Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 .Дистанционная уретеролитотрипсия 10
1.2. Осложнения дистанционнойуретеролитотрипсии 18
1.3. Контактная уретеролитотртипсия 22
1.4. Разновидности контактной уретеролитотрипсии 23
1.5. Осложнения и причины неэффективности контактной уретеролитотрипсии 28
1.6. Сравнительная оценка эффективности, безопасности и экономичности дистанционной и контактной уретеролитотрипсии 32
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов диагности и лечения 37
2.1. Общая характеристика наблюдавшихся пациентов 37
2.2. Характеристика методов исследований 40
2.3. Характеристика методов лечения 47
2.4. Методы статистической обработки результатов 57
ГЛАВА 3. Клиническая эффективность дистанционной ударно-волновой уретеролитотрипсии 58
3.1.Технические параметры эффективности и клинической безопасности
ДЛТ 62
3.2. ДЛТ по экстренным показаниям 78
3.3. Осложнения дистанционной уретеролитотрипсии 82
3.4.3аключение 86
ГЛАВА 4. Клиническая эффективность контактной уретеролитотрипсии 88
4.1. Методы дренирования верхних мочевых путей после КУЛТ 113
4.2. Осложнения контактной уретеролитотрипсии 117
4.3. Заключение 120
ГЛАВА 5. Сравнительная клиническая эффективность дистанционной и контактной литотрипсии у больных МКБ 122
Заключение 137
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Осложнения дистанционнойуретеролитотрипсии
- Характеристика методов исследований
- Осложнения дистанционной уретеролитотрипсии
- Осложнения контактной уретеролитотрипсии
Введение к работе
Актуальность работы.
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из распространённых урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.,1998; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007).
За последние два десятилетия в лечении больных с камнями мочеточника достигнут значительный прогресс, что связано с внедрением в клиническую практику дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и уретероскопии с контактной литотрипсией (КУЛТ). Расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии, изменили подход к лечению больных с камнями мочеточника. Количество «традиционных» открытых операций снизилось до 0,3- 5,1 %. ( Bichler K.N. et al., 1997; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007; Tiselius H.-G., Ackerman D. et al., 2007).
В настоящее время при определении лечебной тактики (ДЛТ, КУЛТ) у больных с камнями мочеточника, наибольшие сложности возникают не с выбором метода лечения, а с предполагаемой первичной клинической эффективностью лечения. (Volmer M., de Vries J.C., 2001). Использование обычных методов диагностики (УЗИ, экскреторная урография и т.д.) не всегда позволяет окончательно решить проблему выбора – ДЛТ или эндоскопические методы дезинтеграции камня. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография с 3-D визуализацией и денситометрией) позволяет детализировать показания, определить эффективность лечения ввиду возможности оценки анатомо-функционального состояния мочеточника, размера конкремента, его плотности и рентгено-структурности (Kim S.C., Kuo R.L., Lingeman J.E., 2002; Руденко В.И., 2004; Газимиев М.А., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006, 2007).
Таким образом, несмотря на большое количество научных работ, посвящённых тактики ведения больных с камнями мочеточника, нет единого ответа на ряд клинических вопросов, необходимых для обоснования клинической эффективности и экономической целесообразности таких методов лечения, как дистанционная уретеролитотрипсия и уретероскопия с контактной литотрипсией. В отечественной литературе встречаются лишь единичные исследования, посвящённые сопоставлению клинической эффективности дистанционной и контактной уретеролитотрипсии (Росляков А.Ю., 2004; Бутин П. С., 2005). Всё выше изложенное определило актуальность и практическую значимость научной работы, так как решение данных клинических проблем позволит детализировать показания к дистанционной и контактной уретеролитотрипсии, сократить сроки пребывания больного в стационаре, снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных МКБ.
Цель исследования - улучшить лечение больных мочекаменной болезнью.
Задачи исследования:
-
Оценить клиническую эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии у больных с камнями мочеточника с учетом прогностических факторов (локализация, размер, структурная плотность и др.).
-
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности дистанционной и контактной уретеролитотрипсии с учетом прогностических факторов.
-
Детализировать показания к методам дренирования верхних мочевых путей у больных с камнями мочеточника
-
Оценить клиническое значение МСКТ в диагностике и выборе метода лечения (ДЛТ или КУЛТ).
