Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Проблема крупной гиперплазии предстательной железы в практике врача 10
1.2 Существующие методы оперативного лечения крупной гиперплазии предстательной железы 10
1.3 Эндоваскулярная хирургия в лечении доброкачественной гиперпазии предстательной железы 20
Глава 2. Материалы и методы исследования. Оборудование и инструментарий для выполнения операций 24
2.1 Характеристика пациентов, вошедших в исследование 24
2.2 Методы инструментальных и клинических исследований 30
2.2.1 Заполнение опросников IPSS и QoL 30
2.2.2 Оценка степени анестезиологического риска 31
2.2.3 Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) 31
2.2.4 Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) 32
2.2.5 Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы 33
2.2.6 Патоморфологическое исследование тканей предстательной железы 37
2.2.7 Урофлоуметрия 38
2.2.8 Лазерная допплеровская флоуметрия предстательной железы 40
2.3 .Характеристика исследуемых методов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 46
2.3.1 Трансуретральная резекция предстательной железы 46
2.3.2 Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий предстательной железы 50
2.4 Статистическая обработка полученных данных 60
Глава 3. Результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы малоинвазивными методами 62
3.1 Долгосрочные результаты лечения больных ДГПЖ больших размеров методом эмболизации артерий предстательной железы 62
3.1.1 Особенности кровеносного русла простаты 62
3.1.2 Ранние и поздние осложнения ЭПА 63
3.1.3 Результаты долгосрочных наблюдений за пациентами после выполненной эмболизации простатических артерий 70
3.1.4 Трансректальная ультразвуковая картина после выполнения эмболизации артерий простаты 76
3.1.5 Оценка показателей ЛДФ-граммы в прогнозировании долгосрочной эффективности ЭПА 79
3.2 Результаты трансуретральной резекции простаты после выполненной эмболизации артерий предстательной железы 86
3.2.1 Особенности ТУРП при больших аденомах предстательной железы 86
3.2.2 Метод эмболизации артерий предстательной железы как подготовка перед выполнением трансуретральной резекции простаты 88
3.2.3. Патоморфологические изменения ткани предстательной железы после эмболизации артерий простаты 91
3.2.4 Сравнительная характеристика трансуретральной резекции предстательной железы при больших аденомах с предварительно выполненной эмболизацией артерий простаты и без нее 96
3.3 Сравнительная характеристика отдаленных результатов изучаемых методов малоинвазивного лечения больных доброкачественной гиперплазией больших размеров 102
3.4 Алгоритм лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров 111
Заключение 114
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Список литературы 127
- Существующие методы оперативного лечения крупной гиперплазии предстательной железы
- Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий предстательной железы
- Оценка показателей ЛДФ-граммы в прогнозировании долгосрочной эффективности ЭПА
- Сравнительная характеристика отдаленных результатов изучаемых методов малоинвазивного лечения больных доброкачественной гиперплазией больших размеров
Существующие методы оперативного лечения крупной гиперплазии предстательной железы
Рассмотрим существующие методы оперативного лечения крупной гиперплазии предстательной железы на сегодняшний день.
Открытая аденомэктомия – старейший метод хирургического лечения симптомов, связанных с ДГПЖ. Ткань узла удаляется чреспузырно (методика Фрейера – Федорова) либо через разрез передней поверхности простатической капсулы (методика Милина) позадилонным доступом. Операция характеризуется отличными результатами в плане радикальности излечения при правильной технике выполнения, однако характеризуется массой нежелательных явлений. Так как происходит механическое разрывание тканей, а доступ к ложу удаленного узла гиперплазии в связи с ограниченным полем зрения затруднен, значительно страдает гемостаз [15, 29]. Травматичный доступ требует длительного нахождения в мочеполовой системе катетеров (от 8 до 14 дней), что повышает риск инфекционно воспалительных осложнений. Амбулаторная реабилитация до полного заживления раны может составить несколько месяцев. Нередко формируются длительно незаживающие мочевые свищи. Вынести такое вмешательство могут лишь пациенты, не отягощенные сопутствующими болезнями [4, 7, 8, 35].
