Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор и анализ литературных источников 10
1.1 Факторы, влияющие на функциональные результаты после радикальной простатэктомии 10
1.1.1 Эректильная функция до операции 12
1.1.2 Возраст 14
1.1.3 Сохранение сосудисто-нервных пучков 15
1.1.4 Сохранение семенных пузырьков 20
1.1.5 Кривая обучения 22
1.1.6 Пенильная реабилитация 23
1.1.7 Прочие факторы 27
1.2 Водоструйная диссекция при радикальной простатэктомии 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика пациентов 36
2.2 Техника выполнения операции 40
2.3 Методы исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Анализ функциональных результатов робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии 51
3.2 Периоперационные результаты и осложнения робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии 60
3.3 Онкологические результаты робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии 64
3.4 Результаты сравнения робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии с водоструйной диссекцией и стандартной диссекцией сосудисто-нервных пучков 69
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 77
4.1 Обсуждение предикторов ближайших результатов нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии 77
4.2 Обсуждение различий между стандартной робот-ассистированной радикальной простатэктомией и робот-ассистированной радикальной простатэктомией с применением водоструйной диссекции 96
Заключение 99
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список условных сокращений 107
Библиографический список 109
Приложение 1 131
Приложение 2 133
Приложение 3 135
- Сохранение сосудисто-нервных пучков
- Анализ функциональных результатов робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии
- Результаты сравнения робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии с водоструйной диссекцией и стандартной диссекцией сосудисто-нервных пучков
- Обсуждение различий между стандартной робот-ассистированной радикальной простатэктомией и робот-ассистированной радикальной простатэктомией с применением водоструйной диссекции
Сохранение сосудисто-нервных пучков
НС является важным этапом РПЭ, определяющим её функциональные результаты. С точки зрения оперативной хирургии может использоваться два варианта НСРПЭ: с диссекцией от основания к верхушке простаты (антеградный) и с диссекцией от верхушки к основанию (ретроградный). Во время лапароскопической РПЭ и РАРПЭ используется преимущественно антеградный подход, позволяющий рано лигировать ножки простаты и минимизировать кровотечение. Этот подход обеспечивает более естественный рабочий угол для инструментов во время диссекции СНП после выделения шейки мочевого пузыря. Есть указания на то, что антеградное выделение СНП приводит к более хорошему функциональному результату, чем ретроградное, независимо от того, какой вид РПЭ выполнялся [101].
Хирургические приёмы, направленные на сохранение ЭФ, непрерывно эволюционируют с того самого момента, как Walsh впервые описал методику НСРПЭ [190]. Превосходная визуализация перипростатических тканей, которая стала возможна благодаря лапароскопической хирургии, привела к тому, что стали выделяться отдельные перипростатические фасциальные слои. Несмотря на то, что представленная в литературе анатомическая терминология, описывающая разные фасциальные слои, весьма разнообразна, под экстрафасциальной диссекцией обычно понимают латеральную диссекцию между латеральной простатической фасцией и фасцией мышцы поднимающей задний проход и заднюю диссекцию между фасцией Денонвилье и передней собственной фасцией прямой кишки. Интерфасциальная диссекция выполняется латерально между простатической фасцией и фасцией мышцы поднимающей задний проход, а сзади – между фасцией Денонвилье и задней поверхностью простаты [193]. Этот подход предпочтителен у пациентов с предположительно нераспространённым заболеванием, так как позволяет безопасно сохранить кавернозные нервы без нарушения анатомических границ предстательной железы и её капсулы. Исторически, перипростатические сосуды в интерфасциальном пространстве принимались за макроскопический ориентир и визуальный суррогат для кавернозных нервов. Patel et al. предположили, что доминантная перипростатическая артерия может быть идентифицирована в 73% случаев при РАРПЭ и является ориентиром для сохранения кавернозного нерва [140]. Наконец, под интрафасциальной диссекцией понимают диссекцию между простатической капсулой и простатической фасцией, после которой на поверхности простаты практически не остаётся других тканей [193]. Этот подход технически выполним, но влечёт за собой более высокий риск положительного хирургического края.
