Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эмболизация в урологии
1.1 Классическая анатомия и варианты строения почечных артерий
1.2 История развития и внедрение в клиническую практику окклюзии почечных артерий 18
1.3 Показания и противопоказания к суперселективной окклюзии почечных артерий 22
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 43
2.1 Технические особенности селективной и суперселективной почечной ангиографии 58
2.2 Технические особенности выполнения суперселективной окклюзии почечных артерий 73
2.3 Осложнения окклюзии почечных артерий 86
Глава 3. Плановая суперселективная окклюзия почечных артерий 93
3.1 Суперселективная эмболизация в качестве профилактики интраоперационного кровотечения в ходе резекции почки по поводу опухоли
3.2 Суперселективная эмболизация в сочетании с чрескожной радиочастотной абляцией почечно-клеточного рака 11121
Шкала RENAL и опыт суперселективной эмболизации при раке почки 1364
3.3 Суперселективная эмболизация в профилактике геморрагических осложнений ангиомиолипомы почки 14455
3.4 Суперселективная эмболизация в диагностике и лечении врожденной почечной артерио-венозной мальформации 17081
Глава 4. Экстренная суперселективная окклюзия почечных артерий 193
4.1 Экстренная суперселективная эмболизация почечных артерий при ятрогенных кровотечениях после перкутанных операций по поводу мочекаменной болезни. 194
4.2 Экстренная суперселективная эмболизация почечных артерий при ятрогенных кровотечениях после резекции почки по поводу опухоли 2191
4.3 Экстренная ССЭ при самопроизвольном разрыве ангиомиолипомы почки .249 62
Глава 5 Паллиативная суперселективная эмболизация почечных артерий ...2646
Заключение 2982
Алгоритмы действий при интенсивном и неинтенсивном почечном кровотечении 321
Выводы
Практические рекомендации
Указатель литературы
- История развития и внедрение в клиническую практику окклюзии почечных артерий
- Технические особенности выполнения суперселективной окклюзии почечных артерий
- Суперселективная эмболизация в сочетании с чрескожной радиочастотной абляцией почечно-клеточного рака
- Экстренная суперселективная эмболизация почечных артерий при ятрогенных кровотечениях после резекции почки по поводу опухоли
Введение к работе
Актуальность темы.
Диссертация является актуальной научно-практической работой, оценивающей возможности суперселективнойэмболизации в диагностике и лечения пациентов с заболеваниями почек в экстренной и плановой урологии.
С древнейших времен врачи искали способы хирургического лечения без существенного ущерба для организма пациента. Так, например, 3000 лет до н.э. древние египтяне применяли чрескожную катетеризацию мочевого пузыря металлическими трубками (Wallace S.et al., 1981).
Сегодня медицину трудно представить без, так называемых, методов
минимально инвазивного лечения. К одним из таких относится методика
супеселективнойэмболизации ветвей почечной артерии, обеспечивающая
контролируемую окклюзию мелких ветвей почечной артерии,
кровоснабжающих патологический очаг, с максимальным сохранением
функционирующей части здоровой паренхимы почки. С 1970 г., когда
эмболизация почечной артерии была впервые внедрена в клиническую
практику, технические усовершенствования и все больший опыт применения
расширили показания к вмешательству, которое теперь включает не только
симптоматическое лечение гематурии и паллиативное лечение
метастатического рака почки, но и предоперационную ишемизацию
опухолей почки, дефинитивное лечение ангиомиолипом почки, сосудистых
мальформаций и ятрогенных кровотечений после резекции почки и
перкутанных вмешательств (биопсия почки, ДЛТ,
чрескожнаянефролитотрипсия) путем суперселективной окклюзии
патологического кровотока.
Суперселективнаяэмболизация почечной артерии может производиться
как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с методиками
ремоделирования, стентированием, баллон- или стентассистированной
установкой спирали в более сложных случаях. Пособие обычно рассматривается как безопасная и эффективная лечебная опция при различных клинических ситуациях и считается перспективной областью развития эндоинтервенционной хирургии (StevenSauket al., 2011).
