Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .10
1.1 Эпидемиология РПЖ 10
1.2 Методы лечения локализованного РПЖ .12
1.3 Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук в лечении РПЖ 17
1.4 Рентгенэндоваскулярные вмешательства в урологии и онкологии .28
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1 Характеристика пациентов, вошедших в исследование 34
2.2 Методы инструментальных и клинических исследований .43
2.3 HIFU-терапия локализованного РПЖ .58
2.4 Рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация при локализованном РПЖ .69
2.5 Статистическая обработка полученных результатов .77
Глава 3. Результаты собственных исследований 78
3.1 Результаты лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапии .78
3.2 Результаты лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапии с последующим назначением гормональной терапии .91
3.3 Осложнения HIFU-терапии 104
3.4 Результаты лечения локализованного РПЖ методом суперселективной рентгенэндоваскулярной химиоэмболизации 108
3.5 Осложнения у больных локализованным РПЖ
после проведения суперселективной рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации 120 Глава 4. CLASS Анализ эффективности лечения пациентов с локализованным РПЖ с использованием HIFU-терапии и суперселективной рентгенэндоваскулярной химиоэмболизации .124 CLASS
4.1 Анализ безрецидивной и общей выживаемости в группах 124
4.2 Сравнительный анализ эффективности лечения локализованного РПЖ 131
4.3 Оценка микроциркуляторного русла в предстательной железе методом ЛДФ и ЦДК 140
Заключение 157
Выводы .162
Практические рекомендации 164
Список сокращений .165
Список литературы
- Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук в лечении РПЖ
- Методы инструментальных и клинических исследований
- Результаты лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапии с последующим назначением гормональной терапии
- Оценка микроциркуляторного русла в предстательной железе методом ЛДФ и ЦДК
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук в лечении РПЖ
Несмотря на большой выбор методов, «золотым стандартом» лечения локализованного РПЖ является радикальная простатэктомия [Матвеев Б.П., 2003 г.]. Техника выполнения РПЭ позволяет удалить орган и регионарные лимфоузлы, позволяет контролировать дальнейший рост опухоли. Данная операция определяет точную стадийность заболевания, дает хорошие онкологические результаты и обеспечивает относительно удовлетворительное качество жизни [Алексеев Б. Я., 2006 г., Велиев Е.И., 2003 г., Tewari A. et al., 2006, 2007 г., Salembier C. et al., 2007 г.].
Впервые радикальную простатэктомию промежностным доступом выполнил Н. Young в 1905 году. Впервые вариант позадилонной простатэктомии выполнен в 1945 году Т. Millin [Millin T., 1945 г.]. Со временем, обе техники выполнения простатэктомии были совершенствованы и модифицированы. Основными точками для совершенствования техники простатэктомии стал 1979 год, когда W.G. Reiner и Р.С. Walsh описали анатомию дорзального венозного комплекса и технику для его ранней перевязки и 1982 год, когда Р.С. Walsh и P.J. Donker J [Р.С. Walsh, P.J. Donker, 1982 г.] представили анатомию сосудисто-нервных пучков, что позволило оптимизировать технику операции, и тем самым снизить интраопера-ционную кровопотерю, улучшить результаты по удержанию мочи и появилась возможность сохранять эректильную функцию (ЭД).
В 1994 году опубликованы первые отдаленные результаты, в которых показана высокая эффективность РПЭ в отношении онкологического контроля и качества жизни пациентов [Р.С. Walsh, 1994]. В 2012 году впервые опубликованы результаты 30-летнего наблюдения, после проведенной РПЭ [Mullins J.K., 2012 г.]. РПЭ при лечении локализованных форм РПЖ продемонстрировала преимущество в выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой в проспективном рандомизированном исследовании [Bill-Axelson A. et al. 2011., 2008].