Такая классификация видов диссекции достаточно удобна и понятна, но важно учитывать, что каждая фасция может сама по себе состоять из нескольких слоёв. Таким образом, сейчас гораздо больше внимания уделяется не самому факту выполнения нервосбережения, а его качеству. Полное нервосбережение в интрафасциальной плоскости диссекции даёт лучшие результаты по сравнению с частичным нервосбережением в интерфасциальной плоскости, хотя последний вариант может представлять собой компромисс между функциональными результатами и онкологическим контролем [143, 178, 198]. Гистологические исследования подтвердили, что восстановление сексуальной функции после РПЭ коррелирует с количеством ткани СНП, унесённой во время операции вместе с простатой [38, 160].
Гораздо проще оценить и задокументировать то, было ли нервосбережение двусторонним или односторонним. В классической работе Davidson et al. указано, что 43% пациентов, перенесших открытую ДНСРПЭ, сохранили потенцию; после ОНСРПЭ потенция была сохранена только у 24%; после операции без нервосбережения ЭФ была сохранена у 17% пациентов [49]. В то же время, предположительно из-за высокой доли пациентов с экстракапсулярным распространением РПЖ в данной выборке частота ЭД была ниже, чем в других сериях случаев того же времени. Так, в статье Catalona et al. у мужчин до 70 лет вероятность сохранения ЭФ составила 71% и 48% после ДНСРПЭ и ОНСРПЭ соответственно [45].
Для облегчения поиска и идентификации кавернозных нервов Lue et al. предложили методику интраоперационной нейростимуляции с мониторированием пенильной тумесценции [109]. Кончик используемого устройства содержит электроды, подающие электрический ток на предполагаемое нервное волокно. В это время работает система измерения тумесценции, которая настолько точна, что может зарегистрировать колебания окружности полового члена на 0.5%.
Эту методику изучили Klotz et al. в выборке из 21 мужчины с нормальной ЭФ до операции [91]. Два пациента выбыли из исследования. Ещё у двух мужчин не удалось распознать кавернозные нервы во время РПЭ, и ЭФ у них не восстановилась; у других 17 пациентов был зарегистрирован ответ при стимуляции нерва и после операции у 16 из них (94%) восстановилась ЭФ. Это исследование продемонстрировало возможный потенциал данной методики. Дальнейшее многоцентровое рандомизированное исследование, проведённое в Канаде, дополнительно подтвердило возможность применения интраоперационной нейростимуляции при НСРПЭ [87]. Тем не менее, интерпретация этих данных затруднена, так как во всех исследованиях по интраоперационной нейростимуляции для определения точности идентификации кавернозного нерва в качестве референсного стандарта использовалось мнение оперирующего хирурга. Этот метод способен подтвердить, что обнаружено функциональное нервное волокно, но в принципе не может количественно определить степень нервосбережения и предотвратить нейропраксию. С помощью этого метода можно прогнозировать то, будут ли эффективны у пациента иФДЭ5 после выполнения РПЭ.
Резекция СНП может быть показана у пациентов с РПЖ высокой группы онкологического риска и радиографическими признаками экстракапсулярного распространения с одной или двух сторон, так как в таких случаях при ДНСРПЭ недопустимо высок риск положительного хирургического края и неадекватного онкологического контроля [2]. Чаще всего экстракапсулярное распространение локализуется именно в местах прохождения СНП, что повышает риск рецидива заболевания при выполнении НСРПЭ без должного отбора пациентов. В то же время, широкая резекция делает послеоперационную ЭД практически неизбежной. Альтернативным методом сохранения функции кавернозных нервов при унесении СНП является интерпозиция нервного графта в область резекции. Эту методику теоретически обосновали и подтвердили её выполнимость в эксперименте на крысах Quinlan et al., использовавшие фрагмент генитофеморального нерва для соединения проксимальной и дистальной культи кавернозного нерва [142]. Этого было достаточно, чтобы продемонстрировать принципиальную возможность такого подхода и то, что он повышает шанс функционального восстановления эрекции, хотя полноценная оценка гемодинамики полового члена у грызунов была невозможна. Непрерывность кавернозного нерва можно восстановить с помощью ипсилатерального или контралатерального генитофеморального нерва, если он подходит по калибру. Графт нервного волокна фиксируется нерассасывающимися швами. Если он не подходит по калибру, можно применять икроножный нерв, как было описано Kim et al. [86] В одной из работ тот же коллектив авторов описал функциональные исходы у 9 пациентов, подвергшихся ННСРПЭ при местнораспространённом РПЖ с интерпозицией графта икроножного нерва [87]. Послеоперационная ЭФ оценивалась при опросе и анкетировании пациентов, а также использовании методики мониторирования ригидности пениса. У трети пациентов через год были эрекции, достаточные для осуществления полового акта, ещё у 42% пациентов были частичные эрекции, что является неплохими показателями для ННСРПЭ.