Научная новизна
Диссертация является актуальной научно-практической работой, оценивающая возможности современных методов лечения (ДЛТ, КУЛТ и т.д.) у больных с камнями мочеточника. Оценена диагностическая возможность мультиспиральной компьютерной томографии в выборе метода лечения (ДЛТ или КУЛТ). На основании статистических данных проведена сравнительная клиническая эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии в лечении больных с камнями мочеточника. Изучены особенности интра - и послеоперационных осложнений у больных с камнями мочеточника при использовании различных методов лечения (ДЛТ, КУЛТ) и меры их профилактики. Детализированы показания к применению комбинированных методов лечения больных с камнями мочеточника.
Практическая значимость работы
На основании сравнительного анализа (с учётом таких прогностических факторов, как локализация, размер, структурная плотность камня, сроков нахождения камня в мочеточнике и др.) определена эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии. Установлено, что выполнение ДЛТ по экстренным показаниям является профилактикой осложнений МКБ. Техническими особенностями экстренной ДЛТ являются низкоэнергетические режимы дезинтеграции и уменьшение общего количества ударных импульсов. Определены показания и длительность дренирования верхних мочевых путей у больных с камнями мочеточника перед выполнением дистанционной и после выполнения контактной уретеролитотрипсии. Проведённый клинический анализ результатов МСКТ позволил уточнить показания и технические особенности дистанционной и контактной уретеролитотрипсии при различных клинических формах МКБ.
Положения, выносимые на защиту
-
Использование МСКТ позволяет детализировать показания к выбору метода лечения (ДЛТ или КУЛТ) больных с камнями мочеточника.
-
Клиническая эффективность дистанционной и контактной уретеролитотрипсии зависит от прогностических факторов: плотность, размер, локализация, анатомо-функциональные изменения верхних мочевых путей и т.д.
-
Комбинированные (ДЛТ + КУЛТ) методы лечения больных с камнями мочеточника наиболее целесообразно при двусторонних и множественных камнях.
-
Дренирование верхних мочевых путей у больных МКБ наиболее целесообразно при крупных, вколоченных, высокоплотных камнях мочеточника, воспалительных изменениях в месте локализации камня и ятрогенных повреждениях. Стентирование мочеточника снижает риск интра- и послеоперационных осложнений при выполнении ДЛТ и КУЛТ.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений урологической клиники Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научной конференции клиники и кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на Российской научной конференция с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении» (15 июня 2011 г., Саратов).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Осложнения дистанционнойуретеролитотрипсии
К.Т. Расе et al. [199; 200] сообщали о низком проценте успеха повторных сеансов ДЛТ после первых безуспешных сеансов. В исследовании, проведенном в период с 1994 по 1999гг. и включающем 1593 больных, авторы применили ДЛТ на Dornier MFL 5000 Lithotriptor. После первого сеанса ДЛТ удалось добиться благоприятного эффекта у 68% больных. Число вылеченных больных уменьшилось до 46% после первого повторного сеанса и до 31% после третьего. Камни верхней и средней третей мочеточника после первого сеанса были более восприимчивы к процедуре, чем при локализации камней в нижней трети. Успех лечения также зависел от величины камней: 10 мм - 74%, 11-20 мм - 43%.
По мнению M.J. Coptcoat et al. [152], эффективность ДЛТ при камнях мочеточников зависит от размера камня, степени вклинивания его в стенку мочеточника и наличия перифокальных воспалительных изменений. В связи с этим, ряд авторов рекомендуют сочетать ДЛТ с эндоскопическими манипуляциями - катетеризацией мочеточника, введением в его просвет жидкости или смещением камня в лоханку [89; 123; 135; 143].
Присутствие катетера вблизи камня смещает стенку мочеточника, увеличивая контакт между жидкостью и камнем, а также пространство, в котором могут расположиться осколки разрушенного камня [7; 114; 202]. По данным Deliveliotis С и соавт. [154], частота положительных результатов ДЛТ при камнях мочеточника с применением дренирования составила 99%, а без него - 46-56%. Однако, имеются работы, указывающие на то, что и без предварительного дренирования мочеточника можно получить вполне удовлетворительные результаты ДЛТ- от 88,1 до 96% [236; 238].
