Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Оперативное лечение больных с локализованным раком почки (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология рака почек 10
1.2. Диагностика рака почки 12
1.3. Лечение локализованного рака почки 15
1.3.1. Лапароскопическая парциальная нефрэктомия 19
1.4. Ишемия почки 24
1.4.1. Стандартная ишемия почки 25
1.4.2. Селективная ишемия почки 28
1.4.3. Лапароскопическая резекция почки без тепловой ишемии 33
1.5. Осложнения лапароскопической резекции почки 36
1.6. Заключение 38
Глава II. Материал и методы исследования 40
2.1. Характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Обследование больных 48
2.3. Методы статистической обработки данных 49
Глава III. Лапароскопическая резекция почки с использованием различных способов ишемии почки 50
3.1. Показания к лапароскопической резекции почки 51
3.2. Лапароскопическая резекция почки со стандартным пережатием почечной артерии 54
3.3. Лапароскопическая резекция почки с селективной ишемией почки 63
3.4. Лапароскопическая безишемическая резекция почки 73
Глава IV Онкологические и функциональные результаты лапароскопической резекции почки 83
4.1 . Ближайшие результаты ЛПН с различными способами ишемии почки 83
4.2. Алгоритм выбора оптимального способа ишемии при резекции почки 95
Заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Лапароскопическая парциальная нефрэктомия
- Лапароскопическая резекция почки со стандартным пережатием почечной артерии
- Лапароскопическая безишемическая резекция почки
- . Ближайшие результаты ЛПН с различными способами ишемии почки
Лапароскопическая парциальная нефрэктомия
В настоящее время ЛПН в опытных руках является альтернативой к открытой резекции почки [1,4, 11,15, 17, 24, 27, 29, 40, 53, 60, 69, 131, 164]. В 1992 году Winfeld H.N. et al. [231] выполнили первую ЛПН у женщины с дивертикулом нижней чашки, содержащим камень. Спустя два года Gill I. et al. [94] сообщили о первом случае ЛПН с использованием ретроперитонеального доступа и подробно описали технику этой операции. ЛПН может выполнена как трансперитонеальным, так и ретроперитонеальным доступами [59, 76, 123, 158, 232, 236]. Несмотря на множественные модификации, установленные за последующие годы, принципы и технические сложности этих двух доступов остается существенно похожим. Данные большинства публикаций показывают, что способ доступа при ЛПН (трансперитонеальный или ретроперитонеальный) зависит от предпочтения и собственного опыта оперирующего хирурга. Локализация опухоли также влияет на выбор хирургического доступа. У пациентов с предварительной абдоминальной хирургией ретроперитонеальный доступ при ЛПН является предпочтительным [123, 158, 232, 236]. Ng C.S. et al. [158] сравнивали трансперитонеальные и ретроперитонеальные ЛПН и наблюдали схожие результаты в параметрах использования анальгетиков, кровопотери и периоперативных осложнений. Однако при чресбрюшинных вмешательствах опухоли были сравнительно большими в диаметре и более эндофитными. Этим можно отчасти объяснить длительное время операции, ВТИ и время госпитализации.
Отдаленные онкологические результаты ЛПН еще не изучены, но раково-специфическая выживаемость за период наблюдения являются сравнимой с таковой, достигнутой при открытой резекции почки [133, 134, 136, 148, 168, 171]. Сведения различных авторов, выполнивших ЛПН, приведены в таблице 2.
Lane S. et al. [134] и Gill I. et al. [97] сравнивали результаты двух групп пациентов, которые подвергнуты лапароскопической и открытой ПН со средним периодом наблюдения 4 и 5,7 лет. Общая и безрецидивная 7-летняя выживаемость составила 83,1 и 97,5% и 83,5 и 97.3% после ЛПН и открытой резекции, ретроспективно. В мультивариантном анализе хирургический доступ не был независимым прогностическим показателем выживаемости (р = 0,06) [134]. Permpongkosol S. et al. [168] сравнили результаты ЛПН у 85 и открытой резекции почки у 58 больных. При среднем периоде наблюдения 40,4 мес для лапароскопической группы 5–летняя безрецидивная и общая выживаемость составила 97,6% и 95,8%, ретроспективно.
