Выбор оптимального метода уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин КОТОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Стриктуры уретры у мужчин - современное состояние проблемы (обзор литературы) 9

1.1. Заболеваемость стриктурой уретры у мужчин 9

1.2. Этиология стриктур мочеиспускательного канала у мужчин 10

1.3. Методы лечения стриктур уретры у мужчин 13

1.4. Эндоурологические методы лечения стриктуры уретры 15

1.5. Иссечение и прямой анастомоз 18

1.6. Аугментационные варианты уретропластики 19

1.6.1. Результаты использования слизистой щеки при уретропластике 20

1.7. Новые методики уретропластики передней уретры 25

1.8. Повреждение уретры при переломе костей таза 29

1.9. Качество жизни пациентов, перенесших уретропластику 31

ГЛАВА 2. Материалы и методы 35

2.1. Клиническая характеристика пациентов 35

2.2. Методы обследования пациентов перед уретропластикой 37

2.3. Характеристика оперативных вмешательств 57

2.4. Статистическая обработка материала 59

ГЛАВА 3. Технические особенности и анализ результатов различных видов одноэтапной уретропластики 61

3.1. Промежностная уретростома (перинеостома) 61

3.2. Иссечение и прямой анастомоз 68

3.3. Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела 85

3.4. Аугментационная уретропластика с использованием слизистой ротовой полости 98

3.5. Аугментационная уретропластика с использованием кожных лоскутов с собственным кровоснабжением (кожных флэпов) 146

Глава 4. Многоэтапная уретропластика 168

Глава 5. Бульбопростатический анастомоз 201

Глава 6. Выбор тактики оперативного вмешательства при стриктурах различных отделов мочеиспускательного канала: алгоритмы лечения 217

6.1. Бульбозный отдел мочеиспускательного канала 217

6.1.1. Короткие стриктуры ( 2 см) бульбозного отдела уретры 218

6.1.2. Протяженные стриктры бульбозного отдела уретры ( 3.0 см) 233

6.2. Стриктуры пенильного отдела уретры 240

6.3. Стриктуры ладьевидной ямки 248

6.4. «Сложные» стриктуры уретры 254

ГЛАВА 7. Дистракционный дефект уретры при переломе костей таза: варианты реконструкции мочеиспускательного канала 264

Выводы 272

Практические рекоммен дании: 274

Список сокращений и условных обозначений 277

Список литературы

• Этиология стриктур мочеиспускательного канала у мужчин
• Методы обследования пациентов перед уретропластикой
• Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела
• Короткие стриктуры ( 2 см) бульбозного отдела уретры

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Лечение стриктур уретры у мужчин относится к наиболее сложным и актуальным разделам оперативной урологии. Данной проблеме неоднократно были посвящены научные работы ведущих российских специалистов в реконструктивной урологии Хольцова Б.Н. (1902), Русакова В.И. (1991), Лорана О.Б. (2011; 2012), Красулина В.В. (1990), Когана М.И. (2010-2015), Лопаткина Н.А. (1977), Даренкова СП. (2003), Трапезниковой М.Ф. (1989; 2014), Щеплева П.А. (2008) и экспертов в эндоскопической урологии Мартова А.Г. (2010; 2011), Камалова А.А. (2015) и других.

Ряд авторов прогнозирует в будущем закономерное увеличение количества больных стриктурами уретры в связи с повсеместным распространением эндо-уретральных методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и мочекаменной болезни (Anger J.T., 2005; Palminteri Е., 2013). Значительный вклад в рост заболеваемости стриктурами уретры вносит транспортный травматизм (Kulkarni S.B., 2010). Все более частой причиной стриктур уретры служит специфическое кожное заболевание — лихен склероз (Barbagli G, 2012). Инфекции, передаваемые половым путем, прежде всего гонорея, утратили лидирующие позиции среди причин стриктур уретры, так как успешно лечатся антибиотиками (Stein D.M., 2013).

Степень научной разработанности темы. Основным достоинством открытой хирургической коррекции стриктур уретры представляется значительно меньшая частота рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными мало-инвазивными методиками (Коган М.И., 2012). Устранение рубцового сужения и восстановление проходимости просвета уретры «любой ценой» зачастую влечет за собой те или иные нежелательные последствия, которые принимают еще более тяжелый характер у пациентов, перенесших неоднократные оперативные вмешательства (Коган М.И., 2015).

Изменение структуры этиологических факторов, переоценка степени спон-гиофиброза в патогенезе развития стриктуры уретры у мужчин, разработка новых

4 методов уретропластики делают существующие в рутинной практике схемы выбора вида оперативного лечения стриктур уретры устаревшими. Это диктует необходимость углубленного пересмотра и разработки новых алгоритмов выбора оптимального метода уретропластики, направленных на улучшение результатов лечения, что и определило выбор темы настоящего исследования.

Цель работы - повышение эффективности лечения мужчин, страдающих стриктурами мочеиспускательного канала или дистракционным дефектом уретры после перелома костей таза.

Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Определить основные этиологические факторы возникновения стриктур уретры у мужчин и особенности их патогенеза в зависимости от локализации.

2. Обосновать дифференциальный выбор метода уретропластики и разработать алгоритм методов оперативного лечения стриктуры уретры в зависимости от их этиологии, локализации и протяженности, степени спонгиофиброза, оптимизировав, таким образом, результаты лечения.

3. Определить показания и противопоказания к методикам уретропластики в зависимости от пересечения спонгиозного тела или без такового.

4. Оценить эффективность лечения стриктур уретры различными методиками уретропластики и в различных отделах мочеиспускательного канала.

5. Проанализировать осложнения различных методик уретропластики и обосновать их профилактику.

6. Разработать алгоритм контрольных обследований в послеоперационном периоде в зависимости от метода уретропластики.

