Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в России создалась ситуация, характеризующаяся повышением заболеваеыооти дифтерией. Основным объяснением этого факта считается резкое увеличение числа непривитых или неправильно иммунизированных против дифтерии детей (Иванова В.В. и соавт.,1995). В то же время известно, что среди детей наблюдается значительное число вирус-но-бактериальных ассоциаций, часто отягощающих течение заболевания у ребенка (Пискарева Н. А., 1975; Ляшенко Ю.И., Иванов А.И., 1989; Цинзерлинг А.В. и соавт.,1991).
В литературе имеются сведения о сочетании'гриппа со стафилококковой, пневмококковой, менингококковой, кдебсиелезной инфекциями (Мельникова В.Ф.,1975; "Байжорматов М.С., 1S89; Коро-линская А.В., 1981; Мурина Е.А.,1988; Барштейн Ю.А., 1988). Во всех этих случаях грипп предшествовал развитию бактериального процесса и утяделял его. Гриппозная инфекция, как показано Алексеевой О.Н. и соавт. (1980), также отягощала течение коклюша.
В отношении дифтерии, в доступной нам литературе, есть данные о сочетании ее о бактериальными инфекциями, в частности со стафилококковой и стрептококковой ангинаш (Ляшенко Ю.И.,1989). Имеются также сведения о том, что грипп является одним из факторов, стимулирующих эпидемический процесс при дифтерийной инфекции (Фаворова Л.А. и соавт., 1988). Однако отсутствуют исследования по изучению патогенеза таких ассоциаций, что связано, в частности и с тем, что при серьезных научных разработках по эпидемической циркуляции гриппа в 60-80-е годы дифтерия в СССР практически не встречалась.
Изучение сочетания дифтерии с вирусными инфекциями представляет важную проблему, потому что, как известно, основной патогенный фактор Cor.diphtherias - экзотоксин - нарушает функциональное состояние клеток, связываясь с сиотемой НАД и блокируя функцию белка EF-2 - фактора элонгации синтеза белков на рибосоме (Михайлов В.В., 1994; Здановский А.Г.и соавт., 1988). В то же время большинство вирусов, особенно вирус гриппа, оказывают цитопатическоё' действие на организм, являясь одним из мощных иммуносупрессоров (Протасова С.Ф.,1996). В связи с этим интерео представляет изучение действия дифтерийного экзотоксина на репродукцию вирусов в клетке, а также на синтез ряда клеточных защитных белков - интерферонов.
Выявление патогенетических особенностей сочетанного вируо-но-дифтерийного процесса является актуальным в связи о обоснованием как профилактических, так и терапевтических мероприятий, особенно в эпидемический период.
Цель исследования. Изучить роль интерферонов и дифтерийного токсина в патогенезе реопираторно-вирусно-дифтерийной инфекции для обоснования принципов современного лечения дифтерии у детей.
Задачи исследования: 1. Разработать диагностические критерии для установления сочетанной респираторно-вирусно-дифтерий-ной инфекции у детей с различными формами дифтерии.
-
Установить частоту сочетаний локализованной и токсической форм дифтерии с ОРВИ различной этиологии и их прогностическую значимость.
-
Разработать новый метод по определению концентрации интерферона с его дифференцировкои на альфа- и гамма-типы при дифтерийной инфекции.
-
Обосновать значение системы интерферона при различных формах монодифтерии и РВДИ.
-
На основе разработанного теста для выявления в сыворотках больных дифтерией экзотоксина Cor. diphtheriae и специфического иммунного комплекса изучить их взаимоотношение при различных формах дифтерии.
6. Оценить изменение изучаемых параметров в ходе проведения специфического лечения дифтерии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На основе разработанных критериев доказано наличие смешанных респиратарно-вирусно-дифтерийных инфекций (РВДИ), как при локализованной, так и при токсической формах дифтерии. В зависимости от эпидемической ситуации по гриппу дифтерийный процесс наслаивается:
во время эпидемии - на грипп, вызванный эпидемическим вирусом;
вне эпидемического времени, но в период сезонных подъемов ОРВИ - на сочеташше респираторно-вирусные инфекции;
2. Разработан новый высокочувствительный ферментный тест для определения концентрации альфа- и гамма- интерферонов по одному разведению исоледуемого материала. При монодифтерии синтез альфа-интерферона зависел от уровня токсина в крови больных, а синтез гамма-интерферона - от величины образованного
специфического иммунного комплекса. В случае РВДИ не обнаружено конкурентных взаимоотношений в продукции интерферона. Оба его типа образуются за счет совместной стимуляции вирусным возбудителем и дифтерийным экзотоксином.
