Введение к работе
Исследования великого французского ученого Лун Пастера (Pasteur 1885) и первые успехи, связанные с применением анти-рабической вакцины,позволили предположить возможность полной ликвидации такого грозного заболевания как гидрофобия (бешенство). Однако, последующая практика применения антираби-ческого лечения не оправдала надежд на существенное ограничение повсеместной распространенности резервуара вируса бешенства. Особенно в последние десятилетия на многих континентах в различных географических зонах бешенство получило широкое распространение в популяциях диких животных (Селимов Н.А.. 1976; Черкасский Б. Л. 1985; Bo'sel к., 1978). Это связано с Формированием новых очагов природного бешенства путем миграции инфекции на новые территории на Фоне высокой численности животных, особенно лисиц (Абашкин С. А.. 1969; Адамович В.Л. . 1979; Koll с соавт. , 1977; Боге! К.. 1978; Amterson с соавт., '1981; Page R. . 1981; Dziubeu Z.. 1986; WandeHer A.. 1983; Cha&ll A.. 1989; Kororayslow G. , CherKasslu в.. Основным резервуаром рабического вируса стали дикие житные животные, главным образом, лисицы, численность которых на некоторых территориях достигає1" оольинх величин. В то хе время, значительно снизилось эпизоотическое значение бешенства -4-. собак, представляющее серьезную проблему для территорий средней Азии и Закавказья, а также некоторых регионов Российской Федерации. Однако эпидемиологическое значение собак как источников заболевания людей гидрофобией остается существенным и по сей день для многих районов страны. Высокая обращаемость населения за специфической помощью, огромное количество случаев повреждений, наносимых ежегодно людям животными, по мнение Черкасского Б. Л (1979) позволяет говорить об "эпидемии укусов", еше не получившей до настоящего времени должного признания медицинской общественности. Особое место в системе мер профилактики заболевания человека гидрофобией занимает специфическое лечение антирабическими препаратами, принцип которого, предложенный Пастером и его учениками в конце прошлого столетия, состоял в том, что пострадавшему при ранении животным, больным бешенством, вводилась вакцина, приготовленная из тканк мозга кролика, зараженного Фиксированным вирусом бешенства. Вакцина вводилась ежедневно в течение 12-14 дней в два этапа: в первые дни вводился полностью инактивированный препарат, а затем содержаний живой Фиксированный вирус бешенства в возрастающих количествах. Метод лечения получил широкое распространение во всех странах мира, однако, в процессе практического применения метода были зарегистрированы случаи заболевания людей гидрофобией, несмотря на соблюдение всех правил лечения. Это послужило основанием для разработки новых типов антирабических вакцин, увеличения вводиной дозы вакцины и кратности введения препарата, перекода к комбинированному лечению антирабическин гамма-глобулином и антирабической вакциной. Следует отметить, что совершенствование технологии производства антирабических вакцин шло в направлении отбора штаммов, вида животных-продуцентов, методов инактивации или снижения инфекционности вакцинного вируса, а конечной целью являлось получение стандартных, безвредных, высокоиммуногенных препаратов, обеспечивающих необходимую эффективность проводимого специфического лечения гидрофобии. Многочисленные варианты нетода лечения гидрофобии различными препаратами позволили накопить огромный опыт, но причины неэффективного лечения, наблюдаемого в ряде случаев, остались невыясненными. Существующие до настоящего времени методы раннего лечения гидрофобии, схемы применения вакцины и ее дозировка, интервалы между инъекциями препарата не 'Имеют достаточного экспериментального и научного обоснования 'и во многом проти-е*речат принципам современной иммунологии. Нет сегодня и ясного ответа на вопросы о характере воздействия антирабических препаратов на иммунную систему, о длительности и напряженности поствакцинального иммунитета и ряд других. Приступая к лечению пострадавшего от укусов больного бешенством или подозрительный на него животным в соответствии с принятыми методами введения антирабических препаратов врач не может, к сожалению, дать полной гарантии благополучного исхода, о чем свидетельствуют наблюдающиеся случаи смерти людей от гидрофобии в процессе и после полного курса специфического лечения. В доступной литературе, как отечественной, так и зарубежной, нам не удалось найти сколько-нибудь значительного анализа этих случаев и. соответственно, ответа