Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Анатомия мочевого пузыря 10
1.2. Современные аспекты эпидемиологии, классификации, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острого цистита у взрослых и детей 12
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика экспериментальных групп исследования 39
2.2. Характеристика и фармакологические эффекты синтетических глюкокортикоидов на примере триамцинолона 43
2.3. Морфологическое исследование стенки мочевого пузыря 45
2.4. Статистические методы 46
ГЛАВА 3. Результы собственных исследований 47
3.1. Первая серия эксперимента 47
3.1.1. Морфологическое состояние стенки мочевого пузыря животных, получавших инстилляции триамцинолона 47
3.1.2. Морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс, получавших инстилляции триамцинолона 50
3.2. Вторая серия эксперимента (первый этап) 54
3.2.1. Морфологическое состояние стенки мочевого пузыря животных при моделировании воспаления 54
3.2.2. Морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря животных при моделировании острого бактериального цистита 65
3.3. Вторая серия эксперимента (второй этап) 69
3.3.1. Морфологическое состояние стенки мочевого пузыря крыс с моделью острого бактериального цистита после лечения инстилляциями триамцинолона 69
3.3.2. Морфологическое состояние стенки мочевого пузыря крыс с моделью острого бактериального цистита после комплексного лечения триамцинолоном и антибиотиком 75
3.3.3. Морфологическое состояние стенки мочевого пузыря крыс с моделью острого бактериального цистита после лечения антибиотиком 80
3.3.4. Сравнительная морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс при моделировании острого бактериального цистита на 5-е сутки лечения различными способами 84
3.3.5. Сравнительная морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс при моделировании острого бактериального воспаления на 7-е сутки лечения различными способами 91
3.3.6. Сравнительная морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс при моделировании острого бактериального воспаления на 10-е сутки лечения различными способами 97
ГЛАВА 4. Обсуждение результов исследования (заключение) 109
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список сокращений 126
Список литературы 127
- Современные аспекты эпидемиологии, классификации, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острого цистита у взрослых и детей
- Морфологическое исследование стенки мочевого пузыря
- Морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс, получавших инстилляции триамцинолона
- Сравнительная морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс при моделировании острого бактериального цистита на 5-е сутки лечения различными способами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый бактериальный цистит (ОБЦ)
представляет собой инфекционно-воспалительный процесс, локализующийся в
стенке мочевого пузыря (Лопаткин Н.А., 1998; Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Зайцев
А.В. и соавт. 2016, Неймарк А.И. 2014; Локшин К.Л., 2007; Малкоч А.В., 2009;
Пугачёв А.Г., 2009, Бакарев М.А. 2014). Он является наиболее частой формой
неосложненной инфекции мочевых путей, которая в свою очередь занимает
второе место после инфекций респираторного тракта в качестве причины
обращения взрослых и детей в амбулаторные лечебные учреждения (Пушкарь
Д.Ю. и соавт., 2010; Зоркин С.Н. и соавт. 2014, Naber K.G. et al., 2014; Hooton T.M. et al., 1991). Воспаление мочевого пузыря в детском возрасте составляет до 50– 60% всех урологических заболеваний, а в структуре инфекций мочевыводящих путей – до 60–70%, что особенно характерно для детей старшего возраста (Коровина Н.А., 2003; Савинич Е.В., 2008; Юшко Е.Ю., 2008; Меновщикова Л.Б. и соавт., 2015). Ежегодно примерно у 11% женщин диагностируется эпизод ОБЦ, и около половины всех женщин на протяжении жизни переносят, по меньшей мере, один приступ этого заболевания (Foxman B. et al., 2000). По результатам исследований зарубежных авторов на долю данной нозологической формы приходится 8 млн обращений за медицинской помощью в год (Foxman В., 2010). В России ежегодно регистрируется около 26–36 млн случаев острого цистита (Лоран О.Б., 1999, 2005). Заболеваемость в среднем составляет 0,5 – 0,7 эпизода на 1 женщину в год (Hooton T.M. et al., 1996). За последние десятилетия, несмотря на очевидный прогресс в медицине, науке и фармакологии, тенденции к уменьшению заболеваемости циститом не отмечено. Рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей в России страдают около 10% женщин (Лоран О.Б. и соавт., 2015), а по наблюдениям зарубежных авторов, дебют ОБЦ рецидивирует в первые 6 месяцев у 27% заболевших (Foxman B., 1990), у 50% – в течение первого года (Hooton T.M. et al., 1997). Помимо рецидивирования, при воспалении мочевого пузыря часты реинфекции. Острый бактериальный цистит опасен высоким процентом хронизации как во взрослой возрастной группе, так и у детей (Пугачёв А.Г., 2009; Меновщикова Л.Б. и соавт., 2015; Перепанова Т.С. и соавт., 2015, Бакарев М.А. 2014).
