Введение к работе
Актуальность проблемы
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одним из тяжелых природно-очаговых заболеваний вирусной этиологии. Очаги ГЛПС широко распространены на территории России и за рубежом. В России'заболевания ГЛПС зарегистрированы на территории 40 автономных республик, краев и областей (И.Н.Гавриловская, В.А. Бойко, 1985). Заболеваемость в целом по стране в течение 1987-1991 гг. колебалась от 1,9 до 5,6 на ЮОтыс.населения. Наивысшие показатели заболеваемости регистрируются- в районах Предуралья и Средней Волги от 15,7 до 73,9 на ЮОтыс. населения. На Дальнем Востоке эндемичными по ГЛПС являются Приморский край и южные районы Хабаровского края и Амурской области. За последние 5 лет заболеваемость ГЛПС по Хабаровскому краю составляет от 2,4 до 5,1 на 100 тыс. населения.
ГЛПС впервые клинически была описана в 1935г. в г.Хабаровске как вариант острого нефрита, протекающего с лихорадкой, геморрагическим синдромом, азотемией, протеинурией и другими изменениями в моче (В.А.Тарганская, 1935). В конце 30-х и в 40-х годах на территории юга Дальнего Востока приходило интенсивное изучение новой болезни. Отечественными специалистами была описана клиника, патологическая анатомия, в прямых наблюдениях на людях установлена вирусная природа возбудителя и связь заболевания с дикими мышевидными грызунами (А.В.Чурилов, 1940, 1941; .Л.И.Казбинцев, 1941; Г.М.Цыганков, 1941; (З.Г.Чудаков; Л.С.Лейбин, 1940; А.Г.Кестнер и А.И.Зеленский, 1943; А.А.Смородинцев и др., 1944, 1963; Ш.И.Ранер, 1947, 1962; И.И.Рогозин, .1952).
В последующие десятилетия ГЛПС как новая природно-очаговая инфекция широко изучалась в европейской территории страны и на Дальнем Востоке России в клиническом и патогенетическом аспектах, проводились экспериментальные исследования, были установлены некоторые закономерности эпидемиологии, достигнут значительный прогресс в клинической диагностике и патогенетическом лечении (М.П.Чумаков и др., 1956; А.Д.Лебедев, 1958; Т.А. Башкирев, 1958, 1963; С.Е.Шапиро с соавт. 1959; Ю.А.Мясников и др., 1960; Е.В.Лещинская, 1960; А.К.Янковский, 1960; Ш.И.Ратнер, 1962; А.А.Константинов, 1963; В.И.Рощупкин, 1968,1970; Т.П.Владимирова, 1964; Л.А.Востриков, 1967; В.А.Фигурнов, 1967; А.И.Зеленский, 1969; Б.К.Гаврилюк, 1969; Г.С.Ковальский, 1970; И.С.Старостина, 1971; А.К.Пиотрович, 1973; Г.СЛобастова, 1977; З.В.Сиротина, 1980; Г.П.Сомов и Н.Н.Беседнова, 1981; Б.З.Сиротин и Г.СЛобастова, 1982 и другие).
Вместе с тем проблема ГЛПС в плане этиологии, специфической диагностики, иммунного реагирования, природной очаговости долгие годы оставалась нерешенной из-за трудностей изоляции и поддержания возбудителя в лабораторных условиях. Началом вирусологической эры ГЛПС послужило открытие в 1978г. корейскими исследователями H.W.Lee и др. вируса ГЛПС в легочной ткани полевых мышей (Apodemus agrarius) с помощью непрямого метода флуоресцирующих антител (НМФА). Был изолирован первый штамм вируса 76-118, получивший название Хантаан и зарегистрированный в Международном каталоге.
Использование НМФА и изоляция хантавируса открыли широкие перспективы не только специфической диагностики инфекции у больных, но и изучения эпидемиологического и эпизоотологического процесса, проведения вирусологических и иммунологических исследований.
Актуальность исследования иммуногенеза, оценка функционирования Т и В - систем иммунитета при ГЛПС, определяется ролью иммунного ответа в инфекционной патологии в свете современных представлений о защитной и повреждающей функциях иммунного реагирования (Б.Ф.Семенов, 1985). Вирусы вызывают неспецифическую модуляцию иммунного ответа и индуцируют изменения иммунокомпетентных клеток с развитием временного иммунодефицита (Б.Ф.Семенов с соавторами, 1982). Элементы иммунопатологии при вирусных инфекциях могут оказать существенное влияние на течение и исход заболевания. Полное восстановление иммунных механизмов, сбалансированность регулятор-ных функций, прекращение иммунопатологических реакций характеризует полноту выздоровления при вирусных болезнях.
