Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Прогностическое значение кардиометаболических факторов риска... 13
1.2. Этнические особенности кардиометаболических факторов риска 22
ГЛАВА 2.Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 33
2.2. Методы исследования 39
2.3. Методы статистической обработки 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 44
3.1. Артериальная гипертензия и метаболические нарушения у русских пациентов с ИБС 44
3.1.1 Частота и структура артериальной гипертензии и метабо лических нарушений 44
3.1.2. Артериальная гипертензия в русской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом 48
3.1.3. Избыточная масса тела и ожирение в русской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом 50
3.1.4 Дислипидемия в русской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом 53
3.1.5.Нарушения углеводного обмена в русской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом 57
3.1.6.Сравнение групп пациентов с ИБС и без ИБС. Взаимосвязь метаболического синдрома и его компонентов с развитием ише мической болезни сердца в русской группе 58
3.1.7. NGAL у русских пациентов с ИБС 61
3.2. Артериальная гипертензия и метаболические нарушения у бурят – больных ИБС 61
3.2.1 Частота и структура артериальной гипертензии и метаболических нарушений 61
3.2.2. Артериальная гипертензия в бурятской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом 65
3.2.3. Избыточная масса тела и ожирение в бурятской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом
3.2.4 Дислипидемия в бурятской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом 69
3.2.5.Нарушения углеводного обмена в бурятской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдро мом 73
3.2.6.Сравнение групп пациентов с ИБС и без ИБС. Взаимосвязь метаболического синдрома и его компонентов с развитием ише мической болезни сердца в бурятской группе 74
3.2.7 NGAL в бурятской группе пациентов с ИБС 77
3.3. Сравнительный анализ артериальной гипертензии и метаболических нарушений в бурятской и русской группах пациентов с ИБС. 77
3.3.1 Сравнительный анализ частоты и структуры артериальной гипертензии и метаболических нарушений 77
3.3.2. Сравнительный анализ компонентов метаболического синдрома в этнических группах: артериальная гипертензия 82
3.3.3. Сравнительный анализ компонентов метаболического синдрома в этнических группах: избыточная масса тела и ожирение .. 83
3.3.4. Сравнительный анализ компонентов метаболического синдрома в этнических группах: дислипидемия 86
3.3.5. Сравнительный анализ компонентов метаболического синдрома в этнических группах: нарушения углеводного обмена 91
3.3.6. Сравнительный анализ метаболических нарушений у пациентов с ИБС разных этнических групп: связь метаболического синдрома и его компонентов с ишемической болезнью сердца в этнических группах 91
3.3.7 Сравнительный анализ NGAL крови у пациентов с ИБС и метаболическим синдромом разных этнических групп 95
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 97
Заключение 110
Список сокращений и условных обозначений 113
Список литературы
- Этнические особенности кардиометаболических факторов риска
- Методы статистической обработки
- Избыточная масса тела и ожирение в русской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом
- Сравнительный анализ компонентов метаболического синдрома в этнических группах: избыточная масса тела и ожирение
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Среди причин смертности и инвалидности населения в России, как и в большинстве развитых стран, лидирующие позиции занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом. На их долю приходится около 80% всех смертей от ССЗ, причем ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место (Чазова И.Е., 2015). Неуклонно растет и заболеваемость сахарным диабетом (СД) 2 типа. Основной причиной эпидемии ССЗ и СД 2 типа является высокая распространенность в популяции факторов риска. Кластер четырех этиопатогенетически связанных между собой кардиометаболических факторов риска: повышенный уровень артериального давления (АД), абдоминальное ожирение, атерогенная дислипидемия и гипергликемия - объединяется в клиническое понятие «метаболический синдром» (МС). Актуальность изучения артериальной гипертензии и метаболических нарушений, составляющих МС, обусловлена в первую очередь тем, что МС является предиктором высокого риска развития ССЗ, СД 2 типа и их осложнений. Среди больных с МС риск общей смертности повышен в 1,5 раза, сердечно-сосудистой смертности в 3 раза, развития ИБС в 3-4 раза, смертности от ИБС в 2-3 раза, инфаркта миокарда в 1,9 раза, инсульта в 2,2 раза по сравнению с пациентами без метаболических нарушений (Hu G. et al., 2004, Laaka H.M. et al., 2002, Чазова И.Е. и соавт., 2014). Медико-социальная значимость проблемы МС определяется его высокой распространенностью в мире (10–30% населения), которая зависит от используемых критериев диагностики МС и значительно варьирует в различных регионах мира и этнических группах. Клиническая значимость МС обусловлена обратимостью данного состояния при своевременном адекватном лечении.