Лечение ОБЦ зачастую ограничивается применением коротких курсов
антибиотиков широкого спектра действия, назначаемых эмпирически. В
настоящее время не существует адекватной альтернативы антибактериальным
препаратам при терапии рассматриваемой инфекции (Лопаткин Н.А., 2009;
Пушкарь Д.Ю., 2010; Локшин К.Л., 2012; Рафальский В.В., 2012; Аляев Ю.Г. и
соавт., 2015; Зайцев А.В. и соавт 2016, Перепанова Т.С., 2015; Foxman B., 2013;
Naber K.G. et al., 2014). В последние десятилетия, учитывая неуклонный рост
антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов, а также принимая во
внимание другие недостатки системной антибиотикотерапии: высокую
токсичность, непереносимость, побочные явления и аллергические реакции,
развитие дисбактериоза кишечника и кандидоза влагалища, ограничение
применения в детском возрасте, многие клиницисты констатируют
необходимость поиска альтернативного метода лечения острого цистита (Зайцев
А.В. 2015, Chan H.L., 1990; Mehlhorn A.J., 2007; Coque T.M., 2008; Dethlefsen L., 2008; Walbrown M.A., 2008; Xu J., 2008; Baerheim A., 2012; Trautner B.W., 2012; Foxman B., 2013; Naber K.G. et al., 2014). Основным и единственным эффектом
антибиотикотерапии является воздействие на микроорганизмы. Любая инфекция – это взаимодействие микроорганизма и макроорганизма, и успеха в ее лечении без воздействия на последний достичь трудно. Глубина и продолжительность местной воспалительной реакции при ОБЦ до сих пор остаются предметом дискуссий и изучения. Является ли эрадикация болезнетворных микроорганизмов синонимом выздоровления больного или же воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря еще продолжается даже после адекватной этиотропной терапии – это вопросы, содержащие в себе принципиальные подходы к лечению ОБЦ, а возможно, и ключ к профилактике рецидивирования и хронизации данной патологии. Ряд исследователей полагают, что применение антибиотиков для лечения ОБЦ без противовоспалительной терапии не устраняет полностью воспалительные процессы в стенке мочевого пузыря, способствуя, возможно,
реинфекции (Bleidorn J., 2010; Gagyor I., 2012; Foxman B., 2013; Naber K.G. et al.,
2014). Следовательно, путь оптимизации лечения больных ОБЦ, по-видимому, лежит через активное местное противовоспалительное воздействие на стенку мочевого пузыря.
Обозначенная выше широкая распространенность острого бактериального цистита среди детского и взрослого населения, частые реинфекции и склонность к хронизации свидетельствуют о возможных трудностях в лечении данного заболевания и обусловливают необходимость разработки новых способов лечения с акцентом на местное противовоспалительное воздействие.
Цель исследования: определить возможность повышения эффективности
лечения острого бактериального неосложненного цистита путем
дополнительного местного применения синтетического фторированного
глюкокортикоида – триамцинолона.
Задачи исследования
-
Выявить глубину поражения стенки мочевого пузыря при остром бактериальном цистите.
-
Изучить морфологические особенности стенки мочевого пузыря крыс при действии триамцинолона и доказать безопасность его внутрипузырного введения.
3. Оценить воздействие триамцинолона на состояние тканевых и
клеточных структур стенки мочевого пузыря при остром бактериальном цистите.
4. Сопоставить эффективность воздействия моноантибиотикотерапии,
монотерапии триамцинолоном и комбинированного применения антибиотика и
триамцинолона на морфологические параметры стенки мочевого пузыря крыс
при моделировании острого бактериального воспаления.
Научная новизна
Получены новые данные о характере влияния триамцинолона на интактную и воспалительно-измененную стенку мочевого пузыря при внутрипузырном
введении. Экспериментально доказана эффективность применения
внутрипузырных инстилляций триамцинолона при лечении острого
бактериального цистита как в качестве монотерапии, так и в комбинации с антибиотикотерапией. Установлено, что местное применение триамцинолона при моделировании воспаления приводит к раннему купированию как клеточных проявлений воспаления, так и местной сосудистой реакции с более быстрым развитием грануляционной ткани. В эксперименте продемонстрировано, что данный эффект потенцируется при комбинации местного применения триамцинолона с системным использованием антибиотика широкого спектра действия.