В связи с внедрением современных медицинских технологий и
совершенствованием лучевых методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ
и др.) произошли существенные изменения в диагностике и лечении рака
почки,а также мочекаменной болезни. Чаще стали выявлять локализованные
образования небольших размеров в стадиях Т1 и Т2. В связи с этим резекция
почки (как открытая, так и лапароскопическая), а не нефрэктомия стала
наиболее распространенным и даже рекомендованным методом лечения
(EAUGuidelines 2013). Не отрицая этого несомненного прогресса в лечебной
стратегии, следует отметить, что значительно меньше публикаций посвящено
анализу возникающих в ближайшем послеоперационном периоде
осложнений резекции почки, среди которых существенное значение
принадлежит послеоперационным кровотечениям. При этом нередко в
экстренном порядке приходится выполнять повторные операции (как
правило, нефрэктомию). В такой, зачастую угрожающей жизни ситуации,
наиболее эффективным и малоинвазивным способом остановки
кровотечения является суперселективнаяэмболизация ветви (ветвей) почечной артерии, позволяющая путем эндоваскулярной окклюзии произвести редукцию патологического кровотока и избавить больного от гематурии с максимальным органосохраняющим эффектом.
В настоящее время открытые операции при камнях почки
используются всего лишь у 4-10% пациентов. Этому способствуют
малоинвазивные способы лечения – контактное разрушение и удаление
камня путем чрескожнойнефролитотрипсии (ЧНЛТ). Само по себе
формирование чрезкожного доступа является процедурой деликатной и не
всегда безопасной. Одним из ведущих осложнений в такой ситуации является
развитие послеоперационных кровотечений, которые нередко носят
угрожающий жизни характер, особенно учитывая высокую частоту двухстороннего поражения. Использование суперселективнойэмболизации в таком случае позволяет сохранить орган
Малоинвазивной альтернативы остановки кровотечения из раны почки после ее резекции и перкутанной нефролитотрипсиине существует, поэтому разработка всех вопросов суперселективнойэмболизации (показаний, сроков выполнения, техники осуществления, послеоперационного наблюдения) представляется чрезвычайно актуальным.
Цель исследования:повысить эффективность диагностики и лечения пациентов с использованием суперселективной окклюзии почечных артерий в плановой и экстренной урологии.
Задачи исследования
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при почечном кровотечении с применением почечной артериографии и суперселективнойэмболизации почечных артерий.
-
Определить показания и оптимальные сроки выполнения плановойсуперселективнойэмболизации.
-
Определить показания к экстренной гемостатическойсуперселективнойэмболизации.
-
Оценить эффективность экстренной суперселективнойэмболизации почечных артерий.
-
Оценить эффективность плановой суперселективнойэмболизации почечных артерий.
-
Изучить влияние предоперационной эмболизации питающей опухоль почечной артерии на интраоперационную кровопотерю, время и возможность выполнения резекции на открытом кровотоке.
-
Определить показания, техническую возможность и эффективность суперселективнойэмболизации артерий питающих неоперабельную опухоль единственно функционирующей почки.
8. Определить показания и сроки выполнения повторной
суперселективнойэмболизации почечных артерий.
Научная новизна
Впервые разработан и предложен алгоритм последовательности
лечебно-диагностических мероприятий с использованием почечной
артериографии и суперселективнойэмболизации при почечных
кровотечениях в плановой и экстренной урологии. Впервые оценена
эффективность и даны практические рекомендации по применению плановой
суперселективнойэмболизации в качестве профилактики кровотечений: при
осуществлении резекции почки по поводу опухоли на открытом кровотоке;
самопроизвольного разрыва ангиомиолипомы почки; и повышения
эффективности радиочастотной аблации опухоли почки и паллиативного
лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Впервые определена
эффективность и даны практические рекомендации по применению
экстренной суперселективнойэмболизации при кровотечениях после
резекции почки, после перкутанной нефролитотрипсии и самопроизвольном
разрыве ангиомиолипомы почки.Впервые обобщены результаты и
представлены рекомендации по использованию
суперселективнойэмболизации при врожденных и ятрогенных почечных
артерио-венозных фистулах. Усовершенствована тактика ведения
неоперабельных больных раком почки с использованием
суперселективнойэмболизации. Впервые определена клиническая значимость
предоперационной суперселективнойэмболизации при органосохраняющих
операциях по поводу опухоли почки. Впервые представлена характеристика
осложнений суперселективнойэмболизации, даны рекомендации,
направленные на снижение риска их развития.
На основании полученных результатов необходимо признать ССЭ почечной артерии основным способом остановки кровотечения при
заболеваниях единственно функционирующей почки, когда перевод больных в ренопривное состояние чреват угрозой летального исхода.
Практическая значимость
Разработаны и внедрены показания и оптимальные сроки выполнения суперселективнойэмболизации почечных артерий в плановой и экстренной урологии.