Научная новизна работы. В результате комплексной оценки этиологических факторов возникновения стриктур уретры в современных условиях обновлены данные о патогенезе стриктурной болезни, выявлены прогностические факторы рецидива после операции. Разработаны и внедрены новые методики уретропластики: при коротких стриктурах - анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела; при протяженных стриктурах - аугментационный анастомоз без пересечения спонгиозного тела. С учетом принципов кровоснабжения

5 уретры и его нарушении при стриктурной болезни описана и внедрена оптимизированная операция Barbagli при пануретральных стриктурах уретры, получившая название дорзо-латеральная или односторонняя onlay методика (операция Kulkarni). На основании интегральной оценки результатов классических вариантов и новых методов уретропластики разработаны авторские алгоритмы выбора метода оперативной коррекции стриктуры уретры в зависимости от ее причины, локализации по отделам, протяженности и степени спонгиофиброза.

Теоретическая и практическая значимость работы. Предложенные практическому здравоохранению научно обоснованные алгоритмы выбора метода уретропластики дают возможность улучшить исходы лечения пациентов, страдающих стриктурой мочеиспускательного канала, уменьшить сроки послеоперационного дренирования мочевого пузыря и госпитализации, оптимизировать протоколы наблюдения за пациентами после операции.

Внедрение в практику малоинвазивных методов уретропластики без пересечения спонгиозного тела позволяет добиться оптимальных результатов лечения пациентов с короткими стриктурами бульбозного отдела уретры, снизив риск негативного влияния оперативного вмешательства на качество жизни. Операция Kulkarni способствует уменьшению частоты рецидивов после одноэтапного лечения пациентов с пануретральными или мультилокусными стриктурами уретры.

Персонифицированный выбор оптимального варианта уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала на основе алгоритмированного подхода, с учетом различных характеристик как самой стриктуры (локализация, протяженность), так и кровоснабжения спонгиозного тела, используемого трансплантата и ложа для него, позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, минимизировать необходимость послеоперационных инструментальных диагностических и лечебных вмешательств и, следовательно, повторных госпитализаций.

Методология и методы исследования. Клиническая часть диссертационной работы проведена на двух клинических базах. Первая - кафедра урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия по-

следипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой- член-корр. РАН, д.м.н., профессор Лоран О.Б.). Тематический отбор больных осуществляли в 2006-2011 гг. в урологических отделениях ГКБ им С. П. Боткина (гл. врач - д.м.н., профессор Яковлев В.Н., в настоящее время - д.м.н., профессор Шабунин А.В.). Вторая - кафедра урологии, онкологии и радиологии ФПК MP ФГАОУ ВО РУДН (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Костин А.А.). Тематический отбор больных выполняли в период 2011-2014 гг. в урологическом отделении № 36 ГБУЗ ДЗМ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач -Свет А.В.).

Критериями включения в исследование служили пациенты, которым было выполнено открытое оперативное вмешательство по поводу стриктуры уретры или дистракционного дефекта, обусловленного переломом костей таза, или ранее перенесенной неудачной операции по поводу гипоспадии. Критериями исключения явились: лечение стриктуры уретры только бужированием или методом внутренней оптической уретротомии; наличие только контрактур/стеноза простатического отдела уретры или уретровезикального анастомоза; ранее нелеченная ги-поспадия; злокачественные новообразования уретры.

Согласно критериям включения и исключения в клиническую часть работы были включены 190 пациентов, которым суммарно была выполнена 221 операция. Характеристика прооперированных больных представлена в Таблице 1.

Выбор метода оперативного лечения стриктуры уретры у мужчин осуществляли после всестороннего предоперационного обследования, которое заключалось в оценке жалоб и анамнеза, физикальном обследовании, урофлоуметрии при возможности самостоятельного мочеиспускания, оценке количества остаточной мочи, выполнении ретроградной уретрографии, микционной и встречной уретро-графия (по показаниям), ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мочеполовой системы, уретроскопии и антеградной цистоуретроскопии (по показаниям), заполнении опросников IPSS, QoL, IIEF (МИЭФ)и PROMT.

Таблица 1

Характеристика пациентов, перенесших уретропластику

Виды оперативных вмешательств представлены в Таблице 2. В зависимости от перенесенного оперативного вмешательства пациенты были разделены на 7 групп:

7. постоянная перинеостома;

8. иссечение и прямой анастомоз (операция Хольцова, уретропластика конец в конец);

9. анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела;

4. увеличительная (аугментационная) пластика с использованием слизистой полости рта (графта);

5. увеличительная (аугментационная) пластика с использованием васкуляризи-рованного кожи полового члена (флэпа);

6. многоэтапная уретропластика;

7. бульбопростатический анастомоз при дистракционном дефекте уретры, обусловленном переломом костей таза.

Таблица 2 Виды оперативных вмешательств

В первую группу вошли 9 пациентов, перенесших формирование постоянной (дефинитивной) перинеостомы. Постоянную перинеостомию выполняли по двум методикам: первая - с использованием вертикального доступа, вторая - с использованием «трапециевидного или П-образного» доступа.

Характеристика группы пациентов, перенесших перинеостомию, представлена в Таблице 3.

Таблица З Клиническая характеристика пациентов, перенесших

промежностную уретростомию

Вторую клиническую группу составили 50 пациентов, которым была выполнена операция «иссечение и прямой анастомоз», более распространенным названием которой является «анастомотическая пластика уретры конец в конец» или «операция Хольцова». Клиническая характеристика этой группы представлена в Таблице 4.

Медиана возраста пациентов составила 47,5 лет. Медиана наблюдения после операции - 62 месяца. Минимальный срок наблюдения составил 6 месяцев, максимальный - 105 месяцев.