Теоретическая и практическая значимость
Полученные экспериментальные данные расширяют знания об
особенностях течения воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря при остром бактериальном цистите и о влиянии внутрипузырного введения триамцинолона на местную воспалительную реакцию, развивающуюся при данном заболевании. Внутрипузырные инстилляции триамцинолона могут быть апробированы в клинической практике как способ лечения острого цистита в комбинации с системной антибиотикотерапией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Триамцинолон не оказывает отрицательного воздействия на интактную стенку мочевого пузыря, что позволяет применять его внутрипузырно.
-
Интравезикальные инстилляции триамцинолона при экспериментальном остром неосложненном бактериальном цистите не вызывают прогрессирования инфекционного процесса в стенке мочевого пузыря.
-
Внутрипузырное введение триамцинолона приводит к купированию воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, а затем и к активной регенерации поврежденной ткани.
-
Эффективность антибиотикотерапии при совместном применении внутрипузырных инстилляций триамцинолона для лечения острого бактериального неосложненного цистита увеличивается.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-
практической конференции «Мужское здоровье в Сибири» (Томск, ноябрь 2011),
на XII российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии» (Москва, октябрь 2013), на заседаниях областного общества детских
хирургов Томской области (Томск, ноябрь 2013, февраль 2015), на заседании
областного общества урологов Томской области (Томск, ноябрь 2013), на
межрегиональной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии»
(Барнаул, сентябрь 2015), на межрегиональном дискуссионном клубе
«Диагностика циститов» (Новосибирск, апрель2016).
Внедрение полученных результатов
Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре детских хирургических болезней, урологии и ФУС ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных Президиумом ВАК для публикации основных результатов диссертаций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц, 43 рисунка, 2 схемы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов (заключение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 241 источник, из которых 123 на русском языке и 118 на иностранном.
Современные аспекты эпидемиологии, классификации, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения острого цистита у взрослых и детей
Отечественные учёные наиболее полной считают классификацию цистита А.В. Люлько [33, 55], учитывающую этиологию и патогенез, степень распространённости воспалительного процесса, клиническую картину заболевания и степень морфофункциональных изменений в стенке мочевого пузыря.
По особенностям патогенеза различают первичный, вторичный цистит. По этиологии: инфекционный (неспецифический и специфический), химический, термический, токсический, лекарственный, неврогенный, радиационный, инволюционный, послеоперационный, паразитарный, вирусный. По течению: острый, хронический (латентный, рецидивирующий). По распространённости воспалительного процесса: диффузный, очаговый (шеечный, тригонит). В зависимости от характера и глубины морфологических изменений: острый – катаральный, геморрагический, грануляционный, фибринозный, язвенный, гангренозный, флегмонозный; хронический – катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий, некротический. Этиология острого цистита
Острый цистит – инфекционное заболевание, наиболее частыми возбудителями которого являются грамотрицательные энтеробактерии, обычно Escherichia coli (70–95 % случаев у взрослых), вторым причинным уропатогеном считают Staphylococcus saprophyticus – 5–10 % всех острых циститов. Затем следуют другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp [62, 63, 139, 148, 149, 159, 161, 163, 169, 171, 188, 199, 206].
В России под руководством проф. Л.С. Страчунского и проф. В.В. Рафальского были проведены масштабные исследования UTIAP I (1998– 1999 гг.), II (2000–2001 гг.), III (2004–2005 гг.), касающиеся изучения изменений микробиологического спектра как причинного фактора развития ИМВП. В результате данных исследований установлено, что на территории РФ ОБЦ в 85,9 % наблюдений вызывала Escherichia coli, до 6,0 % – Klebsiella spp., до 1,8 % – Proteus spp., до 1,6 % – Staphylococcus saprophyticus, 1,2 % – Pseudomonas aeruginosa [77, 90, 93, 109, 110]. Кроме того, определённую роль играют неклостридиальные анаэробы [64, 155]. Вирулентность уропатогенов год от года меняется по всему миру [200, 221, 224].
У детей в 43–80 % случаев острый цистит вызывается воздействием Escherichia coli, Enterobacter обнаруживается у 16,4 % больных, Proteus spp. – у 9,4 % детей, Pseudomonas aeruginosa – у 7,2 % [16, 21, 81]. В 1–2 % наблюдений возбудителями острого цистита служат грамположительные микроорганизмы (стрептококки групп B и D) [16, 21, 77, 81, 206].
Возбудителями циститов могут быть микобактерии туберкулёза и, редко, бледная трепонема. Однако в 0,4–30 % случаев в моче больных не обнаруживают какой-либо патогенной микрофлоры. В этиологии циститов у женщин определённую роль играет урогенитальная инфекция и оппортунистическая флора у девочек (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis) [52, 53, 100, 113, 121].