При ДЛТ камней проксимального отдела мочеточника показания к его внутреннему дренированию определяются следующими условиями: камень размерами более 5 мм со значительным нарушением уродинамики; продолжающаяся почечная колика, не разрешающаяся либо усиливающаяся после сеанса ДЛТ; обострение обструктивного пиелонефрита; наличие протяженной «каменной дорожки» в верхней трети мочеточника. Показаниями к наружному дренированию почки в данной группе больных уретеролитиазом являются: невозможность осуществления внутреннего дренирования; клиника острого пиелонефрита, продолжающаяся более чем в течение 1 сут. после внутреннего дренирования; необходимость создания предварительных условий для антеградной уретеролитоэкстракции (121; 158; 194].
Nabi G. и соавт. [192] указывают на наличие осложнений при предварительном дренировании мочеточника в виде мочевой инфекции (25% случаев), гематурии (23%) и дизурии (13%). Аналогичные осложнения при внутреннем дренировании верхних мочевых путей отмечают Мартов А.Г. и соавт. [84].
Таким образом, существует принципиально два различных варианта воздействия ДЛТ при камнях мочеточника: дробление непосредственно в мочеточнике и литотрипсия после смещения камня в почку [186]. Применение перкутанной нефростомии, предварительное стентирование мочеточника [18; 60] или катетеризация, позволяют купировать болевой синдром, минимизировать риск атаки пиелонефрита, предотвратить почечную колику после сеанса ДЛТ [123; 215; 203; 210].
Лопаткин Н.А. и Дзеранов Н.К. [75] по данному вопросу выводят однозначное заключение: "Любое эндоскопическое вмешательство (стентирование, смещение камня в почку и т.д.) при проведении ДЛТ у больных с длительным расположением камня в мочеточнике повышает эффективность лечения до 92-94%.".
Многие авторы рекомендуют производить ДЛТ после предварительной катетеризации мочеточника, особенно с размерами камня более 1,0 см и длительном стоянии "на месте" [22; 38; 118; 169; 192]. По мнению авторов, предварительная катетеризация повышает эффективность ДЛТ до 93%. W.W. Hochreiter et al. [168] у 585 пациентов с камнями н/3 мочеточника применили ДЛТ. У 144 пациентов перед ДЛТ проводились дополнительные процедуры, включающие проталкивание камня вверх, установку мочеточникового катетера или стента, перкутанную нефростомию. У 374 больных предварительных манипуляций не проводилось. У 469 пациентов из 518 (91%) лечение оказалось успешным после первого сеанса дробления. 49 больным (9%) потребовалось 2 или 3 сеанса дробления. В 22 случаях потребовалось проведение дополнительных манипуляций, включающих установку стента, перкутанную нефростомию, эндоскопическое удаление камня или его фрагментов. Через день после проведения сеанса у 327 пациентов (63%) конкременты полностью отошли, у 158 (30%) - фрагменты были меньше 5 мм и у 33 (7%) больше 5 мм. Через 3 месяца отсутствие конкрементов наблюдалось в 97% случаев.
Осложнения дистанционной уретеролитотрипсии Немаловажное значение при выполнении ДЛТ имеет степень активности воспалительного процесса в почке [60; 62; 119; 213], так как атака пиелонефрита после литотрипсии является одним из самых серьезных осложнений и может привести к уросепсису и летальному исходу. В настоящее время считается, что возникновение осложнений после ДЛТ связано с несоблюдением требований по отбору и подготовке к ДЛТ, нарушением технических режимов дезинтеграции и т.д. [8; 23; 57; 106; 194].
Каманцева СМ. и соавт. [62], на основе анализа ДЛТ у 16 456 больных, отмечают следующую частоту осложнений ДЛТ: почечная колика - 51%, атака пиелонефрита - 5,5%, подкапсульная и околопочечная гематома - 0,5%. Частота повторных сеансов - 23%.
Характеристика методов исследований
В нашей работе мы 97 (20,1%) больным из 481 провели исследование состава камня. После ДЛТ состав камня был определён 56 больным, после КУЛТ 41-му пациенту. Для определения состава камня выполнялся рентгенофазовый и химический анализ, а также сканирующая электронная микроскопия.
Качественный рентгенофазовый анализ основан на определении рентгенометрических данных изучаемых соединений - интенсивности дифракционных отражений и их межплоскостных расстояний, которые являются индивидуальными для каждого соединения, и сравнении их с рентгенометрическими данными известных соединений или сопоставлением экспериментальных рентгенометрических данных с теоретическими.
Количественный рентгенофазовый анализ выполнен путём сравнительной оценки интенсивностей дифракционных максимумов. Химический анализ мочевых камней. Для определения элементного состава камней применялся качественный химический анализ на присутствие следующих ионов: катионы- Na , К , Mg , Са , Fe , Fe и анионы- (РО4)", (с2о4)-2, (so4)-2, (С03)-2.
