Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза Амосов Никита Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1 Классификация коралловидного нефролитиаза 15

1.2 Диагностика коралловидного нефролитиаза 16

1.3 Основные методы оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом

1.3.1 Чрескожная нефролитотрипсия 19

1.3.2 Ретроградная (трансуретральная) нефролитотрипсия 27

1.3.3 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 30

1.3.4 Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции 33

1.3.5 Открытые оперативные пособия 34

Глава 2. Материалы и методы исследования 37

2.1 Общая характеристика пациентов 37

2.2 Диагностика коралловидного нефролитиаза и предоперационная подготовка пациентов 46

2.3 Методы лечения коралловидного нефролитиаза 51

2.4 Оценка результатов проведенного лечения 55

2.5 Статистическая обработка даных 56

Глава 3. Результаты собственных исследований 57

3.1 Чрескожная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза 57

3.2 Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза 74

3.3 Комбинированное рентгенэндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза 87

Глава 4. Выбор метода лечения больных коралловидным нефролитиазом 101

4.1 Сравнительная характеристика результатов рентгенэндоскопических методов лечения коралловидного нефролитиаза 102

4.2 Факторы, определяющие наиболее предпочтительный вид оперативного лечения у больных коралловидным нефролитиазом 111

Заключение 113

Выводы 124

Практические рекомендации 125

Список литературы

• Диагностика коралловидного нефролитиаза
• Методы лечения коралловидного нефролитиаза
• Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза
• Факторы, определяющие наиболее предпочтительный вид оперативного лечения у больных коралловидным нефролитиазом

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает одно из первых мест среди самых
распространенных урологических заболеваний. По данным большинства

исследователей это заболевание встречается не менее чем у 1-3% населения планеты (Тиктинский О.Л., 2000; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000). Ежегодная заболеваемость составляет от 0,5 до 5,3% среди взрослого населения (Авдошин В.П. и соавторы, 2008). В структуре урологических заболеваний в России по данным НИИ урологии на долю МКБ приходится от 28,3 до 33,9% (Аполихин О.И. и соавторы, 2011).

С приходом в арсенал врача-уролога малоинвазивных технологий, таких как
дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), контактная

уретеролитотрипсия (КУЛТ) и чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), доля

открытых оперативных пособий по поводу мочекаменной болезни в мире составляет 0,7-2% (Buchholz N.P., 2000), в России 3-13% (Аляев Ю.Г. и соавторы, 2010).

Особое место в структуре мочекаменной болезни занимают сложные формы нефролитиаза. К сложным формам МКБ принято относить: множественные камни почек, коралловидные конкременты, одновременное наличие камня почки и мочеточника, двухсторонний уролитиаз, камни единственной почки (Олефир Ю.В., 2008).

Коралловидный нефролитиаз - тяжелое заболевание, которое часто становится причиной глубоких и необратимых изменений почек. Имеет злокачественное течение, склонное к быстрому рецидивированию (28-56%) и нередко приводит к развитию почечной недостаточности. Коралловидный нефролитиаз, как правило протекает без выраженной клинической картины и выявляется в запущенных стадиях. Летальность при данном виде МКБ составляет 15-30%, что обусловленно тяжестью течения самого заболевания и его осложнений (Дзеранов Н.К., Яненко Э.К., 2004). На протяжении последнего десятилетия частота коралловидного нефролитиаза в структуре МКБ составляет 4,5% всех форм мочекаменной болезни (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2007).

Лечение данного вида МКБ зачастую является многоэтапным процессом, требующим неоднократных оперативных вмешательств, проведения нескольких анестезиологических пособий, что в свою очередь сопряжено с высоким риском развития осложнений, высокой травматичностью и снижением функциональной способности почки.

Определение подходов к лечению пациентов с коралловидными камнями является дискутабельным и противоречивым вопросом. Поиск оптимального метода оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, до настоящего времени является актуальным, и часто обсуждаемым вопросом в урологическом сообществе (Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. и соавторы, 2003; Лопаткин Н.А. и соавторы, 2007).

Одно из направлений, которое способствует оптимизации лечения пациентов с
коралловидными камнями, является комбинирование чрескожной нефролитотрипсии
и ретроградной нефролитотрипсии. Существуют работы по сочетанной

одномоментной трансуретральной и чрескожной хирургии в лечении камней почек и мочеточников. Частота полного освобождения пациента от конкрементов при одномоментных трансуретральных и чрескожных операциях составляет 84% (Мартов А.Г. и соавторы, 2014).

