Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные аспекты развития артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе 10
1.1. Частота, факторы риска развития АГ и её форм у женщин в постменопаузе 10
1.2. Особенности течения заболевания и биохимического состава крови у женщин с АГ в постменопаузе 18
1.3. Приверженность к терапии женщин с АГ в постменопаузе 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 44
3.1. Частота и заболеваемость АГ у женщин в постменопаузе 44
3.2. Особенности течения и нарушения биохимических показателей крови у женщин с ГБ в постменопаузе
Глава 4. Формирование приверженности женщин с ГБ в постменопаузе к медикаментозной и немедикаментозной терапии в амбулаторных условиях 61
Обсуждение результатов исследования 74
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Особенности течения заболевания и биохимического состава крови у женщин с АГ в постменопаузе
- Приверженность к терапии женщин с АГ в постменопаузе
- Частота и заболеваемость АГ у женщин в постменопаузе
- Особенности течения и нарушения биохимических показателей крови у женщин с ГБ в постменопаузе
Особенности течения заболевания и биохимического состава крови у женщин с АГ в постменопаузе
С высокой распространенностью АГ и её форм тесно связана смертность от ССЗ. Установлено, что степень повышения АД прямо коррелирует с частотой развития различных осложнений при АГ - инсульта и инфаркта миокарда [2,9,14].
Частота АГ в популяции зависит от возраста и пола. Так, с возрастом она существенно увеличивается как у женщин, так и у мужчин. При этом отмечается следующая закономерность: в возрастном диапазоне от 30 до 50-60 лет распространенность АГ выше среди мужчин, после 50-60 лет - среди женщин [41]. Одной из основных причин значительного роста распространенности АГ у женщин старше 50 лет является наступление менопаузы [5,24]. По данным эпидемиологических исследований, у женщин после 49-53 лет в течение последующих 4-5 лет частота АГ удваивается и в климактерическом периоде составляет более 50%. Это, в свою очередь, повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, мозгового инсульта - в 7 раз. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-5 раз [44,48,104].
Проблема старения женщины, медицинские и психолого-социальные аспекты периода постменопаузы в последние годы привлекают внимание широкого круга специалистов. По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 500 млн женщин в возрасте старше 50 лет. Эпидемиологические данные [5,104,153] ясно показывают, что существует связь между менопаузой и повышением сердечно-сосудистого риска. Доказательством данного положения служат свидетельства того, что темпы роста ССЗ у женщин значительно превосходят таковые у мужчин, именно в данной возрастной группе [35]. Так, число новых случаев ССЗ в группе старшего возраста по сравнению с группой молодого возраста больше у мужчин в 6 раз, а у женщин в 40 раз [145].
В этот период жизни женщины происходят существенные изменения, связанные с эндокринным дисбалансом, что способствует развитию психоэмоциональных, метаболических, вегетативных, сердечно-сосудистых и других нарушений.
Данные большинства исследований, свидетельствуют о том, что, частота кардиоваскулярных заболеваний в молодом и среднем возрасте у женщин ниже, чем у их ровесников-мужчин. После менопаузы эта разница исчезает, вследствие нехватки эстрогена [78,83,125,153,164]. Защитный механизм эстрогена при кардиоваскулярной патологии заключается в подавлении пролиферации гладкомышечных клеток, защиты эндотелия и улучшения метаболизма липидов.
По определению Савельевой Г.М. и соавт. [80], постменопауза - это период времени после менопаузы как общебиологическое понятие включает в себя физиологические процессы старения, приводящие к выключению репродуктивной функции человека.
В постменопаузальном периоде происходит угасание функций яичников, снижение количества эстрогенов в организме женщины, что может привести к патологическим изменениям в различных органах и системах и к риску развития заболеваний [44,49,153,164].
Мясников А. Л. [53] считал, что климакс у женщин - это период, во время которого создаются тяжелые невротические состояния (климактерический невроз), протекающие с явными вазомоторными нарушениями. По мнению Мясникова А.Л. возникающая гипертония зависит не только от гормонов как таковых, но и от связанных с гормональными сдвигами нервно-эндокринных нарушений. Климакс, климактерий, климактерический период - синонимы, которые происходят от греческого слова «климактерос» - ступень. Это физиологический период жизни женщины, когда на фоне возрастных изменений организма преобладает старение репродуктивной системы, которое выражается в прекращении детородной, а затем и менструальной функции. Выделяют следующие периоды в климактерии: пременопаузу, менопаузу, постменопаузу [35,42,78,125].