РПЭ технически сложное оперативное вмешательство, которое может сопровождаться развитием серьезных осложнений и значительным ухудшением качества жизни пациента, поэтому техника операции зависит от таких основных факторов как метод оперативного пособия, опыт хирурга, стадия опухолевого процесса, возраст пациента [Ellison L.M., 2000., Hall W.H., 2005].
Самыми частыми осложнениями, возникающими при проведении РПЭ, являются: кровопотеря, повреждение прямой кишки, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, трудности формирования уретровезикального анастомоза, неполное удаление ткани предстательной железы.
По данным М.И. Когана и А.С. Переверзева, основным источником интраопе-рационного кровотечения являются многочисленные рeтросимфизарные вены сплетения Санторини, которые имеют многочисленные коллатерали с венозной сетью, проходящей по боковым поверхностям предстательной железы [2004 г.]. Массивное кровотечение в ходе операции, по данным разных авторов, возникает от 0 до 67% случаев, а средний объем кровопотери колеблется от 385 до 1550 мл [Tewari A. et al. 2003., Artibani W., 2003., Remzi M. et al., 2005 г., Salomon L. et al. 2002 г., Sacco E.et al. 2006.]. По данным литературы ранение прямой кишки возникает от 0 до 9% [Алексеев Б. Я., 2006 г., Ситников Н.В., 2008 г., Heidenreich A., 2008 г., Horninger W., 2008 г.].
Одним из редких осложнений, возникающих при выполнении РПЭ, является несостоятельность уретровезикального анастомоза и повреждение уретры. Чаще всего причиной несостоятельности анастомоза является дефицит протяженности уретры при ее мобилизации и интраоперационное повреждение. В работе, опубликованной в 2001 году, проведен анализ и частота возникновения данного осложнения при выполнении 269 РПЭ. Несостоятельность анастомоза составила 0,6% [G. Muto et al., 2001 г.]. Благодаря современному техническому обеспечению и совершенствованию техники выполнения РПЭ летальность, по данным разных авторов, встречается от 0 до 1,5% [Alibhai S.M., 2005 г., Briganti A. et al., 2006 г., Konety B.R. et al., 2006 г.].
К осложнениям РПЭ, которые имеют важное значение для качества жизни пациентов, относятся ЭД, недержание мочи и стриктура урстровезикального анастомоза. По данным разных авторов, с опытом проведения РПЭ более 500 случаев, через 12-24 месяца после операции ЭД имела место у 14-90% пациентов, недержание мочи - у 6-42% пациентов и стриктура анастомоза - у 1-20% пациентов [Saranchuk J.W. et al., 2005 г.; Bianco F.J. Jr., 2005 г.; Graefen M., 2006 г.].
Лапароскопическая и робот-ассистированная простатэктомия. Начало эры лапароскопической РПЭ принято считать 1990 год, когда W.W. Schuessler впервые выполнил данный вид оперативного пособия [Schuessler W.W., 1997 г.]. По мере развития эндоскопической техники и накопления опыта выполнения открытой РПЭ, с 1999 года ЛРПЭ заняла свою нишу в хирургическом лечении РПЖ. Хорошая визуализация вовремя ЛРПЭ позволяет снизить интраоперационную кровопотерю по сравнению с ОРПЭ. Как следствие данного обстоятельства, большинство работ продемонстрировало существенное уменьшение необходимости переливания крови для пациентов, подвергающихся ЛРПЭ, относительно больных после ОРПЭ [Ahlering Т.Е. 2004 г.; Tewari A., 2003 г.].
По данным разных авторов, средний койко-день после ЛРПЭ колеблется от 4,2 до 6,3 [Hoznek A., 2001 г., Eden C.G., 2002 г.].