Все вышеизложенное говорит об актуальности данной проблемы и побудило
нас провести сравнительный анализ результатов различных видов

рентгенэндоскопического лечения коралловидного нефролитиаза.

Цель исследования.

Улучшить результаты рентгенэндоскопического лечения больных

коралловидным нефролитиазом.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ эффективности чрескожной, ретроградной нефролитотрипсии и комбинированного рентгенэндоскопического лечения (ЧНЛТ+РНЛТ) больных коралловидным нефролитиазом.

2. Определить место ретроградной нефролитотрипсии в лечении больных коралловидным нефролитиазом.

3. Провести сравнительный анализ результатов одноэтапного и многоэтапного комбинированного рентгенэндоскопического лечения больных коралловидным нефролитиазом.

4. Проанализировать осложнения комбинированного рентгенэндоскопического лечения больных коралловидным нефролитиазом.

Научная новизна.

В ходе исследования на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов различных видов рентгенэндоскопического лечения (ЧНЛТ, РНЛТ и их комбинации) больных коралловидным нефролитиазом. Проведен анализ результатов и описаны особенности выполнения одноэтапного комбинированного рентгенэндоскопического лечения (ЧНЛТ+РНЛТ) больных коралловидным нефролитиазом.

Практическая значимость.

В ходе исследования были уточнены факторы, позволяющие выбрать наиболее
предпочтительный вид рентгенэндоскопического лечения пациентам с

коралловидными камнями. Определены показания к одноэтапному и многоэтапному
комбинированному рентгенэндоскопическому (ЧНЛТ+РНЛТ) лечению

коралловидного нефролитиаза. Оценена возможность одноэтапного

комбинированного рентгенэндоскопического удаления коралловидных камней двумя
бригадами хирургов. Проанализированы наиболее часто встречающиеся интра- и
послеоперационные осложнения рентгенэндоскопических методов лечения

коралловидного нефролитиаза.

Положения, выносимые на защиту.

1. Чрескожная нефролитотрипсия является достаточно эффективным методом лечения больных коралловидным нефролитиазом, позволяющим в 77,9% случаев достичь положительного результата.

2. При коралловидных камнях К1-К2, расположенных преимущественно в лоханке и верхней чашечке, ретроградная нефролитотрипсия способна стать полноценной заменой ЧНЛТ.

3. РНЛТ является методом выбора, когда формирование чрескожного доступа к камню невозможно либо сопряжено с высоким риском развития осложнений.

4. Выполнение ретроградной нефролитотрипсии при коралловидном нефролитиазе позволяет значительно снизить послеоперационный койко-день и период реабилитации больных.

5. Комбинированное рентгенэндоскопическое лечение позволяет значительно увеличить степень освобождения почки от коралловидного конкремента К3-К4 за одно оперативное вмешательство или одну госпитализацию.

6. Одноэтапное выполнение ЧНЛТ и РНЛТ при коралловидном нефролитиазе характеризуется наименьшей потребностью в повторных госпитализациях в урологический стационар.

Внедрение в практику.

Методика комбинированного рентгенэндоскопического лечения

коралловидного нефролитиаза внедрена в практическую деятельность урологического
отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, урологического отделения
ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» и урологического
отделения ГАУЗ АО «Амурская областная детская клиническая больница»

г. Благовещенск.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их эксперементально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на врачебной конференции «Инновации в здравоохранении Московской области» (Одинцовский р-н с. Немчиновка, 24.04.2016), XVI конгрессе Российского общества урологов (г. Уфа, 20.10.2016).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции

сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 25 от 11.10.2016).

Диссертационная работа Амосова Н.А. «Трансуретральные и чрескожные операции в лечении коралловидного нефролитиаза» выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 работы в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных изданий ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Соответствие диссертационной работы Паспорту научной деятельности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 – урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением заболеваний, передающихся половым путем. Область исследования диссертации - разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики урологических заболеваний.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 147 страницах текста компьютерной верстки,

состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов
исследования (глава 2), результатов собственного исследования (глава 3,4),
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и

приложения. Работа содержит 8 таблиц и 58 рисунков. Список литературы включает 178 источников, из них 120 отечественных и 58 зарубежных.

