мышечной ткани, ТИМ 1,3 мм – признак атеросклеротического поражения (ESC, 2016; Sanne A, 2013). Существуют данные, что ТИМ в пределах нормальных значений (от 0,75 до 0,91 мм) определяет четырехкратный риск риска развития первого инсульта (Yeboah J, 2015). Другие исследования также подтверждают высокую прогностическую роль увеличения ТИМ в отношении риска сосудистых осложнений, в первую очередь ишемического инсульта (SMART - Second Manifestation of Arterial Disease) (Остроумова О.Д., 2009). Данная связь не зависела от возраста, пола, атеросклеротических изменений сонных артерий и выявлялась у больных с ИБС, поражением периферических артерий, инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Описанные результаты в очередной раз подчеркивают автономность ТИМ сонных артерий, как независимого фактора риска. Тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития сердечно-сосудистых осложнений связана с высокой частотой встречаемости повышенных значений ТИМ у бессимптомных пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых осложнений. В исследованиях было показано, что у пациентов без признаков атеросклеротического заболевания, но при наличии двух факторов риска, увеличение ТИМ и атеросклеротические бляшки выявлены в 59,3% случаев (Ершова А.И., Мешков А.Н., Бойцов С.А., 2011).
В исследовании OPERA показана взаимосвязь уровня систолического давления и величины ТИМ общей сонной артерии. Также, независимо от возраста, мужчины имели увеличение ТИМ чаще, чем женщины. Сочетание показателей ТИМ+бляшка тесно коррелировало с возрастом, мужским полом, гипергликемией (Костюшина И.С., Комарова О.В., Мазо А.М., 2013). В другом исследовании Kuopio Ischemic Heart Disease Study у мужчин в 42–65 лет, увеличение ТИМ было в 2,61 выше при наличии АГ, в сравнении с нормальным уровнем АД. При увеличении САД 175 мм рт.ст. увеличение ТИМ встречалось в 3,61 раза чаще (Иванникова Е.В., 2013). Среди лиц 45–75 лет с уровнем АД 150– 210/95–115 мм рт.ст. (исследование ELSA), 17% имели увеличение ТИМ сонных артерий, 82% – атеросклеротические бляшки, 1% – нормальную величину ТИМ. Обнаружена тесная связь величина ТИМ с возрастом, мужским полом, среднесуточным пульсовым АД, суточной вариабельностью АД (Остроумова О.В., 2009). В проспективном исследовании CLAS (Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study) была продемонстрирована динамика относительного риска инфаркта миокарда или коронарной смерти: при прогрессировании ТИМ на 0,011-0,017 мм/год риск увеличивается в 1,6 раза; на 0,018-0,033 мм/год - в 2,3 раза, а при скорости увеличения ТИМ 0,034 мм/год – в 2,8 раза (Котовская Ю.В., 2002) . Можно утверждать, что высокая прогностическая значимость увеличения ТИМ, в том числе у бессимптомных больных, обусловливает высокую необходимость диагностики увеличения ТИМ сонных артерий. Однако, по результатам множества российских и зарубежных исследований, имеются противоречивые данные о связи ФР ССЗ и ТИМ сонных артерий. Например, в работе А.В. Стародубовой и соавторов не выявлена связь между ТИМ ОСА и окружностью талии у молодых людей с ожирением (Зволинская Е.Ю., 2012).
Методы исследования
Ударная волна генерируется левым желудочком и распространяется вдоль аорты и артериального дерева (рисунок 4). Аорта выполняет буферирующую функцию, тем самым обеспечивая непрерывность тока крови. Жесткость артериальной стенки увеличивается от аорты к периферии. Градиент жесткости, разветвления артериального дерева и микроциркуляторное русло служат источником формирования волны отражения. Отраженная волна возвращается в аорту в диастолу. Повышение жесткости артерий приводит к увеличению скорости распространения ударной пульсовой волны, более раннему ее отражению и возвращению в аорту в систолу. Последствиями раннего появления волны отражения становится повышение центрального систолического АД с увеличением нагрузки на левый желудочек и снижение диастолического АД с потенциальным уменьшением коронарного кровотока. Количественно этот прирост характеризуется индексом прироста, который определяется как различие между вторым и первым систолическими пиками, выраженное в процентах по отношению к пульсовому АД в аорте. (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2013). Рисунок 4. Формирование первичной и отраженной пульсовых волн. Расчет центральных параметров гемодинамики обеспечивается за счет валидированной генерализованной функции преобразования (Pauca A. L., 2001). Пульсовая волна, зарегистрированная на лучевой артерии, преобразовывалась в центральную с использованием компьютерной трансформирующей функции программного обеспечения прибора.