В исследовании В.Л. Медведева [2004 г.] отмечено, что по двум важнейшим критериям, влияющим на послеоперационное качество жизни, таким, как недержание мочи и ЭД, ЛРПЭ превосходит ОРПЭ. Более высокие показатели качества жизни после лапароскопического метода относительно позадилонной техники РПЭ указаны и в ряде других публикаций [Eden C.G. et al., 2002 г.; Anastasiadis A.G. et al., 2003 г.]. Возможность улучшить результаты ЛРПЭ появились с появлением роботической системы da Vinchi. Возможности робот-ассистированной простатэктомии впервые были продемонстрированы С.С. Abbou et al. в 2000 году [Abbou C.C., 2000 г.]. Этот ранний опыт был встречен специалистами скептиче 15 ски. Тем не менее, вскоре после этого новаторская работа Института урологии Vattikuti (Детройт, штат Мичиган, США) проложила путь для новой эры в хирургии РПЖ [Menon M., 2002.; Tewari A., 2002.]. Все большее количество институтов в США и Европе с тех пор стали применять эту технику. На сегодняшний день, в США, 90% РПЭ выполняются с помощью роботической технологии.
Положительный хирургический край (ПХК) - известный фактор риска для развития биохимического рецидива у пациентов с РПЖ, на который потенциально влияет хирургическая техника и опыт выполнения операции. В сентябре 2014 года опубликованы результаты многоцентрового исследования, в котором принимали участие четырнадцать клинических центров Европы, США и Австралии. Все из них предоставили ретроспективные данные о хирургическом крае после 9778 открытых РПЭ, 4918 лапароскопических РПЭ и 7697 роботических РПЭ, выполненных в промежутке между январём 2000 г. и октябрём 2011 г. Частота ПХК была минимальной после роботической РПЭ (13.8%), средней для лапароскопической РПЭ (16.3%) и наиболее высокой для открытой РПЭ (22.8%). Центры с меньшим опытом малоинвазивных вмешательств имели более высокий риск ПХК по сравнению с центрами с самым большим количеством выполненных лапароскопических и роботических РПЭ. Результаты этого международного многоцентрового исследования 22393 пациентов после РПЭ предполагают, что частота ПХК может быть ниже при использовании минимально-инвазивных методик, чем при открытой РПЭ, и зависит от количества выполненных в центре лапароскопических и роботизированных простатэктомий [Sooriakumaran P. at al., 2014.].
Методы инструментальных и клинических исследований
При обследовании пациентов выполнялось трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства по традиционной методике с тугим заполнением сыворотки крови, мочевого пузыря и определением уровня остаточной мочи после мочеиспускания. Трансабдоминальный осмотр является первым этапом комплексного ультразвукового исследования органов малого таза. При проведении данного исследования особое внимание уделялось: - осмотр верхних мочевых путей на наличие пиело- или уретеропиелоэктазии; - осмотр мочевого пузыря с целью выявления деформации органа, изменений со стороны его слизистой, трабекулярности стенки, наличия дивертикулов; - определение объема остаточной мочи; - оценка состояния региональных лимфатических коллекторов (лимфатиче ских узлов, расположенных ниже уровня бифуркации подвздошных артерий); - оценка состояния парааортальных и паракавальных лимфатических узлов; - исследование печени на наличие очаговых изменений. Радиоизотопное сканирование костей скелета. В плане обследования всем пациентам, перед началом лечения, независимо от уровня ПСА выполнялось радиоизотопное сканирование костей скелета. Для исследования использовалась гамма-камера «Siemens ZLS-7500» с активностью 370 МБк, Тс-99-технефор, лучевая нагрузка по скелету – 3 мЗв. Наличие гиперфиксации радиофармпрепарата в костных структурах являлось критерием исключения из исследования.
Патоморфологическое исследование тканей предстательной железы.