Исследования последних лет продемонстрировали существование этнических различий МС в США, Европе, Азии. Так, для азиатской популяции характерно наличие инсулинорезистентности при меньших показателях индекса массы тела и окружности талии и наличие генетической предрасположенности к СД 2 типа (Meigs J., 2002, Шляхто Е. В. и соавт.,2007). В ряде регионов России также выявлены этнические различия среди населения, проживающего в одинаковых экологических условиях. Большинство исследований по изучению кардиометабо-лических факторов риска проведено в общей популяции населения. Работ, посвященных изучению этих факторов у пациентов с уже развившейся ИБС (в том числе у пациентов разных этнических групп), существенно меньше. Между тем, изу-3
чение АГ и метаболических нарушений, составляющих МС, у больных с ИБС позволяет уточнить частоту, структуру, выраженность, наиболее частые комбинации факторов, которые обусловили развитие ИБС у пациентов с коронарным атеросклерозом, и конкретизировать меры вторичной профилактики ИБС. Байкальский регион отличается многонациональным составом населения и уникальными климатическими условиями, что вызывает большой интерес в плане изучения этнических различий АГ и метаболических нарушений. Установление этнических особенностей кардиометаболических факторов у больных ИБС позволит усовершенствовать профилактику и лечение ССЗ и их осложнений у русских и бурят в Байкальском регионе.
Степень разработанности темы исследования. На территории Байкальского региона проведен ряд исследований по изучению региональных особенностей ИБС и факторов риска ССЗ, но в тоже время отсутствуют целенаправленные работы по изучению этнических особенностей АГ, метаболического синдрома в целом и его отдельных компонентов, у бурят и русских с ИБС. В русской и бурятской этнических группах с ИБС не определены кардиометаболические факторы, ассоциированные с развитием ИБС, с учетом гендерных различий. Отсутствуют данные об уровне и этнических различиях нового возможного маркера выраженности метаболических нарушений и риска коронарного атеросклероза – липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL).
Таким образом, выявление особенностей АГ и метаболических нарушений в разных этнических группах остается актуальной и до конца не решенной проблемой и требует дальнейших исследований для получения результатов, позволяющих оптимизировать профилактику и лечение ССЗ у пациентов Байкальского региона.
Цель исследования – изучить частоту, структуру и выраженность артериальной гипертензии и метаболических нарушений у пациентов с ишемической болезнью сердца разных этнических групп Байкальского региона.
Задачи исследования:
-
Установить частоту и структуру артериальной гипертензии и метаболических нарушений, диагностированных по критериям метаболического синдрома, у пациентов с ИБС русской и бурятской этнических групп Байкальского региона.
-
Провести сравнительный анализ частоты и выраженности артериальной гипертензии и метаболических нарушений, диагностированных по критериям метаболического синдрома, у пациентов с ИБС русской и бурятской этнических групп с учетом гендерных различий.
-
Определить метаболические нарушения, наиболее ассоциированные с ИБС, у пациентов русской и бурятской этнических групп.
-
Исследовать уровень липокалина, ассоциированного с желатиназой ней-трофилов, в крови у пациентов с ИБС русской и бурятской этнических групп с метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования. Впервые установлена частота и структура кардиометаболических факторов риска, составляющих МС, у пациентов с верифицированной ИБС в русской и бурятской этнических группах Байкальского региона. Обнаружены этнические различия в структуре МС. Так, в структуре четы-рехкомпонентного МС снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в крови обнаруживается чаще у русских, а нарушения углеводного обмена (НУО) – у бурят. Получены сравнительные данные и выявлены этнические и гендерные различия АГ и метаболических нарушений: абдоминального ожирения (АО), дислипидемии (ДЛП), НУО. Так, установлено, что у русских определяется более высокая частота гипертриглицеридемии (ГТГ) и снижения ХС ЛПВП по сравнению с бурятами, и атерогенные нарушения липидного обмена: повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и снижение ХС ЛПВП – более выражены у русских по сравнению с бурятами. У бурят зарегистрирована более высокая частота III типа ДЛП по сравнению с русскими.
Впервые выявлены кардиометаболические факторы, наиболее ассоциированные с ИБС в русской (повышение уровня триглицеридов и холестерина липо-протеидов очень низкой плотности в крови) и бурятской (гликемия натощак) этнических группах.
Впервые у пациентов с ИБС разных этнических групп Байкальского региона проведено исследование уровня NGAL, как нового и значимого маркера развития и прогрессирования ССЗ атеросклеротического генеза. Установлено, что у русских медиана уровня NGAL в крови значимо выше, чем у бурят. Кроме того, у русских мужчин увеличение NGAL ассоциируется с повышением уровня ХС ЛПНП, а у бурят – с повышением уровня АД.
Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в том, что полученные данные позволяют расширить представления об этнических аспектах АГ и метаболических нарушений, о распространенности и структуре МС в целом и его отдельных компонентов у пациентов с ИБС разных этнических групп, проживающих в одинаковых географических и экологических условиях. Результаты исследования могут ис-5
пользоваться в дальнейшем для сопоставления с данными научных исследований других регионов. Выявленные гендерные и этнические особенности АГ и метаболических нарушений у пациентов с ИБС русской и бурятской этнических групп Байкальского региона свидетельствуют о необходимости индивидуального и дифференцированного подхода к оценке состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса у больных с учетом их этнической принадлежности. Результаты исследования могут быть использованы в качестве информационной основы для разработки и совершенствования первичной и вторичной профилактики, диагностики ССЗ атеросклеротического генеза и СД 2 типа на региональном уровне.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе проведен анализ литературных данных, посвященных изучаемой проблеме. На втором этапе работы было обследовано 334 пациента русской и бурятской этнической принадлежности с ангиографически подтвержденной ИБС с целью диагностики АГ и метаболических нарушений, составляющих МС, установления их частоты встречаемости в этнических группах. Все пациенты подверглись комплексному лабораторному и инструментальному исследованию. На этом этапе в группе пациентов с МС и ИБС (n=254), сформированных по этническому признаку, проведен анализ структуры и выраженности АГ и метаболических нарушений. Кроме того, определены гендерные различия в каждой этнической группе и по каждому компоненту. Третий этап исследования был посвящен сравнительному анализу частоты, структуры и выраженности АГ и метаболических нарушений, составляющих МС, в разных этнических группах. На четвертом этапе изучали взаимосвязь АГ и метаболических нарушений с ИБС в этнических группах пациентов с МС. Для определения факторов риска, ассоциированных с развитием ИБС, была сформирована группа сравнения (n=101), в которую вошли пациенты с МС без ИБС и произведен сравнительный анализ групп с ИБС и без ИБС. Кроме того, был осуществлен анализ NGAL крови у пациентов с ИБС и МС обеих этнических групп. Произведен статистический анализ полученных данных. Применение современных методов обследования пациентов, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные данные и сформулировать обоснованные выводы.
Положения, выносимые на защиту:
1. У бурят – больных ИБС – обнаружена меньшая частота и выраженность атерогенных нарушений липидного обмена: повышения холестерина липопротеи-6
дов низкой плотности, снижения холестерина липопротеидов высокой плотности в крови и гипертриглицеридемии по сравнению с русскими пациентами. Среди пациентов с метаболическим синдромом в наибольшей степени ассоциированы с ИБС гипертриглицеридемия и повышение уровня холестерина липопротеидов очень низкой плотности у русских и гликемия натощак выше 5,6 ммоль/л у бурят.
-
Анализ гендерных различий выявил более высокую частоту сахарного диабета 2 типа, а также более высокий индекс массы тела у бурятских женщин – больных ИБС по сравнению с бурятскими мужчинами. У русских женщин чаще обнаруживаются абдоминальное ожирение и снижение холестерина липопротеи-дов высокой плотности по сравнению с бурятскими женщинами.
-
Повышение липокаина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, связано с более выраженным увеличением атерогенных фракций холестерина у русских и с более высоким АД у бурят.
Степень достоверности и апробация результатов. Для изучения этнических и гендерных особенностей АГ и метаболических нарушений, составляющих МС, было обследовано 254 пациента с ИБС и МС. Согласно современным нормативам статистического анализа, объем выборки был достаточным для выполнения задач исследования. Ишемическая болезнь сердца верифицировалась путем проведения коронарокардиографии (ККГ). Метаболический синдром диагностировался в соответствии с критериями JIS (2009 г). Применялись адекватные методы статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 6 от 07.09.2016 года). Основные положения диссертационной работы были представлены на VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013); VII Всероссийском диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет в XXI веке: время объединения усилий» (Москва, 2015); съезде терапевтов Иркутской области «Актуальные вопросы клинической медицины в Иркутской области» (Иркутск, 2015); на областной научно-практической терапевтической конференции, посвященной 95-летию кафедры госпитальной терапии ИГМУ, «Традиции и современность – залог успеха» (Иркутск, 2016).
Результаты исследования используются в научной, учебной, включая постдипломное обучение, и клинической работе на кафедре госпитальной терапии,
кафедре эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, а также внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак почета» областная клиническая больница».
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Диссертация изложена на 136 страницах, проиллюстрирована 2 рисунками и 46 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, в которой представлены результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, списка литературы. Библиография содержит 191 источник, в том числе 101 – на русском языке и 90 – на иностранных языках.
Этнические особенности кардиометаболических факторов риска
Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее положение среди причин смертности населения и обуславливают почти треть общей смертности. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от ССЗ умирает 17,5 млн. человек [26]. Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смертности, на ее долю приходится 52,8 % всех смертей от ССЗ [9, 50, 59]. За период с начала 2000-х по 2014 год можно отметить устойчивую тенденцию снижения показателя смертности (на 28,9%), в том числе от ИБС (на 21,1%). [60, 86, 96]. Но уровень смертности от ССЗ в России превышает аналогичные показатели большинства стран Европы и Северной Америки и достигает в среднем 52,9% [33, 96]. В возрастной структуре смертности в России отчетливо прослеживается преобладание людей наиболее трудоспособного возраста независимо от пола. Атеросклероз в России развивается в более молодом возрасте, протекает более тяжело, вызывая инфаркт миокарда и мозговой инсульт у лиц моложе 50-55 лет [7, 130, 134]. В Сибири, также как и в целом по России, сложилась неблагоприятная ситуация по заболеваемости и смертности от ССЗ. Основной причиной эпидемии ССЗ является высокая распространенность в популяции так называемых факторов риска [30]. Развитие ССЗ является многофакторным процессом. Концепция факторов риска была введена в практику в начале 50-х годов прошлого века и получила многочисленные научные подтверждения, на сегодняшний день является общепризнанной [47]. По данным серии клинических исследований было показано, что в изолированном виде факторы риска встречаются только в 10–15% случаев [33]. На практике у пациентов часто выявляется одновременно более 2–3 факторов риска. Даже если уровень каждого фактора риска будет иметь пограничное значение, риск развития ССЗ у пациента будет высоким вследствие сочетанного влияния этих факторов друг на друга и такое сочетание может увеличить риск смерти от ССЗ в 5–7 раз [47, 179]. В научной и ме 14 дицинской литературе описаны устойчивые сочетания факторов риска ССЗ, среди которых основное внимание в настоящее время привлекает метаболический синдром [46]. По расчетам финских ученых, из 13 основных факторов риска ИБС доля МС составляет 18% [34]. Однако принципиальной разницей между МС и сочетанием факторов риска является тот факт, что сочетание метаболических факторов вокруг инсулинорезистентности (ИР) в замкнутом круге усиливает выраженность каждого компонента [31].