Проведены широкие сравнительные исследования результатов ЛПН у 771 и открытой парциальной нефрэктомии (ОПН) у 1028 больных, оперированных в трех крупных урологических центрах. [97, 98]. В отличие от открытой хирургии ЛПН была ассоциирована с достоверно коротким временем операции и госпитализации, меньшим объемом кровопотери. Однако лапароскопический доступ имел достоверно высокий риск развития послеоперационных осложнений и необходимость последующих процедур для их лечения. В особенности риск послеоперационного кровотечения был достоверно выше при ЛПН (OR: 3.52; p = 0,0002) [97]. Размер опухоли и глубина локализации также достоверно коррелировали с количеством осложнений после ЛПН [97, 170, 197, 222]. Simmons M.N. и Gill I. [197] показали, что значимое снижение количества осложнений достигается только после достижения достоверной кривой обучения и непосредственного выполнения более 200 ЛПН. Тем самым, на раннем этапе освоения методики ЛПН путем успешной селекции пациентов с небольшими экзофитными опухолями можно снизить осложнения ЛПН. Nadu A.M. et al. [156] сравнивали результаты первых 30 операций с последующими 110 ЛПН из оперированных 140 больных с опухолями почки. Они идентифицировали достоверную разницу в размере опухоли (2,6 vs 3,9 см), количестве конверсий (10% vs 2,7%), проценте послеоперационных осложнений (подтекание мочи: 10% vs 1,4% и реоперация: 6% vs 1,8%, р 0,05) и позитивных хирургических краев (ПХК) (10% vs 3,6%, р 0,05). В общем 7 (5%) больных имели ПХК, включающие три (10%) в начальной и 4 (3,6%) в последующих сериях.
Урологи из клиники Мейо опубликовали результаты 200 ЛПН [200] и ретроспективно сравнивали их с инициальной серией из 200 больных [175]. Характеристики в обеих группах были похожими в возрасте, ИМТ, объеме кровопотери и размере опухоли. В последней серии 48% имели большее количество центральных опухолей, 20% - увеличение глубины опухолевой инвазии, 21 % больных - высокий процент повреждения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) (р 0,01). Несмотря на увеличение сложности опухоли, авторы сообщают о 44% редукции инцидента общих осложнений, с 56% и 53% снижением урологических и геморрагических осложнений [175].
Одним из больших недостатков ЛПН, которое отмечено в ранее опубликованных работах, является длительное ВТИ по сравнению с ОПН [60, 72, 77, 175, 230]. В предварительно приведенной мультицентровой серии, среднее ВТИ было 30,7 мин для ЛПН и 20,1 мин для ОПН [97]. Lane B.R. et al. [133] сравнивали результаты ЛПН и ОПН при опухолях единственной функционирующей почки и размерами менее 7 см. При ЛПН время ишемии на 9 мин было длительнее (р 0,0001), а шанс послеоперативных осложнений в 2,54 раза выше (р 0,05). В лапароскопической группе также наблюдалась высокая пропорция больных, требующих проведения временного или постоянного диализа [133]. Поэтому, основываясь на этих ранних данных, ОПН рекомендовалась как предпочтительный доступ для органосохраняющей операции при единственной почке [142].
Porpiglia F. et al. [170] проспективно оценивали почечную функцию, используя уровень креатинина, его клиренс и ренальную сцинтиграфию до и после ЛПН. Авторы установили, что достоверное повреждение почки происходит при ВТИ более 30 мин, которое восстанавливается только частично. Поэтому все усилия при ЛПН должны быть направлены на максимальное снижение ВТИ и минимизацию риска ишемического повреждения почки [99, 100, 170]. Для достижения этой цели предложены различные методики ишемии почки во время резекции ее опухоли [27, 31, 34, 44, 51, 56, 75, 98, 137, 146, 183, 191, 195, 201, 223].
