Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Исследование качества жизни вмедицине 12
1.1.1. Концепция и методология изучения качества жизни 12
1.1.2. Исследование качества жизни в клинических дисциплинах...17
1.1.3. Исследование качества жизни в урологии 17
1.2. Стриктуры передней уретры 20
1.2.1. Эпидемиология, социальная значимость 20
1.2.2. Эффективность различных методов лечения
1.2.2.1. Внутренняя оптическая уретротомия 21
1.2.2.2. Анастомотическая пластика. 24
1.2.2.3. Заместительная пластика 26
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика пациентов 34
2.2. Методы обследования пациентов 37
2.2.1. Объективные методы обследования 38
2.2.1.1. Опрос и общий осмотр пациента 38
2.2.1.2. Лабораторные методы обследования 39
2.2.1.3. Инструментальные методы обследования
2.2.1.3.1. Урофлоуметрия 40
2.2.1.3.2. Рентгенологические методы обследования 41
2.2.1.3.3. Ультразвуковое исследование мочеполовой системы 42
2.2.1.3.4.Магнитно-резонансная томография уретры 44
2.2.2. Инструменты исследования симптомов и качества жизни 45
2.2.2.1. Общий опросник SF-36 45
2.2.2.2. Общий опросник EQ-5D-3L 48
2.2.2.3. Опросник IPSS-QoL 49
2.2.2.4. Опросник PROM-USS 50
2.3. Оценка психометрических свойств опросников 51
2.4. Методы статистической обработки 52
Глава 3. Результаты исследования 53
3.1. Качество жизни больных со стриктурой передней уретры 53
3.2. Результаты оценки психометрических свойств различных опросников при применении их у мужчин со стриктурой передней уретры
3.2.1. Оценка чувствительности общего опросника SF-
3.2.2. Оценка чувствительности общего опросника EQ-5D-3L 59
3.2.3. Оценка психометрических свойств опросника IPSS-QoL 60
3.3. Культурная и языковая адаптация русскоязычной версии опросника PROM-USS 62
3.3.1. Результаты пилотного исследования 63
3.4. Отдаленные результаты лечения пациентов со стриктурой передней уретры 68
3.4.1. Результаты внутренней оптической уретротомии 69
3.4.2. Результаты анастомотической пластики уретры 72
3.4.3. Результаты заместительной пластики уретры аутотрансплантатом слизистой полости рта 74
3.5. Результаты оценки качества жизни и удовлетворенности мужчин лечением 77
3.5.1. Качество жизни в зависимости от эффективности оперативного лечения 86
3.5.2. Качество жизни в зависимости от вида перенесенного оперативного вмешательства 90
3.5.3. Качество жизни пациентов, пересших повторные оперативные вмешательства 92
3.6. Оценка диагностической ценности опросника PROM-USS для
выявления рецидивов стриктуры уретры 93
Заключение 98
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список сокращений 115
Список литературы
- Эпидемиология, социальная значимость
- Инструментальные методы обследования
- Результаты оценки психометрических свойств различных опросников при применении их у мужчин со стриктурой передней уретры
- Результаты анастомотической пластики уретры
Эпидемиология, социальная значимость
Во многих клинических дисциплинах, таких как гематология, ревматология, онкология, изучение КЖ по важности сопоставимо с оценкой объективных клинических показателей, а улучшение параметров КЖ является одной из основных целей терапии [3]. На основании показателей КЖ корректируются схемы лечения, определяется тактика ведения пациентов.
Исследования показателя КЖ, как критерия эффективности хирургического лечения и состояния больного в послеоперационном периоде, проводятся с середины 80-х годов прошлого столетия [41; 149]. Данные о КЖ до оперативного лечения имеют прогностическое значение и могут служить дополнительным критерием отбора для определения вида и объема вмешательства. КЖ больного после операции является важным показателем эффективности хирургического вмешательства [14; 40; 48; 129; 160]. Индивидуальный мониторинг КЖ больного позволяет врачу не только убедиться в правильности и эффективности оперативного лечения, но также проследить течение периода ранней и поздней реабилитации и, в случае необходимости, внести коррективы в программу реабилитационных мероприятий [29].
В отечественной урологии изучение оценок, данных пациентами, пока не столь масштабно, тем не менее интерес исследователей к данному вопросу растет и количество публикаций по оценке КЖ у урологических больных ежегодно увеличивается. Имеются работы, освещающие этот аспект при раке предстательной железы [10; 12; 43; 47], раке мочевого пузыря [7; 44; 50; 52], эректильной дисфункции [15], мочекаменной болезни [13], аномалиях мочевой системы [57], воспалительных заболеваний предстательной железы [27; 56], недержании мочи [9], нефроптозе [36].