на вопрос о вероятных причинах гибели людей от гидрофобии как в процессе лечения, так и получивших полный курс специфического лечения. При применении различных типов антирабических вакцин могут наблюдаться поствакцинальные реакции и тяжелые осложнения со стороны центральной нервной системы. Существующие точки зрения на патогенез развития неврологических осложнений после применения антирабических вакиин учитывали различные Факторы, но до настоящего времени не было проведено целенаправленных исследований о возможной зависимости развития неврологических осложнений от качества вводимых препаратов, что, несомненно, имеет значение не только для профилактики осложнений, но и для совершенствования имеющихся и разработки новых антирабических вакиин, их стандартизации. Сравнительно иало исследований посвяшено и выяснению механизма специфической защиты человека от вируса бешенства. В частности, не решен вопрос о необходимости ежедневного введения антирабической вакцины, оспаривается также исключительная роль специфических антител в зашите организма от гидрофобии, отсутствуют достаточно убедительные данные о длительности и напряженности антирабического икмунитета; до сих пор нет четких экспериментальных данных об оптимальных схемах лечения, - б -дозах антирабического ганна-глобулина и антирабической вакцины, их оптимальных соотношениях при комбинированной курсе лечения и т. д. Существующая практика лечения пострадавших анти-рабическиии препаратами не инеет альтернативы, именно поэтому она нуждается в совершенствовании с целью повышения эффективности лечения. Прошедшие более too лет со дня открытия Пастером метода лечения гидрофобии подтвердили всю сложность и многогранность проблены бешенства, дали более или менее однозначный ответ на отдельные составляющие проблемы, такие как этиологический Фактор заболевания, свойства вируса бешенства, вопросы эпидемиологии, эпизоотологии и экологии. В то же вреня, как уже было сказано выше, наиболее существенные и важные вопросы иммунитета против бешенства, усовершенствования схем и нето-дов раннего лечения гидрофобии, определения оптимальных доз антирабической вакцины и антирабического гамма-глобулина, их взаимоотношения, получение принципиально новых антирабических препаратов, гарантирующих полную эффективность проводимого лечения, нуждаются в комплексных и целенаправленных исследованиях. Все вышеперечисленное определяет главное направление работы: на основе анализа клинических материалов, собранных за 16 лет (с 1976 по 1991 г. г. ) о случаях гидрофобии и тяжелых. неврологических осложнений, связанных с применением антирабической вакцины, выявить возможные причины недостаточной эффективности специфического лечения и экспериментально обосновать современные методы раннего лечения гидрофобии, а также определить зависимость развития осложнений у привитых от примененного для иммунизации препарата. Исследования по теме диссертационной работы выполнялись в рамках основных научных исследований ГИСК им. л. А. тарасевича 1Н Гос. регистрации 01.81.6012278 плана НИР 1982-1986 г. г. и Н Гос. регистрации 01.82.0089383 Плана НИР 1983-1987 г. Г. ) по проблеме союзного значения "стандартизация недшшнских иммунобиологических препаратов для профилактики и диагностики инфекционных заболеваний", в рамках Приказа Минздрава СССР N 297 от 26 нарта 1979 года, отдельные фрагменты работы выполнялись по инициативе автора. Цель и задачи исследований. Цель исследований - проведение научного анализа и опенка многолетней практики лечения гидрофобии инмунопрепаратами 'И экспериментальное обоснование современных методов лечения гидрофобии. В связи с поставленной целью в задачи исследований входило: анализ случаев и выявление возможных причин неудачного лечения гидрофобии с точки зрения определения эффективности инмунопрепаратов (материалы длительных наблюдений 1976 - 1989 г. г.) і анализ многолетних наблюдений (1976-1991 г. г. ) случаев развития неврологический осложнений при применении антираби-ческих вакцин с целью установления возможной зависимости этих осложнений от свойств антирабических препаратов; изучение состояния поствакпинального иммунитета у лиц. получивших антирабическое лечение в различные по давности СРОКИ! экспериментальное изучение эффективности лечения бе-'Ынс'тва йкактйвировйнкой 'культуральнои аятирабической вакциной в условиях предварительного заражения -животных Фиксированным и уличным вирусом бешенства и влияния иннуногенной активности антирабических вакцин на