Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методики выполнения уретероинтестинальных анастомозов при кишечной деривации мочи (обзор литературы) 13
1.1. Классификация и техника выполнения уретероинтестинальных анастомозов 13
1.2. Осложнения после выполнения прямых (рефлюксных) и антирефлюксных мочеточниково-кишечных анастомозов 21
1.3. Необходимость выполнения антирефлюксной защиты при инконтинентной деривации мочи: за и против 32
1.4. Необходимость выполнения антирефлюксной защиты при континентной деривации мочи: за и против 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований 42
2.2. Основные этапы эксперимента 44
2.3. Методы исследования экспериментальных животных 50
2.4. Общая характеристика клинического исследования 52
2.5. Методы исследования пациентов 56
2.6. Статистический анализ 58
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований 60
Глава 4. Результаты ретроспективного анализа собственных клинических наблюдений 68
Заключение 84
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список сокращений и условных обозначений 93
Список литературы
- Осложнения после выполнения прямых (рефлюксных) и антирефлюксных мочеточниково-кишечных анастомозов
- Необходимость выполнения антирефлюксной защиты при континентной деривации мочи: за и против
- Основные этапы эксперимента
- Методы исследования пациентов
Осложнения после выполнения прямых (рефлюксных) и антирефлюксных мочеточниково-кишечных анастомозов
Однако в 2007 году Ghoneim и Osman опубликовали обзор литературы, посвящённый осложнениям после выполнения мочеточниково-кишечных анастомозов, в котором авторы отметили что, частота возникновения стриктур при прямых способах имплантации мочеточников колеблется от 1,7–7%, а при формировании экстрамуральных и подслизистых туннелей 2–8% [102]. Таким образом, авторы в своем обзоре литературы отметили сопоставимую частоту стриктур при использовании прямых анастомозов и при методике экстрамуральных и подслизистых туннелей.
Также требует внимания исследование, проведенное M. M. Wishahi et al. в 2013 году, авторы сообщили о своих успешных результатах имплантации мочеточников в кишечный ортотопический резервуар по антирефлюксной (инвагинационной) методике. По данным авторов за период от 1993 по 2013 года прооперированы 670 пациентов, всем пациентам выполнена ортотопическая деривация мочи с использованием инвагинационного мочеточниково-кишечного анастомоза. Авторы утверждают, что ни одного случая стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза и снижения функции ВМП не выявлено. Однако в данном исследовании авторы не указывают медиану наблюдения за пациентами и методы исследования в отдалённом послеоперационном периоде [261].
Одной из основных задач в раннем и отсроченном послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся кишечной деривации мочи, является ранняя диагностика и лечение стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов [10; 17; 20; 3; 49; 26].
Учитывая известный факт, что доброкачественная стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза развивается чаше всего в течение первого года после операции, оптимальный срок обследования пациентов является 3-и, 6-е, 12-е и 18-е месяцы после операции, далее не реже 2 раз в год [2; 34; 13; 102; 233; 258; 159; 232]. Основными методами диагностики стриктур мочеточниково 29 кишечных анастомозов являются УЗИ, экскреторная урография и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).
При диагностированной стриктуре мочеточниково-кишечного анастомоза первым этапом выполняется дренирование ВМП путем чрезкожной пункционной нефростомии (ЧПНС), далее для восстановления оттока мочи из ВМП может быть использована как открытая оперативная техника – ре-уретероилеостомия, так и эндоурологическая техника, включающая баллонную дилятацию, установку металлических стентов, контактную, лазерную, ультразвуковую уретеротомию [145; 155; 181; 182; 92; 253]. Di Marco et al. в 2001 году сообщили, что за время наблюдения более 3 лет при применении открытой оперативной техники в 75% случаях выявлено восстановление оттока мочи из ВМП без рецидива стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза по сравнению с 85% рецидивом стриктуры при применении баллонной дилятации [86].
Laven et al. (2001) и Poulakis et al. (2003) сообщили, что при наличии стриктуры, сформировавшейся в течение 1 года после операции, размерами более 1,5 см, и при наличии стриктуры левого мочеточника эндоурологические манипуляции менее эффективны [156; 197].