Морфологическое исследование тканей ПЖ выполнялось на базе отделения патологической анатомии ОКБ ст. Барнаул ОАО «РЖД». Оно заключалось в приготовлении из биопсийного и операционного материала гистологических препаратов и их последующей микроскопии. Биопсийный материал был представлен 12-16 столбиками ткани ПЖ длиной до 17 мм в отдельных промаркированных контейнерах, заполненных 10,0 % раствором нейтрального формалина. Материал после трансуретральной резекции ПЖ доставлялся в лабораторию во флаконах, заполненных 10,0 % раствором нейтрального формалина. Фиксированный в течение 12-18 часов материал проводили по батарее этилового спирта восходящей концентрации с последующей заливкой в парафин по общепринятой методике. Из парафиновых блоков с помощью микротома изготовлялись гистологические срезы толщиной 5-7 мкм. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, в отдельных случаях применялись окраска пикрофуксином (метод Ван-Гизон), генциановым синим и виолетом (на муцин).
Гистологическое исследование приготовленных препаратов проводилось методом световой микроскопии при использовании микроскопа Carl Zeiss Axio Lab.A1 на увеличениях х100 и х200. Гистологическое заключение по каждому биоптату давалось отдельно, что позволяло оценить протяженность опухоли в биоптате, а также зональное распространение ее в ПЖ. При морфологическом исследовании рассматривалось наличие рака, присутствие изолированной и сопутствующей раку ПИН, степень её выраженности и морфологический вариант, а также преобладающая форма гиперплазии и сопутствующие изменения воспалительного и атрофического характера. Для определения степени дифференцировки опухолевых клеток использовался полуколичественный метод – с вычислением суммарного коэффициента – суммы Глисона [Аничков Н. М., Плотникова Н. А., 2001; Gleason D. F., 1966]. Магнитно-резонансная томография.
Магнитно-резонансную томографию проводили на томографе Philips Intera 1.0T. Данное исследование проводили всем пациентам с верифицированным диагнозом РПЖ. Т1-взвешенное изображение получали в трех перпендикулярных плоскостях (аксиальной, фронтальной и сагитальной), в режиме SE (спин-эхо), толщиной среза 5 мм. Для получения Т2-взвешенного изображения применялась импульсная последовательность TSE (турбо спин-эхо), что позволяло оценить структуру предстательной железы и выявленного патологического образования. При МРТ оценивали локализацию железы, ее размеры, конфигурацию, структуру, взаимоотношение с близлежащими органами и сосудистыми структурами, а также распространенность патологического процесса. На MP-томограммах, выполненных во фронтальной и аксиальной плоскостях, предстательная железа визуализировалась как мягкотканый орган, овальной формы, расположенный кпереди от мочевого пузыря. Анатомо-топографические характеристики определялись во фронтальных, аксиальных и сагиттальных плоскостях. Изображения, полученные во фронтальных плоскостях, позволяли оценить симметричность ее расположения, размеры, контуры, наличие или отсутствие патологических включений. Изображения, получаемые в аксиальных плоскостях, оценивались по аналогичным параметрам. Во всех случаях удавалось отчетливо дифференцировать структуру железы. Важным свойством МРТ является возможность выявления зональной анатомии железы, что подтверждает данные об особенностях гистологической характеристики отдельных ее участков, а также вносит новые данные об их возрастных изменениях. Выполнение МРТ во фронтальной плоскости вдоль продольной оси дистального отдела предстательной части мочеиспускательного канала позволяет выявить периферическую и центральную зону. Периферическая и центральная зоны значительно различаются по гистоморфологическому строению. Различия лучше прослеживаются на МРТ с использованием Т2-взвешенных изображений в связи с более коротким временем релаксации Т2 центральной зоны. Периферическая зона характеризуется высокой интенсивностью сигналов, образующих яркую зону серповидной формы в задне-боковых отделах железы. Бо 50 лее слабая интенсивность сигналов от центральной зоны по сравнению с периферической зоной объясняется присутствием в ее строме компактных пучков фиб-розно-мышечных волокон, имеющих очень короткое время релаксации Т2. Третья зона железы — переходная – составляет около 5% от объема железы. У мужчин пожилого и старческого возраста переходная зона отличается большими размерами и сигналами