Создан алгоритм последовательности диагностических и лечебных
мероприятий при интенсивном и неинтенсивном почечном кровотечении с
использованием почечной артериографии и последующей
суперселективнойэмболизацией.
Обобщены результаты и представлены рекомендации по
использованию суперселективнойэмболизации при врожденных и
ятрогенных почечных артерио-венозных фистулах.
Усовершенствована тактика ведения неоперабельных больных раком почки с использованием суперселективнойэмболизации.
Определена клиническая значимость предоперационной
суперселективнойэмболизации при органосохраняющих операциях по поводу опухоли почки.
Представлена характеристика осложнений
суперселективнойэмболизации, даны рекомендации, направленные на снижение риска их развития.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Суперселективнаяяэмболизация - методика, обеспечивающая
контролируемую окклюзию мелких ветвей почечной артерии, кровоснабжающих патологический очаг, с максимальным сохранением функционирующей части здоровой паренхимы почки.
-
Суперселективнаяэмболизация сосуда, отдельно питающего опухоль, расположенную в верхнем или нижнем полюсе почки, перед выполнением резекции почки со средним нефрометрическим баллом, позволяет отказаться от интраоперационного пережатия кровотока,что предотвращает тепловую ишемию нормальной паренхимы почкии ведт к снижению интраоперационной кровопотери.
-
Суперселективнаяэмболизацияв комбинации с радиочастотной аблацией при раке почки повышает эффективностьлечения (отдаленные онкологические результаты) и снижает вероятность геморрагических осложнений, особенно у пациентов с коагулопатиями.
-
Суперселективнаяэмболизация на сегодняшний день являетсяинформативной малоинвазивной методикой диагностики и ликвидации кровотечения, вызванного врожденной артериовенозной фистулой, не прибегая к открытой операции.
-
При локализации ангиомиолипомы почки, не позволяющей осуществить резекцию, и высоких рисках ее самопроизвольного разрыва, альтернативой нефрэктомии может являться паллиативная суперселективнаяэмболизацияс последующим динамическим наблюдением.
-
Экстренная ангиография с последующей суперселективнойэмболизацией при ятрогенном кровотечении после резекции почки по поводу опухоли или перкутанной хирургии при мочекаменной болезни, является методом лечения, позволяющим остановить кровотечение и сохранить почку не прибегая к открытым, в том числе органоуносящим операциям.
-
У больных с неоперабельной опухолью единственно
функционирующей почки суперселективнаяэмболизация является
методом, позволяющим стабилизировать опухолевый процесс, а так же
купировать клинические (гематурия) проявления без перевода
больного в ренопривное состояние.
Личный вклад автора
Приведенные в диссертации материалы являются результатом личного участия автора в организации, постановке задач, осуществлении обследования (как клинического, так и диагностического) пациентов с кровотечением при опухоли почки и мочекаменной болезни перед оперативным вмешательством и после него.
В работе оценено влияние клинических факторов на тактику лечения пациентов с кровотечением из паренхимы почки и ее результаты. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на:
совместном заседании кафедры урологии и НИИ Уронефрологии и
репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Минздрава России 18.06.2015 г.
Материалы диссертации доложены на:
1078 заседании Московского общества урологов. ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России. (Москва,29 июня, 2010).
VII научно-практической конференции с международным участием и специализированной выставкой «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии». (Москва,20-21 октября, 2011).
European Association of Urology - EAU. 2nd Meeting of the EAU Section of Urological Imaging (ESUI). (Берлин, 19-20 октября, 2012).
VII Всероссийском национальномконгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 29 - 31 мая, 2013).
Публикации
Основные результаты работы опубликованы в 24 научных работах, в том числе в рецензируемых Российских изданиях из списка ВАК - 13 работ.
Соответствие паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 -урология. Урология область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, совершенствование которых будет способствовать сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Основная область данного исследования - разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы урологической клиники им. Р.М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в учебный процесс кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Объем и структура работы
История развития и внедрение в клиническую практику окклюзии почечных артерий
Суперселективную почечную ангиографию производят с целью получения более четкого изображения отдельных участков артериального дерева почки меньшим количеством контрастного вещества. При этом выявляется посегментарная локализация патологического участка и после завершения диагностического этапа вмешательства выполняют тот или иной вид суперселективной эмболизации. В результате прекращается кровоснабжение части почки с сохранением или минимальным нарушением почечной функции. При этом эмболизирующий агент вводится в сегментарные или лобарные артерии, непосредственно питающие патологический участок, а рядом расположенные кровеносные сосуды страдают минимально. В последнем случае суперселективная эмболизация может вызывать инфаркт менее чем в 10% окружающей почечной паренхимы, что не приводит к клинически значимому ухудшению ее функции (Han KR et al., 1998; Martin X et al., 2000; Trocciola SM et al., 2005; Chatziioannou A et al., 2005). При суперселективной эмболизации с вовлечением сегментарных или лобарных артерий зона инфаркта может распространяться на 15% окружающей почечной паренхимы, а иногда достигать и 50%, что также редко приводит к снижению почечной функции (Lupattelli T et al., 2003; Benson DA et al., 2005). Напротив при селективной эмболизации достигается полное прекращение кровоснабжения опухоли и прекращается почечная функция (Ginat D.T. et al., 2009).