В своих работах Barbalias et al. (1998), Palascak et al. (2001), Papatsoris et al. (2010), Ng et al. (2013), Campschroer et al. (2014) продемонстрировали свои успешные результаты лечения стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов при использовании различных видов металлических стентов (J-стенты, стенты Memokath) с периодом наблюдения от 2–4 лет [64; 189; 80; 182; 196].
При дальнейших сравнительных, долгосрочных исследованиях Laven et al. (2003), Nassar et al. (2011), Milhoua et al. (2009) сделали следующие выводы: - частота возникновения рецидива стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза при применении открытой операции в 2 раза ниже, чем при эндоурологических манипуляциях. - после эндоуретеротомии преобладает рецидив стриктуры левого мочеточника. - открытая ре-имплантация является золотым стандартом лечения стриктур мочеточниково-кишечных ансатомозов. - эндоурологические манипуляции являются альтернативным методом лечения, они абсолютно показаны пациентам, которые не перенесут открытую операцию [155; 181; 177].
В хирургии мочевого пузыря не существует более дискутабельного вопроса, чем необходимость выполнения антирефлюксной защиты при кишечной деривации мочи. На протяжении 150 лет антирефлюксная зашита верхних мочевых путей считалась аксиомой, большинство урологов обосновывали необходимость в антирефлюксной защите тем, что в норме мочеточниково-пузырный сегмент представляет собой клапан, который препятствует забросу мочи из мочевого пузыря (МП) в мочеточник [38; 22; 5]. Следующей причиной для выполнения антирефлюксной зашиты являлся тот факт, что независимо от вида кишечного резервуара и метода деривации мочи постоянно присутствует бактериурия, и при выполнения антирефлюксной зашиты снижается риск рефлюкс-пиелонефрита и, тем самым, почечной недостаточности.
Однако развитие методов деривации мочи, техники реконструкции кишечных резервуаров и выявление того факта, что при использовании прямых способов имплантации мочеточников частота возникновения стриктуры ниже, чем при использовании антирефлюксных способов, привели к пересмотру вопроса о необходимости в выполнении антирефлюксной защиты при кишечной деривации мочи.
Мочеточниковый рефлюкс не является нормальным состоянием мочевыводящих путей. Чаще он наблюдается у детей и связан с инфекцией мочевыводящих путей. Существуют работы, в которых утверждается что, мочеточниковый рефлюкс провоцирует повреждение почечной паренхимы, при этом интенсивность поражения почки зависит от степени рефлюкса [5; 1; 79].
Необходимость выполнения антирефлюксной защиты при континентной деривации мочи: за и против
Из нашей выборки были исключены больные диабетом, системными нарушениями метаболизма, и пациенты с предварительно выполненной нефруретерэктомией.
С учетом данных литературы, свидетельствующих о более низкой частоте развития стриктур при прямых мочеточниково-кишечных анастомозах по сравнению с антирефлюксными, и собственного опыта формирования мочеточниково-кишечных анастомозов, начиная с 2003 г. в нашей клинике выполняли исключительно прямые способы имплантации мочеточников в кишечный резервуар.
Пациентам формировали прямые мочеточниково-кишечные анастомозы по Nesbit, Wallace, при этом для снижения риска ишемии стенки мочеточника соблюдались следующие принципы формирования мочеточниково-кишечных анастомозов: - мобилизация мочеточника должна быть достаточной для выполнения анастомоза без натяжения; - при мобилизации мочеточника обязательно сохранение периадвентициальной ткани для обеспечения адекватного его кровоснабжения; - мочеточник должен быть освобожден от адвентициальной ткани только в его дистальной части на протяжении 2–3 мм в зоне непосредственного кишечно-мочеточникового анастомоза; - мочеточниково-кишечный анастомоз должен выполняться рассасывающимся шовным материалом с прецизионным сопоставлением слизистых оболочек, обеспечивающим полную герметичность.
Пациенты были разделены на две группы: в 1-й группе 112 (57,43%) пациентам был выполнен прямой мочеточниково-кишечный анастомоз по Nesbit, во 2-й группе 83 (42,57 %) больным – анастомоз по Wallace.
Критерием сравнивания прямых мочеточниково-кишечных анастомозов по Nesbit и Wallace являлась частота выявления послеоперационных осложнений в виде одностороннего или двустороннего уретерогидронефроза на фоне стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза, рефлюкс-пиелонефрита и ХПН.
