Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее важных проблем аллотрансплантации трупной почки (АТТП), возникающих в раннем послеоперационном периоде и требующих своего решения, является предупреждение и лечение острого отторжения почечного аллотрансплантата (ПАТ) [Nafar M, Farrokhi F, Vaezi M et al., 2008]. Количество и тяжесть перенесенных острых реакций отторжения имеет прямую корреляцию с потерей массы действующих нефронов и длительностью жизни трансплантата [Karczewski J. и соавт., 2008].
Современная терапия острого отторжения, включающая большие дозы кортикостероидов и антилимфоцитарные препараты, позволяет полностью купировать это осложнение только примерно в 80% случаев [Cattaneo D., Baldelli S., Perico N., 2008], а острое отторжение остаётся серьезной проблемой трансплантологии [Karczewski J, Karczewski M, Glyda M, Wiktorowicz K., 2008]. Во-первых, современная иммуносупрессия является неспецифической. Пациенты имеют существенный риск оппортунистических инфекций, что особенно актуально у больных с хронической болезнью почек 5 (ХБП5) урологической этиологии, и онкологических заболеваний [Klemens Budde, Petra Glander, 2008]. Помимо этого существуют побочные эффекты, не связанные с непосредственным иммуносупрессивным действием препаратов, такие как нефротоксичность циклоспорина и такролимуса, а также диабетические последствия применения такролимуса и др. [Sahin G. et.al., 2011]. Во-вторых, эти препараты, подавляя иммунный ответ на аллотрансплантат, не формируют иммунологическую толерантность по отношению к трансплантату, что на фоне глобальной иммуносупрессии в конечном итоге может привести и неизбежно приводит к хроническому отторжению и потере пересаженного органа [Franklin H. et.al., 2010].
Именно эти факторы определяют непрекращающийся поиск новых иммуносупрессивных агентов и совершенствование тактики их применения, что послужило основанием для разработки нового метода ведения больных после трансплантации – трансляционной клеточной иммунотерапии (ТКИ).
Данный метод представляет собой модифицированную методику уже известной экстракорпоральной фотохимимиотерапии, которая зарекомендовала себя во всем мире как успешный и эффективный метод иммунотерапии. В его основе лежит воздействие активированных ультрафиолетовым светом молекул фотосенсибилизатора на лимфоциты крови. Экстракорпоральная фотохимиотерапия успешно применяется для лечения заболеваний, обусловленных нарушением функции Т-клеточной системы иммунитета, при пересадке органов [S.Rummler, D.Barz, 2011], а также в случае развития реакции «трансплантат против хозяина» при аллотрансплантации стволовых гемопоэтических клеток [Jagasia M.N. et.al., 2009].
Метод был предложен в 1987 г. группой исследователей Йельского университета (США) во главе с профессором R.L.Edelson в качестве терапии Т-клеточной лимфомы кожи. Известно несколько сообщений с участием в общей сложности до 50 пациентов после аллотрансплантации трупной почки, где курсы трансляционной клеточной иммунотерапии были с успехом использованы для купирования устойчивых эпизодов острого отторжения. Авторы пришли к заключению, что трансляционная клеточная иммунотерапия может иметь значение в качестве адъювантной терапии или как метод выбора для предотвращения отторжения при пересадке солидного органа [Meg J. et.al., 2009]. Встречаются также единичные публикации о применении данного метода в качестве профилактики острого отторжения почечного аллотрансплантата [Lamioni A. et.al., 2007].
Вместе с тем недостаточны и противоречивы данные о механизмах терапевтического действия метода трансляционной клеточной иммунотерапии. Прежде всего, неясным остается механизм индукции толерантности к чужеродным антигенам – приобретение свойства иммунной системы не реагировать на антигены пересаженного донорского органа. Кроме того, при ХБП урологической этиологии, когда за долгие годы у больных была сформирована толерантность к большинству антибактериальных агентов, чрезвычайно важно сохранить механизмы антиинфекционной защиты.
Представленные данные являются подтверждением необходимости дальнейшего исследования проблемы тканевой толерантности при трансплантации почки, разработки новой иммуномодулирующей концепции на основании комплексного подхода с включением трансляционной клеточной иммунотерапии в стандартный протокол иммуносупрессивной терапии для предотвращения острого отторжения почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде путем формирования механизмов устойчивого адоптивного иммунного ответа к аллоантигенам, и тем самым для улучшения функции пересаженного органа и повышения его выживаемости, в частности, у урологических больных, что послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования. Cравнительное проспективное изучение результатов аллотрансплантации трупной почки у урологических больных при включении в протокол медикаментозной иммуносупрессивной терапии метода трансляционной клеточной иммунотерапии.