Некоторые авторы отмечают возможность наличия микст-инфекции у больных циститом [194].
Установлена роль аденовирусов, а также вирусов гриппа, парагриппа и герпеса в этиологии геморрагических циститов у детей. Вирусы оказывают токсическое воздействие на сосуды слизистого и подслизистого слоя мочевого пузыря, нарушая микроциркуляцию и снижая уровень местной защиты. Всё это способствует быстрому развитию бактериального воспаления стенки МП [59, 81]. Возбудители острого цистита проникают в мочевой пузырь различными путями: восходящим – из мочеиспускательного канала и аногенитальной зоны; нисходящим – из почки и верхних мочевых путей; лимфогенным – из соседних тазовых органов; гематогенным – при септическом процессе; контактным – при попадании микроорганизмов через стенку мочевого пузыря из расположенных рядом очагов воспаления [5, 16, 81]. Патогенез острого цистита
В норме мочевые пути стерильны, за исключением дистального отдела уретры. Одной из причин более частого инфицирования мочевого пузыря и развития цистита у женщин и девочек считают особенность их мочеиспускания: вращательная гидродинамика мочи в момент опорожнения мочевого пузыря может сопровождаться его инфицированием (уретровезикальный рефлюкс) [5, 54, 81, 114, 116, 126, 138, 223]. Подобные турбулентные вихревые потоки при микции возникают у детей и взрослых с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, микробная контаминация мочевой полости поддерживается обструктивным типом уродинамики, тем самым препятствуя врождённому механическому фактору защиты слизистой мочевого пузыря («вымыванию» микробов током мочи), что приводит к развитию и хронизации циститов [46, 66, 71, 76].
Нарушение барьерных свойств слизистой оболочки половых органов, обусловленное различными причинами – наличием урогенитальных инфекций, сопутствующих гинекологических заболеваний, приводит к бактериальной колонизации этих зон и создаёт условия для формирования резервуара инфекции у наружного отверстия мочеиспускательного канала, а нередко – и в дистальном отделе у женщин. Учитывая наличие сопутствующих инфекционных заболеваний женских половых органов, можно предположить вероятность декомпенсации факторов антиинфекционной резистентности и создания условий для инвазии микроорганизмов, в том числе Ureaplasma urealiticum и Chlamydia trachomatis, в мочевой пузырь [5, 46, 79, 170, 223]. У девочек этот патологический процесс связан также со сниженным местным иммунитетом за счёт возрастного гормонального дефицита [16, 81].
Инвазию бактерий в мочевой пузырь не считают основным условием развития воспалительного процесса [84, 114]. Мочевой пузырь обладает значительной резистентностью, которая обусловлена рядом антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых людей. Уриногенному проникновению инфекции препятствует постоянное слущивание уроэпителия, нормальная гидродинамическая функция мочевых путей (когда моча из верхних отделов мочевого тракта поступает в нижние по градиенту давления, способствуя «вымыванию» микроорганизмов), а также бактерицидная и связывающая функция слизи парауретральных желёз. Уротелий вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию – гликозаминогликаны, покрывающую поверхность клетки и образующую защитный слой, который выступает в роли антиадгезивного фактора. Образование этого слоя – гормонально зависимый процесс: эстрогены усиливают его пролиферацию, прогестерон стимулирует слизеобразование эпителиальными клетками. В норме моча обладает бактериостатическим действием, которое обусловлено низким значением рН, высокой концентрацией мочевины и органических кислот, а также высокой осмолярностью. Кроме того, моча содержит специфические или неспецифические ингибиторы роста бактерий, IgA, G и sIgA, лизоцим, -, -, -интерфероны. Уровень секреторного IgA снижается при наличии нейрогенной дисфункции, а также у детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании [5, 16, 46, 76, 81]. Таким образом, организм здорового человека имеет значительный потенциал для самоэлиминации микробного триггера.
Морфологическое исследование стенки мочевого пузыря
В гистологических препаратах мочевого пузыря крыс на первом этапе второй серии эксперимента на 3-и сутки после внутрипузырного введения патогенного штамма Escherichia coli выявлена морфологическая картина острого бактериального воспаления. В просвете мочевого пузыря обнаруживались кишечные палочки, которые нередко формировали скопления, окрашивающиеся в ярко-базофильный цвет. В слизистой оболочке выявлялись венозное полнокровие и умеренные признаки субэпителиального отека (рисунок 8).
Венозное полнокровие (1) и субэпителиальный отек (2) собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря. Окр. гематоксилином-эозином.
