Введение к работе
Актуальность проблемы:
Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из основных причин ранней инвалидизации и преждевременной смерти больного в цветущем возрасте. В связи с этим изучение их этиологии, патогенеза и профилактики не теряет своей актуальности. Семейная предрасположенность к ревматизму общепршнана [Л.И. Беневоленская с соавт.,1973; В.А. Мякот-кин, 1978]. Ее связывают с генетически предетерминированными особенностями иммунного ответа на инфекционный агент и другими факторами [В.А. Мякоткин, 1977; В.Н. Коненков с соавт, 1986; В.А. Насонова, 1989; Ю.И. Афанасьев с соавт., 1992], однако окончательно этот вопрос не решен. Исследования, посвященные распространенности неревматического кардита и его семейной концентрации, немногочисленны, но описаны наблюдения, в семьях больных неревматическим кардитом, где отмечалось аналогичное заболевание у родственников [Н.А. Белоконь,1984].
Если в прошлом семейную концентрацию заболеваний сердца связывали только с длительной циркуляцией стрептококка, то в настоящее время также правомочной является постановка вопроса о персистенции вирусов Коксаки в семейном окружении больных [В.Д.Соболева с соавт.,1978]. Одно из объяснений этого факта - заражение вирусами Коксаки в антенатальном или перинатальном периодах развития. Работами Л.С Лозовской с соавт. [1995] показана широкая распространенность врожденной энтеро-вирусной инфекции, связанной с вертикальной передачей этих вирусов.
Одной из основных причин в структуре перинатальной заболеваемости и смертности является гестоз, в этиологии которого по данным Л.С. Лозовской и соавт. [1986,1990,1991,1995 ] ведущая роль принадлежит Коксаки вирусной инфекции у женщин во время беременности. Авторы подтвердили предположение о том, что вирусы Коксаки групп А и В попадают
в организм человека в антенатальном и персистируют в постнатальном периоде развития.
В настоящее время доказано, что энтеровирусы способны вызывать хроническую инфекцию, при которой возникает сердечно-сосудистая патология [В.Е. Яворовская, 1982; Е.Ф. Бочаров, 1990]. Вопрос о риске внутриутробной энтеровирусной инфекции у детей, рожденных женщинами с ревмокардитом и неревматическим кардитом, пока остается практически не изученным.
Цель работы: Установить значение Коксаки вирусной инфекции в этиологии и эпидемиологии острых и хронических врожденных и приобретенных кардиопатии.
Задачи исследования:
1 .Изучить этиологию и структуру вирусных инфекций, выявляемых у детей с ревматизмом, неревматическими кардитами и другими кардиопати-ями.
2.Изучить возможные пути передачи и сохранения Коксаки вирусной инфекции в семьях в окружении больных с ревмокардитом и неревматическим кардитом.
3.Определить уровень риска трансплацентарной передачи вирусов Коксаки при наличии у матери ревмокардита или неревматического кардита. Установить значение врожденной Коксаки вирусной инфекции в этиопа-тогенезе перинатальной и отсроченной патологии у детей, рожденных ими.
4.Исследовать некоторые клеточные и гуморальные показатели иммунитета у детей с ревматизмом и неревматическими кардитами и членов их семей.
5.В эксперименте на лабораторных животных изучить роль вирусов Коксаки А13 и Коксаки А18, выделенных от больных ревмокардитом и неревматическим кардитом, в этиологии острой и хронической кардиопатии.
Научная новизна:
-
Подтверждена ведущая роль вирусов Коксаки А! 3 и Коксаки А18 в этиологии ревмокардита. Установлено, что вирусный компонент вирусно-бактериальной ассоциации представлен, как правило, вирусами Коксаки А13 и Коксаки А 18 ив единичных случаях - другими вирусами Коксаки групп А и В; бактериальный - стрептококком. Впервые получены данные о роли сходной ассоциации (вирус Коксаки + стрептококк) в этиологии неревматических кардитов. Уточнены сероварианты вирусов Коксаки, этиологически связанные с неревматическими кардитами. Доказано, что стрептококковая инфекция диагностируется у большинства больных неревматическим кардитом в острой стадии болезни.
-
Впервые показано, что вирусы Коксаки, преимущественно Коксаки А 13 и Коксаки А 18, персистируют в организме детей, больных не только ревмокардитом, но и неревматнческим кардитом, а также у их родственников, что именно персистентная форма инфекции у пробанда и его родственников определяет циркуляцию вируса в семейных очагах инфекции.