Пременопауза - это период от начала угасания функции яичников до полного прекращения менструаций, который характеризуется резким снижением способности к зачатию и изменением характера менструаций (обычно начинается в 40-45 лет и продолжается от 2 до 8 лет).
Менопауза - это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. О том, что она наступила, можно говорить не ранее чем через год после прекращения менструаций.
Постменопауза - это период от последней менструации до полного прекращения функции яичников, который предшествует старости. Длительность постменопаузы составляет 5-6 лет и более. В этот период время от времени еще происходят циклические изменения в организме, но менструация не наступает [78].
Менопауза - это преддверие старости, но не сама старость. Климактерический период, с учетом постменопаузы, может продолжаться до 65-69 лет. Таким образом, речь идет об очень продолжительном этапе жизни женщин. В связи с этим обстоятельством понятен огромный интерес к проблемам их здоровья в этот период. Кроме того, в настоящее время в экономически развитых странах отмечается существенное увеличение продолжительности жизни женщин и, как следствие, увеличение их числа в постменопаузе [52].
Приверженность к терапии женщин с АГ в постменопаузе
Биохимические исследования крови проводились унифицированными методами на базе лаборатории Национального диагностического центра Республики Таджикистан и ГЦЗ №№ 2 и 10. Изучались показатели общего кальция крови (Са, ммоль/л), ионизированного кальция (Са++, ммоль/л), фосфора (Р, ммоль/л), общего белка (ОБ, моль/л), альбуминов (Аб, ммоль/л), общего холестерина (ОХ, ммоль/л), триглицеридов (ТГ, ммоль/л), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП, ммоль/л), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП ммоль/л), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП, ммоль/л) стандартными наборами, рассчитывали коэффициент атерогенности (КА). Из показателей свертывающей системы крови изучали содержание фибриногена плазмы (по Рутберг), мг/мл, протромбиновое (тромбопластиновое) время плазмы в %.
Для оценки функционального состояния функции яичников у обследуемых женщин проводили определение концентрации эстрадиола в сыворотке крови и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Содержание гормонов в плазме крови определяли с помощью тест-наборов на аппарате "Human Riger" (Германия).
Содержание прогестерона в крови определяли при помощи тест-систем Ortho-Clinical Diagnostics для анализатора Vitros ECi.
С помощью наборов фирмы «IDS» (Германия) у женщин с ГБ в постменопаузе и лиц контрольной группы исследовали 25(OH)D и l,25(OH)2D сыворотки крови.
При изучении кальциевого обмена всех женщин за три дня до исследования переводили на диету №10 по М.И. Певзнеру, при которой, согласно расчетам В.А. Баталина, в организм ежесуточно поступает 660 мг (16,5 ммоль) кальция. Одновременно в лечении отменялись все гормональные и мочегонные препараты.
Кальцийуретическую функцию почек изучали у 60 женщин в возрасте 45-65 лет с ГБ в постменопаузе и 10 женщин с нормальным АД в постменопаузе адекватным (контрольная группа) по возрасту основной группе. По общепринятым формулам рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (КФ, мл/мин.), для чего определяли суточный клиренс креатинина в крови и мочи, почечную экскрецию кальция (Эса, ммоль/сут.), фильтрационный заряд (ФЗ, ммоль/л) и фракционную экскрецию кальция (ФЭ %). При расчете фильтрационного заряда кальция мы использовали концентрацию ионизированного кальция крови согласно расчетам.
Оценка состояния минеральной плотности кости (МПКТ) у 60 женщин в возрасте 45-65 лет с ГБ в постменопаузе была проведена методом денситометрии с использованием рентгеновской абсорбциометрии в трех точках скелета (поясничном отделе позвоночника-Ы-Ь4, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе предплечья). Потерю костной ткани оценивали с помощью аппарата QDR-4500 Elite фирмы Hologic, USA в рентгеновском отделении ЦМСЧ № 122. Калибровка прибора проводилась ежедневно. Сканирование происходило в автоматическом режиме. По окончании сканирования пациентка получала результат анализа с графическим изображением каждой обследованной области кости. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагностика остеопороза проводилась на основании Т-критерия: нормой считали значения, отклоняющиеся менее чем на 1 SD; отклонения от - 1 SD до - 2,5 SD расценивали как остеопению; отклонение более - 2,5 SD считали остеопорозом.