степень зЯаиты животных, зараженных вирусон бешенства; изучение влияния дозы антнрабической вакцины н интервалов между введениями на течение и исход заражения животных вирусом бешенства; изучение эффективности различных доз антирзбического гамма-глобулина и определение оптимального соотношения дозы гамиа-глобулина ич антиравкческои вакцины, изучение процесса выработки специфических антител в условиях сочетанного введения антирабического гамма-глобулина и антирабическоя вакцины; определение возможности совершенствования экспресс-диагностики бешенства путей приненемия метода крностатных срезов центральной нервной системы экспериментальных животных; с помошьо метода криостатных срезов в реакции иммуноф- - є -лкюресценчии изучить локализацию и распределение Фиксированного и уличного вируса бешенства в центральной нервной систе-ие экспериментальных животных. Научная новизна. .Впервые всесторонне проанализирована эффективность методов раннего лечения гидрофсбии антирабическими препаратами по материалам многолетних клинических наблюдений (1978-19в9 г. г. ) Установлено, что гибель людей от гидрофобии не ножет быть объяснена только дефектами в назначении и проведении специфического лечения. Развитие гидрофобии возможно и в случаях своевременного и правильно назначенного специфического лечения. Установлено, что гидрофобия может развиться несмотря на лечение различными антирабическими препаратами с имм/но-генной активностью, отвечающей официальным требованиям. Впервые проведено систенное сравнительное изучение с цель» определения возможной зависимости развития тяжелых неврологических поствакаинальиых осложнений от качества применяемой для лечения антирабической вакцины. Анализ неврологических поствакцинальных осложнений, развившихся при применении антирабической вакцины, выявил значительное снижение к&-личества неврологических осложнений, которое связано с внедрением и широким применением нового типа вакцин - культураль-ных антирабических вакцин. впервые научно обоснована система выбраковки серий антирабической вакцины, при применении которой развилось поствдк-цинальное осложнение. Система заключается в следующем: все серии антирабической вакцины, при введении которых зарегистрировано поствакцинальное осложнение, подлежат обязательному рекламационному контролю в ГИСК им. Л. А. Тарасевича и в случае их соответствия официальным требования могут быть допэтаеш к применению только с разрешения ГИСК. Рекламационные серии антирабической вакцины объявляются браком "по осложнению" только в случае невозможности проведения контроля или развития осложнения у нескольких лиц при применении одной серии препарата. Признавая ведущую роль макроорганизма в развитии пост-вакцинальных неврологических осложнений важно отметить, что - 9 -существующая система контроля качества антирабическии вакцин, по-видиноиу, не позволяет полностью выявить те или иные Факторы, способные привести к развитию поствакцинальных осложне-ний. Проведенный анализ материалов многолетних клинических наблюдений позволил впервые установить отсутствие влияний применяемый доз антирабического гамма-глобулина на продолжительность инкубационного периода заболевания и его исход. Комбинированное лечение антирабическии гаина-глобулинон 'и культуральнок антирабической вакциной не оказывает влияния "'на длительность сохранения антител и их уровень: уровень антител у получивших комбинированный курс лечения более низкий, чен у получивших такой же курс лечения только антирабической вакциной. Эти данные нашли подтверждение и в последующих экспериментальных исследованиях на лабораторных животных. Впервые научно обоснована целесообразность организации диспансерного наблюдения в течение одного года за лйііами. получившими курс специфического лечения антирабическигін' препаратами, организация'системы диспансерного наблюдения с обязательным определением титра вйрусне'ктралиэуюших антител«будёт способствовать своевременному назначению и проведению *нак основного, так и дополнительного курса лечения и ревакцинаций и внесению необходимых корректив в курс проводимого лечения. подтверждена необходимость обязательной инфорнаиии. пострадавшего от укуса животного о строгой соблюдении в процессе и после лечения соответствующего режима, исключаюшего употребление алкоголя, перегревание, переохлаждение, тяжелую Физическую работу. В тяжелых случаях, особенно в сельской местности, лечение должно проводиться в условиях стационара или. в крайнем случае, при строгом патронаже. Впервые