Первая в мире эмболизация была выполнена Dawbarn в 1904 году при злокачественной опухоли наружной сонной артерии. В качестве материала для эмболизации использовалась смесь парафина и вазелина.
В 1969 году A. Lalli с соавторами впервые экспериментально выполнили эмболизацию почечной артерии (рис.3). Рис. 3 Экспериментальная эмболизация почечной артерии (A. Lalli и соавт., 1969)
В клинической практике метод селективной эмболизации почечной артерии при ПКР был впервые проведен профессором L.E. Almgard в 1973 году для купирования гематурии. В качестве эмболизирующего материала использовалась гомогенизированная аутомышца (рис.4).
ALMCARD, L. E., FERNSTROM, I., HAVERLINC, M., and LJUNCQVIST, A. Treatment of renal adenocarcinoma by embolic occlusion of renal circulation. Brit. J. Urol.y 1973, 45, 474-479. o 1 0 Рис. 4 Селективная эмболизация почечной артерии в клинической практике (L.E. Almgard и соавт., 1973) Идея эмболизации при раке почки первоначально основывалась на клинических наблюдениях частичных спонтанных регрессий метастазов при обширном некрозе первичной опухоли. После первого сообщения L.E. Almgard о результатах предоперационной транскатетерной окклюзии почечной артерии у 19-ти больных ПКР, метод получил быстрое распространение в онкоурологии. Блокада кровотока, последующий некроз в пораженном органе, могут приводить к иммунизации организма к опухоли, что позволяет надеяться на улучшение отдельных результатов лечения (Almgard L.E. et al., 1973). Именно эту цель преследовал автор метода, добиваясь некроза опухолевой ткани при лечении рака почки. Снижение массы опухоли, уменьшение интраоперационной кровопотери является важной, но не главной задачей эмболизации при раке почки. L.E. Almgard первым начал использовать эмболизацию при метастатической стадии болезни – с целью стимуляции противоопухолевой активности иммунной системы организма путем аутовакцинации. Наиболее активное использование этой методики достигло пика в середине 1980-х годов. В Российском ЦНИРРИ чрескатетерные вмешательства при онкологических заболеваниях почек стали использоваться с 1979 г. (Гранов А. М. и соавт., 1996)
В 1975 г C. Gianturko и соавторы, стремясь добиться эффективной постоянной и контролируемой окклюзии магистральных артерий и вен, разработали и внедрили в клиническую практику эластические стальные спирали, конструкция которых продолжает совершенствоваться (рис.5). Первая зафиксированная суперселективная эмболизация почечных артерий с целью контроля кровотечения после перкутанной нефролитотрипсии датируется 1973-м годом и была с эффектом выполнена Bookstein и соавт. с использованием аутогемосгустка.
В 1975 во Франции Djindjian и соавт. разработали и усовершенствовали технику суперселективной эмболизации артерио-венозных мальформаций (АВМ) и артерио-венозных фистул (АВФ) различной локализации через бедренный доступ, а также определили основные показания к ней при почечных кровотечениях.
В настоящее время окклюзия почечной артерии и ее ветвей наиболее часто применяется у пациентов онкоурологического профиля в качестве паллиативного лечения иноперабельной опухоли почки, либо подготовки к нефрэктомии и, как правило, носит селективный характер. (Кукушкин А.В., 1989; Баше С. и соавт., 1992; Serafin Z. et al., 2007; Maxwell N.J. et al., 2007; Суворова Ю.В. и соавт., 2008).
Однако совершенствование ангиографической аппаратуры и инструментария, создание новых эмболизирующих материалов и устройств, позволило расширить возможности использования данной методики с максимально органосохраняющим эффектом (суперселективно) посредством окклюзии выбранной ветви почечной артерии, как в плановой, так и в экстренной урологии (Schwartz M.J. et al., 2007; Аляев Ю. Г., Шпоть Е. В., 2010).