Попытки оценить субъективные ощущения больного предпринимаются и в реконструктивной хирургии мочеиспускательного канала. До недавнего времени основной проблемой исследователей данной области являлось отсутствие специфического инструмента оценки КЖ мужчин со стриктурой уретры. Желая объективизировать оценки, данные пациентами, некоторые урологи применяли анкеты, предназначенные для других заболеваний мочеполовой сферы, без научно обоснованных доказательств их валидности для пациентов со стриктурами уретры [171]. При обзоре публикаций в MedLine к 2013 году обнаружено 15 исследований, включающих ОДП после пластики передней уретры у мужчин. При этом в большинстве из них для оценки результатов лечения больных стриктурами передней уретры использовался опросник Американской урологической ассоциации - AUA-7 [85], более известный, как опросник IPSS, который был разработан для больных ДГПЖ, но не был валидирован для мужчин со стриктурами уретры. Очевидно, СНМП, обусловленные ДГПЖ и СНМП, обусловленные стриктурой уретры очень схожи, но в то же время G.R. Nuss и соавт. [148] выяснили, что у 21% мужчин с имеющейся стриктурой уретры симптомы при анкетировании с помощью IPSS не были выявлены. В другом исследовании с использованием анкеты IPSS, было показано различие мнений пациентов и врачей об успешности лечения [130]. В ходе опроса 78% из 203 пациентов, перенесших уретропластику с хорошим эффектом и 80% из 30 пациентов, для которых исход уретропластики был признан неудачным оказались удовлетворены или очень довольны результатом операции [130].
В нашей стране КЖ пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу стриктуры уретры, в 2013 году оценили Д.Ю. Пушкарь с соавторами [45]. В своей работе, с использованием международных опросников IPSS и МИЭФ-5, авторы показали существенное улучшение послеоперационных показателей, оценивающих симптомы и их влияние на КЖ мужчин, по сравнению с исходными данными. Однако такое исследование не может считаться корректной оценкой КЖ этих пациентов, а скорее является объективизацией симптоматики, поскольку оба опросника являются симптоматическими, а влияние симптомов на КЖ оценивает лишь 1 вопрос «Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни?» опросника IPSS, который выделен в отдельную шкалу — QoL. Можно говорить о чувствительности данных инструментов для оценки симптоматики у мужчин со стриктурами уретры, однако данных, подтверждающих валидность этих опросников для пациентов со стриктурами мочеиспускательного канала в доступных источниках нами не обнаружено.
Результаты описанных исследований показывают несовершенство имеющихся инструментов, а также расхождение мнений в определении успешности лечения у врачей и пациентов, что несомненно диктует необходимость создания специального инструмента для оценки субъективного состояния данной категории больных.
В 2011 году в Великобритании группой экспертов в области уретральной хирургии разработан специфический опросник - оценки хирургического лечения, данные пациентами со стриктурой передней уретры — PROM-USS [124]. Данная анкета - композитный инструмент, содержащий домен СНМП, домен общего КЖ и вопросы, оценивающие удовлетворенность пациента лечением. Домен СНМП состоит из шести вопросов, суммарно оценивающих СНМП, за основу которых взят модуль MLUTS опросника Международной консультации по Недержанию мочи [102; 103]; вопроса о влиянии СНМП на качество жизни и визуально-аналоговой шкалы для оценки качества струи при мочеиспускании [156]. Домен общего КЖ представляет собой валидированный общий опросник EQ-5D-3L [112]. К настоящему времени проведена валидация PROM-USS на английском, итальянском и немецком языках, в процессе чего доказана надежность, достоверность и чувствительность данного инструмента [79; 124;133]. В 2013 году опубликованы результаты первого проспективного исследования по оценке удовлетворенности лечением пациентов, перенесших хирургическую коррекцию стриктур передней уретры с использованием данного опросника [123]. В исследовании с участием 45 мужчин оценены 2-летние результаты реконструктивно-пластических операций по поводу стриктур передней уретры. Ключевой вывод данной работы: с точки зрения пациентов уретропластика является высокоэффективной процедурой, существенно улучшающей КЖ. Опросник PROM-USS - простой надежный инструмент, позволяющий достоверно оценить важный критерий - субъективное состояние пациента.
Инструментальные методы обследования
Для определения локализации и протяженности стриктуры мочеиспускательного канала, а так же для оценки состояния мочевого пузыря использовали рентгенологические методы исследования с контрастированием мочевых путей йодосодержащими препаратами (омнипак, урографин). Основным методом диагностики стриктуры уретры является уретрография. В нашем исследовании мы использовали ретроградную, антеградную цистоуретрографию и их комбинацию (встречная уретрография).
Ретроградную уретрографию выполняли в положении пациента лежа на боку, при этом пациент сгибал ногу, прижатую к столу, в коленном и тазобедренном суставах, а другую ногу вытягивал и несколько отводил назад. Трубку ренгреновского аппарата располагали так, чтобы пучок лучей проецировался на область лобкового симфиза. В момент съемки половой член вытягивали вдоль бедра согнутой ноги, добиваясь максимального выпрямления уретры, и вводили в уретру контрастное вещество (Рисунок 6).