Метаболический синдром представляет собой комплекс обменных нарушений (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия атеро-генного профиля, в частности гипертриглицеридемия и снижение уровня ХС ЛПВП, нарушения углеводного обмена от НТГ до СД 2 типа и др.), этиопатогене-тически связанных между собой и ускоряющих развитие и прогрессирование ате-росклеротических ССЗ, СД 2 типа [124]. До настоящего времени нет единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС [79]. Основным из патогенетических механизмов формирования МС считается первичная ИР и сопутствующая компенсаторная гиперинсулинемия [32, 122, 135, 164]. Кроме того, не исключается и индуцирующая роль АГ и нарушений липидного обмена. Авторами высказывается предположение о существовании различных сценариев развития этого синдрома, в которых каждый из составляющих компонентов может быть первичным в патогенезе МС [3].
Каждый из компонентов МС является прогностически грозным клиническим состоянием, а сочетание компонентов приводит к резкому повышению риска развития фатальных сердечно–сосудистых осложнений [133, 176]. Ведущие российские и зарубежные ученые, занимающиеся проблемой МС, склонны рассматривать его, как предстадию атеросклероза и СД 2 типа [67]. У пациентов с МС примерно в 2–4 раза возрастает частота внезапной смерти [91]. В литературе имеются многочисленные данные о причинно-следственной связи между МС и коронарным риском [62]. По данным Парижского проспективного исследования у мужчин с МС риск развития ИБС был выше на 90% и риск внезапной смерти выше на 68% по сравнению с мужчинами без метаболических нарушений [117]. В проспективном исследовании DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), объединившем результаты 10 когортных исследований, риск смерти от ССЗ у лиц с МС выше в 2,26 раза у мужчин и 2,78 раза у женщин по сравнению с лицами без метаболических нарушений [115, 173]. Согласно результатам скандинавского проспективного исследования Kuopio Is-chemic Heart Disease Risk Factors Study риск развития ИБС среди больных с МС оказался в 2,9-4,2 раза выше, смертность от ИБС – в 2,6-3,0 раза выше, а смертность от всех причин – в 1,9-2,1 раза выше по сравнению с больными без МС [78, 152]. Согласно исследованию San Antonio Heart Study метаболический синдром ассоциируется с достоверным повышением риска ССЗ и повышает риск ИБС у лиц, не имеющих ни ССЗ, ни СД [136, 186, 187]. В исследовании West of Sсotland clinicae trial обнаружено, что риск ИБС у мужчин с четырьмя и пятью компонентами МС значимо увеличивается в 3,7 раза, а риск СД 2 типа – в 24,5 раза [23]. По данным B. Isomaa (2001) у лиц с МС риск, связанный с сердечно-сосудистыми осложнениями, в 2 раза выше по сравнению с лицами с гипертензией, ожирением и дислипидемией [110]. Проспективное исследование Atherosclerosis Risk in Communities study (ARIC) [78, 140, 182, 184] показало, что риск развития ИБС линейно возрастает с увеличением числа компонентов МС (риск выше у женщин, чем у мужчин). Случаи развития ишемического инсульта у лиц с МС были в 2 раза выше (у мужчин риск составил 1,9; у женщин 1,52) по сравнению с лицами без метаболических нарушений [184]. В нескольких работах показано, что у пациентов с МС часто выявляются ранние признаки атеросклероза сонных артерий [133, 145].
Методы статистической обработки
Протокол исследования включал в себя следующие разделы: опрос по анкете, информированное согласие пациента на проведение исследования и сдачу крови, антропометрическое обследование, измерение АД, забор крови натощак, проведение эхокардиографии, коронарокардиографии.
Опрос пациентов проводился с учётом разработанной анкеты, которая включала сведения об образе жизни, курении и употреблении алкоголя, семейный анамнез, учет принимаемых лекарств. У всех участников были измерены антропометрические показатели (рост, масса тела, окружность талии). Рост измеряли с помощью вертикального ростомера в положении обследуемого стоя без обуви, с точностью до 0,5 см. Для измерения массы тела использовали выверенные рычажные медицинские весы. Точность измерения массы тела составила 0,1 кг. Масса тела оценивалась на основании вычисления индекса массы тела или индекс Кетле II, рассчитанного по формуле: ИМТ (кг/м2) = масса тела (кг) / рост (м2). За избыточную массу тела принимали значения ИМТ 25 и 30 кг/м2, ожирение (Ож) регистрировали при ИМТ 30 кг/м2, нормальными показателями ИМТ считали 18,5 - 24,9 кг/м2 [78]. Определение окружности талии производили сантиметровой лентой в конце нескольких последовательных вдохов, накладывая ее строго горизонтально посередине расстояния между нижним краем последнего пальпируемого ребра и вершиной гребня подвздошной кости, с точностью от 0 до 0,1 см. Абдоминальное ожирение выявляли по двум критериям: АО90–80 для азиатской группы при ОТ 90 см у мужчин и 80 см у женщин, АО94–80 для европеоидной группы при ОТ 94 см у мужчин и 80 см у женщин по критериям JIS (2009).