Автоматически рассчитывались уровни АД в аорте [САД, ДАД и пульсового (ПД)], давление прироста (АР), индекс аугментации (Aix), индекс аугментации, нормированный по ЧСС (AIx@75) и время отраженной волны (Tr) (рисунок 5). Рисунок 5. Центральные пульсовые волны в зависимости от жесткости артерий.
Примечание. Tr – время появления отраженной волны в аорте (время от начала систолы ЛЖ Т0 и точкой изгиба А); Р1– систолическое АД первого систолического пика (ударная волна); Р2 – систолическое АД второго систолического пика (сумма систолического АД ударной и отраженной волн); АР – прирост давления за счет отраженной волны (Р2–Р1), Индекс прироста (ИП, AIx) рассчитывается как ИП = 100 х АР/ПД, где ПД – пульсовое АД в аорте, Тs – конец систолы.
Для оценки уровня цАД была использована классификация, предложенная Cheng H-M. (Cheng H-M., 2013) (данные диагностические значения были определены в ходе 15-ти летнего наблюдения за 1272 пациентами с ВНАД и АГ). Согласно классификации, оптимальное цАД составляет 110/80 мм.рт.ст., высокое нормальное – 110-129/80-89 мм.рт.ст., артериальная гипертония 130/90 мм.рт.ст. Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР)
Для оценки ВСР был использован метод 5-минутной записи ЭКГ с последующей автоматической обработкой данных на аппарате SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия). Методика, использованная при анализе ВСР, соответствовала стандартам измерения, разработанным Рабочей группой Европейского кардиологического общества и североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (Heart rate variability, 1996).
При временном анализе использовались следующие показатели: - SDNN (мс) - показатель, преимущественно отражающий суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Характеризует ВСР в целом; - rMSSD (мс) - аналог показателя SDNN, отражает способность синусового узла к концентрации сердечного ритма; - NN50 - абсолютное количество соседних интервалов, различающихся более чем на 50 мс. Такие различия соседних кардиоинтервалов возникают при преобладании влияния ПСНС; - PNN50 (%) - доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс. Повышение всех показателей временного анализа соответствует усилению влияния парасимпатической нервной системы, а снижение - усилению влияния симпатической нервной системы. Достоинством временного анализа является высокая воспроизводимость показателей. При спектральном анализе оценивались следующие показатели: - ОМ (общая мощность спектра) - отражает суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции. Высокие значения характерны для здоровых людей и отражают хорошее функциональное состояние ССС, снижение наблюдается при понижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, низкой стрессовой устойчивости организма. - HF (мощность волн высокой частоты в диапазоне от 0,4 до 0,15 Гц, Pдв) отражает активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. Повышение наблюдается в состоянии покоя, во время сна, при частой гипервентиляции, а снижение при физической нагрузке, стрессе, различных заболеваниях ССС. - LF (мощность волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,04 Гц, Pмв1) - отражает активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного). Высокие абсолютные значения наблюдаются у здоровых людей, снижение - при физической нагрузке, стрессе, различных заболеваниях ССС. - VLF (мощность волн очень низкой частоты в диапазоне от 0,04 до 0,0033 Гц, Pмв2) - отражает активность центральных эрготропных и гуморально метаболических механизмов регуляции сердечного ритма. - LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса) - отношение мощности волн низкой частоты (LF) к мощности волн высокой частоты (HF).
Повышение показателя свидетельствует об активизации СНС, а снижение активизации ПСНС. Стресс-тестирование Проба «математический счет» представляла собой устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, помех и критики работы исследуемого на протяжении последующих трех минут. АД и ЧСС регистрировались исходно, в конце 1-й, 2-й и 3-й минуты счета. За исходные принимались средние значения АД и ЧСС за последние полчаса, предшествующие исследованию (результаты 3-х измерений через 15 минут). Затем проводился расчет прироста показателей АД и ЧСС между исходными данными и максимальными значениями в абсолютных величинах и процентах. Оценка результатов проводилась с помощью авторской методики с чувствительностью метода - 100%, специфичностью - 75%, эффективностью - 87%. На повышенную стресс-реактивность указывал прирост САД более 7%, и/или прирост ЧСС более 10%.