Открытая аденомэктомия устраняет симптомы нижних мочевых путей (СНМ) на 63-86% (12.5 - 23.3 баллов IPSS), улучшает показатель качества жизни QoL на 60-87%, улучшает значения Qmax на 375% (+16.5-20.2 мл/с), и уменьшает объем остаточной мочи на 86-98% [75, 100].
Следует отметить, что за последние два десятилетия летальность после открытой аденомэктомии значительно снизилась и составляет менее 0.25%. Последнее можно объяснить совершенствованием медицинских возможностей реанимации и послеоперационного выхаживания больных. Подытожив, можно сказать, что открытая аденомэктомия – это наиболее инвазивный хирургический метод, однако и один из наиболее радикальных из всех существующих в устранении симптомов ИВО. Результаты многих исследований доказывают, что гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP), фотоселективная вапоризация простаты (PVP), биполярная энуклеация приводят к тем же результатам, что и открытая аденомэктомия с меньшим риском осложнений [64, 65, 101, 131], однако чаще всего урологические отделения не обладают необходимой техникой для выполнения этих операций. Поэтому при отсутствии соответствующего оборудования для выполнения малоинвазивных вмешательств по рекомендациям Европейской Ассоциации урологов (ЕАУ) 2017г. открытая аденомэктомия является основным методом лечения мужчин с объемом железы более 80 см3 [75].
Прямой модификацией открытой аденомэктомии по технике Милина с использованием видеоэндоскопических техник является экстраперитонеоскопическая аденомэктомия [34, 78, 84, 95].
Операция выполняется с использованием стандартного лапароскопического оборудования и позволяет добиться результатов радикальности, сравнимых с открытой операцией. Преимуществом является меньшее количество осложнений и возможность сохранения и пластики простатического отдела уретры, что позволяет избегать недержания мочи и ретроградной эякуляции [98].
Последний крупный мета-анализ 27 наблюдательных исследований показал среднее увеличение Qmax на 14,3 (13,1-15,6) мл/с, улучшение по шкале IPSS было на 17,2 (15,2-19,2) пунктов. Средняя продолжительность операции составила 141 (124-159) мин, средняя интраоперационная кровопотеря – 284 (243-325) мл. Послеоперационные осложнения отмечались в 13,6% случаев. На экстраперитонеоскопическую аденомэктомию в сравнении с чреспузырной аденомэктомией требовалось больше времени, при этом отмечалась меньшая кровопотеря, длительность госпитализации и катетеризации мочевого пузыря [96].
Российские исследователи [Биктимиров Р.Г., Мартов А.Г., и др. 2017], получили следующие результаты. В исследовании было включено 79 пациентов, оперированных по данной методике. Среднее время операции составило 206 (100–450) мин при средней кровопотере 256 (30–1200) мл. Оценка баллов по шкале IPSS после операции составила 6,5 баллов (снижение на 18,3 балла), среднее значение Qmax – 16 мл/с (увеличение в среднем на 12 мл/с). Летальных исходов не наблюдалось, за 5 летний период наблюдения ни одному пациенту не потребовалась повторная операция в связи с рецидивом ДГПЖ [37]. [Xie J.B. et al., 2014] отмечают большую эффективность экстраперитонеоскопической аденомэктомии по сравнению с биполярной трансуретральной резекцией при объемах железы более 80 см3 по радикальности удаляемой ткани, кровопотере, времени катетеризации мочевого пузыря. Через три года наблюдения отмечено меньшее количество поздних послеоперационных осложнений [84]. [Umari P., Fossati N. et al., 2017], описывают сходные результаты при сравнении экстраперитонеоскопической аденомэктомии с роботической ассистенцией и гольмиевой энуклеации [122]. При сравнении экстраперитонеоскопической аденомэктомии с гольмиевой энуклеацией и трансуреральной биполярной энуклеацией, последние показали меньшие сроки катетеризации мочевого пузыря в послеоперационном периоде и меньшие сроки госпитализации при сопоставимых функциональных результатах в контрольный период наблюдения [34, 46]. Как видно метод является достойной альтернативой открытому оперативному вмешательству.