Диагностика артериальной гипертензии осуществлялась в соответствии с российскими рекомендациями по диагностике и лечению АГ (2010 г.) [22].
Максимальные значения САД и ДАД были получены при ретроспективном анализе медицинской документации. Измерение АД проводилось в первые сутки стационарного лечения. Определялось офисное АД по стандартной методике в положении сидя после пятиминутного отдыха. Артериальное давление измеряли трижды с интервалом в две минуты на правой руке с помощью тонометра Omron (Япония), учитывали среднее арифметическое трех измерений. Средние значения САД и ДАД определялись у пациентов за период госпитализации. Артериальную гипертензию как критерий МС регистрировали при уровнях САД 130 мм рт. ст. и ДАД 85 мм рт. ст.
Лабораторные исследования осуществлялись в сертифицированных лабораториях ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница» и ГАУЗ «Республиканская клиническая больница имени Н.А. Семашко» (г. Улан-Удэ). Забор крови для лабораторных исследований был проведен путем венепункции и локтевой вены в пластиковые пробирки системой Vacuet натощак после 10–12–часового голодания. Была осуществлена проверка соответствия результатов анализа: в образцах крови пациентов бурятской группы, взятых в г. Улан-Удэ и транспортированных в специальных контейнерах в Иркутскую ОКБ, определены липиды и NGAL крови. Показатели липидного спектра крови у пациентов бурятской группы, определенные в обеих лабораториях, не различались.
Состояние липидного обмена оценивали путем определения содержания ОХС, ТГ, ХСЛПВП, которое проводили на биохимическом анализаторе SYNCHRON CX9 PRO фирмы BECKMAN COULTER, США. Уровень ХСЛПНП и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали по формуле Friedwald: ХС ЛПНП (ммоль/л) = ОХС (ммоль/л) – ХС ЛПОНП (ммоль/л) – ХС ЛПВП (ммоль/л), где ХС ЛПОНП (ммоль/л) = ТГ (ммоль/л) / 2,2. При содержании ТГ выше 4,5 ммоль/л ХС ЛПНП высчитывали по формуле: ХС ЛПНП (ммоль/л) = ОХС (ммоль/л) – ХС ЛПВП (ммоль/л) – 0,45 ТГ. Для оценки отношения холестерина атерогенных классов липопротеинов к неатерогенным классам вычисляли коэффициент атерогенности (КА) по формуле: КА = ОХС (ммоль/л) – ХС ЛПВП (ммоль/л) / ХС ЛПВП (ммоль/л), за пороговые величины принимали значение КА в диапазоне 3,0–3,5 усл. ед. Также определяли уровень ХС, несвязанного с ЛПВП (ХС неЛПВП): ХС неЛПВП (ммоль/л) = ОХС (ммоль/л) – ХС ЛПВП (ммоль/л). За референтную величину принимали значение ХС неЛПВП, равное 2,6 ммоль/л.
Критериями ДЛП для больных в соответствии с диагностикой метаболического синдрома были: уровень ТГ 1,7 ммоль/л или терапия ДЛП; уровень ХС ЛПВП у женщин 1,3 ммоль/л, у мужчин 1,0 ммоль/л или терапия ДЛП. У пациентов с ИБС целевым значением ОХС считали уровень 4,0 ммоль/л, ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л. Тип ДЛП определяли по классификации Фридриксона (1967), дополненной экспертами ВОЗ в 1970 году.
Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы плазмы натощак (ГПН). Нарушения углеводного обмена (СД 2 типа, НТГ, нарушение гликемии натощак) диагностировались согласно критериям и классификации СД, предложенным ВОЗ (1999-2006). В соответствии с критериями МС по JIS (2009) к пациентам с МС относили лиц с ГПН 5,6 ммоль/л или с установленным диагнозом НУО.
Таким образом, МС диагностировали по критериям JIS (2009) [147] для различных этнических групп, которые включают три и более любых из пяти компонентов: АО90–80 – для азиатской группы при ОТ 90 см у мужчин и 80 см у женщин, АО94–80 – для европеоидной группы при ОТ 94 см у мужчин и 80 см у женщин; уровень САД 130 мм рт. ст. и/или ДАД 85 мм рт. ст. или терапия АГ; уровень ТГ 1,7 ммоль/л или терапия ДЛП; уровень ХС ЛПВП у женщин 1,3 ммоль/л, у мужчин 1,0 ммоль/л или терапия ДЛП; уровень ГПН 5,6 ммоль/л или сахароснижающая терапия.