-
Установлено, что гестоз у женщин, больных ревмокардитом и неревматическим кардитом, связан с активацией эндогенной Коксаки вирусной инфекции, а патология, выявляемая у плода и ребенка при такой беременности, связана с вертикальной передачей вируса.
-
Выявлено, что нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей, больных ревмокардитом и неревматическим кардитом, их родственников, а также у новорожденных от женщин с этой патологией связаны с Коксаки вирусной инфекцией. Экспериментально установлено, что вирусы Коксаки А13 и Коксаки А 18 обладают тропностью к тканям иммунной системы.
-
Впервые установлено, что семейные особенности иммунной реакции организма на Коксаки вирусігую инфекцию влияют на форму развивающейся кардиопатии: ревмокардита или неревматического кардита.
Практические рекомендации:
-
В лечении больных РК и НРК и при профилактике рецидивов заболевания необходимо учитывать участие вирусного и бактериального компонентов в этиопатогенезе заболевания.
-
С целью профилактики антенатальной вирусной инфекции у детей, рожденных больными ревмокардитом или неревматическом кардитом, необходима тщательная диагностика и профилактика активации хронической вирусной инфекции у беременных, ведущей к обострению основного заболевания, гестозу и фетоплацентарной недостаточности с первых недель беременности.
-
Дети, беременность которыми осложнена обострением ревматизма или неревматического кардита, а также гестозом, представляют собой группу риска тяжелого течения врожденной Коксаки вирусной инфекции.
-
Детям, рожденным больными ревматизмом или неревматическим кардитом, особенно при осложненном течении беременности, в связи с высоким риском врожденной вирусной инфекции и низким уровнем противовирусного гуморального иммунитета, сниженного содержания Ig G, в раннем неонатальном периоде следует проводить противовирусную терапию, введение иммуноглобулина, содержащего антитела против вирусов Коксаки.
-
Дети, рожденные женщинами, у которых во время беременности отмечалась клиническая ремиссия ревматизма или неревматического кардита, относятся к группе риска врожденной Коксаки вирусной инфекции. Необходимо диспансерное наблюдение за ними, включающее контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, иммунитета, начиная с первых месяцев жизни.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных ревмокардитом этиология заболевания связана с хронической вирусной инфекцией Коксаки, преимущественно с вирусами Коксаки А13 и Коксаки А18. Причиной первой или повторных атак ревмокардита является стрептококковая инфекция, а также суперинфекция другими кар-диотропными серовариантами вирусов Коксаки.
-
У больных острым неревматическим кардитом этиология заболевания связана с Коксаки А или В вирусной и стрептококковой инфекцией. У больных хроническим рецидивирующим кардитом этиология заболевания связана с хронической моновирусной или вирусно-вирусной смешанной Коксаки инфекцией.
-
Семейная предрасположенность к ревматизму по материнской линии связана с вертикальной передачей вируса Коксаки от больной ревматизмом матери ребенку и последующей персистенцией его в семье.
-
Высокие показатели сердечно-сосудистой заболеваемости в семьях с больными ревматизмом и неревматическим кардитом объясняются более высокой, чем среди населения, циркуляцией кардиотроппых вирусов и бактерий, интенсивность выделения которых фекалыю-оральным и воздушно-капельным путями передачи повышается в период активизации заболевания у пробанда.
-
Вероятность трансплацентарного пути передачи повышается при беременности, осложненной гестозом, связанным с активацией хронической Коксаки вирусной инфекции у матери с хронической патологией сердца и почек.
-
Антенатальная Коксаки вирусная инфекция является причиной врожденной кардиальной патологии (порок сердца, кардит, кардиомиопа-тия) у новорожденных детей, родившихся от матерей с ревматизмом и неревматическим кардитом. В семьях с больной ревматизмом матерью наблю-
дается персистснция соответствующего вируса, при этом у детей выявляется патология сердца.
-
Вирусы Коксаки А13 и А18 обладают общими свойствами - способностью вызывать хроническое системное заболевание с поражением сердца, печени и почек, с персистенцией вируса в лимфатических органах. Стрептококковая инфекция способствует диссеминацни вируса по органам, более активной его репликации и более длительному сохранению в организме.
-
У экспериментальных животных при хронической Коксаки А13 вирусной инфекции, наряду с продукцией вируснейтрализующих антител, наблюдается образование аутоантител к изологичным тканям сердца, почки, коллагену. При смешанной бактериально-вирусной инфекции аутоанти-тела накапливаются в более высокой концентрации и в более ранние сроки.