Лапароскопическая резекция почки со стандартным пережатием почечной артерии
Опухоли небольших размеров ( 4 см, Т1а) являются показаниями к резекции почки. За последние годы появляются публикации о результатах ЛПН при новообразованиях почки от 4 до 7 см (Т1в). Стандартной методикой ишемии при открытой и лапароскопической парциальной резекции почки является пережатие почечной артерии и/или вены на время инцизии опухоли. Однако в большинстве случаев сдавливается только почечная артерия, а вену рекомендуют не пережимать, что сравнительно улучшает отдаленные функции почки после операции.
ЛПН со стандартной ишемией почки (пережатие только основной почечной артерии) выполнена нами у 45 (38,1%) из 105 больных. Мужчин было 25 (55,6%), женщин - 20 (44,4%). Средний возраст больных составил 58,4 + 12,8 лет. Все пациенты имели единичную опухоль почки с диаметром от 3,2 см до 6,8 см, функция контралатеральной почки была нормальной. В группу ЛПН с пережатием основной артерии были включены пациенты с почечными опухолями Т1 стадии, подходящими к парциальной нефрэктомии по элективным и абсолютным показаниям. Сведения о больных, которым выполнена ЛПН со стандартной ишемией почки приведены в таблице 13.
ЛПН выполняли в положении на боку под углом 45. Первый троакар для лапароскопа устанавливали минилапаротомным доступом, производили инсуфляцию до 12 мм рт столба. После выполнения диагностической лапароскопии под визуальным контролем устанавливали троакары по 11 мм в параумбиликально и под реберной дугой по подключичной линии, троакар 6 мм над гребнем подвздошной кости по задней аксилярной линии (рис. 3 и 4).
Далее рассекали париетальный листок брюшины по линии Тольда, мобилизовывали толстую кишку и отводили медиально. После вскрытия капсулы Герота наряду с мобилизацией почки выделяли верхний треть мочеточника, чтобы избежать случайной его травмы. При трансперитонеальном доступе почечная вена находится кпереди от артерии, поэтому вначале необходимо выделить ее (рис. 5, 6), а затем только артерию.
Анатомически артерия правой почки длиннее, чем слева, однако отходя от аорты она проходит под нижней полой и затем под почечной венами, что затрудняет ее мобилизацию. Несмотря на короткие размеры, мобилизация артерии левой почки нам представляется сравнительно легкой и удобной.
При мобилизации почки паранефральная клетчатка удаляется с почки, за исключением зоны образования. При инцизии опухоли больших размеров и глубокой локализации существует возможность интенсивного кровотечения, которое ухудшает визуализацию и мешает производить адекватную резекцию опухоли в пределах здоровых тканей. На данном этапе операции необходимо нужно хорошо контролировать край резекции, чтобы избежать в дальнейшем положительного хирургического края (ПХК). Резекцию во всех случаях производили с использованием “холодных” ножниц с электрокоагуляцией единичных сосудов. Это связано с тем, что при применении различных гемостатических устройств (монополярная коагуляция, LigaSure, гармонический скальпель и др.) в зоне операции возникают участки некроза, которые ухудшают адекватную визуализацию края резекции, что может быть причиной ПХК. Только после резекции опухоли ножницами при наличии необходимого оборудования можно произвести аргоно-плазменную коагуляцию ее основания. При вскрытии ЧЛС непрерывным швом восстанавливали ее целостность, и этим больным устанавливали мочеточниковый стент. Далее на область резекции почки накладывали швы с использованием небольших клипсов Hemi-o-lock, при необходимости для достаточного гемостаза укладывали губку из Surgiсel. Далее снимали турникет с почечной артерии, проводили контроль гемостаза. При необходимости накладывались дополнительные гемостатические швы на зону резекции. Через один из портов устанавливали дренаж к зоне операции, извлекали все троакары под контролем лапароскопа, чтобы избежать кровотечения из случайно травмированных сосудов передней брюшной стенки.