Диагностика коралловидного нефролитиаза

Э.К. Яненко и А.Г. Мартов в 2006 году сравнив отдаленные результаты ЧНЛТ и открытого оперативного вмешательства по поводу коралловидных камней, пришли к выводу, что чрескожная нефролитотрипсия является методом выбора при коралловидном нефролитиазе степени К1-К3. Авторы считают применение ЧНЛТ при коралловидном нефролитиазе степени К4 неоправданным ввиду высокой травматичности операции (множественные чрескожные доступы на фоне резко выраженного снижения почечной функции). В таких случаях больным следует выполнять открытое оперативное вмешательство[120].

Ф.А. Акилов и соавторы отмечают, что использование стандартной чрескожной нефролитотрипсии в виде монотерапии для удаления коралловидных камней почек было эффективным в 74,7% случаев. Частота резидуальных конкрементов у пациентов с камнямя К1 составила 38,5%, К2 – 23,4%, К3 – 15,4%. Авторы делают вывод, что чрескожная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза является эффективным методом удаления конкрементов и в более чем 74% случаев позволяет полностью избавить больных от камней. Результаты лечения зависят от размеров, конфигурации коралловидных камней и от правильного выполнения чрескожного доступа [4].

М.И. Калибов и соавторы в 2004 году провели исследование, в которое были включены 58 пациентов с крупными (более 20мм) и коралловидными камнями единственной почки. Авторы отмечают, что ЧНЛТ в 48 (82,8%) случаях выполнялась с использованием одного доступа, в 10 (17,2%) случаях – двух доступов. Положительным исходом операции считали полное освобождение почки от камня, либо наличие резидуальных фрагментов диаметром менее 3-5мм. После одной процедуры ЧНЛТ такой эффект был достигнут у 45 (77,6%) пациентов. У остальных пациентов в связи с резидуальными камнями проведены следующие вмешательства: ДУВЛ в 9 случаях, повторный сеанс ЧНЛТ в 3 случаях, ретроградная нефролитотрипсия в одном случае. В результате общий успех лечения составил 96,6% [43].

М.И. Коган и соавторы также превалирующим методом лечения коралловидного нефролитиаза считают чрескожную нефролитотрипсию. К преимуществам данного метода авторы относят малую операционную травму, уменьшение послеоперационного койко-дня [52]. М.Ф. Трапезникова и соавторы отмечают, что чрескожная нефролитотрипсия является высокоэффективным методом (эффективность составляет 97.3%) лечения при коралловидном нефролитиазе. Авторы относят ЧНЛТ к относительно безопасным методам оперативного лечения. Уровень осложнений составляет 11,6%, подавляющее большинство из которых поддаются консервативному лечению [103].

Предметом дискуссии остается использование одного или множественных доступов при чрескожной нефролитотрипсии. Ш.Т. Мухтаров и соавторы приводят данные об эффективности нескольких доступов для выполнения чрескожной нефролитотрипсии. Степень избавления от камней в группе пациентов, которым выполнялась ЧНЛТ из одного доступа, составила 74.7%, в группе пациентов с использованием нескольких нефростомических доступов (от 2-х до 4-х) составила 89,7%. Применение нескольких доступов для подхода к камню в ряде случаев исключает необходимость повторной анестезии и позволяет избежать психологического стресса пациентов, обусовленного неоднократными оперативными вмешательствами [79]. Однако к недостаткам множественных доступов ряд авторов главным образом считает осложнения, связанные с кровопотерей и снижение функции почки за счет рубцово-замещенных участков почечной ткани после пункции [161].

Э.К. Яненко и А.Г. Мартов считают, что при коралловидных камнях степени К4 с выраженным снижением функции почки применение чрескожной нефролитотрипсии из нескольких доступов нецелесообразно ввиду высокой травматичности и риска развития осложнений. В таких случаях предпочтение стоит отдавать открытому оперативному вмешательству [117].

С целью минимизировать риск развития кровотечения при выполнении дополнительного перкутанного доступа в среднюю или верхнюю группу чашечек следует учитывать толщину паренхимы, строение чашечно-лоханочной системы и данные интраоперационной допплерографии [80].

Актуальным остается вопрос о негативном влиянии различных оперативных пособий на паренхиму почки. С.М. Акулин утверждает, что чрескожная нефролитотрипсия оказывает меньшее повреждающее действие на паренхиму оперированной почки, что доказывается данными динамической нефросцинтиграфии на 30-40-е сутки. Автор также отмечает, что в отдаленном послеоперационном периоде от 6 месяцев до 2-х лет положительная динамика по данным нефросцинтиграфии наблюдалась в 59,3% после ЧНЛТ и в 22% после открытых оперативных вмешательств. На основании проведенного исследования автор делает вывод, что кровоснабжение паренхимы оперированной почки страдает в меньшей степени после чрескожной нефролитотрипсии по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами [6].