Третий этап работы был посвящен изучению факторов, влияющих на приверженность к лечению женщин с АГ в постменопаузе.
Эффективность лечебного вмешательства зависит не только от правильной и своевременной постановки диагноза и выбора оптимальной терапии, но и немалую роль играет точность соблюдения больным предписанного режима терапии. По определению большинства авторов приверженность к лечению (комплаентность) - это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача. В связи с тем, что АГ занимает значительное место в структуре заболеваемости, в литературных источниках уделяется много внимания проблеме лечения больных АГ.
Оценка приверженности к лечению. Объективные данные в виде снижения АД, изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС), динамики массы тела могут служить дополнительными косвенными признаками хорошего или плохого следования рекомендациям.
Если пациент достаточно открыт при разговоре или активно возражает против проводимого лечения, то соблюдение комплаентности может быть легко оценено при непосредственном опросе.
Косвенными признаками хорошей или плохой приверженности служит отношение больного к тем записям, которые были сделаны врачом в качестве назначений, ведение дневника самоконтроля АД, отметки на нем приема препаратов и т.д.
Задачей данного этапа исследования явилось: изучение факторов риска, влияющих на приверженность медикаментозного и немедикаментозного лечения женщин с АГ в постменопаузе в амбулаторных условиях.
Проводилась оценка приверженности к лечению женщин с АГ в период постменопаузы, находящихся на амбулаторном лечении в ГЦЗ №2 г. Душанбе. Для определения приверженности к лечению была разработана специальная анкета, состоящая из 30 вопросов. Анкета включала такие вопросы как возраст женщин с ГБ, знаний о факторах риска ГБ и мероприятиях по их коррекции, регулярность лечения и контроль АД. Опрос проводился у 84 женщин. Кроме того, были изучены амбулаторные карты больных, карты диспансерного учета, выписки из историй болезни, данные общего медицинского осмотра и данные лабораторных и инструментальных исследований.
Частота и заболеваемость АГ у женщин в постменопаузе
Следует отметить, что во всех группах женщин с ГБ в постменопаузе в процессе обучения повысилась приверженность к приему гипотензивных препаратов (рис. 13). В итоге 2 раза уменьшилось число случаев временной нетрудоспособности больных, в 3 раза - число госпитализаций. Все это способствовало повышению качества жизни пациентов из числа прошедших обучение.
Таким образом, недостаточная эффективность назначенного лечения обусловлена низкой приверженностью больных патогенетической терапии. Наиболее успешным методом повышения приверженности является система обучения пациентов. Она позволяет адекватно управлять заболеванием, грамотно использовать как лекарственные, так и нефармакологические методы терапии. Активное развитие ШАГ в ПМСП формирует у населения мотивацию к сохранению своего здоровья и повышает их ответственность за здоровье, обеспечивает повышение точности выполнения назначений врача. При достижении этих целей Школы обеспечивают высокое качество профилактической помощи населению, что способствует реализации профилактической направленности службы здравоохранения и является основополагающим принципом ее реформирования. Обучение больных с ГБ является эффективным мероприятием профилактики прогрессирования гипертонии и его осложнений. Семейным врачам следует широко использовать методы обучения пациентов для профилактики заболеваний, в частности ГБ, в амбулаторных условиях.
Для изучения частоты АГ у женщин в постменопаузе среди населения г. Душанбе были обследованы 500 человек в возрасте от 45 до 65 лет обратившихся в ГЦЗ № 2 по разным причинам. Средний возраст больных на момент заполнения регистрационных форм составил — 57,6±2,6 лет. Выявление и диагностика АГ у женщин в постменопаузе среди населения города Душанбе проводилось согласно Рекомендациям РМОАГ и ВНОК [79].
Результаты нашего исследования в группе из 500 человек показали, что частота АГ среди женщин с ГБ в постменопаузе г. Душанбе составляет 29,5%. В структуре АГ преобладает ГБ. Частота АГ у данной категории лиц увеличивается с возрастом, что находится в соответствии с результатами литературных данных [9,10,12,18,24,25,49,99,116]. Из 500 женщин в постменопаузе у 184 (36,8%) имелась АГ. Из них 38 (7,6%) страдали АГ до наступления климакса и 146 (29,2%) человек повышение АД связывали с наступлением менопаузы.
