Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия увеличилась заболеваемость нефроптозом более чем в 3 раза. Нефроптоз или патологическую подвижность почки диагностируют преимущественно у женщин 20-45 лет. Так, по данным Н.А. Лопаткина (1998), если в женской популяции заболевание выявлено в 1,5% случаев, то в мужской – в 0,1% случаев. Нефроптоз составляет от 7,7 до 10,6% случаев урологических заболеваний [Баран Е.Е., 1990; Пучков К.В. и соавт., 2008; Gill I.S. et al., 1993; Castillo R.M. et al., 1999].
Патологическая подвижность почки приводит к потере трудоспособности в 20% наблюдений [Павлова Л.П., 1991], а несвоевременное лечение заболевания к развитию осложнений [Андрейчиков В.В., 2000], которые возникают как в почках, так и в других органах и системах [Шкуратов С.И., 2006; Temizkan M. et al., 1995; Ghanem A.N., 2002]. Осложнения обычно принято подразделять на сосудистые и уродинамические. К сосудистым осложнениям относят артериальную гипертонию, гематурию, форникальное кровотечение, одностороннее варикоцеле [Гогин Е.Е., 1997; Peeker R. et al., 2000; Podzolkov V.I. et al., 2006], к уродинамическим осложнениям уролитиаз, пиелонефрит, пиелоэктазия, пиелонефритически сморщенная почка. Многолетний опыт лечения нефроптоза свидетельствует о неэффективности консервативных мероприятий [Соловьев А.А., 1993; Yoshiyki М. et. al., 2004]. Ведущим и рациональным методом лечения нефроптоза признана нефропексия [Трапезникова М.Ф. и соавт., 2002; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2003; Castillo R.M. et al., 1999]. Поиск оптимальной операции при нефроптозе продолжается в течение многих десятилетий и даже признанная большинством исследователей методика нефропексии по Ривиору–Пытелю–Лопаткину не отвечает полностью ожиданиям современных хирургов и пациентов. Внедрение новых эндоскопических технологий в урологию позволило модифицировать традиционную нефропексию, применив малоинвазивный лапароскопический и ретроперитонеоскопический доступ [Yoshiyki M. et al., 2004; Wyler S.F. et al., 2005]. При этом лапароскопический доступ рассматривают как успешную альтернативу традиционной нефропексии [Борозенец В.В., 2008; Васин Р.В., 2010; Lessandro C. et al., 2008; Wadstron J. et al., 2010]. А.В. Куркин и др. (2001), А.В. Антонов и др. (2005), T. Ichikawa и др. (2003), D.M. Strohmeyer и др. (2004) считают, что менее значителен опыт использования ретроперитонеоскопического доступа при нефропексии. Имеющиеся сведения указывают на значительные перспективы при применении ретроперитонеоскопического доступа, в частности при лечении осложненного нефроптоза [Кадыров З.А., 2001; Rassweiler J.J. et al., 1998].
Накопленный опыт видеоэндоскопической нефропексии позволяет говорить об успешном сочетании малой инвазивности и достаточно высокой эффективности методик [Журавлев В.Н., 1998; Rassweiler J.J. et al., 2001; Tanaka K. et al., 2010]. Однако в литературе в основном проанализирован сравнительный опыт лапароскопической и традиционной нефропексии или ретроперитонеоскопической с традиционной. Обобщающий анализ нефропексии из разных видеоэндоскопических доступов и их сравнение с традиционным оперативным подходом в доступной научной литературе представлены недостаточно.
Все это определяет актуальность выбранной темы исследования и указывает на перспективность изучения возможностей видеоэндоскопических методик в лечении нефроптоза.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения нефроптоза малоинвазивными доступами.
Задачи исследования
-
Определить научно обоснованные показания и противопоказания к выполнению видеоэндоскопических (лапароскопические и ретроперитонеоскопические) доступов нефропексии.
-
Определить технические возможности и эффективность ретроперитонеоскопической нефропексии.