3. Разработан комплеко тестов по оценке токсинемии при монодифтерийной инфекции и РВДИ, позволяющий выявлять как свободный токсин, так и ранние специфические иммунные комплексы (токсин + антитоксин). На. этой основе установлены 4 этапа инактивации токсина in vivo. В крови больных циркулируют: свободный токсин; токсин, частично инактивированный в иммунном комплексе; слабоавидный иммунный комплекс, легко распадающийся in vitro; и высокоавидный иммунный комплекс. Наблюдается разница в соотношении этих компонентов у больных с монодифтерией и РВДИ в сторону большего содержания свободного токсина и слабоавидных иммунных комплексов при смешанной инфекции.
4. Не обнаружено прямой зависимости между степенью тяжести как локализованной, так и токсической формы дифтерии и уровнем токсина в крови, максимальные показатели токсина прослеживались при субтоксической и токсической формах 1-ой степени. У больных токсической формой 3-ей степени показатели токсина в крови достоверно снижены. В то же время отмечалась прямая корреляция между степенью токсичности и отношением в крови больных токсина к специфическому иммунному комплексу. Чем выше концентрация токсина в сыворотке крови по отношению к иммунному комплексу, тем выше и степень токсической дифтерии.
5. При РВДИ по сравнению с монодифтерией введение специфической антитоксической противодифтерийной сыворотки чаще оказывалось неэффективным по изучаемым параметрам, но в процессе гемосорбции происходило образование специфического сорбента, который элиминировал циркулирующий в крови свободный токсин.
Научная новизна работы;
-
Впервые разработаны критерии диагностики ОРВИ при дифтерийной инфекции и охарактеризована частота сочетанных реопиратор-но-вирусно-дифтерийных инфекций.
-
На основе разработанного метода количественного определения интерферона с его дифференцировкой на альфа- и гамма-типы показана способность дифтерийного экзотоксина индуцировать образование альфа-интерферона.
-
Впервые при "чистой" и сочетанной с ОРВИ дифтерии показаны различные взаимоотношения между дифтерийным токсином, иммунным комплексом и различными типами интерферонов. Синтез адьфа-ИФН находится в прямой зависимости от уровня токсинемии, а гамма-ИФН -от величины вновь образованного специфического иммунного комплекса.
-
Выявлено в организме ребенка преобразование токсина из свободного состояния через этап иммунного комплекса со свободными эпитопами токсина, слабоавидного иммунного комплекса в высоко-авидный. Показаны различные отношения между этими показателями при токсической и локализованной формах дифтерии.
-
Выявлена меньшая эффективность сывороточного лечения при сочетанной с ОРВИ дифтерийной инфекции из-за предварительного расходования комплемента на ИК, состоящий из респираторных вирусов и противовирусных антител.
-
Обнаружено, что выход из межклеточных пространств в кровь изучаемых компонентов осуществляется в следующей последовательности: специфический иммунный комплекс, дифтерийный токсин; затем - противовирусные антитела и гамма-ИФН; последним выходит альфа-ИФН.
Практическая значимость работы.
-
Разработаны диагностические серологические критерии ОРВИ при сочетании о дифтерией.
-
Разработан ферментный количественный метод определения интерферона для оценки интерферонового статуса у больных дифтерией и на его основе показана необходимость использования интерферона и иммуномодулирущих препаратов при лечении дифтерии, особенно протекающей в сочетании с ОРВИ.
-
Разработаны и внедрены в лабораторную практику методы определения дифтерийного токсина и специфического иммунного комплекса в крови бальных для коррекции специфического лечения дифтерии.
Реализация результатов. Материалы диссертации использованы при оформлении 3 заявок на изобретение (N 94005362 от 25.02.94, N 95111749 от 06.07.95), методических рекомендаций "Дифтерия у детей в период плановой иммунизации и эпидемического подъема заболеваемости" (1995), "Методы определения токсинемии у детей с токсическими формами дифтерии" (1995), "Система диагностического мониторинга при различных формах вирусных инфекций" (1996), инфор-
мационного письма "Лабораторное определение токсинемии при дифтерийной инфекции" (1995).
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на 15-й и 16-й итоговых научно-практических конференциях НИИДИ (1994,1995), на конференции "Микст-инфекции у детей" (1994), лабораторном обществе СПб (1S95).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 4 находятся в печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, включая 33 таблицы и 11 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения и списка литературы. Список литературы содержит 102 отечественные и 117 зарубежных публикаций.