Теперь рассмотрим другой подход к оперативному лечению ДГПЖ – трансуретральный.
Родоначальницей эндоуретральных методов оперативного лечения является трансуретральная резекция простаты, которая согласно существующему Европейскому алгоритму оперативного лечения ДГПЖ является «золотым стандартом» эндоскопического лечения при объёме предстательной железы до 80 см3 [75].
Применение новых технологий, таких как биполярная, плазмокинетическая ТУРП снизило количество послеоперационных осложнений по сравнению с монополярной ТУРП [58, 125], а также позволило при соответствующем опыте хирурга, выполнять операцию и при большем объеме железы, в основном за счет уменьшения времени оперативного вмешательства [28].
Однако чем больше объем простаты, тем выше вероятность рецидива за счет выполнения не радикальной резекции. В ближайшие 5 лет после операции при выполнении ТУРП при объемах более 100 см3 частота рецидивов составляет более 30%, что в 3 раза выше, чем при размерах узла гиперплазии до 100 см3 [91].
Последнее способствовало развитию не резекционных, а энуклеирующих методик. Трансуретральная энуклеация простаты (TUEP) – первый из данной группы метод, который стал возможен благодаря разработке специальных электродов – толкателей, отслаивающих аденоматозную ткань под контролем зрения [52].
Наибольшую эффективность по сравнению с ТУРП техника TUEP показывает при объемах желез более 60 см3. Эффект заключается в меньшем количестве послеоперационных осложнений особенно геморрагического характера, а также большей радикальностью лечения [49].
Следствием технического прогресса цивилизации стало появление методов лечения с использованием лазерных технологий. Одними из популярных, высокоэффективных и безопасных методик являются гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP) и тулиевая лазерная энуклеация простаты (ThuLEP) [10, 11, 33, 58]. По сути эти вмешательства являются модификацией техники TUEB, с оной лишь разницей – гемостаз и разделение плотной ткани проводится при помощи лазерной энергии. Результаты данных методик по устранению инфравезикальной обструкции сопоставимы с открытыми методами вмешательств, при меньшем количестве осложнений [45, 83, 132]. Частота рецидивов после этих методик составляет всего 1 – 1,5% [58, 137]. Рассмотрим результаты одного из таких исследований, включавшего 459 операций, выполненных методом HoLEP [Еникеев Д.В., Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2017]. Изначально средний объем предстательной железы составлял – 122,4 (50–260) см3. Длительность операции составила 91,2±32,5 мин, морцелляции – 45,4±18,9 мин. Динамика I-PSS до операции в среднем составляла 19,3±4,4, в контрольный период наблюдения через 3 мес после операции – 6,1±1,8; индекс качества жизни (QoL) – 4,1±0,5 и 1,8±0,6 соответственно, Qmax – 5,6±1,0 и 20,5±2,8 мл/с, объема остаточной мочи – 69,1±33,5 и 9,1±9,8 мл соответственно. Продолжительность катетеризации мочевого пузыря составила в среднем 24 ч, длительность стационарного лечения – 3 дня. Ни одному пациенту не потребовалось переливания компонентов крови по поводу кровотечения. Кратковременное (до 3 мес) стрессовое недержание мочи отмечено у 8,2% пациентов [44].
Рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий предстательной железы
Эндоваскулярные вмешательства выполняли с использованием ангиографического комплекса Innova 4100 IQ GENERAL ELECTRIC (США) (рисунок 17).
