Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 16
1.1 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 16
1.1.1 Эпидемиология гиперплазии предстательной железы 17
1.1.2 Анатомические особенности строения предстательной железы 18
1.2 Эндоскопические методы и техники лечения гиперплазии простаты 22
1.2.1 Монополярная трансуретральная резекция предстательной железы 26
1.2.2 Биполярная трансуретральная резекция предстательной железы 30
1.2.3 Техники трансуретральной электрохирургии гиперплазии предстательной железы 35
1.2.4 Трансуретральная электроэнуклеация предстательной железы 38
1.3. Хирургические лазеры 41
1.3.1 Особенности взаимодействия лазерного излучения с тканями 44
1.3.2 Современные лазерные системы 48
1.3.3 Неодимовый лазер – Nd:YAG 50
1.3.4 Зеленый лазер GreenLight – KTP:YAG и LBO:YAG 51
1.3.5 Диодные лазеры 54
1.3.6 Гольмиевый лазер – Ho:YAG 57
1.3.7 Тулиевый лазер – Tm:YAG и Tm-fiber 71
1.4. Особенности энуклеирующих техник при лечении гиперплазии предстательной железы 84
Глава II. Материалы и методы .88
2.1. Общая характеристика групп наблюдения 88
2.2 Характеристика методов исследования 91
2.3 Техническая характеристика оборудования для трансуретральных хирургических пособий 103
2.4 Статистическая обработка 110
Глава III. Сравнительный анализ энуклеирующих методик удаления гиперплазии предстательной железы 112
3.1. Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты 113
3.2. Тулиевая волоконная лазерная энуклеация гиперплазии простаты 126
3.3. Монополярная энуклеация гиперплазии простаты 138
3.4. Сравнительный анализ эффективности методик эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты 148
3.5. Обучение методикам эндоскопической энуклеации простаты 164
Глава IV. Сравнительный анализ оперативных методик лечения гиперплазии простаты 168
4.1. Сравнительный анализ эндоскопических энуклеирующих и резекционных методик лечения гиперплазии простаты 168
4.2. Сравнительный анализ эндоскопических энуклеирующих методик и позадилонной аденомэктомии 181
Глава V. Осложнения в процессе проведения операций при лечении гиперплазии предстательной железы 193
5.1. Осложнения во время интрапоперационного и ближайшего послеоперационного периодов 194
5.2. Осложнения во время отдаленного послеоперационного периода 206
Глава VI. Заключение 214
Выводы 223
Практические рекомендации 225
Используемые сокращения 227
Список литературы 229
- Анатомические особенности строения предстательной железы
- Тулиевый лазер – Tm:YAG и Tm-fiber
- Сравнительный анализ эффективности методик эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты
- Осложнения во время отдаленного послеоперационного периода
Анатомические особенности строения предстательной железы
Функционально предстательная железа - это железа наружной секреции, выделяющая комплексный секрет, состоящий из кислой фосфатазы, лимонной кислоты, фибринолизина, простатспецифического антигена и различных белков выделяющихся в уретру во время эякуляции. Простатический секрет разжижает выделяемое семявыносящих протоков для улучшения подвижности сперматозоидов. После коитуса он изменяет pH во влагалище для поддержания жизнеспособности сперматозоидов [41].
Предстательная железа человека состоит из секреторного эпителия, организованного в ацинусы с фибромышечной стромой, в который, в основном, входят гладкомышечные клетки. Стромальный компонент также содержит фибробласты, сосуды, нервы и компоненты иммунной системы. Наиболее вероятно, что каждый из этих двух компонентов, стромальный и эпителиальный, влияет на развитие и возникновение ГПЖ по-своему, независимо от влияния другого компонента [42].