Определение липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием реагента «NGAL Rapid ELISA Kit» (производство «BioPronto Diagnostics A/S», Дания). Нормой считался уровень NGAL в крови 37 – 106 нг/мл.
Постановка диагноза ХСН проводилась в соответствии с национальными рекомендациями общества по сердечно-сосудистой недостаточности, российским кардиологическим обществом и российским научным медицинским обществом терапевтов по диагностике и лечению ХСН (2013 г.). Диастолическая дисфункция ЛЖ определялась эхокардиографически путем измерения трансмитрального кровотока (соотношение E/A). Фракцию выброса ЛЖ оценивали по Simpson, снижение ФВ констатировали при ФВ 50 %.
Коронарография выполнялась по общепринятой методике Джаткинса и Ам-платца на ангиографической установке Axiom Artis FC (Siemens, Германия). Степень стеноза коронарных артерий определялась автоматически в соответствии с классификацией Американского колледжа кардиологии (АСС) и Американской кардиологической ассоциации (AHA). Положительным заключением считалось обнаружение на коронарограммах окклюзии или стенозов ветвей коронарных артерий более 50%.
Избыточная масса тела и ожирение в русской группе пациентов с ишемической болезнью сердца и метаболическим синдромом
В общей группе мужчин и женщин, не получавших статины, показатели ли-пидограммы значительно выше нормативных показателей. Из таблицы видно, что буряты-мужчины имеют более низкие показатели ХС ЛПВП и КА, по сравнению с женщинами-бурятками: 1,2 [0,9; 1,4] против 1,9 [1,6; 2,4] ммоль/л, р=0,004 и 4,6 [4,1; 5,3] против 5,4 [4,8; 6,8], р=0,04 соответственно. По другим показателям ли-пидограммы достоверных различий выявлено не было ( 0,05).
В этой же группе бурятских пациентов с МС, не принимавших статины, была определена частота различных вариантов нарушений липидного обмена (ГТГ, повышение уровня ХС ЛПНП, снижение уровня ХС ЛПВП). Были выявлены существенные различия между частотой ГТГ, повышения уровня ХС ЛПНП и частотой снижения уровня ХС ЛПВП в общей группе и в группах мужчин и женщин. Гипертриглицеридемия и повышение уровня ХС ЛПНП (83,3%) встречаются значимо чаще, чем снижение уровня ХС ЛПВП (22,2%) (р 0,001). Аналогичная закономерность выявлена в группе мужчин: 81,0% против 28,6% и 76,2% против 28,6% (р=0,002; р=0,05). И в группе женщин: 86,7% против 13,3% и 93,3% против 13,3% (р=0,001; р 0,001). Кроме того, выявлены гендерные различия частоты обнаружения ГТГ: женщин с ГТГ значимо больше, чем мужчин с ГТГ: 86,7% против 81,0%, р=0,03 (таблица 3.2.11).
Примечание: – в % от количества пациентов соответствующего пола; – в % от общего количества пациентов. ХС ЛПВП – снижение уровня ХС ЛПВП, ХС ЛПНП – повышение уровня ХС ЛПНП. Таким образом, частота ДЛП в бурятской группе пациентов высокая (85,0%), причем значимо чаще обнаруживается ГТГ и повышение уровня ХС ЛПНП по сравнению со снижением уровня ХС ЛПВП: 83,3% против 22,2%, р 0,001. Аналогичная закономерность выявлена в группе мужчин и в группе женщин. Большинство пациентов имеет высоко атерогенные IIa и IIb типы ДЛП. Гендерные различия характеризуются более низкими показателями ХС ЛПВП у мужчин по сравнению с женщинами: 1,1 [0,9; 1,4] против 1,4 [1,1; 1,7] ммоль/л, р=0,005. Кроме того, выявлены гендерные различия частоты обнаружения ГТГ: женщин с ГТГ значимо больше, чем мужчин с ГТГ: 86,7% против 81,0%, р=0,03.
Проведен анализ НУО в бурятской группе пациентов с ИБС и МС. Медиана уровня глюкозы крови натощак составила 5,9 [5,3; 6,4] ммоль/л. Статистически значимых гендерных различий по уровню ГПН не выявлено: 5,8 [5,2; 6,3] ммоль/л (мужчины) и 6,0 [5,5; 7,4] ммоль/л (женщины), р=0,14.