В некоторых участках слизистой оболочки мочевого пузыря крыс в данные сроки эксперимента визуализировался межэпителиальный отек. Присутствовали значительные дистрофические изменения в эпителиоцитах поверхностного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря. В некоторых участках эпителиального пласта отмечались морфологические признаки его альтерации и деструкции (рисунок 9).
Венозное полнокровие (1), выраженный отек собственной пластинки слизистой оболочки (2), дистрофические изменения эпителия и альтерация поверхностных клеток (3) переходного эпителия мочевого пузыря. Окр. гематоксилином-эозином. Собственная пластинка слизистой оболочки мочевого пузыря у исследуемой группы животных была образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством коллагеновых и эластических волокон. Отечная жидкость и единичные лимфогистиоцитарные инфильтраты в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря локализовались преимущественно субэпителиально (рисунок 10).
В подслизистой основе мочевого пузыря у экспериментальных животных на 3-и сутки после развития острого воспаления определялись признаки начавшейся стадии экссудации. Полнокровие сосудов сопровождалось выраженным расширением венул, увеличением их размера и набуханием эндотелиоцитов в них. В некоторых сосудах микроциркуляторного русла определялись признаки плазмостаза, а также краевое стояние лейкоцитов. Экссудат и единичные полиморфно-ядерные лейкоциты локализовались преимущественно периваскулярно. Коллагеновые волокна собственной пластинки и подслизистой основы были набухшие, хаотично расположены. Между ними находились макрофаги, лимфоциты и фибробласты (рисунок 11).
Мышечная оболочка мочевого пузыря в исследуемой группе животных состояла из двух слоев гладкомышечных клеток, разделенных прослойками соединительной ткани с умеренными признаками отека.
Адвентициальная оболочка была образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. В ней определялись в большом количестве кровеносные сосуды.
При морфологическом исследовании мочевого пузыря крыс на 5-е сутки исследования в контрольной группе II (с моделью острого воспаления без лечения) в просвете мочевого пузыря сохранялись микроорганизмы в виде палочек. В слизистой оболочке были выявлены уже выраженные признаки отека, который локализовался на всем протяжении этой структуры в стенки мочевого пузыря (рисунок 12).
В каждом из слоёв переходного эпителия слизистой мочевого пузыря идентифицировали признаки меж- и внутриклеточного отека. Между удлинённых клеток промежуточного слоя располагалась отечная жидкость, а также единичные полиморфно-ядерные лейкоциты и лимфоциты. В промежуточном слое имелись яркие признаки внутриклеточного отека эпителиоцитов (баллонирующая дистрофия) и межклеточного отека (спонгиоз). Поверхностный слой был образован крупными уплощенными эпителиоцитами, в некоторых участках с выраженными признаками альтерации последних. Под эпителием в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря локализовалась отечная жидкость, полиморфно-ядерные лейкоциты и лимфоциты.
Субэпителиальный отек (1), небольшие диапедезные кровоизлияния (2) в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря. Окр. гематоксилином-эозином.
Подслизистая основа мочевого пузыря у экспериментальных животных на 5-е сутки после развития острого воспаления была с выраженными признаками экссудации, что сопровождалось расширением сосудов микроциркуляторного русла с преимущественным изменением капиллярного звена. Расширение просвета сосудов сопровождалось набуханием эндотелиоцитов и увеличением их объема. Нередко в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря можно было обнаружить гемокапилляры с реологическими изменениями в виде сладжа, стаза, пареза. Диффузные полиморфно-клеточные инфильтраты в данной группе животных локализовались преимущественно периваскулярно. В некоторых участках подслизистой основы мочевого пузыря можно было идентифицировать нейтрофильные лейкоциты с признаками выраженной дегрануляции. Коллагеновые волокна были отечны, утолщены и располагались хаотично в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря (рисунки 13). .1 Рисунок 13– Гистологический препарат мочевого пузыря крысы на 5-е сутки после моделирования бактериального воспаления Выраженный межэпителиальный (1) и субэпителиальный (2) отеки. Расширение просвета капилляров (3), утолщение и набухание коллагеновых волокон (4) в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря. Окр. гематоксилином-эозином. Мышечная оболочка мочевого пузыря у экспериментальных животных на 5-е сутки после развития острого бактериального воспаления была представлена двумя слоями гладкомышечных клеток с морфологическими признаками межклеточного отека (рисунок 14).
В адвентициальной оболочке определялись в большом количестве расширенные кровеносные сосуды.
На 7-е сутки течения экспериментального цистита в просвете мочевого пузыря обнаруживались единичные микроорганизмы в виде палочек, хотя их количество несколько уменьшалось. В слизистой оболочке выявлялись выраженные признаки отека, который локализовался на всем протяжении этой структуры, сохранялись умеренные признаки альтерации поверхностного слоя.
Морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс, получавших инстилляции триамцинолона
Таким образом, при морфологическом анализе гистологических препаратов мочевых пузырей крыс на 5-е сутки комплексного лечения триамцинолоном и антибиотиком мы обнаружили умеренные воспалительные изменения. В то же время наблюдалось уменьшение просвета сосудов, были менее выражены реологические расстройства в них (стаз, сладж, тромбоз, парез). В эти сроки исследования также изменился характер воспалительного инфильтрата: из диффузного полиморфно-клеточного он превратился в очаговый лимфогистиоцитарный, который локализовался преимущественно периваскулярно. В гистологических препаратах мочевых пузырей крыс на 7-е сутки после сочетанного лечения триамцинолоном и антибиотиком можно было идентифицировать все оболочки мочевого пузыря (слизистую, мышечную, адвентициальную). В этой группе животных субэпителиально определялась молодая соединительная ткань с большим количеством сосудов микроциркуляторного русла преимущественно капиллярного типа. Эти структуры локализовались под базальной мембраной и в собственной пластинке слизистой оболочки (рисунок 30).
Сосуды в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря. Окр. гематоксилином-эозином.
В слизистой оболочке и подслизистой основе мочевого пузыря плотность клеточного инфильтрата значительно уменьшилась (рисунок 31). Единичный периваскулярный клеточный инфильтрат. Окр. гематоксилином-эозином Межэпителиальный и субэпителиальный отек практически отсутствовал. В клетках промежуточного и поверхностного слоя переходного эпителия слизистой мочевого пузыря крыс дистрофические изменения не наблюдались, при этом эпителий сохранял типичное строение. В собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря и его подслизистой основе y исследуемой группы животных практически отсутствовали морфологические признаки воспаления. На 7-е сутки после введения триамцинолона и антибиотика субэпителиально под базальной мембраной определялись лишь единичные очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты. Подслизистая основа была представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством новых кровеносных сосудов. Важно отметить, что на 7-е сутки при сочетанном воздействии триамцинолона и антибиотика увеличился удельный объем кровеносных сосудов, преимущественно за счет капиллярного звена, при этом доля коллагеновых волокон снизилась. Мышечная оболочка была без признаков воспаления. Адвентициальная оболочка состояла из рыхлой волокнистой соединительной ткани без признаков воспаления.
Таким образом, в стенке мочевого пузыря крыс на 7-е сутки комплексного лечения триамцинолоном и антибиотиком нами обнаружена самая благоприятная микроскопическая картина, при этом полностью восстановились как сосудистые, так и клеточные реакции. Мы констатировали нормализацию реологии микроциркуляторного русла. В собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря в этой группе животных определялись единичные лимфоциты и макрофаги. Наблюдалась повышенная активность репаративного процесса, увеличивалось количество кровеносных сосудов микроциркуляторного русла, преимущественно за счет капилляров.
В гистологических препаратах на 10-е сутки комплексного лечения триамцинолоном и антибиотиком можно было идентифицировать все оболочки мочевого пузыря (слизистую, мышечную, адвентициальную). Слизистая оболочка мочевого пузыря была образована эпителием, собственной пластинкой и подслизистой основой. Переходный эпителий слизистой оболочки мочевого пузыря состоял из трёх слоев. Базальный слой состоял из клеток цилиндрической формы, которые прилежали к базальной мембране. В клетке можно было идентифицировать две части – апикальную и базальную. В базальной части этих клеток находилось ядро, содержащее ядрышки. Промежуточный слой состоял из удлиненных клеток. Поверхностный слой был образован крупными уплощенными эпителиоцитами. Межэпителиального и субэпителиального отека не было. Скопление воспалительного инфильтрата не наблюдалось (рисунок 32).
Переходный эпителий мочевого пузыря (1). Кровеносные сосуды в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря (2). Окр. гематоксилином-эозином
В гистологических препаратах мочевого пузыря экспериментальных животных на 10-е сутки после введения триамцинолона и антибиотика переходный эпителий сохранял типичное строение. Некоторые базальные эпителиоциты находились в состоянии пролиферации. При этом данные клеточные популяции были увеличены в размере, с крупным ядром, множественными ядрышками и ярко-базофильной цитоплазмой. Подслизистая основа была представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством кровеносных сосудов. Мышечная оболочка мочевого пузыря в исследуемой группе животных состояла из двух слоев гладкомышечных клеток, разделенных прослойками соединительной ткани. Признаков отека не было. Адвентициальная оболочка состояла из рыхлой волокнистой соединительной ткани без воспаления.