Из 184 больных с АГ у 131 (71,1%) была выявлена ГБ. СГ была выявлена у 53 женщин, что составляет 28,9%.
Данные нашего исследования показали, что у женщин в постменопаузе причинами СГ явились заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит и мочекаменная болезнь) у 37 из 53 человек (69,8%). У 16 (31,2 %) из 53 больных в анамнезе был отмечен сахарный диабет 2 типа, причём данное заболевание было выявлено у них до наступления климакса и появления гипертонии.
Анализ медицинской документации ГЦЗ №2 за 2009 - 2012 гг. показал увеличение заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) женщин в возрасте от 45 до 65 лет в 1,9 раз. В структуре общей заболеваемости населения г. Душанбе по показателям ГЦЗ №2, заболеваемость БСК среди женщин в возрасте от 45 до 65 лет занимает 1-ое место. Также наблюдается увеличение показателя заболеваемости АГ среди женщин в возрасте от 45 до 65 лет. Увеличение заболеваемости АГ среди данной категории лиц, являющейся одним из основных факторов риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, может, в свою очередь, приводить к увеличению показателя инвалидизации больных.
Тщательно собранный анамнез показал, что у 131 женщин в возрасте от 45 до 65 лет с ГБ у 84 (64,1 %) анамнез был отягощен наследственностью, у 36 (27,5%) - ГБ была установлена до наступления менопаузы, а у 95 (72,5%) диагностирована в период постменопаузы.
Выявлено, что 72,5% женщин повышение АД и развитие ГБ связывают с наступлением менопаузы и во время постменопаузального периода. У 64,1% женщин отмечается отягощенная наследственность по ГБ.
Установлено, что в возрастной группе женщин 45-55 лет у 70,5% женщин в постменопаузе длительность ГБ была до 5 лет, у53,8%-до10 лет и до 17 лет - 26,6 %, а возрастной группе 56-65 лет у 30,5% - до 5 лет, у 46,2% - до 10 лет и до 17 лет - 73,4%. Таким образом, длительность заболевания ГБ прогрессирует с возрастом женщин в постменопаузе, что соответствует данным некоторых источников [9,10,118].
По утверждению большинства авторов частота АГ в популяции зависит от возраста и пола. Так, с возрастом она существенно увеличивается как у женщин, так и у мужчин. При этом отмечается следующая закономерность: в возрастном диапазоне от 30 до 50-60 лет распространенность АГ выше среди мужчин, после 50-60 лет - среди женщин [41]. Одной из основных причин значительного роста распространенности АГ у женщин старше 50 лет является наступление менопаузы [5,24]. Это, в свою очередь, повышает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) в 3 раза, мозгового инсульта -в 7 раз. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-5 раз [44,48,104]. Наши данные также свидетельствуют о том, что частота АГ у женщин в постменопаузе увеличивается с возрастом, а также увеличивается частота осложнений АГ. Например: из анамнеза и анализа амбулаторных карт установлено, что осложнение ГБ - гипертонический криз в частоте от 1 до 4 раз в год наблюдался у 75 (57,3%) данной категории женщин и более 4 раз в год у 56 (42,7%).
Особенности течения и нарушения биохимических показателей крови у женщин с ГБ в постменопаузе
Эффективность обучения оценивалась путем изучения динамики приверженности к гипотензивной терапии. В процессе и после обучения, женщины с ГБ находились под наблюдением семейного врача, и проводилась оценка эффективности обучения до и после 12 месяцев спустя.
Эффективность работы ШАГ оценивалась по разработанным критериям: стабилизация АД и уменьшение кризов, нормализация показателей липидного обмена, снижение массы тела, отказ от вредных привычек, уменьшение числа госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи.
При назначении гипотензивной терапии были строго соблюдены показания и противопоказания препаратов. Если назначенная терапия, по каким либо причинам была неэффективной, в дальнейшем пациенткам подбирались другие гипотензивные препараты или их комбинация. 7 женщин из 100 (7%) выбыли из процесса обучения.