В третью клиническую группу вошли 16 пациентов, которым была выполнена «анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела». Данный вид уретропластики относится к одному из самых новых вариантов операции и впервые описан в литературе в 2010 и 2012 годах (Lumen М., 2010, AndrichD.,2012).

Таблица 4 Клиническая характеристика пациентов, перенесших анастомотическую

уретропластику

Показанием к операции служили: стриктура бульбозного отдела уретры, протяженностью менее 2,0 см и не имеющей посттравматический генез.

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 5.

Медиана наблюдения составила 14 месяцев.

В четвертую клиническую группу вошел 41 пациент, перенесшие различные уретропластики, основным принципом которых является увеличение просвета мочеиспускательного канала с использованием слизистой ротовой полости (граф-та).

Для более удобного анализа, учитывая схожий принцип и техническое подобие различных вариантов уретропластик и, самое главное, по принципу питающего ложа для буккального графта, мы объединили все операции в четыре

Таблица 5 Клиническая характеристика пациентов, перенесших анастомотическую

уретропластику без пересечения спонгиозного тела

группы:

1. Ventral onlay, lateral onlay, операция Palminteri, ventral и total пластика
ладьевидной ямки - питающим ложем для буккального графта является спонги-
озное тело (далее ventral onlay);

2. Dorsal onlay, операция Kulkarni и операция Kodama - питающим ложем для буккального графта является белочная оболочка кавернозных тел (далее dorsal onlay);

3. Asopa, Snodgrass, inlay пластика ладьевидной ямки - питающим ложем для буккального графта является интрауретральная поверхность спонгиозного тела по дорзальной поверхности (далее inlay);

4. Аугментационной анастомоз (АА) - единственная методика с полным пересечением спонгиозного тела (Таблица 6).

Таблица 6 Распределение аугментационных уретропластик с использованием трансплантата

слизистой ротовой полости по объединенным группам

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 7.

Таблица 7 Клиническая характеристика пациентов, перенесших аугментационную

уретропластику с использованием трансплантата слизистой ротовой полости

13 Медиана наблюдения пациентов после применения аугментационной методики с использованием слизистой ротовой полости составила 49,5 (15,8 ; 67) месяцев.

В пятую группу были включены 16 пациентов, перенесшие увеличительную (аугментационную) уретропластику лоскутом кожи полового члена с сохраненным собственным кровоснабжением (кожно-фасциальный флэп).

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 8.

Таблица 8 Характеристика пациентов, перенесших аугментационную уретропластику с

использованием кожного лоскута

Медиана периода наблюдения за пациентами составила 57 месяцев.

14 В шестую клиническую группу оперативных вмешательств на передней

уретре были включены 18 пациентов, перенесшие заместительную уретропласти-ку, более часто называемую как «двух- или многоэтапная уретропластика». Общее количество операций в этой группе составило 40.

Клиническая характеристика пациентов представлена в Таблице 9.

Таблица 9

Клиническая характеристика пациентов, перенесших многоэтапную

уретропластику

В седьмую клиническую группу были включены 40 пациентов, перенесших операции на задней уретре, пораженной вследствие перелома костей таза. Наиболее распространенным термином данной уретропластики является «дистракцион-ный дефект уретры (после перелома костей таза)». Операцию выполняли по методике Русакова/Turner-Warwick, а в тяжелых рецидивных и протяженных случаях бульбопростатический анастомоз дополняли приемами Webstera.

Клиническая характеристика группы представлена в Таблице 10.

Таблица 10 Клиническая характеристика пациентов, перенесших бульбопростатический

анастомоз

Для уменьшения натяжения в анастомозе последовательно применяли все

4 приема Webster. Так, мобилизацию бульбозного отдела уретры выполняли всем пациентам как необходимую часть операции. Рассечение межкавернозной перегородки с разведением ножек кавернозных тел использовали в 11 операциях (2,2%). Сочетание разведения ножек кавернозных тел с нижней пубэктомией имело место в 3 операциях (7,1%). Рерутинг уретры после рассечения межкавернозной перегородки и нижней пубэктомии выполняли во время 1 операции (2,4%). Медиана периода наблюдения за пациентами составила 60 месяцев (30,75 ; 76,75).

Положения, выносимые на защиту: 1. В развитых странах основным этиологическим фактором возникновения стриктуры уретры являются ее ятрогенные повреждения. Несмотря на малую ин-вазивность любых трансуретральных методик, последние несут потенциальный

риск повреждения мочеиспускательного канала, что в отдаленном периоде через формирование стриктуры уретры приводит к значительному снижению качества жизни пациентов. Вторым по значимости фактором поражения мочеиспускательного канала, является повышенный травматизм в индустриальных городах. Стриктуры уретры как результат перенесенных венерических заболеваний потеряли свою актуальность по сравнению с прошлым столетием.

5. Анастомотическая уретропластика «конец в конец», несмотря на очень высокие положительные результаты, имеет свои ограничения к применению, особенно при нетравматических коротких или протяженных стриктурах, а также у пациентов с нарушенным кровотоком в дистальной части уретры. В данной группе операция Хольцова не является «золотым стандартом».

6. При коротких и очень коротких нетравматических стриктурах новые методики уретропластики без пересечения спонгиозного тела могут претендовать на вариант первого выбора ввиду своей высокой эффективности, сопоставимой с анастомотической уретропластикой, и минимальной инвазивностью, почти сопоставимой с внутренней оптической уретротомией.

7. Трансплантаты слизистой ротовой полости являются наилучшим пластическим материалом при использовании аугментационных или заместительных методик уретропластики.

8. Предложенные алгоритмы позволяют унифицировать подход и выбор оптимального оперативного вмешательства из множества видов уретропластик.

9. Для принятия решения о выборе метода уретропластики и последующим наблюдением за пациентом не требуется дорогостоящих, ресурсоемких, трудно-воспроизводимых методов диагностики. Гораздо важнее полноценно собранный анамнез, внимательный осмотр пациента, качественно выполненная уретрограмма и наличие гибкого цистоскопа в операционной.