Намеренная двусторонняя резекция СНП выполняется нечасто и это снижает актуальность методики интерпозиции нервного графта, о чём писал Walsh [191]. Окончательно подтвердить или опровергнуть эффективность этой методики позволят только рандомизированные контролируемые исследования. Тем не менее, это направление по вышеназванной причине не является приоритетным. Учитывая то, что после билатеральной резекции кавернозных нервов практически не восстанавливаются спонтанные эрекции и эффективность иФДЭ5 остаётся крайне низкой, эту технику имеет смысл применять тогда, когда этот манёвр необходим с онкологической точки зрения. Доступность пенильных имплантов делает трудоёмкую и нестандартизованную процедуру интерпозиции нервного графта ещё более спорной [13, 14]. Данная методика сохраняет статус экспериментальной. Кроме того, в последнее время появляются сообщения, указывающие на выполнимость и обоснованность выполнения НСРПЭ даже у пациентов с РПЖ высокого риска. К примеру, Kumar et al. представили данные, согласно которым РАРПЭ с селективным НС может выполняться у этой категории пациентов, если это не противоречит интраоперационной картине, и обеспечивает адекватные онкологические и функциональные результаты с допустимыми показателями частоты осложнений и положительного хирургического края [98]. Частота восстановления потенции и средний срок до восстановления потенции были значительно лучше в группе, где пациентам с РПЖ высокого риска выполняли РАРПЭ с полным НС.
Анализ функциональных результатов робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии
Параметры ЭФ после операции имели ненормальный характер распределения. Медиана показателя МИЭФ-5 через 6 месяцев после операции в нашей выборке оказалась равна 17 с межквартильным интервалом 12. У 20 пациентов из 120 (16.7%) количество баллов в опроснике МИЭФ составило 22 и более, что соответствует отсутствию ЭД. У 47 пациентов (39.2%) показатель МИЭФ составил 17 и более, что соответствует лёгкой ЭД. У 20 пациентов (16.7%) он находился в диапазоне 12-16, что соответствует лёгкой-умеренной степени ЭД. У всех этих пациентов ЭД успешно корригировалась при приёме ингибиторов ФДЭ-5 по требованию в стандартной дозировке. Относительно низкие показатели сексуальной функции в нашей выборке по сравнению с другими сериями нервосберегающих РАРПЭ объясняются тем, что в неё вошло достаточно большое количество мужчин с исходно плохой ЭФ. В среднем показатель МИЭФ отличался от исходного на 3.9 баллов (95%-ный доверительный интервал [ДИ]: 3.05-4.75). У 33 пациентов (27.5%) изменение показателя МИЭФ не превышало 2 балла.
Результаты, полученные с помощью линейной регрессии, представлены в таблице 6. В качестве зависимой переменной был использован показатель МИЭФ через 6 месяцев после РАРПЭ. Показатель p для регрессионной модели составил менее 0.0005. Несмотря на хорошие прогностические качества модели в целом, из всех факторов самостоятельная предиктивная ценность подтвердилась лишь у предоперационного показателя МИЭФ (p 0.001) и у применения водоструйной диссекции (p = 0.017). Оба этих фактора были положительными предикторами.