При билатеральном коралловидном нефролитиазе ЧНЛТ также является эффективным методом лечения. О.В. Теодорович и соавторы в своих исследованиях демонстрируют высокую эффективность одномоментной билатеральной чрескожной нефролитотрипсии. Частота полного освобождения почек от конкрементов при таких вмешательствах составила 44% [96]. Синхроннное перкутанное удаление двухсторонних коралловидных камней значительно сокращает продолжительность операции, сроки госпитализации и время восстановления трудоспособности больных [48].

Методы лечения коралловидного нефролитиаза

У 203 (63%) пациентов, вошедших в исследование, имелись сопутствующие заболевания. Из них у 84 (26,1%) пациентов имелись два и более сопутствующих заболеваний. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов с коралловидными камнями наиболее часто встречались болезни сердечно-сосудистой системы. Число пациентов, страдающих гипертонической болезнью, составило 91 (28,3%). Ишемической болезнью сердца страдали 58 (18,0%) пациентов, хронической сердечной недостаточностью – 11 (3,4%). Сахарный диабет имел место у 44 (13,7%) пациентов, ожирение у 24 (7,4%) пациентов. Кисты почек присутствовали у 20 (6,2%) больных. Болезни органов пищеварения в анамнезе имели 17 (5,3%) пациентов, органов дыхания - 7 (2,2%). У 12 пациентов (3,7%) имелись другие заболевания, включая подагру, варикозную болезнь нижних конечностей, болезни женской половой системы и другие (рисунок 8).

В ходе исследования было выделено 3 группы больных коралловидным нефролитиазом. В первую группу вошли пациенты, у которых основным методом оперативного лечения являлась ЧНЛТ – 235 (73,0%) пациентов. Во вторую группы включены больные, которым была выполнена РНЛТ – 51 (15,8%) пациент. Третью группу составили 36 (11,2%) больных с комбинированным рентгенэндоскопическим (чрескожным и ретроградным) оперативным лечением коралловидного нефролитиаза. Распределение пациентов в зависимости от степени коралловидного нефролитиаза и вида оперативного лечения представлено на рисунке 9. Рисунок 9. Распределение пациентов в зависимости от степени коралловидного нефролитиаза и вида оперативного лечения (n=322).

Диагностика коралловидных камней на сегодняшний день не составляет больших сложностей. Современные методы лучевой диагностики позволяют не только выявить наличие коралловидного камня, его размер и расположение в чашечно-лоханочной системе, но и оценить вторичные изменения в почке. Большинство инструментальных методов исследования коралловидного нефролитиаза выполняются с целью получить максимально возможную информацию о функциональной способности почки, коралловидном камне и его взаимоотношении с внутрипочечными структурами, что в свою очередь помогает хирургу определиться в отношении лечебной тактики.

Коралловидный нефролитиаз не имеет патогномоничных симптомов и нередко протекает без выраженных клинических проявлений. Основными жалобами большинства пациентов – 230 (71,4%), вошедших в настоящее исследование, были умеренные тянущие боли в поясничной области. Острые боли по типу почечной колики отмечали 11 (3,4%) пациентов и, вероятно, были вызваны отхождением мелких осколков конкремента. Изменения в общем анализе мочи в виде микрогематурии имелись у 287 (89,1%) пациентов. Лейкоцитурия и бактериурия имелась у 211 (65,5%) пациентов и свидетельствовала о наличии инфекционно-воспалительного процесса в почке. Повышение температуры тела до фебрильных цифр у 7 (2,2%) пациентов являлось клиническим проявлением острого пиелонефрита. Слабость и повышенная утомляемость в сочетании с протеинурией и повышением азотистых оснований в анализах крови присутствовала у 21 (6,5%) пациентов, имеющих почечную недостаточность на фоне коралловидного нефролитиаза. Клинико-лабораторные проявления коралловидного нефролитиаза у пациентов настоящего исследования представлены на рисунке 10.