В связи с наличием в нашей выборке пациентов с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей и, учитывая тот факт, что постлучевые изменения мочеточников являются фактором риска для формирования стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов, нами проведена сравнительная оценка частоты развития стриктур анастомозов между пациентами с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей и пациентами, не подвергшимися адъювантной и неадъювантной лучевой терапии.
Учитывая тот факт, что мочевые затеки в зоне мочеточниково-кишечных анастомозов являются одной из причин формирования стриктур, при всех мочеточниково-кишечных анастомозах дренирование верхних мочевых путей осуществляли наружными мочеточниковыми стентами, которые удалялись на 10– 12 сутки после операции. Борьбу с инфекцией начинали на стадии предоперационной подготовки интестинального тракта, профилактическим приемом цефалоспоринов II поколения и продолжали антибактериальною терапию в послеоперационном периоде не менее 5 дней. Основываясь на данных литературы, которые показывают более высокую частоту возникновения рефлюкса при прямых способах имплантации мочеточников в континентные резервуары, нами соблюдался принцип детубуляризации кишечного резервуара для снижения риска ретроградного заброса мочи из резервуара в верхние мочевыводящие пути.
Источником сведений о наблюдаемых пациентах послужили регулярные обследования в клинике, включавшие: определение уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, обзорную и экскреторную урографию, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), радиоизотопную динамическую нефросцинтиграфию, ретроградную резервуарографию (при необходимости). По нашему мнению оптимальный срок обследования пациентов является 3-й, 6-й, 12-й и 18-й месяцы после операции, далее – не менее 2 раза в год.
Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Philips IU22 x Matrix. В дооперационном периоде выполнялось исследование верхних мочевых путей с определением толщины паренхимы почки и состояния чашечно-лоханочной системы, основной задачей исследования в послеоперационном периоде было выявление уретерогидронефроза, что может быть следствием стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза.
В дооперационном периоде пациентам выполнялось обзорная урография для исключения конкрементов верхних мочевых путей и экскреторная урография с применением йодсодержащего контрастного вещества Телебрикс-50 для определения анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки после операции) пациентам выполнялась обзорная урография для уточнения расположения наружных мочеточниковых стентов. В отдалённом послеоперационном периоде выполнялась КТ, либо экскреторная урография, для оценки состоятельности мочеточниково-кишечных анастомозов. Рентгеновские исследования проводились на аппарате Siemens Aхiom Iconos R200. В дооперационном периоде и при наблюдении за пациентами для контроля состояния гомеостаза измерялся уровень сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного баланса крови.
Основные этапы эксперимента
В начале экспериментальной работы (2–4-е сутки после операции) умерло 4 экспериментальных животных. Нами проводилось исследование трупного материала с определением причин смерти. При УЗИ в послеоперационном периоде (1–2-е сутки после операции) у всех 4 животных в брюшной полости и малом тазу была выявлена свободная жидкость, у 3 из них определялось двустороннее нарушение уродинамики. При исследовании трупного материала установлено, что у 3 экспериментальных животных причиной смерти явился мочевой перитонит (у 2 – на фоне несостоятельности обоих мочеточниково-кишечных анастомозов, у одного – на фоне несостоятельности левого мочеточниково-кишечного анастомоза).
Причиной смерти четвертого экспериментального животного на 2-е сутки после операции явился перитонит на фоне несостоятельности межкишечного анастомоза. При анализе причин несостоятельности обеих мочеточниково-кишечных анастомозов у первых 2 экспериментальных животных мы пришли к выводу о том, что основной причиной явилось несоответствие шовного материла vicryl 5/0 для формирования анастомоза; в дальнейшем для формирования мочеточниково-кишечных анастомозов мы стали использовать нить vicryl 9/0. Причиной несостоятельности левого мочеточниково-кишечного анастомоза у третьего экспериментального животного явился некроз нижней трети мочеточника, что, вероятнее всего, связано с недостаточной мобилизацией мочеточника, что в последующем привело к сдавлению мочеточника брыжейкой кишки при проведении его на правую сторону.
Опираясь на данные исследования трупного материала 3 экспериментальных животных, мы пришли к выводу, что основной причиной несостоятельности мочеточниково-кишечных анастомозов явилось не соблюдение основных принципов формирования мочеточниково-кишечных анастомозов, что в наших примерах проявлялось в: несоответствии шовного материала для формирования мочеточниково-кишечных анастомозов, недостаточной мобилизации мочеточника для формирования мочеточниково-кишечного анастомоза без натяжения.