Мак Нил (1978) в своих работах [42] одним из первых продемонстрировал изначальное формирование ГПЖ в периуретральной или переходной зоне предстательной железы. Переходная зона состоит из двух отдельных желез, находящихся сразу за простатическим сфинктером. Основные протоки переходной зоны поднимаются из латеральных частей стенки уретры в точке около семенного бугорка. Проксимально к ним расположены околоуретральные железы, ограниченные уретральным сфинктером и идущие параллельно уретре. Все узлы гиперплазии формируются либо в переходной зоне, либо в околоуретральной части [42]. Несмотря на то, что в начале заболевания почти все узлы гиперплазии находятся в непосредственной близости от уретрального сфинктера, с течением заболевания они начинают появляться на всех участках переходной и околоуретральной зон предстательной железы. При этом переходная зона увеличивается с возрастом в любом случае, вне зависимости от формирования узлов гиперплазии [42, 43].
Простата снаружи покрыта тонкой васкуляризованной капсулой, лежащей выше слоя гладкомышечных волокон, переходящих на нее с основания мочевого пузыря [22]. Наличие простатической капсулы играет важную роль в развитии СНМП [44] (к примеру, у собак - единственного животного, у которого также формируется ГПЖ - симптомы простатической обструкции мочевых путей возникают крайне редко ввиду отсутствия капсулы вокруг предстательной железы). При увеличении предстательной железы капсула, окружающая ее, начинает давить на уретру [44].
Таким образом, клинические симптомы ГПЖ у мужчин могут быть связаны не только с возрастом, но и с уникальным строением предстательной железы. Клинически данное наблюдение может быть подтверждено тем фактом, что трансуретральная инцизия простаты (простатической капсулы) ведет к значительному облегчению симптомов нижних мочевых путей [45].
Объем предстательной железы связан не только со степенью обструкции. Такие немаловажные факторы как: динамическое сопротивление уретры, простатическая капсула и особенности анатомического строения (наличие средней доли) – не менее важны в возникновении СНМП, чем объем предстательной железы [46]. В некоторых случаях значительный рост узлов гиперплазии в области шейки мочевого пузыря ведет к возникновению так называемой средней доли. На сегодняшний день не установлено, возникает ли средняя доля случайно или же существует некая генетическая предрасположенность к ее формированию [46].
Интересным является тот факт, что предстательная железа — это единственный внутренний орган человека, продолжающий расти даже после своего полного развития, после периода полового созревания и в течение всей взрослой жизни. Механизм, вызывающий подобное увеличение, на данный момент неизвестен. Однако известно, что есть множество патологических путей, ведущих к развитию гиперплазии, включая хроническое воспаление, и процесс репарации, следующий за ним. ГПЖ можно описать как прогрессивный процесс гиперплазии стромальных и эпителиальных элементов, ведущий к увеличению объема простаты и, как следствие, развитию клинических симптомов [47].
Скорость пролиферации эпителиальных и стромальных клеток различается, в то время как эпителиальные элементы простаты могут увеличиваться со скоростью, почти в 9 раз превышающей нормальную скорость пролиферации; объем стромального компонента может увеличиваться со скоростью, превосходящей нормальную скорость роста до 37 раз [47, 48]. В результате пролиферации эпителиального компонента формируется значительное количество железистых элементов, в то время как объем стромального компонента нарастает, в основном, за счет продукции элементов матрикса, к примеру, коллагена первого типа [49]. Поэтому гиперплазия эпителиальной части железы может продолжаться без клинических симптомов десятилетиями [3, 47].
Тулиевый лазер – Tm:YAG и Tm-fiber
Несколько исследований подтвердили безопасность проведения операции с помощью лазера Tm:YAG, в том числе в подгруппах пациентов с размером предстательной железы более 80 см куб., как принимающих антикоагулянты [228], так и с задержкой мочеиспускания [236].
Частота возникновения осложнений в ходе операций, проводимых по методикам ThuVARP или ThuVEP, невелика: нет данных по частоте возникновения ТУР-синдрома; кровотечение в ходе операции или после него отмечалось в 3,4% случаев у пациентов, которым выполнялась энуклеация предстательной железы; частота гемотрансфузий для ThuVEP составила от 0 [237] до 2,2 % [236], методикой сравнения в этом исследовании была стандартная трансуретральная резекция (при ее выполнении в 9,5 % случаев [232] потребовалось переливание крови, при этом ТУР-синдром возник у 2,1% пациентов [233]).