В предоперационном периоде всем больным коралловидным нефролитиазом выполнялся ряд лабораторных исследований: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, определение маркеров гепатита B и С, определение группы крови и резус-фактора, реакция Вассермана, определение антител к ВИЧ, общий анализ мочи, микробиологический анализ мочи (посев). У всех пациентов, вошедших в исследование, диагноз коралловидного нефролитиаза был поставлен на основании ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства, обзорной и экскреторной (при отсутствии противопоказаний к введению контрастного препарата) урографии. УЗИ проводилось на аппаратах «Flex Focus 400» и «Pro Focus 2202» фирмы «BK Medical» (Дания), «iU22 xMATRIX» фирмы «Philips» (Нидерланды). При УЗИ оценивались размеры и расположение почек, форма и размеры коралловидного конкремента, толщина паренхимы почки (рисунок 11), исключались

УЗИ почки: коралловидный камень, занимающий всю чашечно-лоханочную систему в отсутствии дилатации (К4). дополнительные объемные образования (опухоли, кисты почек). Особое внимание уделялось наличию или отсутствию дилатации чашечно-лоханочной системы почки с целью выбора оптимального оперативного доступа к конкременту. УЗИ органов малого таза проводилось для исключения сопутствующих заболеваний в виде опухолей мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, камней мочевого пузыря. С помощью трехмерного ультразвукового исследования детально изучалось пространственное расположение отрогов коралловидного камня в ЧЛС, а допплеровский режим позволил оценить расположение крупных внутрипочечных сосудов, с целью минимизировать риск кровотечения на этапе создания чрескожного доступа к почке. Данные полученные при этом виде исследования были чрезвычайно важны для хирурга, так как формирование чрескожного хода во всех случаях осуществлялось непосредственно под ультразвуковым контролем. Данные трехмерного УЗИ с доплеровским режимом больного коралловидным нефролитиазом представлены на рисунке 12.

Обзорная урография выполнялась всем пациентам с коралловидными камнями. Экскреторная урография была выполнена у 292 (90,7%) больных. Исследование проводилось с использованием 76% раствора урографина, из расчета 1мл на 1 кг массы тела пациента. Явления хронической почечной недостаточности у 25 (7,8%) пациентов и аллергическая реакция на внутривенное введение контрастного препарата в анамнезе у 5 (1,5%) больных не позволяли выполнить данное исследование.

Антеградная пиелоуретерография проводилась всем пациентам, имеющим нефростомический дренаж. Во время исследования оценивалось строение чашечно–лоханочной системы, проходимость верхних мочевых путей, возможность удаления конкремента через имеющийся нефростомический ход. У 167 (51,8%) пациентов была выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов забрюшинного пространства и брюшной полости, при которой оценивалась плотность коралловидного конкремента, его размер и расположение в чашечно-лоханочной системе (рисунок 13). Отдельное внимание уделялось анатомии почечных сосудов с целью минимизировать риск осложнений во время создания оперативного доступа к конкременту.

Ретроградная нефролитотрипсия в лечении коралловидного нефролитиаза

Учитывая выраженную анемию в п/о периоде (гемоглобин 77г/л, эр. 2,29 ед/л.) пациентке проводилась гемостатическая терапия, гемотрансфузия эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. При контрольном УЗИ: в средней и верхней чашечке левой почки визуализируются резидуальные конкременты размерами 1,5см. Пациентка выписана из стационара после стабилизации состояния с функционирующим нефростомическим дренажем, под наблюдение уролога по месту жительства для коррекции анемии, симптоматической терапии.

Через месяц пациентка повторно поступает в урологическое отделение МОНИКИ для оперативного лечения. Нефростомический дренаж самостоятельно отошел за несколько дней до госпитализации. 1.10.2009 года выполнена повторная ЧНЛТ (рисунок 28 а,б.в). Учитывая расположение резидуальных конкрементов и строение ЧЛС левой почки, чрескожный доступ сформирован через среднюю чашечку.

В послеоперационном периоде отмечено повышение уровня креатинина до 320мкмоль/л. Проводилась консервативная терапия. При контрольном УЗИ, конкрементов в ЧЛС левой почки не выявлено. Нефростомический дренаж удален на 9 сутки после выполнения антеградной пиелоуретерографии. Пациенка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии (креатинин 180 мкмоль/л, гемоглобин 118 г/л эр. 3,7 ед/л., лейк. 10,5 10 9/л.) на 11 е сутки после проведенной операции.

При контрольном обследовании (КТ) спустя 6 месяцев после проведенного лечения данных за наличие конкрементов левой почки не получено.