Различают дистальную и проксимальную, перманентную и временную эмболизацию почечной артерии и ее ветвей. При выполнении методики дистальной окклюзии, происходит обтурация эмболом просвета мелких сосудов. В случае временной дистальной эмболизации часто проводимой с целью гемостаза (при ятрогенных почечных кровотечениях) в расчете на последующую реканализацию сосуда используется рассасывающийся материал: сгустки аутокрови, гемостатическая губка и т.д. (Лопаткин Н.А., Морозов А.В., 1988). Для перманентного выключения пораженной почки, например, в комплексе лечения неуправляемой почечной артериальной гипертензии, дистальная эмболизация проводится нерассасывающимся материалом: взвесью сульфата бария, цианоакрилатным клеем, микрочастицами поливинилалкоголя (Jafri S.L. et al., 1989; Graven W.M. et al., 1991). Эмболизирующий материал вводят шприцем под постоянным рентгеноскопическим контролем до полного прекращения кровотока в мелких сегментарных ветвях почечной артерии (рис.6а,б).
Технические особенности выполнения суперселективной окклюзии почечных артерий
Эмболизация опухоли подтверждалась интраоперационными ангиографическими критериями, такими как сосудистый стаз и отсутствие артериального притока. В ходе последующей резекции почки (открытой или лапароскопической) измерялось среднее время операции, а также средняя кровопотеря. Послеоперационное наблюдение состояло из амбулаторного осмотра, клинического и биохимического анализа крови через 1 мес., УЗИ органов брюшной полости и нефросцинтиграфии через 3 мес., КТ органов брюшной полости через 6 мес., УЗИ органов брюшной полости и рентгенографии грудной клетки каждые 6 месяцев и МСКТ ежегодно.
Приводим клиническое наблюдение открытой резекции почки с предварительной суперселективной эмболизацией.
Пациент Н., 57 лет, и/б №42192. Поступил в клинику в плановом порядке с жалобой на тупую боль в поясничной области справа и тотальную безболевую макрогематурию после физических нагрузок. В 2008 году впервые отметил тотальную безболевую макрогематурию с червеобразными сгустками, в дальнейшем при обследовании по месту жительства диагностирован камень левой почки. В этом же году по месту жительства выполнена пиелолитотомия слева, послеоперационный период без особенностей. Спустя некоторое время стал отмечать тупую боль в поясничной области справа, макрогематурия сохранялась. При обследовании в июле 2010 года в нашей клинике диагностирована опухоль левой почки и коралловидный камень правой почки. При МСКТ: в лоханке правой почки – конкремент до 2,3 см (рис.28), в верхнем полюсе левой почки – образование, накапливающее контрастный препарат, размером до 5,5 см. (рис.29) с инвазией в почечный синус на 0,7 см. К нижнему полюсу левой почки отходит добавочная артерия (на 6,5 см ниже основной), диаметром 0,2 см.
Учитывая абсолютные показания к резекции почки, размеры и локализацию опухоли, а также высокие цифры нефрометрического показателя ( 7), что не исключало возможность нефрэктомии, первым этапом выполнена перкутанная нефролитотрипсия, литоэкстракция справа. Послеоперационный период протекал без особенностей, нефростомический дренаж удален на 5-е сутки. Вторым этапом с целью уменьшения риска интраоперационного кровотечения в ходе резекции почки и принимая во внимание наличие добавочной сегментарной артерии, питающей опухоль - выполнена селективная артериография слева, суперселективная эмболизация добавочного ствола левой почечной артерии (рис.30А,Б), Учитывая диаметр эмболизируемого сосуда в качестве эмбола использована спираль Gianturko. При контрольной артериографии выявлена полная окклюзия питающей артерии, коллатеральный кровоток к опухоли отсутствует. Постэмболизационный период протекал без особенностей.
Через 6 часов после эмболизации выполнена открытая резекция левой почки, парааортальная лимфаденэктомия (рис.31,32). Операция протекала без существенных технических трудностей, магистральный кровоток не перекрывался. Резекция выполнена по деморкационной линиии без повреждения крупных сосудов, интраоперационная кровопотеря составила 200мл.
Послеоперационный период протекал без особенностей. По результатам морфологического исследования выявлен умеренно дифференцированный почечно-клеточный рак. Опухолевая капсула хорошо выражена, определяются множественные участки некроза опухоли, вследствие проведенной эмболизаци (рис.33).