По данным проведенных исследований, длительность операции ThuLEP, в среднем, составила от 78 до 102 минут при среднем объеме предстательной железы от 46,6см куб. до 108,0см куб. [19]. Средняя длительность катетеризации - от 2,1 до 2,4 дней, в то время как длительность госпитализации в большинстве исследований не превышала 3-х дней, и лишь в одном исследовании составила 6 дней [19].
Энуклеация тулиевым лазером показала высокую эффективность в разрешении доброкачественной простатической обструкции, что подтверждается снижением объема предстательной железы более, чем на 87% [19]. Такой косвенный маркер удаления предстательной железы как ПСА, также подтверждает эффективность тулиевой энуклеации; по данным некоторых исследований, снижение его значения достигало 90% [19, 239]. Значительно улучшились и функциональные результаты: Qmax, объем остаточной мочи и IPSS, превосходящие трансуретральную резекцию и сравнимые с показателями после гольмиевой энуклеации.
ThuLEP является крайне безопасной процедурой, что было доказано и подтверждено многими исследованиями [237, 238, 240-244]. Во всех исследованиях отмечалась минимальная кровопотеря (необходимость в переливании крови составляла от 0,9 до 2,7% [19]); однако стоит отметить, что необходимость в переливании крови возникала только при удалении гиперплазии предстательной железы размером более 75 см куб. в группе пожилых пациентов (средний возраст составлял 73 года) [242]. В других исследованиях отсутствовала значительная кровопотеря. Частота повреждения стенки мочевого пузыря отмечалась в 1,3% случаев, однако была связана с нарушением выполнения техники операции при использовании морцеллятора. Частота задержки мочеиспускания в связи с обструкцией мочевых путей сгустками составляла от 0% до 2,7% [243]. Было проведено исследование эффективности и безопасности тулиевой энуклеации у пациентов, принимающих антикоагулянты; частота обструкции сгустками составляла до 6,8% [245]. Часть исследователей отмечает, что тулиевые лазеры могут быть использованы при операциях пациентов, принимающих антикоагулянты, подобно гольмиевому лазеру, который имеет меньшие коагулирующие свойства ввиду импульсного режима подвода энергии [134].
Частота возникновения недержания мочи в послеоперационном периоде составляла от 6,7% до 18%, однако во всех случаях данное осложнение было кратковременным. Частота возникновения стриктур шейки мочевого пузыря составляла от 0 до 5,6% [245]. Повторная операция понадобилась в 1,7% случаев [242].
Не сообщалось о случаях вновь возникшей эректильной дисфункции [241]. В большинстве наблюдений эректильная функция не изменялась после перенесенной операции, лишь изредка отмечалось ее улучшение и в единичных случаях -ухудшение. По данным исследования, проведенного в течение 18-ти месяцев, только двум пациентам (2,2%) после ThuLEP потребовалось провести повторную операцию по методике ThuVARP. Одному пациенту (1,1%) потребовалась временная повторная катетеризация, и у одного - развилась стриктура уретры, потребовавшая выполнения оптической уретротомии (1%) [225].
По данным наиболее длительного исследования, срок наблюдения в котором составил 48 месяцев, такие функциональные показатели как Qmax, объем остаточной мочи, IPSS и QoL значительно отличались от имеющихся у пациентов до операции; все пациенты были удовлетворены выполненным им хирургическим пособием. А частота таких осложнений, как стриктуры уретры и стриктуры шейки мочевого пузыря, составляли 1,6% и 0,8%, соответственно [241].
Хотелось бы отметить, что на сегодняшний день нет исследований, посвященых оценке эффективности тулиевой лазерной энуклеации при помощи волоконного лазера Tm fiber.
Сравнительный анализ эффективности методик эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты
Полученные нами данные о методиках эндоскопической энуклеации простаты позволили провести сравнение эффективности и безопасности HoLEP, ThuFLEP и монополярной энуклеации.
При проведении сравнительной оценки методик ЭЭП было установлено, что предоперационные функциональные показатели мочеиспускания (QoL, Qmax, PVR) всех трех групп сравнимы (Таблица 26). Отличие отмечалось только в значении показателя IPSS, который был ниже в группе пациентов MEP, что, возможно, связано с меньшим числом пациентов в данной группе. Несмотря на выявленную разницу, можно предположить ее невысокую прогностическую значимость (p=0,35); различий в других показателях мочеиспускания между группами не наблюдалось (Таблица 26).