Таким образом, в стенке мочевого пузыря после комплексного лечения триамцинолоном и антибиотиком нивелировались воспалительные реакции, восстановился эпителий, появилось множество новообразованных сосудов.
В гистологическом препарате мочевых пузырей крыс с моделью острого бактериального цистита из группы сравнения II (лечение только внутримышечным введением антибиотика) можно было идентифицировать все три оболочки мочевого пузыря. В просвете мочевого пузыря обнаруживались микроорганизмы в виде палочек.
В клетках промежуточного и поверхностного слоёв переходного эпителия слизистой мочевого пузыря на 5-е сутки после введения антибиотика сохранялись дистрофические изменения в эпителиоцитах на прежнем уровне, визуализировались признаки альтерации.
В собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе на 5-е сутки после введения антибиотика сохранялись сосудистые изменения, типичные для воспаления, при этом в подслизистой основе обнаруживалось множество сосудов с реологическими расстройствами. В собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе выявлялся диффузный периваскулярный полиморфно-клеточный инфильтрат. Наблюдались выраженные признаки отека в мышечной оболочке мочевого пузыря. Адвентициальная оболочка была образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, обильно инъецированной расширенными кровеносными сосудами.
Резюмируя полученные данные морфологического исследования гистологических препаратов мочевых пузырей крыс на 5-е сутки лечения внутримышечным введением антибиотика, мы отмечаем, что в стенке мочевого пузыря сохранялись сосудистые и клеточные изменения, характерные для воспаления без положительной динамики.
Сравнительная морфометрическая оценка состояния стенки мочевого пузыря крыс при моделировании острого бактериального цистита на 5-е сутки лечения различными способами
На втором этапе исследования осуществляли лечение различными способами, в связи с чем животных с моделью ОБЦ разделили на 4 группы. В группу исследования IIа вошло 30 крыс, которым проводилось лечение, заключающееся в ежедневном трансуретральном внутрипузырном введении триамцинолона объёмом 0,3 мл. В группу исследования IIб вошло 30 крыс, которым ежедневное внутрипузырное введение триамцинолона объёмом 0,3 мл дополнялось ежедневным внутримышечным введением антибиотика цефалоспорина III поколения, обладающего сильным бактерицидным действием против Escherichia coli, – цефтриаксона в дозировке 50 мг/кг/сут. В группе сравнения II 30 крысам лечение осуществлялось по традиционной методике, заключающейся только в антибиотикотерапии. Цефтриаксон последней группе крыс вводился ежедневно внутримышечно в дозировке 50 мг/кг/сут. Лечение во всех группах второй серии эксперимента проводилось в течение 10 суток. Контрольную группу II составило 30 крыс с моделью цистита без лечения.
При лечении смоделированного острого неосложнённого цистита инстилляциями триамцинолона нами доказаны следующие положительные эффекты. На 5-е сутки лечения мы констатировали сохранение сосудистых и клеточных изменений, характерных для воспаления, без тенденции к углублению процесса. Но по сравнению с группой без лечения и животными, которые получали только антибиотикотерапию, у крыс из группы IIа уменьшался объем внутриклеточного и субэпителиального отека, объёмная плотность сосудов и плотность клеточного инфильтрата (хотя качественный состав последнего не изменялся), причём по сравнению с группой контроля (модель ОБЦ без лечения) данные показатели достоверно различались (р 0,05), что обусловлено мощным антиэкссудативным эффектом глюкокортикоидов, проявляющимся в вазоконстрикторном действии, снижении проницаемости сосудистой стенки, стабилизации клеточных мембран.
На 7-е сутки внутрипузырного введения триамцинолона нормализовались показатели объёмной плотности эпителия (р0,05 при сопоставлении с группой контроля и р 0,05 – с группой получавшей АБ), то есть процесс десквамации, альтерации и слущивания уротелия прекращался, а процесс репарации данной структуры завершался. Данное обстоятельство имеет очень важное значение в борьбе с микробной инвазией, так как целостность уротелия является одним из главных способов самозащиты слизистой мочевого пузыря от проникновения бактерий. Кроме того, в стенке мочевого пузыря практически полностью нормализовались сосудистые реакции, что подтверждает ожидаемый положительный эффект триамцинолона на микроциркуляторное русло при его местном применении. Важно отметить, что у этой группы животных субэпителиально появлялась молодая грануляционная ткань с большим количеством кровеносных сосудов (сопоставляя данные микроскопии и морфометрии, мы констатируем увеличение объёмной плотности сосудов по сравнению с группой без лечения за счёт новообразованных сосудов, а не гиперемии имеющихся, р 0,05). Данные сосуды, преимущественно капиллярного типа, локализовались в собственной пластинке слизистой оболочки мочевого пузыря. Клеточный инфильтрат оставался диффузным, но был менее выражен (р 0,05 при сопоставлении с группами сравнения и контроля), то есть снижалась его плотность. Это связано с местным иммунорегулирующим действием триамцинолона, который угнетает активность клеток лимфоидного ряда, ограничивая миграцию лейкоцитов в область воспаления, кроме того, изменяется качество инфильтрата (из полиморфно-клеточного он становится лимфогистиоцитарным). Учитывая улучшение микроциркуляции, мы отмечали закономерное уменьшение межуточного отёка (р 0,05 при сопоставлении с группой без лечения). В клетках промежуточного и поверхностного слоёв переходного эпителия мочевого пузыря дистрофические изменения уменьшались.