В контрольных анализах крови уровень азотистых шлаков в пределах нормы (креатинин – 0,93 мг/дл, азот мочевины – 4,8 ммоль/л). При контрольной динамичекой нефросцинтиграфии через 3 месяца накопительно-выделительная функция левой почки сохранена, выраженных нарушений уродинамики не выявлено; сцинтиографическая картина правой почки характеризуется умеренным замедлением секреторно-экскреторного транспорта РФП.
В представленном наблюдении методом лечения было решено избрать открытую резекцию почки, учитывая размеры и локализацию опухоли, ее близость к почечной ножке, а также «неполноценность» контрлатеральной почки и высокую вероятность нефрэктомии по результатам нефрометрии. Необходимо отметить, что операция осуществлена с минимальной кровопотерей и без перекрытия магистрального кровотока только благодаря предварительной ССЭ сосудов питающих опухоль.
Рассмотрим второе клиническое наблюдение: лапароскопическая резекция левой почки с предварительной суперселективной эмболизацией. Пацентка П., 40 лет, и/б №3310/2013 Диагноз: опухоль левой почки Т1аN0M0 . По данным МСКТ опухоль размером 5,2 х 4,7 см, локализовалась в нижнем сегменте почки на 2/3 экстраренально. От аорты к нижнему сегменту почки отходит добавочная почечная артерия, проходящая под мочеточником. Выявлена отдельная сегментарная артерия, питающая опухоль (рис.34А,Б;35А,Б,В). Запланирована лапароскопическая резекция левой почки.
Суперселективная эмболизация в сочетании с чрескожной радиочастотной абляцией почечно-клеточного рака
В многоцентровом исследовании Yonghai Zhang и соавт. (2013), являющимся первым исследованием факторов риска неудачи первичной ССЭ артерий почек ретроспективно проанализировали медицинские истории 17619 пациентов, которым были выполнены 19185 ЧНЛТ в период с января 2007 по апрель 2012 года в 6 центрах. Критериями включения в исследование являлись выполнение ЧНЛТ и острое послеоперационное кровотечение из почки, потребовавшее ССЭ. Информация о пациентах, у которых первичная эмболизация была неудачной, была сопоставлена с информацией о пациентах, у которых эмболизация была успешной, с использованием одно- и многофакторного анализа. Из 17619 пациентов 117 (0,6%) подходили под критерии включения в исследование, среди них оказалось 90 мужчин и 27 женщин. Первичные меры по контролю за кровотечением были неудачными у 12 пациентов (10,3%), среди них у 8 была выполнена повторная ССЭ почечных сосудов, у 3 потребовалось 3 эмболизации для остановки кровотечения и у 1 была выполнена нефрэктомия. Полная остановка кровотечения была достигнута в 11 наблюдениях с повторной эмболизацией. Авторы определили 3 фактора риска неудачной первичной ССЭ, включающие множественные чрескожные доступы, более 2 мест кровотечения по данным почечной ангиографии и использование желатиновых губок как единственного эмболизационного материала. Правильный отбор пациентов для мультитрактовой ЧНЛТ, приложение усилий к тому, чтобы идентифицировать все места кровотечений во время ангиографии почечных сосудов и отказ от использования желатиновых губок, как единственного материала для почечной артериальной эмболизации, могут уменьшить риск неудачи первичной ССЭ после ЧНЛТ.