Комплекс характеризуется высоким качеством изображения и специальной системой снижения дозы, простотой позиционирования пациента.
Цифровая субтракционная ангиография (DSA) проводится с частотой кадров от 0,5–7,5 до 30 кадров/с. В качестве рентгенконтрастного вещества использовали ультравист. На одну инъекцию расходовали от 3–15 мл (при суперселективном введении) до 50 мл (аортография) контрастного вещества. Максимально допустимой дозой считалась доза в 300 мл при условии отсутствия хронической почечной недостаточности. Введение контраста выполнялось при помощи автоматического шприца «Angiomat - 6000» со скоростью от 3 до 18 мл/с или в ручном режиме. Скорость введения контраста выбиралась с учетом диаметра исследуемого сосуда и скорости кровотока в нем.
Знание особенностей кровоснабжения предстательной железы является необходимым условием для выполнения успешной эмболизации артерий простаты.
Классическое представление об анатомии ветвей, кровоснабжающих предстательную железу, представлено на рисунке 18 и состоит в том, что артерии простаты являются ветвями нижней мочепузырной артерии, и только частично железа получает питание от средней прямокишечной артерии (рисунок 18) [42].
На практике же дело обстоит иначе: вариабельность стволов, кровоснабжающих простату, настолько велика, что требует отдельного внимания.
Первые попытки подробного изучения анатомии артериального русла простаты были связаны со стремительным развитием хирургии этого органа в конце XIX – начале XX в. [61, 86]. Интерпретация результатов ранних исследований затруднена в связи с отсутствием общепринятой анатомической терминологии в тот период. В 1955 г. выходит статья, основанная на материалах посмертных исследований 21 мужского таза [70]. Несмотря на небольшую выборку, результаты доказывают вариабельность кровоснабжения простаты. Авторы используют в своей статье особую терминологию, выделяя простатопузырную артерию. Артерия имеет различное место отхождения: в большинстве случаев (9 из 17) от ягодичнополового ствола – небольшого участка внутренней подвздошной артерии перед разделением ее на нижнюю ягодичную и внутреннюю половую артерии, в 4 из 17 случаев от различных участков пупочной артерии, ближе к ее месту отхождения, в двух случаях – от общего ствола с артерией семенных пузырьков и семявыносящего прохода, также отмечались единичные случаи отхождения артерии от внутренней половой и запирательной. Несмотря на вариабельность места отхождения, в дальнейшем ход ее довольно стабилен: она проходит наклонно вниз, вперед и медиально по передне-нижней поверхности мочевого пузыря к предстательной железе, где делится на две конечных ветви – нижнюю мочепузырную и простатическую артерию. Причем здесь деление также вариабельно: в 32% случаев простатопузырная артерия разделялась на простатические ветви и нижнюю мочепузырную артерию, в 26% наблюдений была выявлена мелкая нижняя мочепузырная артерия и крупная простатическая, в 16% случаев – несколько стволов нижней мочепузырной артерии, в 26% случаев не наблюдалось нижней мочепузырной артерии.
Практически во всех случаях, кроме одного, наблюдались полноценные простатопузырные артерии с каждой стороны. Также было установлено, что артерии простаты принимают участие в кровоснабжении тазового дна и области ануса, из чего можно сделать вывод, что некоторые указанные осложнения при выполнении ЭПА могут возникать по причине анатомических особенностей, а не в связи с нецелевой эмболизацией. Важным для понимания процессов эффективности ЭПА является то, что авторы статьи отмечают отсутствие значимых анастомозов между сосудистыми бассейнами правой и левой долей простаты диаметром, больше диаметра артериол, а также характерную штопорообразную извитость мелких артерий простаты. Данный факт объясняет эффективность выполнения унилатеральной ЭПА, подтвержденную проведенным исследованием [134].
Вторым важным моментом является нахождение в 32,1% случаев источника дополнительного кровоснабжения в виде ветвей верхней прямокишечной артерии. Данный факт может объяснять случаи низкой эффективности ЭПА в связи с последующим восстановлением кровотока из указанного источника.