К ЛПН с пережатием ренальной артерии мы прибегали на этапе освоения методики малоинвазивной резекции почки. Однако после выполнения 20 ЛПН со стандартной ишемией подобные операции мы стали выполнять только у пациентов со сложными опухолями, к которым относили большие глубоко локализованные новообразования, кровоснабжаемые несколькими артериальными ветвями ( 8 баллов по нефрометрической шкале RENAL).
Приводим клиническое наблюдение ЛПН со стандартной ишемией почки.
Больная 48 лет, госпитализирована в нашу клинику в плановом порядке с диагнозом опухоль правой почки. Образование было выявлено случайно во время ультразвукового исследования. Выполнены лабораторные исследования, МСКТ с внутривенным контрастированием. На КТ визуализируется опухоль правой почки размером 3,8 х 4,5 см, которая локализована глубоко в средней части почки и близко расположена к ЧЛС (рис. 7). По RENAL нефрометрической шкале – более 10 баллов. Функция обеих почек своевременная. Предоперационный уровень креатинина крови 80 мкмоль/л, СКФ по формуле MDKD 82,4 мл/мин/1,73 кв.м. Установлен диагноз: Опухоль правой почки Т1вN0M0. Сопутствующие заболевания – хронический гастрит, ремиссия. Операций в брюшной полости не было. Решено выполнить резекцию почки лапароскопическим доступом. В положении на боку по вышеописанной методике установлены 4 троакара, после диагностической лапароскопии восходящая толстая кишка мобилизована и отведена медиально. Правая почка выделена от паранефральной клетчатки, мобилизованы ее вена и артерия (рис. 8).
Лапароскопическая безишемическая резекция почки
В настоящее время ЛПН является предпочтительным методом лечения больных с опухолями почек небольших размеров. Данная операция позволяет получить хорошие отдаленные онкологические и высокие функциональные результаты, сравнимые с таковыми при радикальной нефрэктомии. Современные методы резекции почки (открытая, лапароскопическая и робот-ассистированная) в основном включают пережатие основной почечной артерии, которое обеспечивает хорошую бескровную область, что позволяет аккуратно резецировать опухоль и выполнить реконструкцию паренхимы. Однако ЛПН с пережатием основной артерии приводит к ишемии всей почки, которая может компрометировать функциональные результаты операции. До сих пор дискутабельным остается вопрос о том, что травма почки при ВТИ более 20 мин является временной или спонтанно преходящей. Отдельные авторы утверждают, что каждая минута ишемии при ЛПН на счету (Thompson R.H. et al., 2010). У пациентов с сопутствующими заболеваниями, исходно нарушенной функцией почки или пожилым возрастом вредное влияние ишемии может быть потенциально большим. В настоящее время усилия урологов сфокусированы на разработке техники безишемической ЛПН, когда резекция опухоли производится без пережатия почечной артерии или ее ветвей.
ЛПН с зеро ишемией почки была выполнена нами у 20 (19,0%) из 105 больных. Мужчин было 11 (55,0%), женщин - 9 (45,0%). Средний возраст больных составил 56,8 ± 8,4 лет. Все пациенты имели единичную опухоль почки с диаметром от 1,6 см до 3,6 см, функция контралатеральной почки была нормальной. Критериями исключения были пациенты с высоким риском хирургического вмешательства и тяжелыми сопутствующими сердечнососудистыми, легочными и цереброваскулярными заболеваниями. Ни один пациент не был исключен по причине технической сложности опухоли. Сведения о больных, которым выполнена ЛПН с «зеро» ишемией почки, приведены в таблице 21.