Задачи исследования:
-
оценить безопасность, эффективность и патогенетическую обоснованность применения трансляционной клеточной иммунотерапии в комбинации с лекарственной иммуносупрессивной терапией при аллотрансплантации трупной почки у урологических больных;
-
разработать методологию применения трансляционной клеточной иммунотерапии при аллотрансплантации трупной почки;
-
проанализировать функциональное состояние почечного аллотрансплантата в различные сроки после операции при стандартном и комбинированном лечении с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования;
-
определить частоту и тяжесть эпизодов острого отторжения аллотрансплантата при стандартном и комбинированном лечении на основании клинических данных и гистологических исследований биопсийного материала почечных аллотрансплантатов;
-
исследовать возможность достижения иммунологической толерантности к почечному трансплантату с помощью метода трансляционной клеточной иммунотерапии путем анализа экспрессии молекул адгезии, коактивации на дендритных клетках, эффекторных и наивных Т-лимфоцитах.
Научная новизна. Работа посвящена новому научному направлению в отечественной трансплантологии, основанному на разработке и внедрении в клиническую практику трансляционной клеточной иммунотерапии, которая создает условия для формирования иммунологической толерантности, снижая тем самым уровень медикаментозной иммуносупрессии.
В ходе выполнения работы изучена безопасность трансляционной клеточной иммунотерапии, на основе анализа клинического материала оценено функциональное состояние почечного аллотрансплантата в различные сроки после операции при стандартном и комбинированном лечении.
На основании изучения комплекса клинико – иммунологических параметров и результатов морфологического исследования биопсийного материала почечных аллотрансплантатов дана сравнительная оценка частоты и степени тяжести эпизодов острого отторжения аллотрансплантата при стандартном и комбинированном лечении.
Путем анализа широкого спектра иммунологических параметров доказана возможность достижения иммунологической толерантности к почечному трансплантату с помощью метода трансляционной клеточной иммунотерапии, что открывает новые возможности изучения способов ведения урологических больных после аллотрансплантации трупной почки. Изучены механизмы формирования тканевой толерантности путем анализа экспрессии молекул коактивации на дендритных клетках, эффекторных и наивных Т-лимфоцитах.
Научно - практическая значимость. Проведенные исследования позволяют внедрить в клиническую практику метод трансляционной клеточной иммунотерапии у реципиентов почечного аллотрансплантата с хронической болезнью почек (ХБП) урологической этиологии, направленный на профилактику и лечение острого отторжения трансплантата в сочетании с предупреждением различных осложнений, связанных с медикаментозной иммуносупрессивной терапией у урологических больных, в ранние сроки послеоперационного периода.
В результате внедрения данной методики улучшены результаты лечения урологических больных в ранние сроки после трансплантации почки, проявляющиеся в предупреждении кризов отторжения почечного аллотрансплантата в сочетании с отсутствием инфекционных осложнений, что в дальнейшем позволит достигнуть более высокого уровня выживаемости трансплантатов и реципиентов, причиной хронической болезни почек у которых явились урологические заболевания.
Комплексный анализ полученных данных в сопоставлении с результатами обследования реципиентов парных почечных трансплантатов позволил разработать четкие клинические и лабораторные критерии эффективности применения трансляционной клеточной иммунотерапии у урологических больных после трансплантации почки. В целом, проведенные исследования позволяют уменьшить количество эпизодов острого отторжения и улучшить результаты трансплантации почки у урологических больных.
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского».
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены: на научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» – Москва, 2011 год; научно-практической конференции Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза» - Москва-Тверь, 2013 год; IX международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения» - Астрахань, 2013 год; совместной научно-практической конференции отдела трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции и кафедры эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского» 13.01.2012г.; совместной научно-практической конференции отделения урологии, хирургического отделения трансплантологии и диализа, кафедры урологии и кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» 26.04.2013г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 - статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, имеется 1 учебное пособие и 1 изобретение (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 24.10.2013 по заявке № 2013107727 от 21.02.2013).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 9 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 145 ссылок, из них 22 на отечественные и 123 на иностранные источники.