достоверно покгчано отсутствие зависимости накопления вируснейтрализуишх антител в сыворотке крови людей как от давности проведенного специфического лечения, так и от полноты проведенного курса антирабического лечения, будь это полный безусловный курс лечения или условный курс с З-Ч кратным введением антирабической вакцины. Разработана экспериментальная модель на морских свинках, воспроизводящая естественные условия лечебно-профилакти- - 10 -ческой вакцинации, инфицированных вирусом бешенства животных. Экспериментально установлена зависимость нежду выживаемостью зараженных вирусом бешенства лабораторных животных, кратностью вакцинации и инмуногенной активностью культуральных антирабических вакцин. Эффективность культуральной антирабической вакцины в опытах лечебной вакцинации морских свинок, предварительно зараженных фиксированным или уличным вирусом бешенства отмечена при введении препарата с иммуногенной активностью 1,3 НЕ при 14-кратной ежедневной вакпинапии. При, введении морским свинкам вакцины с иммуногенной активностью 0. Зв НЕ лечебный эффект отсутствовал, показатели иммуногенной активности культурэльной антирабической вакцины (0,38 НЕ и 1,3 НЕ) не оказывали сушественного влияния на динамику образования вируснейтрализуюших антител в сыворотках крови, морских свинок, зараженных фиксированным или уличным вирусом, бешенства. Данная модель перспективна для изучения эффективности антирабических препаратов при заражении животных штаммами уличного вируса бешенства, циркулирующих в различных географических зонах страны, а также для опенки комбинированного,. курса лечения антирабическими препаратами. Модель предложена для первичного скрининга новых антирабических препаратов, что позволит значительно сократить обьем исследований, традщкхн,-но проводимых в условиях вакцинации людей. - В условиях контролируемого эпидемиологического опьута при сравнительном изучении эффективности иммунотерапщ бешенства вновь разработанными и модифицированными антирабическими вакцинами, установлено, что показатели иммуногенной активности культуральной антирабической вакцины в условиях лечебно-профилактической.вакцинации людей, как и в эксперименте на животных, не оказывали сушественного влияния на содержание вируснейтрализуюших антител при 12-кратной ежедневной схеме специфического лечения. V привитых по этой схеме людей культуральная антирабическая вакцина с разной иммуногенной активностью (от 0,36 НЕ до 1,3 НЕ) обеспечивала образование вируснейтрализуюших антител в юох случаев. Однако, высокую степень зашиты животных обеспечивала антирабическая вакцина только с высокой инмуногенной активностью, в связи с - 11 -полученными экспериментальными данными необходимо повысить требования к показателю имнуногенной активности культуральной антирабической вакцины как критерию защитных свойств препарата. Показано, что вакцина с высокой имнуногенной активностью имеет больший запас имнуногенной силы, о чем свидетельствует высокая степень зашиты животных от рабической инфекции (в разведениях препарата 1:10 и даже в разведении i:ioo). экспериментально показано 'преимущество введения лабораторным животным культурзльной антирабической вакцины, а также вакцины из ткани мозга овей, инактивированной ультрафиолетовыми лучани, с интервалом между инъекциями в 24 часа. Увеличение интервала между инъекцияни препарата до 3 дней не привело к предполагаемому увеличению защитного действия от специфической инфекции, несмотря на различную кратность введения препарата и различные дозы. На основании проведенных клинических наблюдений й экспериментальных исследований показана возможность сокращения существующего курса специфического лечения до 14 ежедневных инъекций антирабической вакцины с интервалом между инъекциями в 24 часа. Впервые экспериментально показано отсутствие защитного эффекта гетерологичного антирабического гамна-глобулина н4 развитие смертельного процесса у лабораторных животных независимо от времени введения гамма-глобулина и его дозы. Впервые полученные в результате многолетних клинический наблюдений и подтвержденные разноплановыми экспериментальными исследованиями данные об отсутствии влияния применявшихся в практике доз гетерологичного антирабического гамма-глобулина на течение и исход заболевания бешенством свкдетельствугт о неэффективности и нецелесообразности применения антирабического гаима-глсулина для комбинированного лечения гидрофобии. - впервые показана возможность использования криостатных - іг -шествани метода перед