В начале XXI в. вновь появилась потребность в подробном знании анатомии кровеносного русла простаты. Исследования выполняются прицельно для облегчения процедуры ЭПА.
В 2013 г. были опубликованы результаты диссекции 18 тазовых препаратов мужчин в возрасте от 35 до 68 лет. Авторы во всех случаях идентифицировали наличие двух артериальных ветвей к простате (верхней и нижней) в каждой тазовой половине. Причем верхняя участвовала в кровоснабжении большей части ткани простаты и дна мочевого пузыря, нижняя же, образуя сплетение, кровоснабжала верхушку железы и образовывала анастомозы с верхней ветвью. Место отхождения указанных артерий, как это было указано и в более ранних исследованиях, варьировало и было расположено в различных участках внутренней подвздошной артерии [89]. Дальнейшие исследования кровеносного русла простаты в физиологическом состоянии были выполнены с использованием методов компьютерной томографии в анигорежиме и рентгенконрастной катетеризационной ангиографии. Результаты последних не противоречили проведенным ранее [109, 110, 118].
Использование конуснолучевой компьютерной томографии позволило еще более точно воспроизвести анатомию кровеносного русла простаты. Исследование проводилось с января 2012 г. по январь 2014 г., были обследованы 64 пациента, планируемые к выполнению ЭПА [119]. В 96,4 % случаев в тазовой половине выявлялась одна полноценная простатическая артерия, лишь в 3,6% случаев отмечали наличие двух артерий. Как и во всех предыдущих исследованиях, место отхождения варьировало, причем различное место отхождения в каждой тазовой половине отмечалось 65,5% случаев. Наиболее часто простатическая артерия брала начало от ягодично-полового ствола (39,5%), верхней мочепузырной артерии (32,6%) и внутренней половой артерии (27,9%). Анастомозы с бассейном соседних артерий были выявлены в 39,1% тазовых половин: с внутренней половой артерией – 25,5%, с ректальными ветвями – 16,4%, как с внутренней половой артерией, так и с ректальными ветвями – 6,4%, с нижней мочепузырной артерией – 3,6%. Не было выявлено каких-либо существенных анастомозов с запирательной и нижней ягодичной артериями. Анастомозы с противоположной простатической артерией были обнаружены в 61,8%. В общей сложности в 67,3% одна из простатических ветвей снабжала кровью более 70% ткани предстательной железы. По наблюдениям авторов, количество выявляемых анастомозов напрямую зависело от метода инъекции, скорости впрыска и объема контрастного препарата. Автоматическая инъекция показывала большее количество анастомозов, выявляя дополнительно анастомозы с ректальными и пенильными артериями. Роль этих анастомозов при физиологическом кровообращении остается дискутабельной. В процессе ЭПА наличие анастомозов предполагает возможность нецелевой эмболизации при толчкообразном введении эмболизационного материала в ручном режиме и его рефлюксе обратным током рентгенконтрастного вещества.
Для диагностических и лечебных вмешательств использовали катетеры Roberts (Cook) диаметром 5 F, а также катетер, разработанный специально для эмболизации маточных артерий, UFEype-1 AUB (Artery Uterine Bobrov) производства Terumo Япония (рисунок 19).
Оценка показателей ЛДФ-граммы в прогнозировании долгосрочной эффективности ЭПА
Для оценки возможности использования лазерной доплеровской флоуметрии в прогнозировании долгосрочной эффективности ЭПА необходимые показатели оценивали до выполнения ЭПА, на третьи сутки после ЭПА, затем в 1, 3, 6, 12-й месяцы наблюдений. После выполнения исследования с целью статистического анализа пациенты группы ЭПА, находящиеся под динамическим контролем, были разделены на три группы (a, b, c). В группу a были определены пациенты, объем предстательной железы, которых на 12-й месяц наблюдения не превышал объем простаты к 6-му месяцу наблюдения (n = 27). В группу b – пациенты, объем простаты которых к 12-му месяцу наблюдения статистически значимо увеличился (p = 0,007) по сравнению с 6-м месяцем наблюдения (n = 10, увеличение в среднем на 9%). В группу с включены три пациента, у которых не произошло редукции объема предстательной железы после ЭПА. Показатели микроциркуляции у этих больных определялись до третьего месяца наблюдений.