Хотелось бы отметить, что в группах пациентов, перенесших ThuFLEP или HoLEP, в ряде случаев операции выполнялись в связи с рецидивом заболевания. Несмотря на отсутствие таких пациентов в группе MEP, на наш взгляд, проведение энуклеации при рецидиве ГПЖ не оказывало влияния на эффективность и безопасность операции, а также не влияло на продолжительность или эффективность процедуры.
Интраоперационные показатели и ближайший послеоперационный период
При оценке послеоперационных данных нами было установлено, что средняя масса удаленной ткани после каждого из оперативных пособий достоверно не различалась (p 0,05). Однако стоит отметить, что средние длительности ThuFLEP и HoLEP были меньше средней длительности монополярной энуклеации (p=0,02). Данный факт может быть связан как с большей эффективностью лазерного излучения, так и с самым началом освоения методики монополярной энуклеации одним из хирургов. Отдельно хотелось бы отметить, что скорость морцелляции (рассчитанная как объем ткани, морцеллируемой за минуту) была одинаковой во всех трех группах, в то время, как скорость энуклеации была меньше в группе MEP (Рисунок 15).
Кроме того, средняя длительность катетеризации после лазерных вмешательств короче в сравнении с монополярной энуклеацией; также короче стал период госпитализации (p 0,01). Большая длительность катетеризации после монополярной энуклеации связана с задержкой мочеиспускания, возникшей у нескольких пациентов после операции, что в свою очередь было связано с большей глубиной повреждения и развивающимся отеком. Во избежание возникновения данного осложнения, длительность катетеризации в группе монополярной энуклеации была увеличена для пациентов после ЭЭП со стандартной (1-2 дня) до 2-3 дней (Таблица 27, 28).
Частота большинства интра- и послеоперационных осложнений была сравнима во всех трех группах. Впрочем, в группе монополярной энуклеации в одном случае было отмечено возникновение ТУР-синдрома и в одном случае потребовалось проведение гемотрансфузии. Причинами возникновения данных тяжелых осложнений, на наш взгляд, являются: 1) большой объем ГПЖ у этих пациентов (120 и 115 см куб., соответственно); 2) менее качественный интраоперационный гемостаз (данный факт связан с тем, что большая часть монополярной энуклеации проводилась тупым методом).
Некоторые специалисты отмечают, что при проведении тулиевой энуклеации с применением лазера Tm:YAG возможно возникновения выраженного эффекта карбонизации (Рисунок 16).
Иллюстративный материал заимствован из общедоступных ресурсов интернета, не содержащих указаний на авторов этих материалов и каких-либо ограничений для их заимствования.
Однако при проведении тулиевой волоконной лазерной энуклеации (ThuFLEP) с применением российского лазера «Уролаз» данный эффект выражен в минимальной степени и не оказывает никакого влияния на скорость, эффектвиность и безопасность процедуры, о чем позволяют судить вышеописанные данные.
На рисунке 17 представлена интраоперационная картина при проведении гольмиевой лазернной энуклеации (17a), тулиевой волоконной лазерной энуклеации (17б) и монополярной энуклеации гиперплазии простаты (17в).
В группах пациентов, перенесших гольмиевую и тулиевую энуклеации в связи с рецидивами ГПЖ, было установлено, что:
средняя масса удаленной ткани после первичного и повторного вмешательств статистически не различалась (p 0,05);
средняя длительность повторной и первичной ThuFLEP и HoLEP статистически не различались (p 0,05);
разницы в длительности госпитализации и катетеризации между пациентами, перенесшими операцию первично и повторно, выявлено не было (p 0,05) (Таблица 29).