Учитывая большую долю пациентов с исходно невысоким показателем МИЭФ, была построена аналогичная модель линейной регрессии с арифметической разницей между исходным и 6-месячным показателями МИЭФ в качестве зависимой переменной. Результаты анализа представлены в таблице 7. Значимым положительным предиктором разницы в показателях МИЭФ был исходный показатель МИЭФ (p 0.001); это означает, что чем лучше была ЭФ изначально, тем более выраженным мог оказаться неблагоприятный эффект РПЭ в отношении неё. Другим положительным предиктором был постоянный приём диуретиков (p = 0.030). Негативным (т.е. благоприятным) предиктором выраженности изменений по МИЭФ было применение методики водоструйной диссекции (p = 0.001). Длина полового члена неожиданно также оказалась негативным предиктором изменений показателя МИЭФ (p = 0.027).
Логистическая регрессия показала, что значимыми факторами, влияющими на вероятность достижения показателя МИЭФ 22 баллов через 6 месяцев после нервосберегающей РАРПЭ, были исходный показатель МИЭФ (отношение вероятностей [ОВ] для каждого балла = 3.288; 95% ДИ = 1.849–5.848), применение водоструйной диссекции (ОВ = 18.87; 95% ДИ = 3.788–90.909), диссекция в интрафасциальной плоскости (ОВ = 9.091; 95% ДИ = 1.344–62.5). Двустороннее нервосбережение в роли потенциального независимого предиктора в данном анализе не достигло порога статистической значимости (p = 0.174).
Отдельная модель логистической регрессии была построена для вероятности достижения показателя МИЭФ 17 баллов, соответствующего нормальной ЭФ или лёгкой степени послеоперационной ЭД, т.к. этот результат также является приемлемым для ряда пациентов. Значимыми предикторами оказались исходный показатель МИЭФ (ОВ = 1.258; 95% ДИ = 1.138–1.390), приём диуретических препаратов (ОВ = 0.338; 95% ДИ = 0.12–0.955) и водоструйная диссекция (ОВ = 2.564; 95% ДИ = 1.057–6.211). Двустороннее нервосбережение и плоскость нервосбережения не были статистически значимыми предикторами в этом анализе (p = 0.221 и p = 0.142 соответственно).
Средняя длина полового члена в растянутом состоянии через 6 месяцев после РАРПЭ составила 130.96 ± 22.09 мм по сравнению со средней исходной длиной пениса, равной 139.96 ± 22.94 мм. Данные показатели несколько отличается от представленных в главе II, так как в этом анализе уже не учитываются 9 пациентов, подвергшихся за время наблюдения адъювантной лучевой и / или андроген-депривационной терапии. Различия этого параметра до и после хирургического лечения РПЖ оказались статистически значимыми (t-критерий для парных выборок: p 0.001). В среднем, уменьшение длины полового члена за период наблюдения составило 7.61 мм (± 5.32 мм). Наиболее выраженное уменьшение длины пениса составило 28 мм.
Была построена модель линейной регрессии с длиной пениса через 6 месяцев после РАРПЭ в качестве зависимой переменной. Результаты анализа продемонстрированы в таблице 8. Сама модель в целом оказалась недостаточно статистически значимой (p = 0.692), но она позволяет подробно оценить роль факторов, потенциально влияющих на длину полового члена после РАРПЭ. Наглядно видно, что единственным предиктором, определяющим длину пениса через 6 месяцев после операции, является сохранность эректильной функции (номинальный показатель МИЭФ-5 в те же сроки; p = 0.033). Ни один из дооперационных показателей не позволяет прогнозировать длину полового члена после НСРПЭ.
Учитывая то, что изменения длины полового члена могут быть выражены по-разному в зависимости от его исходной величины, дополнительно была построена регрессионная модель с арифметической разницей между длиной пениса до и после операции в качестве зависимой переменной (таблица 9). Данная модель оказалась гораздо более успешной в плане предиктивной мощности (p = 0.015). Тем не менее, единственным значимым предиктивным фактором для длины пениса по-прежнему остался только послеоперационный показатель МИЭФ-5 (p 0.001).
Основной конечной точкой данного исследования были факторы, влияющие на сексуальную жизнь пациентов, перенесших нервосберегающую РАРПЭ. Однако, учитывая субъективную важность удержания мочи для качества жизни пациентов, подвергающихся хирургическому лечению рака простаты, этот функциональный результат также оценивался в качестве вторичной конечной точки.