Результаты лазерной доплеровской флоуметрии, выполненной по вышерассмотренной методике, представлены в таблице 5.
При анализе полученных данных отмечается статистически значимое снижение основных показателей микроциркуляции М и в группе a до третьего месяца после выполненной ЭПА включительно, к 6му месяцу и в дальнейшем показатели возвращались к норме. Максимальное снижение показателей наблюдается на третьи сутки после выполнения ЭПА, что соответствует рефлекторному развитию спастического типа микроциркуляции в точке проекции предстательной железы в ответ на острую ишемию ткани простаты. Характерное для ангиоспазма снижение ИЭМ и увеличение ПШ наблюдалось до первого месяца наблюдений.
В группе b наблюдалась несколько иная картина. Значение М также статистически значимо снижалось до уровня третьего месяца наблюдения, причем темпы возвращения к показателям до ЭПА были выше. В первый месяц 7,56±0,34 против 7,28±0,35 в группе b (p = 0,008), на третий месяц 8,21±0,49 против 8,09±0,11 (p = 0,039). Среднее квадратичное отклонение в группе b так же, как и в группе a, снижалось на третьи сутки наблюдения, однако уже с первого месяца наблюдений превысило показания до ЭПА и нормализовалось лишь к 12-му месяцу.
Коэффициент вариации, характеризующий напряжение механизмов регуляции кровотока и отражающий изменения двух вышеперечисленных величин, статистически значимо повышался на третьи сутки наблюдения в обеих группах, где ЭПА было эффективно. Однако затем в группе a быстро приходил к значениям до ЭПА, а в группе b оставался статистически значимо выше значений до ЭПА вплоть до 6-го месяца наблюдений. Статистически значимых различий в динамике изменений ПШ и ИЭМ в группах a и b выявлено не было (p 0,05).
Стабильное повышение коэффициента вариации после ЭПА в группе b в первый – шестой месяцы наблюдений, по-видимому, связано с более стремительной реваскуляризацией ткани простаты за счет ангионеогенеза либо открытия коллатералей, что в итоге проявляется возобновлением роста узла гиперплазии после достигнутой редукции. Отмеченная закономерность может использоваться в качестве дополнительного критерия назначения длительной терапии ингибиторов 5-редуктазы либо выполнения ТУР простаты после редукции узла гиперплазии при позволяющем это соматическом статусе.
Динамика изменения показателей микроциркуляции в группе отсутствия эффекта после ЭПА (группа c) также позволяет на раннем этапе после ЭПА прогнозировать неэффективность процедуры. В отличие от двух остальных групп, у пациентов группы c на третьи сутки отмечено статистически значимое (p 0,001) повышение показателя М – 11,26±0,57 против 9,13±0,34 в начале лечения. Среднее квадратичное отклонение уменьшалось, но менее значительно по сравнению с первыми двумя группами. Коэффициент вариации, наоборот, снижался: 18,73±0,17% – третьи сутки, 28,14±0,16% – до лечения (p 0,001). Уже в первый и третий месяцы наблюдений статистически значимых различий в показателях по сравнению со значениями до выполнения ЭПА не наблюдалось.