В урологической клинике Первого МГМУ дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных МКБ используется с 1992 г. Сеансы ДЛТ выполнялись на литотриптере "Siemens. Modularis Uro Plus"
Возможность позиционирования камня при продольных (+20 и - 20 ) перемещениях С-образной дуги позволяет выполнять дистанционную литотрипсию камней мочеточника в проекции крестцово-подвздошного сочленения. Другие возможные движения С-образной дуги: вертикальный ход; орбитальные движения на 190 (+ 95 и - 95); горизонтальное движение и поворот в вертикальной плоскости (+190 и - 190); поворот в горизонтальной плоскости (+10 и - 10) - используются при выполнении рентген-эндоскопических исследований и операций.
При выполнении рентгеновского позиционирования камня и контроля степени его фрагментации возможно использование следующих режимов: непрерывное просвечивание; импульсное просвечивание (уменьшение времени облучения пациентов и медицинского персонала до 70%); высококонтрастное просвечивание; цифровая радиография (электронное отображение обследуемой зоны в реальном времени). Используемый "Memoskop С-Е" позволяет сохранять три полученных последовательных изображений с возможностью их архивирования.
Технические характеристики операционного стола. Технические характеристики операционного стола (длина стола, возможность его дополнительного удлинения и существующие ограничения пациента по весу) определяют возможности ДЛТ с учетом конституциональных особенностей пациента (рост, вес), влияющих на эффективность и возможность применения ДЛТ. Используемый эндоурологический стол ("Modularis Uro") позволяет выполнять ДЛТ у пациентов максимальным весом до 180 кг.
Основные технические компоненты "Swiss LithoCIast Master" Аппарат состоит из двух независимых литотриптеров, которые применяются самостоятельно или совместно. Один представляет собой усовершенствованную модель пневматического литотриптера "Swiss Lithoclast", другой - наиболее мощный ультразвуковой литотриптер. Врач управляет аппаратом с помощью двойной ножной педали, при этом возможны следующие комбинации: автономно ультразвуковой литотриптер; автономно пневматический литотриптер "Swiss LithoClast"; пневматический литотриптер "Swiss LithoClast" совместно с ультразвуковым; пневматический литотриптер "Swiss LithoClast" совместно с аспирацией LithoVac .
Пневматическая энергия, применяемая аппаратом "Swiss LithoClast", обеспечивает предварительную грубую фрагментацию, в то время как ультразвуковая - измельчает фрагменты и одновременно аспирирует. Аспирация осуществляется через просвет ультразвукового наконечника и зонда. В аспирационную систему включается фрагментоуловитель, представляющий собой пластиковый контейнер, расположенный между отводящей трубкой ультразвукового наконечника и клапаном, прерывающим аспирацию. За счет встроенной мембраны контейнер обеспечивает гигиеничный, стерильный сбор фрагментов (для дальнейшего химического и бактериологического анализа) и предотвращает блокировку отводящей трубки аспиратора фрагментами. Ультразвуковые зонды новой системы "Swiss LithoClast Master" выполняют: передачу ультразвуковых волн от преобразователя к фрагментируемому камню; аспирацию фрагментов камней, а также контроль гемостаза.
Осложнения дистанционной уретеролитотрипсии
В структуре методов дренирования верхних мочевых путей основным явилось установка катетера-стента (73,0%). Предпочтение отдавалось установке катетера-стента типа «Endolith ESWL» увеличивающий свободное пространство между дренажом и стенкой мочеточника, что способствует лучшему отхождению фрагментов конкремента после литотрипсии, также 9 больным была пункционная выполнена нефростомия.
Предварительное внутреннее дренирование почки статистически достоверно повышало эффективность ДЛТ. После проведения в почку катетера или стента мимо камня, расположенного в мочеточнике, эффективность первого сеанса ДЛТ возрастала до 84,9%, по сравнению с 71,9 % без дренирования. Выполнение дренирования верхних мочевых путей перед выполнением ДЛТ позволило избежать развития послеоперационных осложнений.