традиционными отпечатками ткани мозга на предметном стекле и позволяют рекомендовать метод кри-остатных срезов для экспресс-диагностики бешенства. Практическая ценность работы. Для раннего лечения гидрофобии разработана и предложена рациональная схена применения культуральной антирабической вакцины, состоящая из 14 ежедневных инъекций препарата с интервалами между введениями в 34 часа. Результаты всестороннего анализа материалов многолетник клинических наблюдений, экспериментальных исследований И данных контролируемого эпидемиологического опыта, свидетельствуют о неэффективности и нецелесообразности использования применяющихся в практике здравоохранения доз антиР5би-ческого гетерологичного ганма-глобулина для конбинированиого лечения гидрофобии, считаем необходимый внести изменения с "Инструкцию по применению антирабического г&ша-глобУЯииа ц антирабической вакцины", в соответствии с котерННИ врач будет иметь право в определенных условиях начинать НЄИЄДЯ8ВИ0Є лечение только антирабической вакциной. в связи с полученныни данными считаем, неяесообразным в практике здравоохранения учитывать любой контакт с возбудителем бешенства как опасный для человека, вне связи-с локализацией повреждения; в случаях любых укусов, царапин, еедщэкия лечение рекомендуется назначать только в соответствии с тяжестью и множественностью повреждений. - Полученные нами данные об отсутствии завйскм&РТй р&З' вития поствакцинальных неврологических осложнений W свойств применявшихся антирабических вакцин свидетельствуют о необходимости совершенствования методов контроля препаратов, позволяющих выявлять в препарате Факторы, способствующие развитию поствакциналышх осложнений, а на данном этапе являются осво= ванием для пересмотра существующей тактики выбраковки тек серий антирабической вакцины, при применении которых развилось тяжелое поствакцинальное осложнение. - На основании результатов изучения динамики сохранения привитых считаем целесообразным организацию диспансерного наблюдения за лицами, получавшими курс антирабического лечения, в течение 1 года при обязательном контроле содержания вируснейтрализуюших антител. Диспансерное наблюдение позволит вносить необходимые коррективы не только В КУРС ПРОВОДИМОГО лечения, но и при назначении повторного курса. Разработанная экспериментальная модель, воспроизводящая условия лечебной вакцинации людей, обеспечивает возможность первичного скрининга новых антирабических препаратов и оценки различных курсов лечения аитирабическини препаратани. Комплекс исследований по лабораторной оценке различных типов антирабических вакцин и антирабического гетерологичного гамиа-глобулина, а также система апробаиии их при вакцинации людей и экспериментальных животник послужили основной для усовершенствования существующей схемы 'применения антирабических препаратов для лечебно-профилактической вакцинации людей. Внедрение в практику. t. "Инструкция по применению антирабических препаратов" (утверждена Ученый Советом ГИСК ин. Л. А. Тарасевича в 1987 г.). "Методические указания по оказанию антирабической помощи" (утверхдены Ученым Советом ГИСК ин. Л. А. Тарасевича вг 1967 г. ). При участии автора диссертации внесены изменения в дейстажпие Фармакопейную статью и "инструкцию по применению вакцины антирабической культуральной инактивированион лиоФи-лиэированной" (утверждены Нинздравом СССР в 1991 г.). "Инструкция по применению вакцины антирабической культуральной очищенной концентрированной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина* (утверждена Нинздравом Российской Федерации в 1993 г. > "Методические рекомендации по ускоренной диагностике бешенства в пряном методе Флюоресцирующих антител с использованием криостатных срезов". Разработанные автором диссертации ряд положений будут внесены в переиздаваемые s настоящее время "Методические ука- эания по применению антирабической вакцины". т. Разработанная экспериментальная модель, воспроизводя- і . -і * шая условия лечебной, вакцинации людей, применяется для опенки качества антирабических вакцин и различных курсов лечения ан-тирабическини препаратами. 8. Ряд практических положений внесены в: .- заключительный отчет "Изучение эффективности антирабических препаратов" (утвєргдєн Ученым Советом ГИСК им. Л А. Тарасевича и Минздравом СССР в 1984 г. ). Отчет по проведенному с участием автора "Сравнительному изучению эффективности иммунотерапии бешенства вновь разработанными и модифицированными антирабическими вакцинами в эксперименте и в условиях контролируемого эпидемиологического опыта" (утвержден Ученым Советом ГИСК им. л. А. Тарасевича и Нинздравом СССР в 1987 г. ). заключительный отчет "Разработка лабораторных методов оценки инмуногенности антирабических вакаин" (утвержден Ученым советон гиск им.