различной интенсивности. При анализе МРТ предстательной железы обращают внимание на ее размер, характер сигналов от железы на Т1 и Т2-взвешенных изображениях, отражающих распределение величин релаксационных временен Т1 и Т2 на томограмме, которое может быть однородным или неоднородным. При МРТ признаками инвазии рака простаты в клетчатку являются: прилегание интрапростатической части опухоли к капсуле простаты на протяжении, нечеткость наружного контура капсулы, наличие внепростатического опухолевого компонента. Основным признаком Т3b стадии рака предстательной железы было изменение МР-структуры оснований семенных пузырьков в виде снижения интенсивности МР-сигнала от стенок и содержимого. Из всех диагностических методов именно МРТ позволяет максимально точно определить наличие инвазии опухоли в парапростатическую клетчатку или семенные пузырьки. МРТ признаки местного распространения опухолевого процесса являлось критерием исключения из исследования
Результаты лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапии с последующим назначением гормональной терапии
При проведении лечения локализованного РПЖ методом HIFU-терапии и HI-FU с последующим назначением андрогенной депривации нами оценивался профиль безопасности как во время самой процедуры HIFU, так и на всем протяжении наблюдения. Для объективной оценки осложнений мы руководствовались критериями, выделенными на основании анализа клинического материала многочисленных ретроспективных и проспективных рандомизированных исследований. По нашему мнению, важным инструментом для качественной оценки осложнений и нежелательных реакций, связанных с хирургическим вмешательством, является классификация осложнений, разработанная Clavien P.A. et al. в 1992 году и усовершенствованная в 2004 г. [Clavien P.A. et al. 1992, Dindo D. et al. 2004]. Одним из наиболее важных критериев данной классификации является, оценка степени тяжести осложнений. Нами выполнена оценка качества лечения у 108 пациента с РПЖ, которым выполнена HIFU-терапия. Осложнений и нежелательных реакций во время самой процедуры HIFU мы не наблюдали.
Согласно классификации Clavien мы распределили степень осложнений следующим образом: 1. Осложнения I степени наблюдались в 28 случаях (25,9%) и включали: - боли в промежности – 15, потребовали дополнительного назначения ненаркотических анальгетиков; - задержка мочеиспускания вследствие отека ПЖ - 18, потребовало удлинение сроков дренирования мочевого пузыря; - восходящий пиелонефрит – 8, потребовало изменение схемы антибактери альной терапии; 105 - воспалительные изменения нижних мочевых путей – 12, потребовало удлинение сроков антибактериальной терапии. - острый орхоэпидидимит – 5, консервативное лечение. 2. Осложнения II степени наблюдались в 24 случаях (24,07%): - недержание мочи I степени – 18; - недержание мочи II степени – 6. 3. Осложнения III степени наблюдались в 18 случаях (16,6%): IIIa: - стриктура предпростатического отдела уретры – 17, потребовало эндоскопической коррекции; - острый орхоэпидидимит - 2, потребовало хирургического вмешательства; IIIb: уретроректальный свищ – 1, потребовало проведение этапного рекон структивного вмешательства. Осложнений IV – V (летальный исход) не наблюдалось. Осложнения, связанные с HIFU-терапией представлены в таблице 12.
Учитывая то, что всем пациентам перед HIFU выполнена ТУР ПЖ, задержка мочеиспускания, связанная с отеком предстательной железы наблюдалась сразу после удаления уретрального катетера и не превышала 10 – 14 дней.
При определении понятия недержание мочи мы следовали рекомендациям Международного общества по проблемам удержания мочи (International Continence Society, ICS), согласно которым, недержанием мочи считается объективная демонстрация непроизвольных потерь мочи вследствие нарушения функций мочевого пузыря или сфинктерного аппарата уретры, а так же их сочетание, что вызывает социальные и гигиенические проблемы. При определении степени недержания мочи мы использовали классификацию S. Raz (1990). Данная классификация определяет 3 степени недержания:
Стрессовое недержание мочи I степени наблюдалось в 75% случаев, II степень – в 25%. Случаев тотального недержания мочи не было. Пациентам с недержанием мочи назначался комплекс физических упражнений направленных на укрепление мышц тазового дна. Недержание мочи I и II степени купировано у всех пациентов в сроки до 3-х месяцев.