У всех пациентов с недержанием мочи были признаки стрессового недержания: непроизвольное подтекание мочи при смене положения тела, при физической нагрузке, при кашле в отсутствие императивных позывов на мочеиспускание. У одного пациента исходно присутствовала гиперактивность мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи, верифицированная при комплексном уродинамическом исследовании. В соответствии с критериями невключения, в финальный анализ данные этого пациента не вошли. Ургентная форма недержания мочи также исключалась у всех пациентов с сахарным диабетом, вошедших в это исследование (n = 15). Единственной мерой удержания мочи у этих больных было количество впитывающих прокладок, применяемых за сутки. Семьдесят пять пациентов (62.5%) не использовали прокладок либо использовали одну страховочную подкладку или салфетку; 37 пациентов (30.8%) использовали одну прокладку в сутки; 8 пациентов (6.7%) использовали 2 прокладки в сутки. Среди 120 пациентов, вошедших в основной анализ, не встречалось более выраженных случаев недержания мочи, требующих применения 3 прокладок и более, хотя такое наблюдалось у нескольких выбывших пациентов. Тем не менее, эти случаи трудно интерпретировать, так как на функцию удержания мочи у них могла повлиять адъювантная дистанционная лучевая терапия.
В таблице 10 представлены результаты линейного регрессионного анализа факторов, потенциально влияющих на удержание мочи после РАРПЭ. Модель имела хорошую статистическую значимость (p = 0.003). Единственным индивидуально значимым фактором оказалась интрафасциальная диссекция (p = 0.039). Объём удалённой простаты на удержание мочи в послеоперационном периоде не влиял.
Результаты сравнения робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии с водоструйной диссекцией и стандартной диссекцией сосудисто-нервных пучков
Результаты сравнения функциональных последствий в группах 1 и 2 продемонстрированы в таблице 21. Сравнение показателя длины полового члена после РАРПЭ проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, так как этот параметр подчинялся нормальному распределению. Другие количественные переменные сравнивались с помощью U-теста Манна-Уитни. Категориальные переменные сравнивались с помощью теста хи-квадрат Пирсона.
Единственное статистически значимое различие в этой серии сравнений наблюдалось в отношении разницы между исходным и итоговым показателем МИЭФ. Статистическая значимость сохранялась после учёта поправки Бонферрони, с которой пороговое значение p составляло 0.00625.
Периоперационные результаты и осложнения в группах 1 и 2 показаны в таблице 22. Разница ни по одному из перечисленных показателей (продолжительность операции, срок госпитализации, расчётный объём кровопотери при РАРПЭ, частота осложнений) не достигала порога статистической значимости.
Сравнение онкологических результатов в изучаемых группах показано в таблице 23. Ни один из параметров не оказался статистически значимым после применения поправки Бонферрони. Водоструйная диссекция не приводила к повышению частоты положительного хирургического края и ухудшению других онкологических результатов.
Cовместно с патоморфологами нам удалось установить, что качество гистологического препарата при применении водоструйной диссекции намного выше, чем при стандартной диссекции. В частности, это позволяет более адекватно оценивать статус хирургического края, периневральную и васкулярную инвазию, так как даже самые мелкие сосудистые и нервные элементы рядом с хирургическим краем остаются интактными (рисунки 10-12).
На рисунке 12 наглядно продемонстрированы участки доброкачественной гиперплазии и аденокарциномы на одном препарате, а также неизменённые сосудистые элементы рядом с хирургическим краем. Хорошее качество гистологического препарата позволяет исключить сосудистую инвазию аденокарциномы.
Хорошая сохранность нервных стволов в гистологическом препарате, полученном при РАРПЭ с водоструйной диссекцией, с одной стороны, позволяет с большой уверенностью судить о наличии или отсутствии периневральной инвазии, а с другой стороны, косвенно свидетельствует о том, что сохранённые в ходе операции нервные элементы остались интактными в результате диссекции (рисунки 13-15).
Обсуждение различий между стандартной робот-ассистированной радикальной простатэктомией и робот-ассистированной радикальной простатэктомией с применением водоструйной диссекции
В завершающей части исследования мы сравнивали две группы больных: тех, кто перенёс стандартную РАРПЭ, и тех, кто перенёс РАРПЭ с водоструйной диссекцией. Несмотря на существенное различие численности этих групп (96 и 33 пациентов соответственно), они были исходно сопоставимы по всем количественным и категориальным показателям, что подтверждено с помощью необходимого набора статистических тестов (тест Манна-Уитни, тест Стьюдента и тест хи-квадрат Пирсона).