При окончательной оценке эффективности ДЛТ мы также учитывали результаты (время полного отхождения фрагментов камня) ближайшего и отдаленного периодов после проведения сеансов ДЛТ. Для проведения анализа мы распределили больных на три подгруппы: со сроками отхождения фрагментов камня менее 10 дней, от 10 до 30 дней и более 30. Результаты анализа представлены в таблице № 22
Из данных таблицы следует, что в течение первых 10 дней после сеансов ДЛТ полное отхождение фрагментов камня было отмечено у 61,3% больных. Наиболее высокий процент отхождения фрагментов камня наблюдался после сеансов ДЛТ в верхней и средней трети мочеточника, наименьший процент в нижней трети. На сроки отхождения фрагментов камня влияло несколько факторов: 1) достижение полной дезинтеграции камня, позволяющее самостоятельному отхождению фрагментов; 2) размер камня; 3) состояние верхних мочевых путей.
Также мы рассматривали сроки отхождения фрагментов камня после сеансов ДЛТ в зависимости от размеров камня. Данные представлены в таблице №23. Таблица № 23. Сроки отхождения фрагментов камня после ДЛТ в зависимости от размера камня в мочеточнике. (п=212)
Согласно данным таблицы 24, видно, что менее десяти дней на отхождение фрагментов камня после ДЛТ потребовалось 130 (61,3%) пациентам. Наиболее высокий процент отхождения фрагментов камня наблюдался у больных с размером камня до 0,6 см (94,9%)., а наиболее низкий процент отхождения фрагментов камня был отмечен у больных с камнями более 1,0 см (12,3%).
Таким образом, клиническая эффективность ДЛТ, рассматриваемая в отдалённые сроки после проведения вмешательства, уменьшается при локализации камня в дистальном отделе мочеточника, а также при увеличении размера камня, так как возникает необходимость дробления фрагментов камня единичных или "каменной дорожки".
Нами проанализированы результаты выполненных по экстренным показаниям ДЛТ у 46 (20,5%) из 224-х больных с камнями мочеточника. Показанием к выполнению ДЛТ в экстренном порядке являлась не купирующаяся почечная колика вызванная камнем мочеточника размером не более 15 мм, с дилатацией чашечно-лоханочной системы и угрозой развития острого пиелонефрита. Рисунок № 40 Распределение больных в зависимости от локализации камня в мочеточнике (п=46)
У большинства больных - 28 (60,9%) размеры камня составляли от 0,6 до 1,0 см, менее 0,6 см наблюдалось у 7 (15,2%) больных и более 1,0 см у 11 (23,9%) пациентов. Для дезинтеграции конкремента или фрагментов камня в с/3 и н/3 мочеточника использовалось до 3.000 - 4.000 импульсов, мощностью от 0,1 до 3,0. У 5 больных с дилатацией ЧЛС более 3,0 см и при размере камня более 1,0 см перед ДЛТ выполнялось дренирование верхних мочевых путей катетером-стентом. У 40 больных (87,9%) после одного сеанса дробления удалось разрушить конкременты, восстановить пассаж мочи и добиться отхождения фрагментов камня. У 4 (8,7%) больных было отмечена частичная фрагментация камня, что в дальнейшем потребовало повторного сеанса литотрипсии. У двух пациентов ДЛТ была неэффективной, что потребовало выполнения КУЛТ.
Мы считаем, что при проведении экстренной ДЛТ необходимо решение следующих задач: 1) при крупных камнях более 1,0 см - дренирование верхних мочевых путей до ДЛТ, учитывая возможность повторного сеанса и риск обструкции мочеточника крупными фрагментами с формированием "каменной дорожки"; 2) при выполненном дренировании верхних мочевых путей до ДЛТ - комплексное противовоспалительное и антибактериальное лечение с целью профилактики атаки острого гнойного пиелонефрита в послеоперационном периоде; 3) использование низкоэнергетических режимов дезинтеграции - с целью снижения интенсивности и длительности послеоперационной гематурии и риска атаки острого пиелонефрита; 4)интраоперационная антибактериальная терапия
Мы выделяем следующие клинические показания к экстренной ДЛТ:1) выраженная и прогрессирующая дилатация верхних мочевых путей; 2) повышение уровня креатинина на фоне дилатированных верхних мочевых путей; 3) формирование протяженной и фиксированной "каменной дорожки" после ДЛТ.
В последние годы при определении показаний к экстренной ДЛТ у больных МКБ мы стали использовать новые диагностические исследования: мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). МСКТ позволяет определить не только уровень обструкции, но и структурную плотность камня, что позволяет прогнозировать эффективность ДЛТ.