Значение лодыжечно-плечевого индекса у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией
Частота бессимптомного атеросклероза сосудов нижних конечностей выявляется у 13% пациентов с ВНАД, что в 3 раза реже по сравнению с поражением у них брахиоцефальных сосудов. Снижение плече-лодыжечного индекса у пациентов с ВНАД наблюдается в 2,9 раз реже, чем у лиц с артериальной гипертонией. Признаки двухсосудистого поражения имеет пациенты с артериальной гипертонией в 3,1 раза чаще, по сравнению с ВНАД.
Курение и дислипидемия ассоциированы с большей частотой атеросклероза сосудов нижних конечностей как у пациентов с ВНАД, так и с АГ. Дислипидемия является достоверным предиктором развития атеросклероза нижних конечностей при наличии АГ. Ожирение у лиц с высоким нормальным АД оказывает существенное негативное влияние на развитие атеросклероза нижних конечностей.
По различным данным, эндотелиальная функция может рассматриваться как одно из основных звеньев патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний. Основными проявлениями дисфункции эндотелия являются дисбаланс его функций, таких как вазодилатация и вазоконстрикция, ингибирование и содействие пролиферации, антитромботическая и протромботическая, антиоксидантная и прооксидантная активность (Tuttolomondo A. Et al., 2012).
Средние показатели функции эндотелия у обследованных пациентов отражены в таблице 23. Различий внутреннего диаметра плечевой артерии, максимальной скорости кровотока и напряжения сдвига на эндотелии в 1-ой и 2-ой группах не выявлено.
После проведения манжеточной пробы у больных в исследуемых группах, было выявлено, что диаметр плечевой артерии увеличивается на 7,6% (р=0,01) и 13% (р=0,001) у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно, скорость кровотока на 32,9% (р=0,0001) и 9,9% (р=0,0001) в 1-й и 2-й группах, изменение напряжения сдвига на 17,1% и 2,5% (р=0,04) у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно при сравнении с исходным показателем в каждой группе.
Типы реакции эндотелия распределились в группах следующим образом: нормальный положительный тип реакции наблюдался у 48 (52,7%) и 35 (39,3%) больных в 1-й и 2-й группах соответственно, сниженная реакция встречалась у 29 (31,9%) и 33 (37,0%) пациентов, вазоконстрикторная – у 14 (15,4%) и 21 (23,6%) больных 1-й и 2-й групп соответственно (Рисунок 8).
Различия между 1-ой и 2-ой группами выявлены не были. Опираясь на полученные данные, можно предполагать, что наличие дисфункции эндотелия является ранним этапом формирования АГ и возникает уже на стадии предгипертонии.
Была проанализирована эндотелиальная функция у пациентов 2-ой группы в зависимости от стадии АГ (таблица 24). У пациентов с АГ I и II стадий исходный диаметр плечевой артерии, скорость кровотока и напряжение сдвига в покое не различались. В фазу реактивной гиперемии у пациентов I и II стадии определялось увеличение диаметра плечевой артерии на 13,5% и на 9,5% (р=0,013) соответственно при ускорении кровотока на 20,5% (р=0,001) и на 23,5% (р=0,001) соответственно. Увеличение напряжения сдвига отмечалось на 14,5% и на 24,3% у пациентов с I и со II стадией АГ, соответственно.
Анализируя реакцию плечевой артерии у больных в зависимости от стадии, выявлено, что нормальная реакция определялась у 21 (50,0%) и 14 (29,8%) больных с I и II стадией АГ соответственно. Сниженная реакция выявлена у 13 (31,0%) и 19 (40,4%) пациентов с АГ. Отрицательная реакция диагностирована у 8 (19,0%) и 14 (29,8%) пациентов соответственно (Рисунок 9). 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 31 40,4
Согласно данному анализу, 50% пациентов с 1 стадией АГ имели нормальную реакцию эндотелия, что в 1,7 раз больше, чем среди пациентов 2 стадии АГ (р 0,01).