Результаты наших исследований показали, что после обучения, в течение 12 месяцев повысилась приверженность к немедикаментозному лечению ГБ (соблюдение диеты, двигательного режима) с 34% до 76% (р 0,05). Почти во всех группах женщин с ГБ выявлено статистически значимое увеличение количества пациенток с высокой физической активностью, что в целом составило с 25% до 50% после проведения 12 месяцев обучения (р 0,05). Как результат действия немедикаментозной гипотензивной терапии снижение массы тела наблюдалось у 19,6% женщин с ГБ в постменопаузе от 5 до 10 кг в течение 4 -х месяцев обучения.
Нами проведена оценка динамики приверженности к медикаментозной терапии, к гипотензивному препарату атенололу у женщин с ГБ в течение 12 месяцев наблюдения. Выявлено достоверное увеличение количества больных, приверженных к данному препарату с 25% до 60% через 6 месяцев после обучения, которое сохранялось к концу 12-и месячного наблюдения (р 0,05). Как следствие повышения приверженности больных ГБ к проводимой терапии, наблюдались уменьшение рецидивов гипертонических кризов на 26,9% и в 2 раза увеличение частоты достижения целевого уровня АД у пациентов (с 21 % до 48%).
При оценке динамики приверженности к препарату моэксиприлу женщин с ГБ в течение 12 месяцев наблюдения выявлено достоверное увеличение доли больных, приверженных к данному препарату с 23% до 72% через 6 месяцев после обучения, которая сохранялась к концу 12-и месячного наблюдения (р 0,05). Как следствие повышения приверженности больных ГБ к проводимой терапии, наблюдались уменьшение рецидивов гипертонических кризов на 35,4% и увеличение частоты достижения целевого уровня АД у пациентов (с 24% до 47%), (р 0,05). Следует отметить, что при сочетании с немедикаментозной терапией с приемом данного препарата у женщин с ГБ в постменопаузе, наблюдалась положительная динамика липидного обмена (снижение общего холестерина, ЛННП и ЛПОНП, коэффициента атерогенности, повышение уровня ЛНВП) у 21,3% больных после 4 месяцев приема препарата.
При оценке динамики приверженности к препарату нитрендипина женщин с ГБ в постменопаузе также наблюдалась положительная динамика. В течение 12 месяцев наблюдения выявлено достоверное увеличение количества больных, приверженных к данному препарату с 21% до 65% через 6 месяцев после обучения, которая сохранялось к концу 12-и месячного наблюдения (р 0,05). Как следствие повышения приверженности больных ГБ к проводимой терапии, наблюдалось снижение АД и увеличилась частота достижения целевого уровня АД у пациентов (с 23 % до 45%) (р 0,05). Улучшение показателей ЭКГ (нормализация процессов реполяризации левого желудочка) была отмечена у 18,7% больных.
Следует отметить, что во всех группах женщин с ГБ в постменопаузе в процессе обучения повысилась приверженность к приему гипотензивных препаратов. В результате этого больные несколько снизили дозировки АГП. В итоге 2 раза уменьшилось число случаев временной нетрудоспособности больных, в 3 раза - число госпитализаций. Все это способствовало повышению качества жизни пациентов из числа прошедших обучение.
Несмотря на большое количество АГП и их доказанную эффективность, слишком малое число пациентов с АГ во всех странах мира получают адекватное лечение. Следовательно, улучшение контроля АГ является приоритетной задачей здравоохранения на ближайшее будущее.
Все это свидетельствует о необходимости проведения постоянной интенсивной просветительской работы среди населения и среди больных АГ, а также организации выявления и регулярного лечения больных АГ.
Таким образом, недостаточная эффективность назначенного лечения обусловлена низкой приверженностью больных патогенетической терапии. Наиболее успешным методом повышения приверженности является система обучения пациентов. Она позволяет адекватно управлять заболеванием, грамотно использовать как лекарственные, так и нефармакологические методы терапии. Активное развитие ШАГ в ПМСП формирует у населения мотивацию к сохранению своего здоровья и повышает их ответственность за здоровье, обеспечивает повышение точности выполнения назначений врача.
Обучение женщин с АГ в постменопаузе является эффективным мероприятием профилактики прогрессирования гипертонии и его осложнений. Семейным врачам следует широко использовать методы обучения пациентов для профилактики заболеваний, в амбулаторных условиях.