Осложнения контактной уретеролитотрипсии
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия и контактная уретеролитотрипсия наиболее перспективные и развивающиеся направления в лечении камней мочеточника. Тем не менее, задача оптимизации и улучшения результатов данных методов остается актуальной на сегодняшний день и диктует необходимость дополнительного изучения [1-3].
Имеются многочисленные публикации, посвященные различным аспектам вышеуказанной проблемы [4;6;7;9;10], в которых представлены отдельные, нередко противоречивые, сведения об эффективности методов КУЛТ и ДЛТ. Также высказываются сомнения в том, что вопреки доминирующему представлению, оба метода могут одинаково успешно решать все виды проблем, связанных с МКБ [4-6].
Таким образом, объективная оценка клинической эффективности и безопасности ДЛТ и КУЛТ приобретает весьма важную клиническую значимость[5].
Критериями оценки эффективности методов лечения больных с камнями мочеточника, являются разрушение и строки отхождения камня, послеоперационные осложнения, время, затраченное на пациента, длительность нахождения больного в стационаре.
В нашей работе мы провели сравнительный анализ эффективности ДЛТ и КУЛТ по критериям: 1) по размеру, 2) локализации, 3)плотности камня, 4) по количеству и характеру осложнений, 5) количеству выполненных операций, 6) длительности пребывания больного в стационаре.
При размерах камня до 0,6 см отмечается высокая эффективность (до 100%) как дистанционной, так и контактной уретеролитотрипсии. По мере увеличения размеров камня отмечается снижение эффективности обоих методов лечения. При размерах камня от 0,6 до 1,0 см ДЛТ была неэффективной в 2,1% случаях, а при выполнении КУЛТ в 5,1%. Первичная эффективность ДЛТ при крупных камнях (более 1,0 см) снижается до 52,5%). Также возрастает количество повторных сеансов (25,0%) и увеличивается необходимость в выполнения КУЛТ (22,5%), ввиду неэффективности дистанционной литотрипсии или формированием протяжённых "каменных дорожек". При выполнении КУЛТ у больных с крупными камнями мочеточника также отмечается снижение эффективности лечения до (91,4%), что связано увеличением процента миграции камня либо его крупного фрагмента в чашечно-лоханочную систему с последующей необходимостью выполнения ДЛТ.
При выборе метода лечения камней мочеточника необходимо учитывать локализацию камня, так как эффективность того или иного метода лечения непосредственно зависит от расположения камня в мочеточнике (рис. № 69).
При локализации камня в нижней трети мочеточника, эффективность ДЛТ составляет 63,6%, тогда как при КУЛТ 94,1%. Низкая эффективность ДЛТ в дистальном отделе мочеточника объясняется сложностью точного выведения камня мочеточника на уровне крестцово-подвздошного сочленения, а также высоким поглощением энергии ударных импульсов костной тканью. При локализации камня в верхней трети мочеточника эффективность ДЛТ возрастает и составляет 83,3%, а при КУЛТ 69,4%. Объяснению этому является высокая частота миграции камня в чашечно-лоханочную систему почки при выполнении КУЛТ в в/3 мочеточника, обусловленной током ирригационной жидкости или воздействием зонда литотриптора. Важным фактором, влияющим на эффективность КУЛТ является вид используемого литотриптора: пневматический или лазерный. Миграция камня в члс почки при выполнении лазерной КУЛТ составила 4,9%, а при использовании пневматического литотриптора - 18,6%. Причиной такой разницы в миграции является принцип работы литотрипторов. Работа пневматического литотриптора основана на том, что энергия сжатого воздуха передаётся от аппарата через специальный полый зонд к камню, так называемый принцип "отбойного молотка" [228].
При средней структурной плотности камня до 800 ед. HU эффективность применения ДЛТ составила 100%, а КУЛТ - 97,6%. При увеличении структурной плотности камня возрастает необходимость в выполнении повторных сеансов ДЛТ, а также отмечается высокий процент миграции камня в чашечно-лоханочную систему при выполнении КУЛТ. Исходя из представленных в таблице № 46 данных первичная эффективность КУЛТ значительно выше, особенно при камнях плотностью более 1.200 ед. HU., однако итоговая эффективность ДЛТ превышает эффективность КУЛТ за счёт повторных сеансов дробления.
Также имеет значение частота осложнений и побочных эффектов от проводимого лечения. В таблице № 50 представлена сравнительная оценка методов лечения (ДЛТ и КУЛТ) по показателю частоты послеоперационных осложнений.