л.а.тарасевича в 19вТ г.). « « « Проведенные исследования выполнены в лаборатории стандартизации и контроля препаратов, против бешенства ГИСК им. Л. А. Тарасевича (руководитель лаборатории - кандидат мед. наук Романова л. Н. ) и при участии на разных этапах научных сотрудников лаборатории оценки поствакцинальных осложнений ГИСК им. л.А. Тарасевича (руководитель лаборатории кандидат неа. наук Озередковский Н. А. ). Института вирусологии им. д. И. Ивановского РАНН (руководитель лаборатории - доктор мед. наук, профессор Баринский И. Ф. ). Института полиомиелита и вируснщ энцефалитов РАНН (руководитель лаборатории - доктор мед. наук Хо-зинский В. В.). Противочунной станции г. Санкт-Петербурга (Ко-лотвина П. В.). В связи с этим приношу большую благодарность всем сотрудникам указанных подразделений. На зашиту выносятся следующие положения. 1. Гидрофобия у людей, получивших курс антирабического лечения, развивается не только при наличии дефектов в проведении лечения, но и в случаях своевременного и правильно про- веденного лечения специфическими препаратами достаточно высокого качества и активности, независимо от дозы и схемы введения препарата. Поствакцинальные неврологические осложнения у лиц. получивших антирабическую вакцину, могут развиваться при применении различных типов вакаин, однако, замена антирабическнх вакцин из ткани нозга животных на культуральные антираби-ческие вакцины способствовала практически ликвидации поствак-Цйнальных неврологических осложнении. В большинстве случаев неврологические осложнения являются результатом индивидуальных реакций больных на антирабические препараты. Продолжительность сохранения вирусиейтализуюших антител у лиц, получивших полный курс специфического лечения, не зависит от давности проведенного лечения. В связи с этим, при корректировке проводимого лечения, а также при назначении повторного курса лечения, целесообразна диспансеризация под контролем вйруснейт'рализуюших антител. оііенка на животных эффективности комбинированного лечения экспериментального бешенства в дозах и по схемам 'рекомендованный для клинических целей, свидетельствует Об их несовершенстве. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и выводы диссертационной работы были доложены и обсуждены: На международном симпозиуме по бешенству. Потсдам. 197Т Г. На Советско-французском симпозиуме по вакиинопрофилак-тике ненингита и бешенства. Москва. 1979 г. На всесоюзной конференции "Стандартизация медицинских биологических препаратов для профилактики и диагностики инфекционных болезней". Носква. 1979 г. На всесоюзной межведомственной конференции по современным проблемам зоонозннх инфекций. Симферополь. 1961 г. на Всесоюзном симпозиуме, посвященном бО-летию Тбилисского НИИВС. Тбилиси. 19Є4 Г. На международном синпозиуне по бешенству. Санарканд. 1989 г. На всесоюзной конференции "Эпидемиология и профилактика бешенства", Омск, 1990 г. На рабочих совещаниях по бешенству врачей-хирургов и эпидемиологов Российской Федерации. Орловской области, г. г. Носквы. орла. Ташкента, Ашхабада, Ташауза (1967-1990 г. г. ) На Ученом Совете гиск им. Л. А. Тарасевича. 1978-1991 г. г. , В завершенном виде материалы диссертационной работы обсуждались на заседании Ученого Совета Государственного научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича Министерства здравоохранения Российской Федерации as апреля 1992 г. Объем и структура работы. диссертация изложена на 475 машинописных страницах, из которых 406 текста, и состоит из введения, обзора литературы (2 главы), собственных исследований (4 раздела и 15 глав), заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована , 35 рисунками. 64 таблицами. 5 Фотографиями. Библиографический указатель включает источников литературы (281 отечественных и 233 зарубежных). Результаты исследований опубликованы в 30 работах, из них 7 работ в центральной печати.
срезов ткани мозга для исследования методой Флюоресцирующих
антител, доступность оборудования и методов окраски, опреде
ляемая структурность изучаемого оеьекта. даюшая возможность
определить характер поражения нейронов и с большой достовер
ностью выявить наличие вирусного антигена, являются преиму-
специфических вируснейтрализуюших антител в сыворотке крови