Апробация диссертации: 3-й пленум научно-координационного совета СФ АМН СССР по латентным и хроническим вирусным инфекциям, Томск, 1977; 4-й и 5-й пленумы научно-координационного Совета СФ АМН СССР, Новосибирск, 1978; Красноярск, 1979; Научная конференция ревматологов Литовской ССР, Вильнюс, 1979; 18-й съезд терапевтов, Москва, 1981; 1-я Всесоюзная конференция "Теоретическая и прикладная иммунология, Москва, 1982; Межлабораторное совещание Ин-та педиатрии АМН СССР, Москва, 1990; Всесоюзная конференция "Энтеровирусы. Общетеоретические и клинические аспекты", Киев, 1991; Ассамблея здоровья населения Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 1994; Международная конференция "Актуальные проблемы охраны материнства и детства", Хабаровск, 1994; 1-й и 3-й международные русско-японские симпозиумы, Ниигата, 1^93, Осака, 1995; Международная научно-практическая конференция " Актуальные вопросы акушерства, перинатологии и педиатрии в экологических условиях Дальнего Востока", Хабаровск, 1997.
Внедрение результатов в практику: Проведены 7 научно-практических региональных семинаров для педиатров, акушеров-гинекологов Даль-
невосточного региона ( гг. Хабаровск, Комсомольск- на- Амуре, Уссурийск. Биробиджан в 1989- 1996).
Материалы доложены на 4-х региональных конференциях " Планирование семьи".
Проведено обучение врачей Хабаровского Краевого центра СЭН, Краевого центра СПИД, Благовещенского центра СЭН, Благовещенской областной больницы на рабочем месте методам определения антигенов вирусов в эпителиоштгах мочи, клетках зараженной культуры ткани и мазках- отпечатках внутренних органов умерших детей в прямой и непрямой иммунофлю-оресценцни.
Проведено 2 заседания Проблемной комиссии для врачей Дальневосточного региона, посвященных ведущей роли вирусной инфекции в развитии врожденной патологии у плода и новорожденного ребенка (1995,1996).
Изданы в соавторстве методические рекомендации:
"Врожденная энтеровирусная инфекция. Показатели высокого риска. Диагностика. Лечение." -Ашхабад.- 1991.
"Лабораторная диагностика некоторых инфекций у женщин, страдающих невынашиванием беременности или родивших детей с признаками инфекционной эмбриофетопатии" - Хабаровск. -1994.
"Диагностика врожденной и приобретенной инфекции у детей в лаборатории вирусологии ИОМИД СО РАМН" - Хабаровск.- 1995.
"Усовершенствованный способ подготовки препаратов культуры ткани для выявления энтеровирусов методом непрямой иммунофлюоресцен-ции". Информационный листок межотраслевого ЦНТИ № 376-90. - Хабаровск. -1989.
Материалы, полученные в ходе выполнения работы использованы в составлении краевых программ по реализации Постановления Главы Администрации Хабаровского края " Об основных направлениях семейной политики в Хабаровском крае на 1996-1997 годы от 16.02.96 г. №76":
-
Организация краевого бюро детской патологоанатомической службы, п 3.10;
-
Организация лабораторной службы для диагностики инфекционной патологии у беременных, рожениц, родильниц, гинекологических больных, девочек-подростков, п. 3.8.
3.Разработка и внедрение методов диагностики, профилактики и лечения девочек-подростков и девушек с экстрагенитальными заболеваниями, воспалительными заболеваниями гениталий, нарушениями менструального цикла, п.3.6.
Включены в программу работы Краевого перинатального центра и краевую программу профилактики осложненного течения беременности у женщин с экстрагенитальной патологией, имевших ранние и поздние спонтанные аборты, мертворождение и рождение детей с МВПР, с целью подготовки их к последующей беременности и родам (1996 г.).
Рационализаторские предложения:
1 ."Способ забора большого объема стерильной крови у крыс".
2. "Метод обработки малых объемов крови для выделения вирусов".
3."Применение способа выявления бактериемии для обследования семейных очагов с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в коллективной монографии, 38 статьях и тезисах докладов, в том числе в 4 зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 388 страниц машинописи, включает введение, обзор литературы, 6 глав данных собственных исследований и литературы, заключение, выводы и практические рекомендации, указатель литературы (298 отечественных и 244 иностранных источников), приложение. Работа иллюстрирована 130 таблицами, 47 рисунками.