Таким образом, ЧНЛТ является эффективным методом лечения больных коралловидным нефролитиазом различных степеней, позволяющим в 77,9% случаев достичь положительного результата. Однако при выполнении ЧНЛТ существует относительно высокий риск развития интра- и послеоперационных осложнений (39,1%), и нередко возникает потребность в дополнительных чрескожных операциях и ДУВЛ (22,1%). Эффективность ЧНЛТ снижается с увеличением степени и размера коралловидного камня. Коралловидные камни К3-К4 зачастую требуют повторных чрескожных вмешательств, формирования дополнительных транспаренхиматозных доступов для удаления отрогов камня, что негативно сказывается на функциональной способности почки.

Технику ретроградной нефролитотрипсии впервые описал J.Huffman в 1983 году [150]. C 2002 года ретроградная нефролитотрипсия стала широко применятся в лечении небольших камней почек и верхней трети мочеточника. За последние 10 лет произошло значительное совершенствование эндоскопических инструментов и систем литотриптеров, улучшение методов визуализации и внедрение лазерных технологий в урологическую практику, что позволило использовать трансуретральный доступ для удаления больших камней почек ( 2см), в том числе коралловидных. Несмотря на то, что «золотым стандартом» в лечении пациентов с коралловидными камнями является ЧНЛТ, у определенного контенгента пациентов формирование чрескожного доступа для удаления камня крайне сложно и в ряде случаев сопряжено с высоким риском развития интараоперационных осложнений. Такими пациентами являются больные с коралловидными камнями аномалийных почек, больные, страдающие ожирением 2-3степени, больные, без дилатации чашечно-лоханочной системы. У больных, которых невозможна отмена антикоагулянтов, и у пациентов, страдающих заболеваниями свертывающей системы крови, ретроградная нефролитотрипсии также является методом выбора, так как риск развития кровотечения и образования гематом при данном виде хирургического лечения гораздо ниже, чем при выполнении ЧНЛТ и ДУВЛ [76,77].

В урологическом отделении МОНИКИ ретроградная нефролитотрипсия как метод лечения пациентов с камнями почек применяется с 2009 года. За период с января 2009 года по июнь 2016 года РНЛТ была выполнена у 197 пациентов, из них у 51 пациента операция проводилась по поводу коралловидных камней. Показаниями к выполнению операции из трансуретрального доступа являлись: коралловидные камни, не нарушающие внутрипочечную уродинамику, наличие аномалий развития верхних мочевых путей, что в значительной степени могло затруднить выполнение транспаренхиматозного доступа к камню и увеличить риск развития интраоперационных осложнений. Сочетание у пациентов коралловидного камня и камня мочеточника небольших размеров ( 10мм) с ипсилатеральной стороны также являлось показанием к симультанной операции из трансуретрального доступа. Данный вид хирургического лечения был применен у 5 (9,8%) пациентов, которым сначала выполнялась контактная уретеролитотрипсия, а затем ретроградная нефролитотрипсия коралловидного камня. При наличии коралловидного камня и камня мочеточника более 10мм с ипсилатеральной стороны, по нашему мнению, стоит отдать предпочтение комбинированному оперативному лечению (чрескожному и трансуретральному), так как выполнение КУЛТ и РНЛТ в такой ситуации займет значительное время и увеличит риск возникновения осложнений.

В группе пациентов, которым выполняли РНЛТ в качестве основного метода лечения, коралловидные камни занимающие лоханку и верхние чашечки имели место у 21 (41,2%) пациента, лоханку и нижние чашечки у 17 (33,3%) пациентов. У 13 (25,5%) пациентов коралловидные камни имели отроги во все группы чашечек. Распределение пациентов в зависимости от расположения коралловидных камней представлено на рисунке 29.

Факторы, определяющие наиболее предпочтительный вид оперативного лечения у больных коралловидным нефролитиазом

Коралловидный нефролитиаз - тяжелое заболевание, занимающее одно из ведущих мест среди болезней органов мочеполовой системы. На протяжении последнего десятилетия частота коралловидного нефролитиаза в структуре МКБ составляет 4,5% от всех форм мочекаменной болезни [32].

Часто коралловидный нефролитиаз становится причиной глубоких и необратимых изменений почек, что может приводить к хронической почечной недостаточности и уменьшению продолжительности жизни больного. Обращает на себя внимание высокая летальность (15–30%) и частота рецидивирования камнеобразования (28–56%) при данной нозологии. Наиболее частыми причинами высокой летальности являются запоздалое оперативное вмешательство, тяжесть течения самого патологического процесса и его осложнений [32, 115].