Степень достоверности и апробация результатов. Полученные результаты и научные положения диссертации основаны на анализе и систематизации данных большого клинического материала, обобщении многолетнего опыта уникальных оперативных вмешательств. Основные положения работы доложены на:

17 ежегодном конгрессе Американской ассоциации урологов (Атланта, 2012; Новый

Орлеан, 2015); 28 ежегодном конгрессе Европейской ассоциации урологов (Милан, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2013); IX конгресс «Мужское здоровье» (Санкт Петербург, 2013); XII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013); 2ом ежегодном конгрессе Ассоциации молодых урологов «Будущее урологии 2.0» (Ярославль, 2014); XIII конгрессе Российского общества урологов (Саратов, 2014); 9 ежегодном конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2014).

Результаты работы и предложенный протокол ведения больных со стриктурами мочеиспускательного канала внедрены в работу урологических отделений ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. СП. Боткина. Фрагменты работы включены в лекционный материал для курсантов, ординаторов и аспирантов кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и кафедры урологии, онкологии и радиологии ФПК MP ФГАОУ ВО РУДН.

Соискателем самостоятельно были сформированы цели и задачи исследования, проведено обследование пациентов, страдающих стриктурой уретры, в том числе ретроградная уретрография, уретроскопия в до- и послеоперационном периоде. Автор самостоятельно выполнил большинство оперативных вмешательств пациентам, включенных в диссертационное исследование. Все научные результаты, представленные в работе, получены автором лично, самостоятельно проведен статистический анализ полученных результатов, подготовка материалов диссертационного исследования в печать в виде статей. Основные положения диссертации полностью отражены в 27 опубликованных работах (12 из них в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, 2 -зарубежные публикации).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 306 листах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 43 отечественных и 247 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц, 139 рисунков, 6 диаграмм.

Этиология стриктур мочеиспускательного канала у мужчин

Бужирование уретры является самым «старым» методом лечения стриктур уретры. Во время этой манипуляции происходит постепенное прогрессивное растяжения зоны спонгио фиброза. Но вместе с расширением просвета измененной части уретры неизбежно происходят микронадрывы эпителиального слоя и рубца, что обязательно приводит к усугублению спонгиофибоза. По этим причинам бужирование может иметь только временный эффект и, как правило, рецидив стриктуры наступает через 4-6 недель [155;260;289].

Нередко у пациента, длительное время проходящего бужирование уретры по поводу стриктуры, протяженность поражения мочеиспускательного канала при уретрографии значительно больше по сравнению со снимками, выполненными до бужирования. Это подтверждается во время уретропластки, в виде более глубокой и протяженной зоны спонгиофиброза и поражения слизистой уретры дистальнее стриктуры.

Бужирование уретры является возможным вариантом лечения у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить уретропластику и/или провести анестезиологическое пособие операции.

Внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ) является самым распространенными малоинвазивным методом лечения стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин. Интраоперационно под оптическим контролем происходит рас 16

сечение рубца (зоны спонгиофиброза) на 12 часах условного циферблата используя «холодный» нож или энергию лазера. Результатом становится расхождения краев стриктуры с последующим их заживлением посредством вторичного натяжения, что является причиной быстрых и частых рецидивов.

Возможность выполнения под местной или проводниковой анестезией [183], простота исполнения, короткий послеоперационный день сделали внутреннюю оптическую уретротомию наиболее часто используемым вариантом лечения непротяженных стриктур уретры. Первые публикации демонстрировали высокую эффективность метода, которая была сопоставима, а иногда и превосходила, результаты уретропластики в подобных клинических случаях. Так Vogler и соавторы [272] в 1980 году опубликовали 89% положительные результат ВОУТ в сочетании с гидродинамическим бужированием, Johnston и соавторы [159] в том же году достигли 70% излечения после ВОУТ в сочетании с длительным периодом дренирования мочевого пузыря (от 7 до 28 дней). М.Ф. Трапезникова и соавторы [40] получили стабилизацию удовлетворительного мочеиспускания после ВОУТ в сочетании с интрауретральной терапией лидазой и ионофореза антибиотиком у 92.1% пациентов.

С накоплением опыта и получением отдаленных результатов применения эндоскопических методов лечения стриктур уретры, энтузиазм по отношению к внутренне оптической уретротомии снизился. Charbit и соавторы в 1990 году [95], Heyns и соавторы в 1998 году [147] опубликовали 72.8% и 40% частоту рецидивов после внутренней оптической уретротомии спустя минимум 5 и 2 года наблюдения, соответственно. Pansadoro и Emiliozzi в 1996 году публикуют результаты одной из самых больших групп пациентов после ВОУТ с минимальным периодом наблюдения 5 лет [234]. Среди 224 пациентов, перенесших ВОУТ в период с 1975 по 1990 гг. частота рецидива в целом составила 68%. При стриктуре, локализующейся в бульбозном, пенильном отделах или их сочетании частота рецидивов составила - 58%, 84% и 89%, соответственно. Повторение уретротомии не улучшало результаты. Современные положительные результаты внутренней оптической уретротомии по-прежнему остаются противоречивы и колеблются от 10 до 90% спустя год после операции [2;90;127;259;269]. Мартов А.Г. и соавторы в 2007,

публикует результаты лечения 644 пациентов, страдающих стриктурой уретры средней протяженностью 1.4 см (от 0.5см до 8.0 см), локализующейся в 66.1% случаев в бульбозном отделе уретры. Первичные положительные результаты ВО-УТ в этой серии составили 80.4%. Повторная уретротомия была выполнена от 1 до 6 раз в 19.6% и общая частота положительных результатов составила 95.1% [33]. В 2010 году Santucci и Eisenberg анализируют результаты ВОУТ, выполненной пациентам в период с 1994 по 2009 года и публикуют самый низкие безрецидивные результаты после первой операции - 8% , с медианой рецидива 7 месяцев, после повторной уретротомии - 6%, с медианой рецидива 9 месяцев. Положительные результаты после третьей, четвертой и пятой уретротомии, составили 9% (медиана рецидива 3 месяца), 0% и 0%, соответственно [248].