В другом исследовании факторов риска профузного кровотечения после чрескожной нефролитотрипсии Ahmed R. и соавт. (2011) подвергли ретроспективному анализу электронные данные 2909 пациентов, которым проведено в общей сложности 3878 ЧНЛТ. Данные пациентов, у которых развивалось тяжелое кровотечение, требовавшей ангиографии и эмболизации, сравнивались с данными других больных в моно- и мультивариантном анализе. Анализировались данные пациентов, анатомические параметры почек и характеристики камней, а также интраоперационные детали и опытность хирурга. Тяжелым кровотечением осложнились в общей сложности 39 вмешательств (1%). Сопутствующие осложнения включали шок у 6 больных и паранефральную гематому у 4. При почечной ангиографии у 20 больных была выявлена псевдоаневризма, у 9 артериовенозная фистула, у 8 - обе мальформации и у двоих - разрыв стенки артерии. Остановка кровотечения при помощи ССЭ достигнута у 36 больных (92,3%). Данные послеоперационного наблюдения были доступны у 33 пациентов (средний срок 21+/- 15мес). Функция почки была стабильной у всех пациентов, кроме троих, у которых после эмболизации наблюдалось повышение уровня креатинина сыворотки крови. У всех троих была единственная почка, но никому из них в итоге не понадобился диализ. Статистически значимыми факторами риска кровотечения были пункция верхней чашечки, наличие единственной почки, коралловидные камни, множественные доступы и малый опыт хирурга. В работе Jinga V. и соавт. (2013) оценивалась эффективность ССЭ с целью купирования послеоперационного кровотечения. Из 2095 пациентов, прооперированных методом ЧНЛТ зарегистрировано 226 послеоперационных кровотечений, и только в 22 наблюдениях имело место серьезное кровотечение с показаниями к почечной артериографии и ССЭ для контроля гемостаза. В качестве метода визуализации у 6 пациентов была применена цифровая субтракционная ангиография, в то время как другие 16 были обследованы с помощью УЗИ (в 14 случаях) и/или компьютерной томографии (в 4 случаях). Показаниями к цифровой субтракционной ангиографии были: развившаяся в первые сутки после операции (3 пациента) профузная гематурия, сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, критическим снижением показателей гемоглобина и гематокрита; острое кровотечение, требующее гемотрансфузии, возникшее в сроки от 2 до 14 дней после ЧНЛТ. Степень интенсивности гематурии после ЧНЛТ зависила от ряда обстоятельств, от размера конкремента до продолжительности вмешательства и коррелирует с длительностью госпитализации и снижением уровня гемоглобина. У всех пациентов показатели свертываемости крови до операции находились в пределах нормальных значений. Согласно данным анализов, значимыми факторами риска профузной гематурии могут быть признаны множественные конкременты, пункция верхней части ЧЛС, пиелонефрит в анамнезе. После успешно проведенной эмболизации признаки снижения почечной функции не выявлены. Почечная ангиография позволила выявить псевдоаневризму у 15 пациентов, артериовенозную фистулу у 5 и разрывы артерий у 2. Постэмболизационный синдром (тошнота, рвота, боль) не был зафиксирован ни у одного из пациентов. Кроме того, при УЗИ почек у 3 пациентов были обнаружены паранефральные гематомы, впоследствии ликвидировааные консервативными методами лечения. Спустя 3 месяца после выписки всем пациентам были выполнены биохимический анализ крови и УЗИ почек. Согласно результатам, ни у одного из пациентов не развились отсроченные послеоперационные осложнения, уровень креатинина не превышал нормальных значений, что свидетельствует в пользу нормальной почечной функции.
В тех наблюдениях, когда минимально инвазивное эндоваскулярное пособие оказывается неэффективным, или кровотечение сопровождается нестабильной гемодинамикой и клинической картиной геморрагического шока, по жизненным показаниям выполняется открытая операция, как правило, нефрэктомия (Summerton D et al., 2012).
Экстренная суперселективная эмболизация почечных артерий при ятрогенных кровотечениях после резекции почки по поводу опухоли
Учитывая стадию заболевания (отдаленные метастазы в легкие), наличие отягощенного интеркуррентного фона и прогрессирование почечной недостаточности от проведения оперативного пособия и повторной суперселективной эмболизации решено воздержаться.
Выписан под наблюдение онкологом, урологом, по месту жительства для проведения симптоматической терапии.
В представленном наблюдении асинхронного рака единственной правой почки и его рецидива дважды производилась плоскостная резекция нижнего сегмента и дважды суперселективная эмболизация артерий, питающих опухоль. Комплекс хирургических вмешательств позволил продлить жизнь пациенту на 10лет.
Можно предположить, что источником рецидива послужила не первичная опухоль, иссеченная в ходе резекции, а дополнительные очаги ракового роста. Учитывая низкую степень дифференцировки клеток опухоли мы считаем, что рецидивы новообразования наступили в результате агрессивного роста сателлитного опухолевого очага.
Таким образом, в случае невозможности технического выполнения органосохраняющей операции у больных опухолью единственной почки, особенно сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (боль, тотальная макрогематурия), по жизненным показаниям целесообразно проведение суперселективной эмболизации ветвей почечной артерии, питающих опухоль.
Неоднократно было отмечено, что возможности суперселектиных окклюзий почечных артерий недостаточно изучены, особенно при функционально неполноценной контрлатеральной или анатомически единственной почке.