Такое изменение показателей характерно для гиперемического типа микроциркуляции. Как известно, гиперемия может возникать при остром воспалении, а также в первые дни после острого прекращения кровоснабжения, а затем быстрого восстановления перфузии. Вторая ситуация может возникать при восстановлении перфузии простаты в ранние часы после ЭПА не визуализированными в ходе ангиографии крупными артериальными стволами или источниками кровоснабжения из других артериальных бассейнов. В небольшом проценте случаев это может быть обусловлено атипичной сосудистой архитектоникой у конкретного пациента, что подтверждено ранее приведенными исследованиями кровоснабжения простаты. Также подобная ситуация может наблюдаться при рассыпном типе строения простатических артерий (рисунок 42). В данном случае должно быть принято решение о нецелесообразности ЭПА на этапе ангиографии.
Динамика изменений коэффициента вариации и показателя микроциркуляции как наиболее демонстративно изменяющихся показателей микроциркуляции представлена на следующих гистограммах (рисунки 43, 44).
Таким образом, на основании проведенного исследования можно предложить следующий алгоритм действий с использованием метода ЛДФ. При значительном повышении на третьи сутки показателя M, снижении коэффициента вариации Kv по сравнению с исходным значением признать ЭПА неэффективной, искать другие методы оперативного лечения. При стабильно высоком значении Kv на третий и последующие месяцы наблюдения с целью предотвращения возобновления роста узла гиперплазии выполнить ТУРП либо назначить длительную терапию препаратами 5-редуктазы.
Сравнительная характеристика отдаленных результатов изучаемых методов малоинвазивного лечения больных доброкачественной гиперплазией больших размеров
Для получения более объективных данных при оценке изучаемых методов малоинвазивного лечения мы дополнительно проанализировали периоперационные результаты.
В качестве критериев эффективности были выбрали следующие:
продолжительность операции, мин;
объем кровопотери во время и после операции, мл;
сроки активизации пациента, в сутках после операции;
продолжительность дизурии после выполнения вмешательства;
сроки пребывания в стационаре;
динамика изменений исследуемых показателей, характеризующих устранение инфравезикальной обструкции и качество жизни пациента;
ранние и поздние послеоперационные осложнения и нежелательные явления.
Средняя продолжительность операции (рисунок 56) в группе ТУР составила 94,3±7,3 мин, в группе ЭПА - 72,6±8,5 мин, в группе ЭПА+ТУР - 78,6±5,6 мин. Длительность операции в группе ТУР оказалась статистически значимо больше, чем в группе ЭПА (р 0,001), статистически значимых различий во времени оперативного вмешательства в группе ЭПА и ЭПА+ТУР выявлено не было.
Объем интраоперационной кровопотери для групп ТУР и ЭПА+ТУР был рассмотрен выше. Но следует учитывать также кровопотерю раннего послеоперационного периода. Учет кровопотери с дополнительной оценкой уровня гемоглобина в промывных водах системы ирригации приведен в таблице 8. Кровопотеря в группе ЭПА возможна только в момент установки или удаления интродьюссера и катетера, для совершения манипуляции. Объем замерялся у 10-ти больных. Излившуюся кровь собирали в лоток. Средняя кровопотеря составила 45,1±3,6 мл, что статистически значимо ниже степени кровопотери в группах ТУР и ЭПА+ ТУР (р 0,001) (рисунок 57).
Статистически значимых различий в сроках активизации больных во всех исследуемых группах выявлено не было (p = 0,289). Активизация во всех группах происходила в течение 1–1,5 суток. В группах, где заключительным вмешательством была ТУРП, это зависело от срока функционирования системы ирригации, в группе ЭПА – срока наложения давящей повязки.
Дизурия (рисунок 58) составила 8,7±0,4 суток после удаления катетера в группе ТУР, 6,9±0,5 суток в группе ЭПА+ТУР, что оказалось статистически значимо ниже по сравнению с предыдущей группой (р = 0,007). В группе ЭПА дизурия составила всего лишь 3,4±0,3 суток (р 0,001).