Проспективное сравнение результатов бужирования уретры и внутренней оптической уретротомии не продемонстрировало статистически достоверной разницы между этими методами лечения стриктур уретры [260].

Прогностическими факторами неудачи после внутренней оптической уретротомии являются: предшествующая ВОУТ, стриктура более 2 см, множественные стриктуры, нелеченная инфекция мочевых путей, распространенный спон-гиофиброз.

При выполнении ВОУТ рассечению помимо рубцового кольца подвергаются дистальный и проксимальный здоровые концы уретры, что приводит к усугублению спонгиофиброза и, следовательно, к увеличению протяженности стриктуры. Сегодня факт негативного влияния множественных уретротомии на последующие результаты уретропластики является доказанным [21;287].

Таким образом, несмотря на более чем 40-летний опыт применения внутренней оптической уретротомии, результаты последней остаются противоречивыми и колеблются от 10 до 90%. Однозначно, данная операция не может применяться у пациентов со стриктурой локализующейся не в бульбозном отделе или протяженностью более 1 см, при выраженном спонгио фиброзе или рецидиве после ранее выполненной ВОУТ. Революция, произошедшая за последние 20 лет в методах уретропластики, позволила достигнуть стабильно высоких результатов лечения мужчин, страдающих стриктурой уретры, которые недостижимы при эндоскопической технике [130;140;185]. Но отсутствие достаточного количества центров обучения уретральной хирургии, простота и легкая воспроизводимость малоинвазивных методик по-прежнему привлекают врачей к выполнению операций, заведомо обреченных на неудачу, результатами которых становятся усложнения стриктуры и снижение шансов пациентов на радикальное излечение в будущем.

Сегодня «золотым стандартом» лечения стриктур бульбозного отдела уретры протяженностью менее 2 см является операция «иссечение и прямой анастомоз». Более распространенные термины данного вида уретропластики применяемые в нашей стране это «пластика уретры конец в конец», «анастомотическая уретропластика», «резекция уретры с концевым анастомозом» или «операция Хольцова». Mundy в 2005 году опубликовал детальное описание методики операции с подробнейшими иллюстрациями высокого качества [220] При невоспалительных стриктурах операция имеет высокий показатель эффективности, доходящий до 95% [96;98;146;184;252].

Eltahawy и соавторы опубликовал 10-летний опыт операций у 260 пациентов, страдающих стриктурой бульбозного отдела уретры. Среднее время наблюдения составило 50.2 месяца. Средняя протяженность стриктуры 1.9 см. Положительные результаты были достигнуты у 98.8% пациентов [122].

Gupta и соавторы опубликовали результаты операций 138 пациентов со средним периодом наблюдения 26.7 месяцев и средней протяженностью стриктуры 2.2 см. Отличные результаты были у 82.6% пациентов, приемлемые - 13%, рецидив - 4.3% [144].

Barbagli и соавторы достигли положительного результата в 90.8%, выполнив операцию 153 пациентам со стриктурами различной этиологии и протяженно 19 стью от 1 до 5 см [64].

Michel и соавторы ретроспективно оценили результаты операции у 74 пациентов с протяженностью стриктуры менее 3 см и средним периодом наблюдения 60 месяцев. Безрецидивный результат был достигнут у 93% пациентов без значимых послеоперационных осложнений [211].

Самым большим Российским опытом выполнения уретроплатики обладает ростовская урологическая школа. Суммарный опыт лечения пациентов, страдающих стриктурой уретры, профессорами Русаков В.И., Красулин В.В., Коган М.И. и другие составляет более 5000 тысяч операций. Это, пожалуй, самый большой опыт уретропластик в мире. В руках таких экспертов уретральной хирургии резекция уретры с концевым анастомозом, даже при осложненных случаях, достигает 98.7% положительных результатов [13].

Таким образом, уретропластика «иссечение и прямой анастомоз» демонстрирует высокую эффективность при стриктурах бульбозного отдела уретры, реализуя основные принципы реконструктивной хирургии уретры: полное удаление рубцовой ткани, анастомоз здоровых краев, отсутствие натяжения в последнем. Эффективность операции составляет 90-99%. Но при этом детальное изучение качества жизни пациента после операции в некоторых публикациях указывает на значимое влияние пересечения спонгиозного тела на различные аспекты сексуальной функции пациента.

Методы обследования пациентов перед уретропластикой

Эректильная деформация полового члена была осложнением после операции у 2х пациентов. Первому пациенту анастомотическая пластика уретры была выполнена по поводу облитерации уретры в пенильном отделе протяженностью 1 см. Второму пациенты анастомотическая пластика была выполнена по поводу рецидива стриктуры после такой же операции, что потребовало интенсивной мобилизации мочеиспускательного канала, включая проксимальную часть пенильного отдела для предотвращения натяжения в анастомозе. Результатом операции стало хорошее мочеиспускание пациента, но появились эректильная деформация и укорочение полового члена. В обоих случаях пациентам была выполнена пликация белочной оболочки кавернозных тел по дорзальной поверхности.