Развитие воспалительных реакций со стороны верхних и нижних мочевых путей отмечено в раннем послеоперационном периоде.
К поздним осложнениям HIFU-терапии относится стриктура уретры, развитие, которой мы наблюдали в сроки от 3 до 6 месяцев. Всем пациентам с диагностированной стриктурой выполнялось эндоскопическое вмешательство (рассечение стриктуры).
Стриктура предпростатического отдела уретры (через 2 месяца после HIFU) Эректильная дисфункция возникла у 42,5% пациентов и связана с термическим воздействием на сосудисто-нервные структуры во время процедуры HIFU. Стоит отметить, что при назначении ингибиторов ФДЭ - 5 типа, в течение длительного периода, отмечается восстановление потенции у 18% пациентов.
При анализе осложнений в I и II группах отмечается отсутствие различий в развитии ранних осложнений и достоверное снижение частоты стриктур уретры при назначении адъювантной андрогенной депривации, которые мы наблюдали в сроки от 3 до 6 месяцев. Так же следует отметить, что в группе получавших гормональную терапию, прогрессивно увеличивается частота ЭД в сроки от 1 до 6 месяцев.
Суперселективная рентгенэндоваскулярная химиоэмболизация выполнена 37 пациентам с локализованным РПЖ. Средний возраст в группе составил 72,4±0,6 года. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня равнялась 2,6±0,6 суток (от 2 до 4). Продолжительность наблюдения за пациентами составила от 6 до 39 месяцев (28,4±12,8). Все пациенты имели локализованный РПЖ стадии Т2а-с. Стадия Т2а диагностирована у 12 (32,4%) пациентов, Т2б – у 14 (37,8%), Т2с – у 11 (29,7%) пациентов.
Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива, таким образом, в группу низкого риска (индекс Глисона 6, ПСА 10 нг/мл) вошли 21 (56,7%) пациент, в группу среднего риска (индекс Глисона 6-7, ПСА от 10 до 20 нг/мл) 12 (32,4%) пациентов и в группу высокого риска (индекс Глисона 7, ПСА 20 нг/мл) 4 (10,8%) пациента.
Распределение пациентов в III группе в зависимости от степени онкологического риска Большинство пациентов находилось в группах низкого и среднего онкологического риска. Среднее время процедуры химиоэмболизации составило 76,5±24,6 минут (минимум 45, максимум 96).
Результаты лечения оценивали по динамике уровня ПСА и объема ПЖ. Функциональные результаты оценивались с помощью анкетирования IPSS и данным урофлоуметрии. Кроме того, проводили исследование микроциркуляции в ПЖ с помощью ЦДК и ЛДФ.
Оценка микроциркуляторного русла в предстательной железе методом ЛДФ и ЦДК
Система микроциркуляторного русла представляет собой наименьшую функциональную единицу кровеносной системы, где микрососуды прямо окружают тканевые клетки, которые они снабжают питательными веществами и от которых удаляют продукты метаболизма.
Изменения в тканях ПЖ, происходящие после воздействия ультразвуковой абляции и химиоэмболизации, несомненно, оказывает влияние на микроциркуляцию в ПЖ. В нашем исследовании мы провели оценку состояния микроциркуля-торного русла ПЖ до и после проведения сеанса HIFU-терапии и химиоэмболиза-ции, с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) и цветного доппле-ровского картирования (ЦДК).