Повышение ГПН более 5,6 ммоль/л выявлено у 79 (65,8%) пациентов, в том числе у 47 (64,4%) мужчин и у 32 (68,1%) женщин. Из них у 20 (16,6%) пациентов уровень глюкозы соответствовал критерию СД. Все эти пациенты (n=20) имели СД 2 типа в анамнезе. Среди лиц с уровнем ГПН от 5,6 ммоль/л до 6,9 ммоль/л СД 2 типа имели 12 бурят (7 мужчин и 5 женщин), НТГ 4 пациента и нарушение гликемии натощак 2 пациента. В группах мужчин и женщин значимые различия выявлены по частоте обнаружения повышенного уровня ГПН 7,0 ммоль/л (лица с СД 2 типа): значимо чаще определяется у женщин по сравнению с мужчинами (25,5% против 10,9%, р=0,03). Таким образом, у 17 (36,2%) женщин-буряток выявлен СД 2 типа, что значимо чаще по сравнению с мужчинами – 15 (20,5%), р=0,047. По остальным показателям значимых различий выявлено не было, р 0,05 (таблица 3.2.12). Таблица 3.1.12 – Состояние углеводного обмена в бурятской группе пациентов
Глюкоза плазмы натощак Мужчины N=73 Женщины N=47 р Все N=120 Me [Q25;Q75], ммоль/л 5,8 [5,2; 6,3] 6,0 [5,5; 7,4] 0,14 5,9 [5,3; 6,4] 5,6 ммоль/л, абс (%) 47 (64,4%) 32 (68,1%) 0,82 79 (65,8%) 5,6-6,9 ммоль/л, абс.(%) 39 (53,4%) 20 (42,5%) 0,32 59 (49,2%) 7,0 ммоль/л, абс.(%) 8 (10,9%) 12 (25,5%) 0,03 20 (16,6%) Сравнение групп пациентов c ИБС и без ИБС. Взаимосвязь метаболического синдрома и его компонентов с развитием ишемической болезни сердца в бурятской группе
При сравнении групп с ИБС и без ИБС по частоте встречаемости компонентов МС выявлены статистически значимые различия в общей группе: у лиц с ИБС такой компонент МС, как НУО, встречается чаще, чем у лиц без ИБС (65,8% против 45,1 %, р=0,02). Аналогичная закономерность выявлена у лиц мужского пола. По другим компонентам МС достоверных различий выявлено не было, р 0,05 (таблицы 3.2.13).
Показатели ОТ, ИМТ, АД, уровни ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ не имеют существенных отличий в группах пациентов с ИБС и без ИБС, р 0,05. Однако выявлено, что коэффициент атерогенности (группа пациентов с ИБС и без ИБС до начала лечения статинами) был значимо ниже в группе женщин без ИБС: 4,2 [3,2; 5,1] против 5,4 [4,8; 6,8] ммоль/л, р=0,02. Кроме того, уровень глюкозы крови натощак был ниже в группе мужчин без ИБС: 5,2 [4,7; 6,0] против 5,8 [5,2; 6,5] ммоль/л, р=0,04 (таблица 3.2.14).
Сравнительный анализ компонентов метаболического синдрома в этнических группах: избыточная масса тела и ожирение
Выраженность атерогенных нарушений липидного обмена (повышение ХС ЛПНП и снижение ХС ЛПВП) оказалась больше у русской группе пациентов с ИБС по сравнению с бурятской группой. У бурят уровень ХС ЛПНП был значимо ниже по сравнению с русскими: 3,1 [2,4; 3,9] против 4,1 [2,7; 4,9] ммоль/л (р=0,03), а уровень ХС ЛПВП значимо выше: 1,4 [1,0; 2,1] против 1,1 [0,9; 1,6] ммоль/л (р=0,03). Причем у женщин-буряток уровень ХС ЛПВП был самый высокий 1,9 [1,6; 2,4] ммоль/л. Полученные данные не противоречат результатам исследований, проведенным ранее. Схожие данные были получены в исследовании М.Н. Шедоевой (2005), где уровень атерогенных липопротеидов оказался значительно выше у некоренного населения (русские, татары, украинцы) обоих полов, а уровень ХС ЛПВП – у коренного этноса (буряты, эвенки), а именно у женщин-буряток [99]. В исследовании, проведенном З.Х. Малакшиновой (1997) в г. Улан– Удэ, национальные различия в липидном спектре отмечаются только в отдельных возрастных группах. Так, статистически значимые различия в уровнях ХС ЛПНП обнаружены только в возрастной группе 30-39 лет, где у бурят уровни ХС ЛПНП значимо ниже, чем у русских. Уровень ХС ЛПВП оказался у бурят во всех возрастных группах значимо выше, чем у русских [29]. Важно отметить, что в указанных исследованиях изучался липидный спектр крови в общей популяции Забайкалья. В отличие от приведенных исследований, наша работа была посвящена изучению ДЛП в группе больных с ИБС и с МС в Байкальском регионе. Низкая атерогенность липидного профиля так же была отмечена у монголов. Так, в зарубежном исследовании, проведенном среди выборки (N=1384) монголов, японцев и корейцев трудоспособного возраста, выявлено, что монголы имеют меньшую выраженность ДЛП (повышение ТГ, ОХС, ХС ЛПНП) по сравнению с японцами и корейцами [174]. У коренного населения Республики Саха–Якутия, также отмечено, что липидный профиль имеет более благоприятный характер за счет высокого уровня ХС ЛПВП и низкого уровня ТГ, причем у женщин концентрация ХС ЛПВП была выше, чем у мужчин [20, 28]. Эти данные подтверждены и в других 4 исследованиях, проведенных в Якутии, в том числе у лиц с коронарным атеросклерозом [42, 45, 80]. У коренных жителей Севера, имеющих ИБС, выявлены более низкие показатели ОХС, и его атерогенных фракций (ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ), повышение содержания ХС ЛПВП в сыворотке крови в сравнении с пришлыми жителями с ИБС [36, 49]. Схожие изменения липидного обмена описаны при изучении других коренных народностей Севера – у коренного населения