Хотелось бы заметить, что при проведении энуклеации при рецидивах ГПЖ зафиксирован ряд особенностей:
значительная деформация зоны операции (в нашем исследовании этот факт отмечался во всех случаях), что может быть связано с неполноценным удалением всех узлов гиперплазированной ткани при первичной операции;
выраженная деформация шейки мочевого пузыря - у 15 пациентов (44,1 %);
локализация устья мочеточника в области шейки мочевого пузыря - у 5 пациентов (14,7%) и в ложе простаты - у 1 пациента (2,9 %));
отсутствие семенного пузырька ввиду его удаления в ходе первичной операции - у 2 пациентов (5,9 %);
меньшая кровоточивость тканей (у большинства прооперированных), что способствовало лучшей видимости при проведении энуклеации;
как правило, более высокая плотность тканей при проведении морцелляции; в завершении энуклеации перед смещением аденоматозной ткани в мочевой пузырь проводилось несколько инцизий лазером по поверхности узла гиперплазии, что в последующем облегчало захват морцеллятором ткани;
сравнительно высокий процент больных с многоузловой аденомой (71,1 %), требующей выделения всех узлов гиперплазии ввиду значительно меняющеющего рельеф зоны операции.
Осложнения во время отдаленного послеоперационного периода
К осложнениям отдаленного послеоперационного периода относятся состояния, возникающие (либо сохраняющиеся) после выписки пациента из стационара. В - 197 первую очередь, это отдалённые геморрагические осложнения. Частота кровотечений с последующей тампонадой мочевого пузыря в отдаленном послеоперационном периоде достаточно низкая после всех методик энуклеации и ПА (MEP – 1,9%; HoLEP – 0,8%; ThuFLEP – 0,9%; ПА – 0%); но после ТУР простаты значительно выше - 4,2% (p=0,028). Подобное распределение осложнений по частоте, на наш взгляд, связано с образованием внутренней раневой полости, занимающей ложе ГПЖ после ТУР простаты вследствие субтотального иссечения тканей аденомы. Эта полость сформирована из хирургической капсулы железы, вдоль которой проходит резекция, и изнутри покрыта слоем аденоматозных тканей, термально поврежденных после проведенной электрорезекции (рисунок 26, а). По мнению некоторых авторов, поврежденные ткани могут отторгаться, что в ряде случаев ведёт к возникновению кровотечения [277]. Подобного осложнения, замедляющего реабилитацию пациентов, не наблюдается при проведении ЭЭП или позадилонной аденомэктомии, так как эти методики ведут к удалению всей ткани гиперплазии, до хирургической капсулы (рисунок 26, б).
К наиболее редким и при этом наиболее значительным осложнениям отдаленного послеоперационного периода относятся стриктура уретры и рубцовая деформация шейки мочевого пузыря. Частота возникновения стриктуры уретры и деформации шейки мочевого пузыря одинаковая как после ТУР простаты, так и после HoLEP, ThuFLEP и MEP. Впервые выявленная стриктура уретры нблюдалась в одном случае после MEP (1,9%); у 3 пациентов (1,2%) - после HoLEP; у 3 - после ТУР простаты (1,2%); у 1 (0,5%) - после ThuFLEP (p=0,806). Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря наблюдалась в двух случаях после ПА (5,0%); у 2 пациентов (0,8%) после HoLEP, у 5 (1,9%) - после ТУР простаты и у 1 (0,5%) - после ThuFLEP. Статистически значимой разницы в частоте возникновения этих, достаточно тяжелых осложнений, не выявлено (p=0,088). Отметим, что подобная частота осложнений может быть не репрезентативна из-за короткого периода наблюдения за больными (в течение 6 месяцев) (Таблица 48).
Одним из наиболее важных аспектов операции является её безопасность в отношении развития послеоперационного недержания мочи. Характерно, что наиболее высокая частота недержания мочи после удаления уретрального катетера наблюдается в группе ПА – 25%; в преобладающем числе случаев недержание носит стрессовый характер (15%), чуть реже встречается ургентное недержание мочи (10%). Высокая частота недержания мочи в группе ПА могла быть связана с большим средним объемом гиперплазии простаты у этих пациентов. Хотелось бы отметить, что стрессовое недержание мочи после ПА носит кратковременный характер и исчезает в течение первых нескольких недель после операции.