Основными параметрами исследования микроциркуляции в ПЖ методом ЛДФ, в нашей работе, стали: 1. Статистически усредненный параметр ПМ – показатель микроциркуляции. Он характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани и измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф.ед.); 2. Показатель, отражающий поток эритроцитов, среднеквадратичное отклонение (СКО) – статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Он также измеряется в перфузионных единицах и характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колебаемость потока эритроцитов; 3. Коэффициент вариации (Kv= у/M x 100%) - соотношение между перфузией ткани и величиной её изменчивости Расчетные параметры М, у и Kv дают общую оценку состояния микроциркуляции крови. При исследовании основных параметров микроциркуляции в ПЖ до лечения выявлено снижение кровообращения и стаз в капиллярном звене ткани ПЖ, пораженной злокачественным новообразованием, по сравнению с тканями здоровой ПЖ.
Как следует из таблицы показатели микроциркуляции в группах HIFU и HIFU+ГТ достоверно не отличались. Аналогичные показатели в группе ХЭ были достоверно выше, что связано с большим объемом ПЖ. При исследовании показателей микроциркуляции, таких как ПМ и СКО, до лечения, достоверно выявлена прямая корреляционная связь с объемом ПЖ. Чем больше объем ПЖ, тем выше данные показатели. Коэффициент корреляции (r) в группе HIFU составил 0,80 для ПМ и 0,75 для СКО. Аналогичный показатель в группе HIFU+ГТ составил 0,83 и 0,60. В группе ХЭ коэффициент корреляции для ПМ – 0,85 и СКО – 0,70.
Исследование параметров микроциркуляции проводилась через 3 месяца после лечения, затем каждые 6 месяцев. Динамика показателей микроциркуляции в ПЖ после лечения, отображены на рисунок 101 - 103.
При изучении показателя ПМ отмечено достоверное (р 0,001) снижение данного показателя уже через 3 месяца после лечения, во всех исследуемых группах. За весь период наблюдения данный показатель оставался стабильным. При сравнении показателя ПМ между группами получены следующие результаты: наименьшее значение ПМ наблюдалось в группе HIFU+ГТ; в группе ХЭ данный показатель был выше по сравнению с группами, перенесших HIFU. Статистический анализ сравнения показателя ПМ в группах показал следующие результаты, которые отображены в таблице 33.
Исследование состояния микроциркуляции в ПЖ у больных с локализованным РПЖ продемонстрировало наличие характерных изменений. Применение HIFU-терапии и рентгенэндоваскулярной химиоэмболизации достоверно уменьшает микрокровоток в ПЖ, что является критерием эффективности лечения. Применение гормональной терапии после HIFU в адъювантом режиме достоверно уменьшает показатели микроциркуляции, по сравнению с HIFU- терапией.
При исследовании микроциркуляции в ПЖ после HIFU-терапии, нами отмечена прямая корреляционная связь увеличения основных параметров микроциркуляции с рецидивом заболевания. Динамика изменений показателей микроциркуляции в ПЖ после HIFU отображено в таблице 36.
Как следует из таблицы, у всех пациентов из групп, перенесших HIFU – терапию, у которых в процессе динамического наблюдения выявлен рецидив заболевания, показатели микроциркуляции были достоверно выше, чем у пациентов без рецидива.
Так как зависимая переменная атрибутивная (принадлежность к подгруппе с рецидивом или без него), то корреляцию между ней и независимыми количественными переменными (показатели микроциркуляции) можно отразить только путем проверки значимости различий между подгруппами. Такую «корреляцию» лучше называть просто зависимостью, так как собственно коэффициент корреляции здесь не рассчитывается. Так как разные показатели микроциркуляции имеют различную размерность, то масштабы их графического представления в абсолютных единицах по вертикальной оси тоже будут различаться. Поэтому все показатели были нормированы в процентах – все их значения были сведены к процентной шкале. За 100% были приняты средние значения показателей МЦ в подгруппах с рецидивами, а относительно них были рассчитаны средние значения в процентах для подгрупп без рецидивов.