Гуморальный иммунный ответ при ГЛПС был исследован в основном при серодиагностике этого заболевания, наиболее полно динамика серологических сдвигов была изучена по тесту НМФА при инфекции, индуцированной европейским вариантом возбудителя (M.Brummer-Korvencontio и др. 1980; М.П.Чумаков и др., 1981; М.А.Захарова и др., 1981; Т.К.Дзагуроваи др., 1983; Б.А.Баранов и И.Н.Гавриловская, 1984; Г.А.Гасанова, 1985).
Динамика накопления антител у больных и длительность их сохранения у реконвалесцентов при инфекции, вызванной первым антигенным вариантом вируса ГЛПС была впервые описана H.W.Lee и др.(1978) при корейской геморрагической лихорадке. Закономерности формирования гуморального иммунитета по данным НМФА у больных ГЛПС в Приморском крае выявлены Р.А.Слоновой с соавторами (1981, 1983, 1993), Г.И.Астаховой и др. (1986). Процесс антителообразования по данным НМФА у больных ГЛПС Хабаровского края начал изучаться нами с 1981. Для решения вопроса о роли гуморального иммунного ответа в патогенезе и выздоровлении при ГЛПС необходимы были также исследования
определяющие дифференциацию антител по классам М и G иммуноглобулинов в остром периоде, при реконвалесценции и в отдаленный период после заболевания, так как продолжительность виреглической фазы инфекционного процесса зависит от интенсивности и полноценности гуморального иммунного реагирования.
Важная роль в патогенезе вирусных инфекций принадлежит иммунным комплексам, их элиминирующему или патологическому действию (Ю.В.Первиков, Л.Б.Эльберт,1984). Возможности повреждающего действия иммунных комплексов при ГЛПС обсуждались в работах В.И.Рощупкина (1974), E.Jokinen и др. (1978), V.Collan и др. (1978), К.Пенттинен с соавторами (1978, 1981), И.Н.Гавриловской и др. (1980), Т.А.Башкирев и Ю.Г.Забусов(1980), D.Yan (1981).
Учитывая, что формирование иммунных комплексов является обязательным компонентом нормального иммунного ответа, определяющим выздоровление, а повреждающее действие иммунных комплексов проявляется только при определенных условиях, следовало провести сопоставление динамики и длительности циркуляции их с другими факторами иммунного ответа и системой комплемента при ГЛПС. Особенно важным было провести мониторинг ЦИК для прогнозирования течения и исходов заболевания, так как установлена связь при инфекционном процессе между длительной персистенцией ЦИК и недостаточностью макрофа-гально-фагоцитирующей системы (С.К.Евтушенко и др. 1984; Т.В.Виноградова, 1988; Т.Г.Шемеровская, В.Г.Барашнов, 1988; Б.3.Сиротин, И.А.Шапиро, О.А.Конева, 1991).
Изучение клеточных показателей функционирования Т- и В- систем иммунитета при ГЛПС ограничено единичным и достаточно противоречивыми работами (Ф.С.Жарская и Т.Н.Спиридонова, 1979; Л.Н.Новомлин-цева, 1981, 1984; Р.М.Фазлуева и др. 1991; М.И.Петричко и др., 1991). Имеющиеся в литературе сведения о содержании в динамике основных классов иммуноглобулинов при ГЛПС также разноречивы (L.Lahdevirta, 1971; И.С.Старостина и др., 1978; Б.З.Сиротин и др., 1978; З.В.Сиротина, 1978; H.W.Lee, 1982; Л.Н.Еланская, 1983).
Представлялось актуальным изучить иммуномодулирующиее действие возбудителя ГЛПС по количественным и функциональным характеристикам клеточных показателей иммунного ответа и определить значение Т и В клеточного иммунитета в иммунопатогенезе этой инфекции. Понимания глубины и продолжительности количественных расстройств иммунного реагирования, индуцированных вирусной инфекцией вооружает клинику знанием сущности не только процессов патогенеза, но и саногенеза.