Что касается функциональных результатов РАРПЭ, прямое сравнение изучаемых групп продемонстрировало статистически значимую разницу только по динамике показателя МИЭФ до и после операции. У пациентов, перенесших РАРПЭ с водоструйной диссекцией, показатель МИЭФ был более стабильным: медиана его изменения составила всего лишь 1 по сравнению с 4 у остальных пациентов. Медианы итогового показателя МИЭФ статистически значимо не отличались, хотя наблюдалась тенденция к более высоким значениям в группе водоструйной диссекции (18 против 16.5; p = 0.354). Водоструйная диссекция применялась и при позадилобковой РПЭ, и при лапароскопической РПЭ [9, 70]. Одним из немногих сообщений о применении гидродиссекции при РАРПЭ является клинический случай Clements et al., в котором на примере одного пациента демонстрируется возможность гидропрепаровки СНП с помощью интраоперационного введения 5 мл раствора лидокаина с адреналином [47]. Однако, данных о применении аппаратов для водоструйной диссекции при РАРПЭ крайне мало. В книге «New Technologies in Urology» Parekattil представляет результаты 100 РАРПЭ с применением водоструйной диссекции, сообщая о частоте восстановления потенции 74% через 6 месяцев [129]. В качестве оптимального давления для интрафасциальной диссекции этот автор указывает 9.7 бар, а попыток интерфасциальной диссекции он не выполнял. Guru et al. утверждают, что ручная гидродиссекция более удобна, чем аппаратная, так как выполняется с гораздо меньшим давлением, а значит имеет меньшие риски повреждения сосудистых элементов и искажения межтканевых пространств [74]. Это утверждение является спорным, учитывая экспериментальные и клинические данные о безопасности давления до 20-40 бар, упомянутые выше. Кроме того, Guru et al. описывают собственный неудачный опыт водоструйной диссекции с загрязнением объектива камеры и затруднением визуализации. Геворгян Г.С. и соавт. выполнили НСРПЭ с водоструйной диссекцией 35 пациентам с РПЖ; через 12 месяцев ЭФ восстановилась у 75% участников исследования [8].
Нам не удалось подтвердить влияние водоструйной диссекции на частоту и выраженность недержания мочи после РАРПЭ (p = 0.178). Вероятно, развитие недержания мочи в большей степени зависит от сохранности фасциального аппарата и выполнения приёмов передней и задней хирургической реконструкции, чем от нейропраксии в результате повреждения СНП.
Разницы по длительности операции, объёму кровопотери, продолжительности госпитализации и частоте осложнений между изучаемыми группами не было, что говорит в первую очередь о безопасности водоструйной диссекции при РАРПЭ. Онкологические результаты также были сопоставимы, а значит, водоструйная диссекция не ухудшает онкологический контроль при РПЖ, по крайней мере, в ближайшие сроки наблюдения. В группе водоструйной диссекции была выше частота downgrading, что может быть связано с получением более качественного гистологического препарата, хотя эта тенденция не подтвердила статистической значимости после применения поправки Бонферрони. Онкологическая безопасность водоструйной диссекции была ранее продемонстрирована в серии случаев открытой и лапароскопической резекции печени [148]. Описано применение водоструйной диссекции при хирургическом лечении рака прямой кишки. Передняя резекция прямой кишки у 10 пациентов с использованием водоструйного диссектора показала хорошие результаты с минимальным повреждением соседних тканей, а гистологическое исследование подтвердило высокое качество мезоректальной эксцизии [172]. В исследовании Kckerling et al. представлены хорошие функциональные результаты мезоректальной эксцизии и брюшно-промежностной резекции у 49 пациентов (из них – 32 мужчины) [95]. Авторы отметили, что водоструйная диссекция позволила быстро выполнить препаровку эмбриологически обозначенной плоскости между тазовыми нервами и мезоректальной фасцией без повреждения этих структур. Тем не менее, несмотря на анатомическую близость, неясно, можно ли экстраполировать эти результаты на радикальную хирургию РПЖ.