Таким образом, операция «иссечение и прямой анастомоз уретры», по-прежнему является самым эффективным, простым и наиболее изученным по отдаленным результатам вариантом уретропластики. Но ее наилучшие результаты продемонстрированы лишь в случае коротких стриктур бульбозного отдела уретры (мене 2 см) травматического генеза. В такой ситуации анастомотическая пластика уретры является «золотым стандартом». В случае нетравматического генеза стриктуры, т.е. без выраженного спонгиофиброза у сексуально активного пациента, наличия скомпрометированного ретроградного кровоснабжения спонгиозного тела и уретры в целом, а также при наличии гипоспадии, дополнительной стриктуры в дистальной части уретры предпочтение следует отдать другим нерезекционным методикам. В случае рецидива после ранее перенесенной операции Холь-цова вариантами повторной операции являются: аугментационный анастомоз, аугментационная уретропластика кожным флэпом или многоэтапная операция. Это позволит избежать рисков развития различных видов сексуальной дисфункции, ишемии в области анастомоза, рецидива, образования хорды и укорочения полового члена. 3.3. Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела

В третью клиническую группу вошли 16 пациентов, которым была выполнена «анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела». Данный вид уретропластики относится к одному из самых новых вариантов операции и впервые описан в литературе в 2010 и 2012г [55;200].

Показанием к операции служили: стриктура бульбозного отдела уретры, протяженностью менее 2.0 см и не имеющей посттравматический генез.

Выделенный бульбозный отдел уретры. Максимальное выделение уретры выполняется ретроградно по дорзальнои поверхности по направлению к мембранозному отделу: а - схема из [55], б - интраоперационный вид Ориентируясь на проведенный до стриктуры катетер Фолея № 20, уретра продольно рассекалась в проксимальном направлении по дорзальнои поверхности (рис. 32.); Рисунок 32 - Продольно вскрытая дорзальная стенка уретры в проекции стриктуры. Стрелками указаны рубцовые изменения слизистой: а - схема из [55], б - интраоперационный вид - Участок слизистой уретры, пораженный рубцовым процессом, циркулярно иссекался (рис. 33). В случае протяженности стриктуры не более 0.5 см иссечение последней не производилось.

Восстановление герметичности уретры путем ушивания продольного разреза в поперечном направлении: а - схема из [55], б интраоперационный вид - С целью проверки герметичности ретроградно вводился раствор инди-гокармина. При определении места экстравазации жидкости накладывался дополнительный анастомотический шов.

Все пациенты были активизированы вечером в день операции. Для купирования болевого симптома использовались нестероидные противовоспалительные средства. Антибактериальная терапия не назначалась. Время пребывания пациента после операции в стационаре составило 2-3 дня. Пациент выписывался из стационара с уретральным катетером. Амбулаторно в назначенный день выполнялась ретроградная перикатетерная уретрография. При отсутствии затека контрастного вещества удаление уретрального катетера совмещалось с выполнением микцион-ной цистоуретрографии. В это же или на следующий день пациент выполнял уро-флоуметрию.

Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у 2х пациентов. У одного на 2е сутки после операции была диагностирована незначительная гематома мягких тканей промежности, не повлиявшая на изменение терапии в послеоперационном периоде. У второго пациента возник острый эпидидимит на 18 сутки после операции, который был вылечен консервативной терапией.

Первым двум пациента первая ретроградная перикатетерная уретрография выполнялась на 12 сутки после операции. На снимке было полное заживление уретры, что подтверждалось отсутствием затека контрастного вещества параур-етрально. Удаление уретрального катетера было совмещено с микционной цистоуретрографии на 14 сутки после операции. Третьему пациенту перикатетерная уретрография была выполнена уже на 10 сутки, где также отсутствовало поступлении контрастного вещества через линию швов, что свидетельствовало о полном заживлении. Уретральный катер был удален на 12 сутки. У четвертого пациента при рентгеновском исследовании на 10 сутки отмелся затек контрастного вещества в ткани в зоне операции. Повторная перикатетерная уретрография была выполнена на 15 сутки, где было отмечено значительное уменьшение в объеме количества контрастного вещества, поступающего за пределы мочеиспускательного канала. На 17 сутки вечером у пациента появилась клиника начинающегося острого эпидидимита. Утром следующего дня на 18 сутки после операции уретральный катетер был удален вместе с выполнением микционной цисто-уретрографии, где затек контрастного вещества не определялся. Сразу пациенту была назначена стандартная консервативная терапия острого эпидидимита, включающая в себя антибактериальные, противовоспательные, обезболивающие препараты, ограничение физической активности, ношение суспензория. На фоне консервативной терапии явления эпидидимита были купированы.

Пятому пациенту перикатетерная уретрография была выполнена на 7 сутки с удалением уретрального катетера на следующий день.

У шестого пациента уретральный катетер отошел самостоятельно на Зе сутки после операции. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось, и он не обращался к врачу, а пришел на прием на 7е сутки после операции, как ему было назначено при выписке для выполнения перикатетерная уретрографии. При ретроградной уретрографии у данного пациента через неделю после операции затеков контрастного вещества за пределы уретры не наблюдалось, что свидетельствовало в пользу герметичности анастомоза и заживлении мочеиспускательного канала.

Получив «незапланированные» данные об отсутствии затека контрастного вещества после удаления катера на Зе сутки мы пересмотрели стандартный срок выполнения перикатетерной уретрографии. Последующим десяти пациентам рентгеновское исследование мочеиспускательного канала выполнялась в период от 3 до 8 суток, а сроки удаления уретрального катетера составили 3-11 сутки (у большинства 6-7 сутки после операции).

Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела

Одним из важных факторов прогноза рецидива после аугментационной уретропластики является посттравматическтий генез стриктуры. Особенно это касается методики ventral onlay. Так по данным Barbagli и соавторов, опубликовавших на сегодняшний день результаты самой большой группы пациентов после вентральной аугментационной пластики буккальным лоскутом, эффективность операции составляет 85.5%. При этом у всех 214 прооперированных пациентов стриктура имела непосттравматический генез [78]. По данным Berger и соавторов применение методики ventral onlay при посттравматической стриктуре бульбозно-го отдела уретры имело положительный результат только у 43%. В то же время в этой группе методики dorsal onlay и операции McAninch имели частоту рецидивов лишь 5% и 15% соответственно [80]. Объяснения такой разницы кроется в генезе стриктуры и в выборе методики уретропластики. В методике вентральной аугментации питающим ложем для использованного графта является толстая вентральная полуокружность спонгиозного тела в бульбозном отделе. В случае тупой травмы промежности или рецидива стриктуры после уретропластики в спонгиоз-ном теле бульбозного отдела образуется спонгиофиброз, приводящий к локальному нарушению кровообращения. Таким образом, после вентральной фиксации буккального графта и ушивания над ним спонгиозного тела, адекватного кровообращения в зоне питания трансплантата не происходит, что приводит к сморщиванию графта и рецидиву стриктуры.

Эффективность аугментационной методики зачастую зависит от правильного принятия интраоперационного решения и выбора того или иного метода операции. Наиболее сложная и дискутабельная ситуация возникает при наличии очень узкого просвета уретры в области стриктуры, т.е. выраженного поражения и сужения уретральной площадки. В такой ситуации существует несколько рекомендаций и на сегодняшний день предложено несколько новых вариантов уретропластики.

Но в такой ситуации возможно натяжение в анастомозе, что может значимо увеличить риски рецидива стриктуры. Протяженность рубцового поражения уретры, при котором возможно выполнение иссечения и прямого анастомоза по-прежнему дискутабельна. Некоторые авторы демонстрируют одинаковые результаты ана-стомотической уретропластики при стриктурах в бульбозном отделе уретры до 4 см [36], а в проксимальной части бульбозного отдела до 5 см по сравнению со стриктурами протяженностью до 2-2.5 см [266]. Эффективность анастомотиче-ской пластики по их данным составляет 97% - 98.6%. Компенсация натяжения анастомоза по мнению авторов происходит за счет эластичных свойств уретры, коротая может быть растянута до 75% без формирования хорды полового члена. [266]. Другим вариантом может быть стандартное применение методики аугмен-тационного анастомоза, когда измененная узкая слизистая резецируется вместе с сегментом уретры (подлежащим спонгиозным телом), наложением анастомоза по одной полуокружности уретры и аугментации противоположной буккальным лоскутом. Но подобная методика приводит ко всем проблемам, характерным для методик с пересечением спонгиозного тела. Welk и Kodama опубликовали результаты уртропластики под названием ар-гументационного анастомоза без пересечения спонгиозного тела. Подобная методика предлагается авторами, как альтернатива аугментационной анастомотиче-ской уретропластике, позволяющая избежать пересечения спонгиозного тела и, следовательно, ухудшения кровотока по нему. При сравнении операции Kodama и стандартной операцией Barbagli эффективность их была статистически одинаковой 95.3% и 91.3%, соответственно [280].

Palminteri в ситуации узкой уретральной площадки предложил совместить методику ventral onlay и inlay. Эффективность данной методики полноценно оценена лишь в одной работе, самим автором методики и составила 89.6% [233].

Barbagli и соавторы опубликовали свой взгляд на проблему узкой уретральной площадки и хирургический выход из этой ситуации [78], проанализировав 214 операций по методу ventral onlay при стриктуре бульбозного отдела нетравма 143 тического генеза. Авторы разделили всех пациентов на группу с «узкой» (98 пациентов) и группу с «широкой» (116 пациентов) уретральной площадкой в зависимости от возможности проведения ригидного уретероскопа диаметром 7F через стриктуру уретры. Barbagli указывает, что нет необходимости анастомозировать оба края буккального графта с тонкой уретральной площадкой, а сделать это нужно только с одной стороны, а с другой стороны фиксировать край слизистой щеки к спонгиозному телу (рис. 74). Объясняет он положительный результат эпитали-зацией неприкрытой части спонгиозного тела, что было продемонстрировано в более ранних экспериментальных работах [78]. Эффективность уретропластики при «узкой» и «широкой» уретральной площадке была 84.7% и 86.2%, соответственно.

Короткие стриктуры ( 2 см) бульбозного отдела уретры

Среднее значение максимальной скорости мочеиспускания после операции составило 17.8 +1.6 мл/м. Спустя один год после операции среди пациентов без рецидива стриктуры среднее значение Q max было 20.6+1.5 мл/с (р 0.05)

При получении результатов максимальной скорости мочеиспускания мы не видели сразу значимо высоких показателей как после анастомотической пластики уретры в бульбозном отделе. Обусловлено это, по нашему мнению, сохраняющееся первое время после операции дисфункцией мочевого пузыря. Причиной последней могут быть дренирование мочевого пузыря перед операцией цистостоми-ческим дренажем в большинстве случаев (не менее Зх месяцев), указанием на наличие гематомы или урогематомы малого таза после перелома костей таза, инфицирование нижних мочевых путей внутрибольничной инфекцией, требующей длительного лечения. На фоне длительной противовоспалительной, антибактериальной терапии с добавлением препаратов улучшающих микроциркуляцию, М-холиноблокаторов и альфа-блокаторов удалось уменьшить степень дисфункции мочевого пузыря в большинстве случаев. Это отразилось в увеличение показателя Q max на протяжении года. Не смотря на отсутствие достоверной разницы в показателях, тенденция к улучшению максимальной скорости мочеиспускания прослеживается.

Медиана периода наблюдения за пациентами составила 60 месяцев (30.75 ; 76.75). Общая эффективность после операции составила 85.7%. Рецидив возник у 6 пациентов. У всех пациентов рецидив возник в течение первого года после операции. В двух случая повторно была выполнена уретро-пластика с формированием бульбопростатического анастомоза. Одному пациенту был сформирован гетеротопический континентный мочевой резервуар из илеоце-кального угла с умбиликостомой. Трем пациента внутренняя оптическая уретротомия, двое из которых находятся на аутокатетеризации раз в месяц.