Применение на этой основе препаратов для иммунотерапии и им-мунокоррекции может оказать положительное влияние на ускорение процессов выздоровления и реабилитации.
Попытки применения сыворотки реконвалесцентов как специфического средства для лечения ГЛПС предпринимались давно. Однако результаты были различны: от положительного терапевтического эффекта (С.Л.Глазунов, Е.В.Лещинская, А.М.Дубнякова,1957) до полного отсутствия его и даже наступления ухудшения (Э,А. Гальперин , 1960). Отсутствие унифицированного подхода к испытанию (различные сроки взятия крови у реконвалесцентов, разброс в днях и дозах введения сыворотки), а также малое число наблюдений не позволили сделать вывод об эффективности и целесообразности серотерапии. К началу наших разработок препаратов антител для лечения ГЛПС сведений об эффективности и оптимальных дозах, а также путях получения стандартных препаратов не имелось.
Цель и задачи исследования
Цель исследования:
Характеристика иммуногенеза при ГЛПС с установлением роли факторов иммунологической реактивности в патогенезе инфекции и показателей иммунопатологического процесса, а также разработка и испытание клинической эффективности иммунных препаратов.
Задачи исследования:
-
Установить основные закономерности иммунного реагирования с помощью количественных и.функциональных характеристик иммуноком-иетентных клеток Т и В - систем иммунитета.
-
Получить характеристику гуморального иммунного ответа, определить динамику, интенсивность и полноценность антителообразования в течение инфекции, реконвалесценции и в отдаленный период в сопоставлении с формами заболевания.
-
Исследовать процесс иммунного комплексообразования с учетом возможности повреждающего действия ЦИК.
-
Определить иммунопатологические показатели, имеющие патогенетическую и прогностическую значимость.
5. Изучить клинико-иммунологические особенности ГЛПС в При
амурье, установить связь клинически выраженных форм с серотипом
хантавируса, выявить наличие антипичных, стертых форм инфекции,
уровни латентного инфицирования на очаговых территориях.
6. Разработать и испытать клиническую эффективность иммунных препаратов: иммунной плазмы и иммуноглобулина направленного действия против ГЛПС.
Научная новизна и практическая значимость результатов работы
В результате проведенных исследований получена многоаспектная характеристика иммунологической реактивности, которая существенно расширяет представление о значении реакций иммунитета в патогенезе ГЛПС:
Впервые показано, что инфекционный процесс при ГЛПС сопровождается развитием вторичного иммунодефицита, проявляющегося в поражении Т-системы иммунитета в форме снижения относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов, угнетения пролиферативной активности лимфоцитов, недостаточности хелперной активности и кратковременном проявлении эффекта гиперсупрессии. Т-дефицит выявляется на исех стадиях инфекции и формах тяжести заболевания.
Хантавирусная инфекция приводит к активизации В-системы иммунитета, что регистрируется резким увеличением содержания В-лимфоцитов по относительным и абсолютным показателям во все периоды инфекции, а также фракции незрелых В-лимфоцитов. Нормализация содержания В-лимоцитов наступает в периоде клинического выздоровления только при легкой форме ГЛПС.
Впервые изучены различные аспекты гуморального иммунного ответа при ГЛПС; установлены общие закономерности продуцирования неспецифических иммуноглобулинов, динамика накопления антител и специфических иммуноглобулинов.
Впервые установлена неполноценность гуморального иммунного ответа у больных и переболевших ГЛПС, связанная с длительной продукцией lg М антител и медленной выработкой высокоаффинных lg G антител.
Длительный синтез lg М антител свидетельствует о затяжном характере инфекционного процесса вследствие вероятной продолжительной персистенции возбудителя.
- Выявлены общие закономерности формирования циркулирующих
иммунных комплексов и нарушений в системе комплемента при ГЛПС.
Установлена прямая взаимосвязь длительности циркуляции ИК и сниже
ния гемолитической активности сыворотки крови больных с тяжестью
клинического течения, что определяет вероятность патологической роли
иммунного комплексообразования в утяжелении заболевания и затяжном
инфекционном процессе.
Впервые получены иммунологические показатели, имеющие важное значение для разработки критериев реабилитации, прогнозирования тяжести к длительности течения патологического процесса, а также отдаленных последствий ГЛПС. Прогностически неблагоприятными показателями следует считать длительную продукцию Ig М-антител, низкие уровни ЦИК в периодах ранней и поздней реконвалесценции (авторское свидетельство на изобретение "Способ прогнозирования хронической патологии почек у переболевших ГЛПС" 165544747 08.02.1991).