Безишемическая ЛПН проводилась на фоне артериальной гипотензии. Фармакологически контролируемая гипотензия необходима на время непосредственной резекции опухоли. Для обеспечения интраваскулярного объема перед операцией интравенозно вводили до 1,5 – 2,0 л растворов кристаллоидов. Интраоперационные измерения включают кардиограмму, центральное венозное давление, артериальный катетер, катетер Фолея для постоянного контроля в течение всей операции. Во время резекции почки среднее артериальное давление держалось приблизительно на уровне 65 - 80 мм Hg, позволяющего адекватно обеспечить оксигенацию и перфузию жизненно важных органов и тканей. За час до индуцируемой гипотензии начиналась перфузия 20% маннитола в дозе 20 мл/час. Давление искусственно снижали только на время инцизии опухоли, особенно при резекции ее основания, где расположены крупные сосуды. Она достигалась с помощь ингаляции изофлюрана (1,5 -2,5%), а инфузия нитроглицерина (50 – 100 мг/мин) увеличивало достижение среднего артериального давления менее 80 мм. Эсмолол (В-блокатор короткого действия) вводился в 10 мг болюсных дозах для поддержания сердцебиения между 70-80 ударов в минуту. Смешанная венозно-оксигенная сатурация поддерживалась на уровне более 40 мм рт для адекватной перфузии тканей. После полной инцизии опухоли, артериальное давление восстанавливалось до преоперативного уровня с уменьшением доз изофлюрана и нитроглицерина.
Во время операции трансперитонеально устанавливали 4 порта. После вскрытия фасции Герота выделялись почечные сосуды вместе или по отдельности таким образом, чтобы при необходимости можно было использовать зажим Сатинского или «бульдоги». При случаях с медиально локализованными синусными или полюсными опухолями, когда данный участок паренхимы кровоснабжается вторичными или третичными ветвями почечной артерии, возможна их тщательная микродиссекция и клипирование при необходимости. После определения границ инцизии прибегали к фармакологически управляемой гипотензии и резецировали опухоль с помощью ножниц, на образовавшийся дефект паренхимы накладываются гемостатические швы. Далее артериальное давление постепенно повышали до исходных показателей и заканчивали реконструкцию почечной паренхимы при нормотензивном состоянии до достижения адекватного гемостаза. У 10 больных для уточнения продолжающей интраренальной артериальной перфузии в течение всего периода гипотензии проводилась лапароскопическая цветная допплерография.
Приводим клиническое наблюдение ЛПН с «зеро» ишемией.
Больной 46 лет, госпитализирован в нашу клинику с диагнозом опухоль правой почки. При УЗИ брюшной полости, выполненной по поводу болей в правом подреберье, выявлено новообразование правой почки диаметром 2,2 см. В нашей клинике больному выполнены лабораторные исследования и МСКТ с интравенозным контрастированием. На томограмме выявлено экзофитное образование средней трети почки, диаметром 2.2см, некомпремитируюшая ЧЛС (рис. 17).
По RENAL нефрометрической шкале – более 6 баллов. Функция обеих почек своевременная. Предоперационный уровень креатинина крови 68 мкмоль/л, СКФ по формуле MDKD 84,6 мл/мин/1,73 кв.м. Установлен диагноз: Опухоль правой почки Т1аN0M0. Больному была показана ЛПН. Решено выполнить резекцию почки лапароскопическим доступом. В положении на левом боку установлены 4 троакара, правая почка выделена от паранефральной клетчатки, мобилизованы ее сосуды (рис. 18.)
При ревизии визуализируется небольших размеров опухоль по средней трети почки (рис. 19), к которой подходит небольшая артериальная ветвь, которая выделена и взята на держалку, но не пережата. Далее на фоне управляемой гипотензии (рис. 20) выполнена резекция опухоли ножницами, наложены гемостатические швы.
Удаленный опухолевый узел отправлен на патоморфологическое исследование (рис. 21). В данном случае тепловой ишемии почки не было, кровопотеря составила – 280 мл, продолжительность операции –160 мин. Осложнений в послеоперационным периоде не было. Гистологическое заключение – почечно-клеточный светлоклеточный рак (рТ1а), резецированный в пределах здоровых тканей.