Таким образом, независимо от методики формирования мочеточниково-кишечных анастомозов, соблюдение основных принципов формирования мочеточниково-кишечных анастомозов снижает риск их несостоятельности.
По данным УЗИ в послеоперационном периоде ни у одного экспериментального животного, кроме первых 4 умерших, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено. По нашему мнению, герметичности мочеточниково-кишечных анастомозов в данном эксперименте удалось добиться благодаря использованию соответствующего шовного материала vicryl 9/0, микрохирургических инструментов и луп с 3,5-кратным увеличением. По данным УЗИ почек в динамике у всех экспериментальных животных имела место умеренная дилатация ЧЛС с обеих сторон, больше выраженная слева (Рисунок 25).
По результатам проведенных нами гистологических исследований на 6-е сутки после операции (Рисунок 26 А, Б) установлено, что независимо от метода имплантации мочеточников в зоне мочеточниково-кишечных анастомозов, наложенных с помощью узлового шва (Рисунок 26 А), количество питающих сосудов примерно в 2 раза больше, чем при использовании непрерывного шва (Рисунок 26 Б). (окраска: гематоксилин – эозин. 1 200) По данным гистологических исследований на 14-е сутки после операции (Рисунок 27 А, Б) установлено, что независимо от метода имплантации мочеточников отличий в васкуляризации зоны мочеточниково-кишечных анастомозов не выявлено как при использовании узлового шва (Рисунок 27 А), так и при применении непрерывного шва (Рисунок 27 Б). (окраска: гематоксилин - эозин. 1x200) Таким образом, отличий в васкуляризации зоны мочеточниково-кишечных анастомозов, выполненных по прямой Wallace-2 и антирефлюксной (инвагинационной) методикам, не выявлено. При формировании мочеточниково-кишечных анастомозов может применяться как узловой, так и непрерывный шов, так как отличий в степени васкуляризации при их применении нет.
При полуколичественной оценке степени фиброза по данным гистологических исследований через 1 месяц (Рисунок 28 А, Б) через 3 месяца (Рисунок 29 А, Б) и через 6 месяцев (Рисунок 30 А, Б) отмечено, что при применении антирефлюксного (инвагинационного) анастомоза преобладает умеренный и выраженный фиброз (больше 1/3 толщины стенки мочеточника, с преимущественной локализацией в мышечном и подслизистом слоях), а при использовании прямого анастомоза по Wallace-2 отмечен слабо выраженный фиброз (меньше 1/3 толщины стенки мочеточника) или его полное отсутствие.
Методы исследования пациентов
По данным проведенного исследования выявлено, что в 1-й группе из 112 (57,43%) пациентов которым выполнены прямые мочеточниково-кишечные анастомозы по Nesbit, односторонний уретерогидронефроз на фоне стриктуры мочеточниково-кишечного анастомоза выявлен у 4 пациентов, двусторонний уретерогидронефроз на фоне стриктур анастомозов выявлен у 1 пациента. Во 2-й группе из 83 (42,57%) пациентов, которым выполнены прямые (рефлюксные) мочеточниково-кишечные анастомозы по Wallace, двусторонний уретерогидронефроз на фоне стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов выявлен у 4 пациентов. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р = 0,905 критерий Хи-квадрат).
Таким образом, за весь период наблюдения (медиана Ме = 5,6 лет) частота возникновения стриктур прямых (рефлюксных) мочеточниково-кишечных анастомозов равна 4,6%. Статистически значимого отличия в частоте развития стриктур прямых мочеточниково-кишечных анастомозов при методике Nesbit – 4,46% и Wallace – 4,81% не выявлено (p 0,05; критерий Хи-квадрат).
Полученные нами результаты сопоставимы с данным современной литературы Evangelidis et al. (2006), Kouba et al. (2007), Liu et al. (2014), Desai et al. (2014), Davis et. al. (2015), демонстрирующими частоту возникновения стриктур при мочеточниково-кишечном анастомозе по Wallace от 0–4% при Nesbit от 0– 5,7%.