Показатели функции эндотелия в зависимости от возраста представлены в таблице 25. В фазу реактивной гиперемии у больных младше 45 лет в обеих группах наблюдалось увеличение диаметра плечевой артерии на 4,7% (р 0,001) и на 7,5% (р 0,001) в 1-й и 2-й группах соответственно, ускорение кровотока на 20,6% (р 0,001) и 21,7% (р 0,001) в 1 и 2-й группах, изменение напряжения сдвига на 13,2% р 0,001) в 1-й группе и на 20,8% (р 0,001) во 2-й. В группе старше 45 лет значимых изменений в данных показателях не выявлено. Таблица 25 Показатели пробы с реактивной гиперемией в зависимости от возраста (M±s)
Центральное аортальное давление и показатели отраженной волны у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией
У лиц с неотягощенным анамнезом показатели сердечно-сосудистой реактивности также были сопоставимы. В таблице 46 представлены показатели стресс-реактивности в зависимости от наличия избыточной массы тела. Лица с высоким ИМТ имели больший прирост САД и ЧСС на 4,1% (р=0,01) и 5,8% (р=0,01) соответственно по сравнению с мужчинами с нормальным весом. В литературе имеются противоположные данные о влиянии ожирения на стресс-реактивность пациентов. В исследовании A. Garafova и соавт. (2014) было показало, что наличие ожирения не изменяет реакцию АД на психоментальный тест у молодых людей с АГ. В исследовании Smith M. М, как и в нашем, выявлена высокая реактивность в ответ на стресс у пациентов с ожирением (Smith М. М., 2012). Возможно, полученные противоречивые выводы связаны с различием в базальных уровнях СНС у пациентов или с различными реакциями АД и катехоламинов при разных вариантах стресс-тестов.
Прирост показателей гемодинамики в зависимости от статуса курения показан в таблице 47. Курящие пациенты в обеих группах имели больший прирост САД чем некурящие на 4,3% (р=0,001) и на 3,7% (р=0,001) соответственно. Данный факт объясняется тем, что курение приводит к активации САС, тем самым усиливает кардиоваскулярную реактивность. Таблица
Примечание: p 0,005 - достоверность различий с показателем 1-ой группы. Рисунок 12. Типы стресс-реагирования на тест «Математический счет» Повышенная стресс-реактивность на тест «Математический счет» была выявлена у 77 (84,6%) и 58 (65,2%) пациентов 1-ой и 2-ой группы соответственно. У лиц с артериальной гипертонией отмечается снижение частоты повышенной стресс-реактивности в 1,3 раза (=9,5, р 0,005), что, по-видимому, связано с истощением СНС при длительной АГ. Нами оценены типы стресс-реагирования (рисунок 12): реактивность АД в группах была сопоставима. У лиц с артериальной гипертонией отмечается снижение частоты повышенной стресс-реактивности ЧСС в 1,4 раза (=13,0, p 0,005).
Признаки раннего атеросклероза БЦС в 1-ой группе имели 25 (32,7,9%) мужчин с избыточной реакцией АД на стресс-тест и в 2,3 раза меньше (=9,15, p=0,001) обследованных с нормальной реактивностью (2 мужчин, 14,3%).
Атерому в первой группе имели 16 (20,1%) и 1 (7,1%) пациента с избыточной и нормальной реакцией на стресс соответственно (=7,23, p=0,001).
При АГ увеличение ТИМ БЦС выявлено у 33 (56,9%) пациентов с повышенной стресс-реактивностью и у 12 (38,7%) мужчин с нормальной реакцией на стресс-тест (p 0,01), атерома выявлена у 12 (25%) и 9 (29,0%) пациентов.
Частота раннего поражения сосудов нижних конечностей была сопоставима в обследованных группах: в 1-ой группе у 11 (78,6%) и 66 (85,7%), во 2-ой – у 18 (58,1%) и 37 (63,8%) и с нормальной и повышенной стресс-реактивностью, независимо от типа стресс-реагирования (рисунок 13).