Васютковым В.Я. с соавторами проведен анализ результатов суперселективной окклюзии у 9 подобных больных раком почки, выполненной перед резекцией почки и в качестве паллиативной меры. Возраст больных составил 45 - 77 лет. Стадия рака устанавливалась клинико-ангиографически: II стадия – у 2 больных; III – у 6; IV – у 1 больной. Показаниями к эмболизации были: рак и функционально неполноценная контрлатеральная почка (хронический пиелонефрит и рецидивные камни мочевыводящих путей – у 5 больных; гидронефроз на почве уровазального конфликта - у 1; неоднократные операции на почке – у 1 и рак анатомически единственной почки – у 2).
Ангиографические исследования включали брюшную аортографию, каваграфию и двухстороннюю селективную и суперселективную почечную артериографию - последняя являлась обязательной. Функциональное состояние паренхимы почек оценивалось раздельно как для контрлатеральной, так и пораженной опухолью по данным радионуклидных и ангиографических методов исследования. О функциональной состоятельности непораженной опухолью части почки свидетельствовало наступление флебографической фазы на артериограммах и поражение менее 50% площади, а также сосудистого русла органа. Окклюзия проводилась суперселективно с заклиниванием концом катетера обтурируемого сосуда и введением этилового спирта или конических спиралей. Окклюзия почечной артерии у 2 больных была выполнена за 14 - 21 сутки до резекции почки, что значительно облегчало оперативное вмешательство за счет визуализации уменьшенной в объеме ишемизированной зоны. Паллиативная суперселективная окклюзия почечной артерии была выполнена 7 больным. В течение постэмболизационного периода у всех больных отмечалось повышение уровня креатинина и мочевины крови, что требовало проведения дезинтоксикационной терапии в течение всего постэмболизационного периода. Постокклюзионная летальность составила 11,1%.
Полученные положительные результаты исследования позволили расширить показания к суперселективной окклюзии почечной артерии у лиц с функционально или анатомически единственной почкой.
Рассмотрим второе клиническое наблюдение. Больной Г., 65 лет, (и. б. № 30246) поступил в клинику с жалобами на тупую боль в поясничной области слева, тотальную макрогематурию с червеобразными сгустками. Из анамнеза: в 1993 г. по поводу опухоли правой почки произведена нефрэктомия (светлоклеточный ПКР с прорастанием фиброзной капсулы и паранефральной клетчатки). В марте 2006 г. отметил тотальную макрогематурию с червеобразными сгустками.
При МСКТ выявлена интраренальная опухоль, размерами 78х57х45 мм, занимающая весь верхний и средний сегменты почки, распространяющаяся в синус, неравномерно накапливающая контрастный препарат (рис.195). По данным проведенного обследования у больного неоперабельная асинхронная опухоль единственной левой почки, сопровождающаяся тотальной макрогематурией и болью.
Учитывая отсутствие технической возможности органосохраняющей операции с целью уменьшения размеров опухоли, редукции е кровотока и предупреждения последующих эпизодов макрогематурии выполнена суперселективная эмболизация артерий, питающих опухоль левой почки микрочастицами ПВА (рис.196,197).
Селективная почечная артериограмма слева. То же наблюдение. Выполнена суперселективная эмболизация сосудов, питающих опухоль микрочастицами ПВА. Контрастирования опухоли нет.
Послеоперационный период без особенностей. Однако, через 5 мес. больной вновь отметил макрогематурию со сгустками и на фоне продолжающейся макрогематурии возникли боль в поясничной области слева, прерывистое малыми порциями мочеиспускание. Суточный диурез составил 400 мл. В экстренном порядке госпитализирован в клинику. При УЗИ выявлена тампонада мочевого пузыря. Выполнена уретроцистоскопия, отмывание сгустков из мочевого пузыря. Диагностирована субренальная анурия вследствие окклюзии левого мочеточника сгустками крови, по поводу чего установлен катетер-стент слева (рис.198). Начата гемостатическая, антибактериальная и противовоспалительная терапия.
При УЗИ: в ложе удаленной правой почки патологических образований нет. Левая почка с четким, неровным контуром, размерами 13,5 х 6 см, дилатации чашечно-лоханочной системы нет. В верхнем и среднем сегменте объмное образование размером 7,5 х 6,5 см неоднородной эхоструктуры. Мочевой пузырь с четким, ровным контуром, патологических образований нет. При эходопплерографии в проекции опухоли определяется интенсивный кровоток. С целью редукции опухолевого кровотока и предупреждения последующих эпизодов макрогематурии выполнена повторная ангиография левой почечной артерии с суперселективной эмболизацией ветвей, питающих опухоль. Достигнута полная эмболизация основной артерии, питающей опухоль (рис.199,200).