Основываясь на собственных результатах применения прямых способов формирования мочеточниково-кишечных анастомозов, по методике (Wallace и Nesbit), можно утверждать, что прямая имплантация мочеточников обеспечивает минимальную частоту возникновения стриктур при различных способах кишечной деривации мочи, в наших наблюдениях до 4,6%, при этом по данным современной литературы – Hautmann S. et al. (2006), Shaaban et al. (2006), Hassan A. et al. (2007), Teppa, et al. (2011), Shigemura et al. (2012), Harraz et al. (2014), Loran et al. (2015) – частота возникновения стриктур при антирефлюксных анастомозах варьирует от 2–13%.
Учитывая, что по данным современной литературы основной причиной возникновения стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов является ишемия стенки мочеточника [112], и в связи с тем, что в нашей выборке присутствуют пациенты с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей, нами проведено сравнительное исследование частоты возникновения стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов между пациентами с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей и пациентами, не подвергшимися адъювантной и неадъювантной лучевой терапии. Нами получены следующие результаты: из 22 пациенток с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей, которым выполнена кишечная деривация мочи с формированием прямых мочеточниково-кишечных анастомозов, у 3 (13,6%) пациенток выявлены стриктуры анастомозов.
Таким образом, по данным нашего исследования выявлено статистически значимое отличие (p = 0,0323 критерий Хи-квадрат = 4,584) в возникновения стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов между пациентами с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей (3 пациента (13,6%) из 22) и пациентами, не подвергшихся лучевой терапии (6 пациентов (3,5%) из 173). Относительный риск развития стриктур при наличии постлучевых повреждений составил RR = 3,93 (95% д.и. 1,06–14,62). То есть риск развития стриктур в 4 раза выше у пациентов с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей.
При более детальном анализе данного вывода мы проанализировали риск развития стриктур исключительно у женщин, входящих в исследование, то есть между пациентками с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей (3 пациентки (13,6%) из 22) и пациентками, не подвергшихся лучевой терапии (1 пациентка (2,6%) из 38). При этом относительный риск развития стриктур при наличии постлучевых повреждений составил RR = 5,18 (95% д.и. 0,57–46,83). Хотя мы выявили, что риск развития стриктур в 5 раз выше у пациенток с постлучевыми повреждениями мочевыводящих путей, однако из-за небольшой выборки больных статистически значимого отличия мы не получили (p = 0,098). В связи с чем можно говорить только о тенденции к увеличению частоты возникновения стриктур при постлучевых повреждениях.
Таким образом, основываясь на результатах нашего исследования, мы подтверждаем, что постлучевые повреждения мочевыводящих путей являются фактором риска развития стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов. При этом частота развития стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов у пациентов с постлучевыми повреждениями мочеточников в 4 раза выше, чем у пациентов не подвергшихся лучевой терапии.
Опираясь на данные литературы, доказывающие более высокую частоту рецидива стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов при эндоскопических методах лечения [86; 155; 177; 181], в нашей клинике всем пациентам с выявленными стриктурами мочеточниково-кишечных анастомозов первым этапом для восстановления оттока мочи выполнялось ЧПНС с соответствующей стороны, далее открытая операция с формированием ре-уретероилеоанастомоза.
Для большей наглядности наших результатов лечения стриктур мочеточниково-кишечных анастомозов ниже представлены следующие клинические примеры.
Пациенту К, 55 лет. 07.02.2015 в одном из онкоурологических стационаров города Москвы по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря рТ2N0M0 выполнена радикальная цистпростатвезикулэктомия, операция Брикера. 19.02.2015 выписан из стационара. После чего стал отмечать прогрессивное уменьшение количества отделяемой мочи по илеокондуиту, частые атаки пиелонефрита. В мае 2015 г. в ГКБ № 70 в связи с двусторонним обструктивным пиелонефритом выполнена билатеральная ЧПНС. В дальнейшем проводились плановые замены нефростомических дренажей с периодичностью 1 раз в 1,5–2 месяца. В мае 2015 года пациент находился на стационарном лечении в 41-м урологическом отделении ГКБ им. С. П. Боткина, в отделении пациенту выполнена КТ мочевой системы с контрастированием, по данным которой определяется облитерация верхней трети правого мочеточника, слева определяется неполное удвоение верхних мочевых путей, мочеточник слепо заканчивается на уровне перекреста с подвздошными сосудами (Рисунок 31).