У 20 (26,0%) мужчин 1-ой группы с повышенной стресс-реактивностью определено повышение СРПВ, пациенты этой группы с нормальной реактивностью в 1,9 раз реже – 2 (14,3) (=4,5,56, p 0,05) имели подобные изменения. У 26 (44,8%) пациентов 2-ой группы с гиперреактивностью гемодинамики на стресс-тест выявлены признаки артериальной ригидности, что в 2 раза чаще (=10,9, p=0,005) по сравнению с лицами 2-ой групп с нормальной реактивностью – 7 (22,5%) (рисунок 14). -70 -60 -50 -40 -ЗО -20 -10 -О
У 22 (68,7%) мужчин 1-ой группы с повышенной стресс-реактивностью выявлено увеличение цАД до высоких нормальных значений. Лица с нормальной стресс реактивностью в данной группе имели увеличение цАД в 2,1 раза реже (=9,56, p 0,001). Во 2-ой группе пациенты с повышением стресс-реактивности имели повышение цАД в 1,8 раза чаще (=39,5, p=0,001), по сравнению с лицами с нормальной стресс-реактивностью (рисунок 15). 90 -80 -70 -60 -50 -40 - 90,3 68,7 ОА,І 30 -20 -10 - N стресс реактивность Повышенная стресс-реактивность 1-ая группа ПцАД 2-ая группа ПцАД Рисунок 15: Стресс-реактивность у обследованных мужчин. Примечание: ПцАД – повышенное цАД p 0,001 – достоверность различий с лицами нормальной стресс реактивности.
Данные в нашем исследовании подтверждают увеличение частоты бессимптомного атеросклероза у мужчин младше 55 лет с ВНАД и повышенной стресс-реактивностью, однако, тип реагирования на тест «МС» не повлиял на частоту данного признака при артериальной гипертонии. Кроме того, нами получены новые данные о преимущественном влиянии стресс-реагирования на сосудистую жесткость, причем это влияние было существенным и у пациентов с ВНАД и у лиц с АГ. Артериальная ригидность отражает истинное повреждение артериальной стенки, в отличие от уровней АД, липидов, гликемии. Кроме того, достигнув критического уровня, изменения сосудистой стенки (ремоделирование микроциркуляторного русла, гипертрофия мышечного слоя артерий, снижение эластичности) реализуются в стабильное повышение АД, что становится катализатором ускорения сосудистого старения (Котовская Ю.В., 2013).
Корреляционный анализ показал прямую зависимость прироста САД от возраста (r = 0,4; р = 0,01) и индекса атерогенности (r = 0,5; р = 0,001). Прирост ДАД показал корреляционную зависимость с индексом атерогенности (r = 0,4; р = 100 0,009) и толщиной интима-медиа БЦС (r = 0,3; р = 0,05). С другими факторами риска связи не были выявлены.
Анализ сердечно-сосудистой реактивности выявил следующие особенности: 1. У лиц с ВНАД и АГ имеются однотипные реакции на тест «МС», проявляющиеся приростом артериального давления и ЧСС в ответ на стресс. Выявлена связь стресс-реактивности с факторами риска (дислипидемией, отягощенной наследственностью, курением, увеличением возраста, ожирением). 2. Повышенная стресс-реактивность наблюдается сопоставимо у 35% и 22% мужчин в 1-ой и 2-ой группах соответственно. 3. Пациенты с высоким нормальным АД, имеющие повышенную стресс-реактивность, в отличие от пациентов с нормальной стресс-реактивностью, имеют большую частоту атеросклероза брахиоцефальных сосудов и артериальной жесткости. Во 2-ой группе лица с высокой стресс-реактивностью имеют увеличенную частоту артериосклероза. 5.3. Многофакторный анализ взаимосвязи факторов риска и признаков сосудистого поражения
Изученные нами факторы (возраст, ранний семейный анамнез ССЗ, курение, абдоминальное ожирение, дисфункция эндотелия, повышение цАД, повышенная стресс-реактивность) мы рассматривали как потенциальные в развитии и прогрессировании поражения сосудистой стенки у пациентов с ВНАД. Нашей задачей было выявление наиболее значимых факторов для формирования артериосклероза (повышение СРПВ 10 м/с) и атеросклероза (ТИМ 1,3 мм и/или ЛПИ 0,9) у мужчин с высоким нормальным АД. Для каждого состояния был проведен регрессионный анализ.