В гистологических препаратах на 10-е сутки в стенке мочевого пузыря полностью нормализовались сосудистые и клеточные реакции (по показателям объёмной плотности клеточного инфильтрата и объёмной плотности сосудов р 0,05 при сопоставлении с группами без лечения и с лечением только антибиотикотерапией, р0,05 – с интактными животными), формировалась грануляционная ткань с большим количеством кровеносных сосудов (р 0,05 по данным объёмной плотности сосудов по сравнению с группой без лечения, р 0,05 по показателям объёмной плотности соединительной ткани при сопоставлении с группами контроля и сравнения). Статистически значимое увеличение объёмной плотности сосудов и объёмной плотности соединительной ткани происходило за счёт появления грануляционной ткани и исчезновения отёка, что свидетельствует о начале фазы пролиферации воспалительного процесса, запуске репаративных процессов, чего к 10-м суткам эксперимента мы не наблюдали в группе без лечения и у крыс, получавших только антибиотик. При микроскопии стенки мочевого пузыря штаммы Escherichia coli не обнаруживались, то есть, как и без лечения, к 10-м суткам происходила самоэлиминация этого возбудителя, что свидетельствует о безопасности использования триамцинолона даже в условиях бактериального персистирования при неосложнённых формах цистита.
Уровень лейкоцитов крови при лечении инстилляциями триамцинолона нормализовался уже на 5-е сутки лечения (р0,05 при сопоставлении с группой контроля и р 0,05 – с группой сравнения), благодаря уменьшению местного воспалительного процесса за счёт действия триамцинолона.
В гистологических препаратах основной группы животных с моделированным воспалением мочевого пузыря, которым внутрипузырно вводили триамцинолон и осуществляли инъекции антибиотика, на 5-е сутки микроскопически ещё определялись признаки воспаления: клеточные и сосудистые реакции. В то же время наблюдалось уменьшение просвета сосудов, были менее выражены реологические расстройства в них – стаз, сладж, тромбоз (достоверно меньше был показатель объёмной плотности сосудов по сравнению с группой без лечения и с лечением антибиотиком, р 0,05). В связи с этим достоверно уменьшался межуточный отёк всех слоёв стенки мочевого пузыря (р 0,05 при сопоставлении с группами контроля и сравнения). Качественно изменялся клеточный состав инфильтрата – из полиморфно-клеточного он превратился в лимфогистиоцитарный, который локализовался преимущественно периваскулярно (по объёмной плотности клеточного инфильтрата мы обнаружили достоверное уменьшение по сравнению с группой без лечения, р 0,05). В полости мочевого пузыря на 5-е сутки при комплексном лечении инстилляциями триамцинолона и антибиотикотерапией штаммы Escherichia coli мы уже не наблюдали, тогда как без лечения самоэлиминация микроорганизмов происходила лишь к 10-м суткам, а при антибиотикотерапии – к 7-м суткам, что свидетельствует о потенцировании противомикробного эффекта при комплексной терапии острого цистита, возможно, за счёт более раннего восстановления эпителиального покрова, что препятствует более глубокой и массовой инвазии бактерий в стенку мочевого пузыря.
В гистологических препаратах на 7-е сутки при комплексном лечении антибиотиком и триамцинолоном в стенке мочевого пузыря наблюдалась самая благоприятная морфологическая картина. Нормализовались показатели объёмной плотности эпителия (р0,05 при сопоставлении с группой контроля и р 0,05 в сравнении с группой, получающей АБ), то есть поверхностный слой слизистой оболочки мочевого пузыря приобретал целостность. При этом полностью нормализовались как сосудистые, так и клеточные реакции, что обусловлено влиянием антибиотика, который препятствует повреждающему воздействию микроорганизмов на стенку мочевого пузыря благодаря уничтожению последних, и местным влиянием триамцинолона с его мощным противовоспалительным эффектом.