Сроки пребывания больных (рисунок 59) в стационаре в группе ТУР составили 9,2±0,3 (6–12) суток, в группе ЭПА+ТУР 7,4±0,4 (5–11) суток, в группе ЭПА 3,4±0,2 (3–5) суток, причем согласно опыту зарубежных коллег выполнение ЭПА возможно и в амбулаторных условиях. Длительность госпитализации в нашем случае была обусловлена в основном требованиями конкретного лечебно-профилактического учреждения.
Эффективность лечения методом ЭПА в изолированном виде оценивалась на 12-ый месяц наблюдения. Контрольной точкой оценки эффективности лечения методом плазмокинетической ТУРП простаты, а также комбинированным методом лечения (ЭПА+ТУР) был установлен шестой месяц наблюдения. К этому месяцу наблюдения происходят эпителизация простатического ложа и компенсация функции детрузора мочевого пузыря. Динамика оцениваемых показателей во всех группах отражена в таблице 9.
Интерпретация таблицы 9 показывает, что на момент включения в исследование все три группы по большинству показателей были однородными.
Размер предстательной железы после выполненного лечения в контрольный период наблюдения в группе ЭПА оказался статистически значимо выше по сравнению с другими группами: 79,5±6,6 см3 – группа ЭПА, 29,1±0,5 см3 – группа ЭПА+ТУР (p 0,001), и 37,6±1,3 см3 – группа ТУР (p 0,001) (рисунок 60).
Как следствие, статистически значимо меньшей эффективности удалось достичь по таким показателям, как Qmax:15,4±0,5 мл/с – группа ЭПА, 19,2±0,3 мл/с – группа ЭПА+ТУР (p 0,001), 17,4±0,3 мл/с – группа ТУР (p = 0,013) и среднему количеству баллов IPSS: 9,3±0,4 баллов – группа ЭПА, 5,8±0,3 баллов – группа ЭПА+ТУР (p = 0,002), 6,4±0,6 баллов – группа ТУР (p 0,001) (рисунок 61).
Результаты других показателей в итоге оказались сопоставимы. Это объем остаточной мочи: 15,5±2,1 мл – группа ЭПА, 14,7±1,9 – группа ЭПА+ТУР, 11,7±1,3 – группа ТУР; QoL (баллов): 1,9±0,2 – группа ЭПА, 1,3±0,2 – группа ЭПА+ТУР, 1,7±0,2 – группа ТУР. А вот снижение уровня ПСА общего было статистически значимо больше в группе ЭПА+ТУР по сравнению с группой ЭПА (p = 0,003), но по сравнению с группой ТУР среднее значение оказалось сопоставимым (p = 0,796).
Следовательно, все три метода лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров позволяют достичь устранения инфравезикальной обструкции и восстановления адекватной эвакуаторной функции мочевого пузыря. Во всех случаях показатель Qmax к контрольному периоду наблюдения оказался выше порогового значения в 15мл/с, индекс IPSS в группах ТУР и ЭПА+ТУР приобрел значения, характерные для слабовыраженной симптоматики, в группе ЭПА среднее количество баллов все же осталось в градации – симптоматика средней степени выраженности. Однако показатель QoL, характеризующий отношение пациента к своей болезни, во всех группах достиг значения ниже 2, что соответствует значениям «хорошо» и «прекрасно». А это означает, что намеченная цель – улучшение качества жизни больных – достигнута во всех случаях.
Все зафиксированные осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов, а также нежелательные явления отражены в таблице 10.
Из трех рассмотренных методов лечения ЭПА в изолированном виде имеет наименьший риск осложнений, угрожающих жизни и здоровью пациента. Ни одному пациенту группы ЭПА не потребовалось восполнения ОЦК либо трансфузии компонентов крови, исключена возможность развития недержания мочи, грозного осложнения - ТУР-синдрома. Безопасность ЭПА делает ее предпочтительной альтернативой у пациентов с риском оперативного вмешательства III и IV по шкале ASA.