Лечение данного вида МКБ зачастую является многоэтапным процессом, требующим неоднократных оперативных вмешательств, проведения нескольких анестезиологических пособий, что в свою очередь сопряжено с высоким риском развития осложнений, высокой травматичностью и снижением функциональной способности почки.

В настоящее время дискутабельным и противоречивым является определение подходов к лечению больных коралловидным нефролитиазом [11,57]. Поиск оптимального метода лечения пациентов с коралловидными камнями до настоящего времени является актуальным и часто обсуждаемым вопросом в урологическом сообществе.

Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов, в лечении коралловидного нефролитиаза при соответствующих показаниях предпочтение отдается чрескожной нефролитотрипсии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, далее следуют трансуретральное и открытое оперативные пособия [176].

Одно из направлений, которое способствует оптимизации лечения пациентов с коралловидными камнями, является комбинирование чрескожной нефролитотрипсии и ретроградной нефролитотрипсии. Существуют работы по сочетанной одномоментной трансуретральной и чрескожной хирургии в лечении камней почек и мочеточников, однако данный вопрос не освещен в полном объеме.

В урологическом отделении МОНИКИ им М.Ф. Владимирского в период с января 2009года по июнь 2016 года на стационарном лечении с диагнозом мочекаменная болезнь находилось 4506 пациентов. Коралловидные камни имели место у 373 пациентов. Подавляющему большинству пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом, были выполнены рентгенэндоскопические операции (ЧНЛТ, РНЛТ и их комбинации) – 322 (86,3%) больных. У 33 (8,8%) пациентов методом оперативного лечения была избрана дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки, нефрэктомия) по поводу коралловидных камней выполнены у 18 (4,8%) пациентов.

В ходе диссертационной работы был проведен анализ результатов обследования и рентгенэндоскопического лечения 322 больных коралловидным нефролитиазом, госпитализированных в урологическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в период с января 2009 года по июнь 2016 года.

В исследование вошли пациенты в возрасте от 19 до 80 лет. Средний возраст больных составил 46 ± 14лет. Среди пациентов данного исследования мужчин было 188 (58,4%), женщин – 134 (41,6%).

У всех пациентов, вошедших в исследование, диагноз коралловидного нефролитиаза был поставлен на основании ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства, обзорной и экскреторной урографии. Компьютерная томография для диагностики коралловидного нефролитиаза была выполнена 167 (51,8%) пациентам. Особое внимание уделялось данным полученным при трехмерном ультразвуковом исследовании, при котором детально изучалось пространственное расположение отрогов коралловидного камня в ЧЛС, а допплеровский режим позволил оценить расположение крупных внутрипочечных сосудов с целью минимизировать риск кровотечения на этапе создания чрескожного доступа к почке. Данные полученные при этом виде исследования были чрезвычайно важны для хирурга, так как формирование чрескожного хода при перкутанных операциях во всех случаях осуществлялось непосредственно Для систематизации тактики оперативного лечения пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом, использовалась классификация, разработанная академиком РАМН Н.А. Лопаткиным, Э.К. Яненко и соавторами в НИИ урологии в 1990 году [60,114]. Из представленных в классификации критериев коралловидного нефролитиаза для нашей работы были выбраны размер камня и его расположение в чашечно-лоханочной системе. Пациенты, вошедшие в исследование, имели коралловидный нефролитиаз следующих степеней: К1-К2 – 215 (66,8%), К3-К4 – 107 (33,2%). В ходе исследования было выделено 3 группы больных коралловидным нефролитиазом. В первую группу под ультразвуковым контролем. вошли пациенты, у которых основным методом оперативного лечения являлась ЧНЛТ – 235 (73,0%) пациентов. Во вторую группы включены больные, которым была выполнена РНЛТ – 51 (15,8%). Третью группу составили 36 (11,2%) больных с комбинированным (чрескожным и ретроградным) оперативным лечением коралловидного нефролитиаза.

В первой группе исследования было выполнено 288 чрескожных нефролитотрипсий у 235 пациентов с коралловидными камнями. У 43 (18,3%) пациентов произведено две ЧНЛТ, у 5 (2,1%) пациентов с коралловидными камнями было выполнено три чрескожные операции.