-
Оценить возможности одноэтапного выполнения лапароскопической, ретроперитонеоскопической нефропексии и сочетанных операций.
-
Провести сравнительный анализ качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде и эффективности результатов операции после различных доступов нефропексии (лапароскопические, ретроперитонеоскопические и традиционные).
-
Определить отдаленные результаты после различных доступов нефропексии.
Научная новизна
Впервые дана сравнительная оценка эффективности ретроперитонеоскопического и лапароскопического доступов при нефропексии. На основании проведенного исследования подтверждена возможность выполнения одномоментной ретроперитонеоскопической или лапароскопической нефропексии и эндоскопического пособия при сопутствующих заболеваниях почки.
На основании данного исследования оценены качество жизни пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также результаты операции после различных доступов нефропексии.
Практическая значимость
Учитывая данные анализа лечения пациентов с патологической подвижностью почки, разработан дифференцированный подход к выбору адекватного метода малоинвазивного лечения.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод лечения нефроптоза, который может быть рекомендован как операция выбора, позволяющая улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации пациентов.
Изучена возможность одноэтапного выполнения лапароскопической или ретроперитонеоскопической нефропексии и сочетанных операций при заболеваниях почек (МКБ, киста почек, стриктура ЛМС) в зависимости от конкретной ситуации.
Сравнительный анализ качества жизни пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, а также результатов ретроперитонеоскопической, лапароскопической и традиционной «открытой» нефропексии свидетельствует о преимуществе нефропексии с использованием ретроперитонеоскопического доступа перед нефропексией лапароскопическим и традиционным «открытым» доступом, что позволяет рекомендовать ретроперитонеоскопическую нефропексию как операцию выбора при хирургическом лечении нефроптоза.
Положения, выносимые на защиту
-
Выполнение нефропексии видеоэндоскопическими (лапароскопические и ретроперитонеоскопические) доступами проводится на основании всестороннего анализа клинических, лабораторных, лучевых, рентгенологических данных.
-
Видеоэндоскопические методы нефропексии как из трансперитонеального, так и ретроперитонеального доступа выполняют при общих показаниях к нефропексии, однако при наличии в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства целесообразен лапароскопический доступ. Противопоказаниями к лапароскопической нефропексии включает наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости.
-
Ретроперитонеоскопическая нефропексия показана при общих показаниях к нефропексии, при наличии в анамнезе операций на органах брюшной полости и спаечном процессе. Противопоказаниями к ретроперитонеоскопической нефропексии являются наличие в анамнезе операций на органах забрюшиного пространства.
-
При сравнении непосредственных и отдаленных результатов ретроперитонеоскопической, лапароскопической и традиционной «открытой» нефропексии выявлены достоверно лучшие результаты нефропексии с использованием ретроперитонеоскопического доступа перед нефропексией лапароскопическим и традиционным «открытым» доступом. Нормальная подвижность почки в 1,4 раза выше в группе пациентов после ретроперитонеоскопической нефропексии, которая одновременно позволяет выполнить сочетанные операции на органах забрюшинного пространства.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу урологических отделений ГКБ №7 г. Москвы.
Материалы диссертации используют в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ФПК МР РУДН и кафедре хирургии и онкологии ФПК МР РУДН.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I съезде урологов Таджикистана (Душанбе, 2011), I конгрессе урологов Сибири с международным участием (Кемерово, 2012), ХI съезде эндохирургов России (Москва, 2012) и V всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2013).
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, а также врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7 г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, из них 6 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора
Автором лично проведено работа по организации, постановке задач, осуществлении обследования и анализе полученных данных. Кроме того, автором исследованы особенности клинического течения и показатели клинико-лабораторных данных у 120 пациентов с патологической подвижностью почки. В ходе сбора материала для диссертационной работы диссертантом были освоены методики диагностики и лечения нефроптоза с помощью видеоэндоскопических доступов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 171 источников, из них 105 отечественных и 66 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 27 таблицами и 49 рисунками.