Приамурья (нанайцев, ульчей, эвенов) [81], у жителей Ханты–Мансийского автономного округа [15, 65], у эскимосов Гренландии [15], у северных селькупов [56], у коряков [6]. Аналогичные особенности липидного спектра выявлены и у аборигенных популяций Аляски, Канады, Гренландии, проживающих в сопоставимых климатических условиях [8, 28, 65, 172]. Вероятно, более низкая атерогенность липидного профиля в этих этнических группах определяется биологически сформированным адаптивным типом метаболизма, при котором происходит сдвиг ли-попротеинового спектра в сторону относительного повышения ХС ЛПВП. Это связано с более высокой активностью липопротеиновой липазы, локализованной на поверхности эндотелия сосудов, способствующей формированию ХС ЛПВП [85]. По данным Л.Е. Панина (2010) относительное содержание ХС ЛПВП в крови может увеличиваться до 60% [61]. Это, возможно, обусловлено тем, что условия Севера предъявляют к организму коренного жителя требования, с одной стороны, максимально использовать жиры пищи, как наиболее ценный энергетический субстрат, а с другой стороны – иметь надежные механизмы от избыточного отложения липидов в организме [48]. Кроме того, уникальная особенность липидного спектра связана с приверженностью к традиционному образу жизни и обусловлена характером питания с преобладанием в рационе мясной пищи, богатой животными жирами [85]. Однако необходимо отметить, что у бурят за последние десятилетия изменился образ жизни: качество и характер питания, ритм жизни и т.д. Поэтому вопрос о реальном соотношении генетических и социальных компонентов остается открытым и требует дальнейшего изучения на основе молекулярно-генетических исследований. Выявленные особенности липидного спектра необ 10 5 ходимо учитывать в диагностике ДЛП и при планировании лечения метаболических нарушений у бурятских пациентов.
На втором этапе нашего исследования проведено изучение гендерных особенностей частоты и структуры компонентов МС в русской и бурятской этнических группах пациентов с ИБС. Получены следующие значимые гендерные различия. У женщин обеих этнических групп больных ИБС с МС определяются более высокие показатели среднего САД: 130 [120; 135] мм рт. ст. в русской и 145 [130; 150] мм рт. ст. в бурятской группах, а также более высокий уровень ХС ЛПВП: 1,4 [1,0; 1,8] ммоль/л в русской и 1,9 [1,6; 2,4] ммоль/л в бурятской группе, по сравнению с мужчинами русской и бурятской национальности соответственно. Полученные результаты не противоречат данным литературы, в том числе тем, что приведены выше [13, 29, 99]. Кроме того, согласно анализу, проведенному C.M. Lawes (2006) на основании оценки данных у 660 тыс. участников из разных регионов мира выявлено, что у женщин в возрасте 30–44 лет САД меньше, чем у мужчин, но с возрастом, увеличение уровня АД у женщин опережает мужскую популяцию, и после 60 лет уровень САД у женщин становится больше [109]. По данным анализа 18017 пациентов, включенных в исследование I-SEARCH, выявлено, что среднее САД у женщин было на 2,1 мм рт. ст. выше, чем у мужчин, в то время как уровень ДАД существенно не отличался [105].
По результатам нашего исследования в русской группе пациентов с ИБС и МС установлены следующие гендерные различия. Мужчины в русской группе оказались младше женщин. Так, средний возраст русских мужчин составил 57,3 ± 9,1 лет, а русских женщин – 62,5 ± 8,5 года (р=0,001). В возрастной группе младше 60 лет преобладали пациенты мужского пола (60,5% против 37,8%), а в группе старше 60 лет – лица женского пола (62,3% против 39,5%). Выявлены гендерные различия в частоте встречаемости основных компонентов МС. У женщин наибольшая доля в структуре МС принадлежит АО (100%), а у мужчин – АГ (96,3%). Абдоминальное ожирение у русских женщин встречается значимо чаще по сравнению с русскими мужчинами: 100% против 92,6%, р=0,042. Однако русские мужчины имеют более высокие показатели ОТ, по сравнению с русскими 6 женщинами: 106,2 ± 9,7 против 101,8 ± 9,9 см, р=0,01. Аналогичные данные выявлены в возрастной группе 50–59 лет: 107,4 ± 9,0 против 102,0 ± 10,0 см, р=0,05. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей. Так, в выборке из 1046 пациентов, жителей четырех регионов РФ (Санкт–Петербурга, Курска, Калининграда, Оренбурга), независимо от применяемого критерия ОТ частота АО преобладала среди женщин во всех четырех городах [73]. В рамках международного проекта «Детерминанты ССЗ в Восточной Европе: многоцентровое когортное исследование» на большой выборке (10000) получены данные, согласно которым АО выявлено у 60% женщин, что существенно чаще, чем у мужчин (24%), при этом у женщин обнаружены более низкие, по сравнению с мужчинами, показатели ОТ [44, 87]. В Якутии за период 1991–2007гг. было проведено трехкратное обследование трудящихся Западно-Якутского промышленного района (N=2221) и выявлено, что распространенность АО у женщин относительно мужчин в 1991 году была выше в 2,4 раза, в 2000 г. – в 2,3 раза, в 2007 г. – в 1,7 раза [46].