В первые сутки после ЛПН креатинин крови составил – 86 мкмоль/мин, СКФ – 78,4 мл/мин/1,73 кв.м. Спустя 3 мес и 6 мес после операции эти же показатели составили 74 мкмоль/мин и 78,8 мл/мин/1,73 кв.м, и 70 мкмоль/мин и 80,2 мл/мин/1,73 кв.м, соответственно.
В данном клиническом случае, используя безишемическую методику, удалось лапароскопическим доступом и с незначительной кровопотерей произвести резекцию опухоли почки и сохранить ее функцию. Результаты ЛПН с «зеро» ишемией были успешными во всех случаях. Необходимости пережатия основной почечной артерии или конверсии в открытую операцию не было. Никто из пациентов не нуждался даже в кратковременном клипировании основной почечной артерии. Время операции составило 160 мин (100 – 225 мин), кровопотеря – 350 мл (140 – 1150 мл) и время госпитализации – 5 дней (3 – 8 дней). Вскрытие ЧЛС имело место у 3 (15,0%) из 20 пациентов. Среднее время инцизии опухоли и ушивания паренхимы составило 17 мин ретроспективно. Артериальное давление на момент резекции было 75 мм рт. (65 – 90 мм рт столба). Допплерография указывала на продолжающуюся перфузию почки в интерлобарных сосудах в течение низкого АД. Интраоперативных гемотрансфузий и осложнений не было. Результаты ЛПН с пережатием почечной артерии приведены в таблице 22.
. Ближайшие результаты ЛПН с различными способами ишемии почки
Нами проведен анализ результатов оперативного лечения 105 больных с опухолями почек I стадии, 92 (87,6%) из которых имели Т1а и 13 (12,4%) – Т1в стадии. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от способа тепловой ишемии: в 1 группе пережималась основная почечная артерия (n = 45), в 2 группе – отдельные артериальные ветви, идущие к самой опухоли (n = 40), в 3 группе – пережатие сосудов не производилось (зеро-ишемия; n = 20).
В проведенном нами анализе учитывались данные пациентов (возраст, пол, индекс массы тела, баллы по шкале Американского общества анестезиологов, исходная почечная функция), характеристика опухоли (максимальный диаметр по данным МСКТ, по нефрометрической шкале R.E.N.A.L.), операционные данные (время вмешательства и тепловой ишемии, объем кровопотери), осложнения, количество проведенных койко-дней, способ пережатия сосудов (только основная почечная артерия или ее отдельные вены, и зеро-ишемия), функциональные изменения (оценка почечной функции в первые сутки после операции, через 3 мес, 6 мес и 12 мес после нее), патологоанатомические заключения (стадия, степень дифференцировки, позитивный край резекции). Предоперационные сведения о пациентах приведены в таблице 25.
Функция почки определялась вычислением СКФ по формуле MDRD. Сохранность СКФ определялась как соотношение послеоперационного значения (через 3 дня и 6 месяцев после вмешательства) к предоперационным показателям. Резецированный край почки отправлялся на патогистологическое исследование. Послеоперационные осложнения оценивались по шкале Clavien.
Из таблицы видно, что время операции, объем кровопотери, время дренирования раны и сроки госпитализации были сопоставимы во всех трех группах и достоверной разницы между полученными показателями не было. Время тепловой ишемии в I и II группах составили 18 мин и 20 мин, соответственно (р 0,05).
Различные осложнения наблюдались у 20 (19,0%) из 105 больных. Среди них наиболее значимыми были интраоперационное и послеоперационное кровотечение в 6 (5,7%) случаях, потребовавшее гемотрансфузии, подтекание мочи - 5 (4,8%), урогематома - 2 (1,9%), позитивный хирургический край опухоли - 2 (1,9%). Сведения об осложнениях после ЛПН представлены в таблице 28.
Из таблицы видно, что наибольшее число кровотечений было в группе ЛПН с «зеро» ишемией (10,0%), а подтекание мочи в группе ЛПН с селективной ишемией (7,5%), однако значимой разницы между показателями, полученными в трех группах, не было (р 0,05). Распределение осложнений согласно классификации Клавьена представлено в таблице 29. Из таблицы видно, что осложнения 3 а степени по Клавьену наблюдались у 3 (2,8%), а 3в степени - также у 3 (2,8%) больных. Достоверной разницы между тремя группами пациентов по числу осложнений по Клавьену нами не получено (р 0,05).