У 14,3% пациентов в группе ТУР простаты после удаления уретрального катетера возникает недержание мочи. В большинстве случаев (у 9,3% пациентов) оно носит стрессовый характер, реже встречается ургентное недержание мочи (у 5,0% пациентов). После перенесенной монополярной энуклеации гиперплазии простаты недержание мочи возникает у 13,4% пациентов, при этом у 9,6% пациентов оно носит стрессовый характер, а в остальных случаях (у 3,8% больных) - ургентный. Минимальная частота недержания мочи прослеживается после лазерных методик эндоскопической энуклеации гиперплазии простаты: после HoLEP и ThuFLEP недержание мочи наблюдается у 10,2% и 9,0% пациентов, соответственно. Стрессовое недержание наблюдается у 5,9% пациентов, перенесших HoLEP и у 5,2% - после ThuFLEP, а ургентное недержание - у 4,3% после HoLEP и у 3,8% пациентов после ThuFLEP.
Всем пациентам с жалобами на недержание мочи в послеоперационном периоде рекомендовано выполнять упражнения на укрепление мышц тазового дна (Кегеля). На наш взгляд, выполнение упражнений Кегеля позволяет быстрее восстановить континенцию, особенно у пациентов, перенесших операцию в связи с удалением аденомы больших размеров ( 80 см куб.). Однако использование упражнений Кегеля не позволяет достоверно снизить процент пациентов с недержанием мочи. Этот факт подтверждается рядом работ, указывающих на одинаковую частоту недержания мочи в группах пациентов, укрепляющих и не укрепляющих тазовое дно [278], несмотря на ускорение реабилитации пациентов, выполняющих упражнения Кегеля.
Через 3 месяца после операции количество пациентов с недержанием мочи составило: после MEP - 7,7%; после ТУР простаты – 6,9%; после ПА – 5,0%; после HoLEP – 3,3%; после ThuFLEP – 2,4%. Заметное снижение частоты недержания -мочи – практически в 3 раза - отмечается у пациентов после лазерной энуклеации. Впрочем, статистически значимых отличий в частоте недержания мочи через 3 месяца не зарегистрировано. Во всех случаях недержание мочи было легкой степени тяжести.
Через 6 месяцев после операции частота недержания мочи минимальна во всех группах (после ПА – 5,0%; после ТУР простаты - 3,9%; после MEP – 3,8%; после HoLEP - 1,6%; после ThuFLEP – 1,4%) (Таблица 49).
Частым осложнением, возникающим в послеоперационном периоде, является ретроградная эякуляция, которая наблюдается примерно в 85-95% случаев после проведения любой операции по удалению гиперплазии предстательной железы. Впрочем, как ранее упоминалось в главах III и IV, большинство пациентов не расценивают данное осложнение как существенное, поскольку наблюдается небольшое улучшение показателя эректильной функции (МИЭФ-5) (Таблица 50, Рисунок 27).
Хотелось бы отметить, что улучшение эректильной функции с большей вероятностью наблюдается в группе тулиевой волоконной лазерной энуклеации, несмотря на то, что показатели эректильной функции через 6 месяцев после операции сравнимы.
Подводя итог, хотелось бы выделить несколько установленных нами фактов:
1) все представленные в нашей работе методы (HoLEP, ThuFLEP, MEP, ТУР простаты, ПА) являются безопасными и крайне редко приводят к тяжелым осложнениям;
2) частота осложнений, связанных с недостаточным интраоперационным гемостазом (тампонада мочевого пузыря, закупорка мочевого катетера сгустками) наименьшая после лазерных ЭЭП (HoLEP и ThuFLEP);
3) повреждение устьев мочеточников во время лазерной ЭЭП может не требовать последующего стентирования верхних мочевых путей при условиях наблюдения за пациентом и осуществления ультразвукового контроля;
4) снижение уровня гемоглобина (косвенно указывающее на объём кровопотери) минимально после лазерных ЭЭП;
5) электрохирургические методики (MEP, ТУР простаты) характеризуются большей частотой задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера;
6) при проведении электрохирургических операций (MEP, ТУР простаты) в ряде случаев возникает ТУР-синдром;
7) операция ПА (в сравнении с другими методиками) чаще приводит к развитию послеоперационной гипертермии.