В связи с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала выбор варианта уретропластики может кардинально отличаться в зависимости от локализации стриктуры.

В наших клинических наблюдениях наиболее часто стриктура локализовалась в бульбозном отделе уретры. Результаты первичной эффективности уретропластики в зависимости от пораженного отдела уретры представлены в таблице 24. Таблица 24 - Эффективность лечения стриктуры уретры в зависимости от ее локализации.

Из всех отделов мочеиспускательного канала бульбозный поражается стриктурой наиболее часто. В нашей работе частота стриктуры в бульбозном отделе, как в дистальной, так и проксимальной частях, составила 49.7%. Наиболее значимыми факторами выбора метода уретропластики в данном отделе уретры являются: генез стриктуры (посттравматическая или непосттравматическая), ее протяженность (короткая 2-3 см, протяженная 3-4 см) и локализация (проксимальная или дистальная часть).

Короткая стриктура бульбозного отдела передней уретры является самой благоприятной для пациента, в отношении результатов лечения.

Общепринятым показанием к выбору того или иного варианта уретропла-стики при стриктурах бульбозного отдела уретры является ориентация на протяженность рубцового поражения. Так, традиционно «золотым стандартом» при стриктурах бульбозного отдела протяженностью до 2-3 см является операция Хольцова (иссечение и прямой анастомоз / анастомотическая уретропластика конец в конец) [54; 122]. При стриктурах данного отдела протяженностью более 3-4 см применяются аугментационные (аугментационный анастомоз и onlay техники) или заместительные (многоэтапные) методики.

Безусловно, такое отношение к лечению коротких стриктур бульбозного отдела уретры обусловлено высокими результатами уретропластики «конец в конец», эффективность которых составляет 90-98% [табл. 10, стр. 98]. Даже при наблюдении за пациентами до 15 лет, эффективность анастомотической уретропластики остается высокой (86%) [54]. Принцип операции заключается в полном удалении рубцового поражения слизистой уретры, зоны спонгиофиброза и восстановлении проходимости мочеиспускательного канала путем прямого анастомоза «здоровых» концов резецированной уретры. Не менее важным моментом операции является выполнение уретрального анастомоза без натяжения, что и ограничивает применение уретропластики в зависимости от длины стриктуры.

Большинство авторов выполняли операцию иссечение и прямой анастомоз при средней протяженности стриктуры около 2 см [табл. 10, стр. 98].

Но окончательное решение для выполнения операции прямого анастомоза в зависимости от протяженности стриктуры по-прежнему обсуждается. Guralnick и Webster рекомендуют выполнять анастомотическую уретропластику при протяженности стриктуры бульбозного отдела не более 1 см [145]. Аргументом данной точки зрения является необходимость спатуляции краев уретры в дистальном и проксимальном направлении по 1 см, что увеличивает диастаз мочеиспускательного канала, перед наложением анастомоза до 2 см. Этот диастаз может быть лег 219 ко скомпенсирован эластичными свойствами уретры. При более протяженной резекции уретры требуется большая мобилизация последней, что может привести к укорочению полового члена и формированию хорды [145]. Могеу и Kizer предлагают расширенное применение анастомотической уретропластики, особенно, в проксимальной части бульбозного отдела уретры. По их мнению, анастомотиче-ская уретропластика возможна в этой зоне и при стриктурах протяженностью более 2,5 см [213]. Позже Могеу с соавторами публикует положительные результаты анастомотической уретропластики с протяженностью стриктуры до 5 см [266]. Не вызывает сомнения, что применение резекционной методики при протяженных стриктурах ограничивается не только увеличением риска рецидива, но и большей частотой развития сексуальной дисфункции. Al-Qudan и Santucci опубликовали частоту послеоперационной хорды после анастомотической уретропластики в 4% [51].

Ekerhult и соавторы отметили возникновение хорды и укорочение полового члена после прямого анастомоза у 5 (5.3%) пациентов из 94. При этом у всех пациентов протяженность стриктуры была от 1,5 до 4.0 см [78].

В нашей работе из 5 рецидивов после операции Хольцова два возникли при первичной длине стриктур 4 и 6 см. Считаем, что в этих случаях тактика оперативного вмешательства была выбрана неправильно. Эректильная деформация полового члена (хорда) возникла у 2 пациентов (4%) после операции. Первому пациенту анастомотическая пластика уретры была выполнена по поводу облитерации уретры в пенильном отделе протяженностью 1 см, что так же было тактической ошибкой. Второму - анастомотическая пластика была выполнена по поводу рецидива стриктуры после предшествующей операции Хольцова. Повторная анастомотическая пластика потребовала более широкой мобилизации мочеиспускательного канала, включая проксимальную часть пенильного отдела, для предотвращения натяжения в анастомозе, результатом чего стало укорочение полового члена и развитие ангуляции последнего во время эрекции.

При кажущейся однозначности к показаниям и результатам анастомотической уретропластики при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры на сес 220 сии реконструктивных хирургов во время ежегодного конгресса Американской ассоциации урологов в 2009г данный вопрос снова был вынесен на обсуждение, которое продолжается в литературе и по настоящее время [75;76].

Изменение отношения к анастомотической уретропластике связано с ее негативным влиянием на сексуальную функцию. Принципиальным моментом для отказа прямого анастомоза стало деление коротких стриктур бульбозного отдела на посттавматические и нетравматические. Наиболее частой причиной посттравматических стриктур бульбозного отдела является тупая травма промежности (рис. 129). В подобной ситуации полное иссечение рубцового конгломерата, включающего в себя слизистую уретры, спонгиозную ткань, прилегающий участок бульбоспонгиозной мышцы является обязательной составляющей операции.