В таблице 30 представлены сведения о характеристиках онкологической патологии и данные патоморфологических исследований.
Как видно из таблицы, размеры опухоли были больше у больных, которым выполнялась ЛПН с пережатием почечной артерии (р 0,05). В этой же группе было 10 (76,9%) из 13 больных с Т1в стадией опухоли. Достоверной разницы между тремя группами по стороне локализации опухоли (справа или слева) и частоте встречаемости ПКР не было. Значимая разница наблюдалась только по количеству сложных опухолей в группе по результатам нефрометрической шкалы RENAL. Так при безишемической ЛПН число больных с баллами 7 по RENAL шкале составило всего 15,0%, в группе ЛПН со стандартной ишемией - 77,8% (р 0,05).
Результаты патоморфологических исследований удаленного препарата показали на наличие ПКР у 94 (89,5%) из 105 больных, которым была выполнена ЛПН. Незлокачественные опухоли были диагностированы у 11 (10,5%) больных: ангиомиолипома – 3 (2,8%), онкоцитома – 5 – омиома – 1 (0,9%). В группе больных с ЛПН с селективной ишемией доброкачественные опухоли были выявлены значимо чаще, чем в других двух группах (8,9%, 15,0% и 5,0%, соответственно, р 0,05) (табл. 31).
Из таблицы видно, что наиболее часто при ПКР был диагностирован светлоклеточный рак - 82 (87,2%) из 94 больных. Несветлоклеточные варианты ПКР выявлены в 12,8% случаев, - - 5 (5,3%).
Локализованный ПКР диагностирован у 88 (93,6%) больных, из которых в 79 (89,8%) случаях установлена рТ1а, в 9 (10,2%) случаях - рТ1b. У 6 (6,4%) из 92 больных имело место прорастание ПКР в паранефральную клетчатку (pT3a). Распределение больных по категории рТ в исследуемых группах было схожим.
У 86 (91,5%) больных были выявлены опухоли с высокой или умеренной дифференцировкой, а степень анаплазии G3 диагностирована у 8 (8,5%) пациентов. Достоверной разницы между исследуемыми группами в степени анаплазии нами не выявлено. Распределение больных с ПКР в зависимости от рТ и степени анаплазии представлено в таблице 32.
Нами во всех случаях проводилось интраоперационное гистологическое исследование хирургического края. Среди 94 (89,5%) из 105 больных, у которых в послеоперационном периоде установлен ПКР, в 5 (5,3%) случаях выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Этим больным произведена повторное иссечение участка паренхимы, которое также исследовано интраоперационно и отправлено на плановое гистологическое исследование. При плановом исследовании присутствие опухолевых клеток по краю разреза подтверждено только у 2 (1,9%) больных, у которых при экспресс-биопсии край резекции был негативным.
Одним из важных вопросов при ПН, наряду с онкологическими данными, является функция оперированной почки. Ее можно оценить определением концентрации креатинина или клиренса эндогенного креатинина в крови до и после ЛПН. Однако в настоящее время общепризнанной методикой является измерение СКФ. Мы определяли СКФ до операции и после нее через 3, 6 и 12 месяцев. Результаты этих измерений приведены в таблице 33.
Из таблицы видно, что на 3-й день после операции функция почки была достоверно снижена при ЛПН с стандартной ишемией по сравнению с таковой в 2 и 3 группой, а наблюдаемая разница была достоверной (р 0,05). Значимая разница между первой и второй или третьей группами также отмечалась через 3 мес после ЛПН. В более отдаленные сроки функция почек во всех трех группах сравнительно улучшилась, однако достоверных различий между разными группами не было (р 0,05). Никто из оперированных нами пациентов не нуждался в гемодиализе.