Представлены результаты серологической диагностики, свидетельствующие об этиологической роли первого серотила вируса ГЛПС в Приамурье. Получены данные о наличии атипичных и стертых форм, а также о величине и динамике иммунной прослойки среди здорового населения очаговой территории.
Полученные характеристики иммунопатогенеза ГЛПС впервые позволили научно обосновать необходимость применения лечебных препаратов антител.
Впервые разработан способ лечения больных ГЛПС путем введения специфической иммунной плазмы ГЛПС, защищен авторским свидетельством на изобретение N 1131508 от 1.09.84г.
Проведенные клинические испытания экспериментально-производственных серий препарата "Иммунная плазма против ГЛПС показали целесообразность и эффективность его применения в комплексном лечении больных.
- Получен новый препарат "Иммуноглобулин человеческий, жидкий
против восточного антигенного варианта ГЛПС". Представлена норма
тивно-техническая документация (НТД), прошли государственный кон
троль экспериментально-производственные серии препарата. Заверше
ны клинические испытания препарата в шифрованном опыте по про
грамме, утвержденной Комитетом МИБП МЗ СССР 24.05.88, и разреше
нию от 9.12.88 N 01-07/473.
Материалы исследований включены в информационно-методические издания "Прогнозирование течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом", Хабаровск, 1994, и "Показатели естественной резистентности и иммунитета у жителей Дальневосточного региона России", Хабаровск, 1994, которые используются как учебно-методические пособия для врачей и студентов медицинских институтов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В патогенезе ГЛПС важное значение имеет иммуномодулирую-щее действие возбудителя, которым индуцируются значительные де-
фекты иммунологической реактивности. Иммунологическая реабилитация отстает от клинического выздоровления.
-
Патогенетически значимыми являются глубокий и продолжительный количественный дефицит и функциональная недостаточность Т-лимфоцитов, нарушение соотношения Т и В- иммунокомпетентных клеток.
-
Противовирусный гуморальный иммунитет характеризуется увеличением содержания В-лимфоцитов, высокой продукцией иммуноглобулинов основных классов, интенсивным антителообразованием с долголетним сохранением антител.
-
Особую роль в патогенезе инфекции играет дефектность гуморального иммунного ответа, связанная с длительной персистенцией lg М-антител и ингибицией синтеза высокоаффинных lg G-антител.
5. Установлены закономерности формирования циркулирующих
иммунных комплексов, связь продолжительности комплексообразующего
процесса с тяжестью заболевания, прогностическое значение низких
уровней ЦИК в развитии хронической патологии почек как последствий
ГЛПС.
-
Ведущее значение в этиологии манифестных форм ГЛПС в Хабаровском крае принадлежит 1 серотипу хантавируса, выявлено наличие атипичных, стертых форм инфекции, а также бессимптомное инфицированное, приводящих к формированию естественного иммунитета у населения очаговой территории.
-
Разработаны препараты антител и показана их эффективность в комплексной терапии ГЛПС.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XIV Тихоокеанском научном конгрессе (Хабаровск, 1979), сессии Сибирского филиала АМН СССР (Владивосток, 1979), Республиканской проблемной комиссией "Природно-очаговые заболевания" (Омск, 1980), IV пленуме союзной проблемной комиссии "Нефрология" (Тбилиси, 1987), Дальневосточной зональной научно-практической конференции "Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом" (Хабаровск, 1987), научно-практической конференции "Вопросы экологии и проблемы здоровья населения Забайкалья и КНДР (Чита, 1989). Международном симпозиуме по ГЛПС (Ленинград, 1991), на заседаниях Ученого совета и научных конференциях Хабаровского НИИЭМ, Владивостокского НИИЭМ СО РАМН, Хабаровского отделения Всероссийского научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1983, 1985, 1988, 1989, 1990, 1994).
В завершенном виде диссертационная работа обсуждена на заседании отдела природно-очаговых инфекций Хабаровского НИИЭМ с участием кафедр инфекционных болезней, детских инфекций, факультетской терапии, Хабаровского государственного медицинского института. По теме диссертации опубликовано 65 работ, основные положения диссертации отражены в 35 работах.