Антеградную (микционную) цистоуретрографию выполняли в положении больного стоя. Трубку рентгеновского аппарата располагали так, чтобы пучок лучей проецировался на область мочевого пузыря. После наполнения мочевого пузыря контрастным препаратом до появления позыва на мочеиспускание, просили больного начать мочеиспускание, при этом выполняли серию снимков. Комбинация данных методик позволяла четко определить локализацию, протяженность сужения просвета уретры и оценить состояние мочевого пузыря.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) мочеполовой системы выполняли всем пациентам в каждой точке обследования на аппарате, «Flex Focus 1262» фирмы «BK Medical» (Дания). Исследование проводилось по стандартной методике. Оценивали расположение, размеры, форму, структуру почек, состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников; состояние стенок мочевого пузыря, его объем, наличие в его просвете конкрементов, наличие дивертикулов. При исследовании после микции определяли объем остаточной мочи. Состояние предстательной железы оценивали при ТРУЗИ с применением ректального мультичастотного датчика (6-9-12 МГц) по стандартной мультипроекционной методике. Оценивали форму, размеры, структуру железы и окружающих ее тканей.
Поскольку рентгенография позволяет визуализировать лишь дефект просвета уретры, но не позволяет адекватно оценить состояние ее стенок и периуретральных тканей, для уточнения распространенности спонгиофиброза всем пациентам при первичном обследовании выполнялась соноуретрография. В зависимости от локализации стриктуры УЗ-датчик для малых органов (6-10 МГц) устанавливали в область промежности или висячего отдела уретры, сканирование проводили при нагнетании в уретру стерильной жидкости. Спонгиофиброз имеет вид гиперэхогенного утолщения стенки уретры и парауретральных тканей, вдающегося в просвет мочеиспускательного канала (Рисунок 7).
При сомнительных результатах соноуретрографии и в случаях множественных сужений мочеиспускательного канала для более точного определения зоны спонгиофиброза выполняли МРТ уретры.
Исследование проводили на аппарате «GE Optima MR 450W» фирмы «General Electric Medical Systems» (США) c индукцией магнитного поля 1,5 Тл в режимах Т2-ВИ, FIESTA, Cine-IR. Для выявления стриктуры и зон спонгиофиброза были получены серии изображений мочеиспускательного канала и окружающих его мягких тканей при ретроградном нагнетании физиологическим раствором в уретру. На Т2 — взвешенных изображениях заполненный жидкостью мочеиспускательный канал определяется, как гиперинтенсивная трубчатая структура, зона стриктуры - как участок ее неравномерного сужения. Участок спонгиофиброза визуализируется, как зона гипоинтенсивного МР-сигнала относительно тканей неизмененного спонгиозного тела (Рисунок 8).
МР-томограмма малого таза в сагиттальной проекции во время ретроградного заполнения уретры физиологическим раствором. Больной И., диагноз: Постравматическая рецидивная стриктура бульбозного отдела уретры. 2.2.2. Инструменты исследования качества жизни 2.2.2.1. Общий опросник SF-36
Опросник SF-36 (Shot Form Medical Outcomes Study) является самым распространенным инструментом оценки КЖ в различных областях медицины, в том числе в хирургии [173] и используется в 95% исследований КЖ в мире [3]. Данный опросник разработан в 80-х годах в Институте здоровья США (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts), автор - John E. Ware [36] на основании широкомасштабного исследования результатов лечения различной патологии (Medical Outcomes Study — MOS) [173]. Краткая форма опросника (MOS 36-item Short Form Health Survey), состоящая из 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, получила название SF-36 [41]. Опросник применяется для оценки КЖ взрослых людей за последние 4 недели и может быть использован для популяционных исследований и изучения КЖ при любых заболеваниях [2].
В 1991 году этот инструмент использован в международном проекте оценки КЖ для получения популяционных норм КЖ. Данный проект с участием более 50 стран, включая РФ, признан «золотым стандартом» исследования КЖ [41]. Русскоязычная версия опросника SF-36 в РФ валидирована Межнациональным центром исследования качества жизни [41], подтверждена его надежность. К настоящему времени с помощью SF-36 в РФ проведено несколько популяционных исследований, на основании которых создана база данных нормальных параметров КЖ населения — [2; 16; 17; 19; 24; 28].
Результаты оценки психометрических свойств различных опросников при применении их у мужчин со стриктурой передней уретры
Адаптация русскоязычной версии международного опросника IPSS-QoL выполнена в 1997 году [50]. Опросник разработан для пациентов, страдающих ДГПЖ. Поэтому, согласно методологии изучения КЖ, оценка психометрических свойств данного опросника перед применением его у пациентов со стриктурой передней уретры является обязательной процедурой. В подобном случае достаточно провести проверку внутреннего постоянства, содержательной и конструктивной валидности, чувствительности [40].
Оценка приемлемости и содержательной валидности: в ходе интервью по содержанию опросника все пациенты отметили ясность, четкость, корректность вопросов. Большинством мужчин отмечено, что ряд симптомов, имеющих первостепенное значение (дополнительные усилия для продолжения мочеиспускания, постмикционный дриблинг), в данной анкете не освещены. Конструкция опросника так же проанализирована группой экспертов-урологов — вопросы, оценивающие симптомы накопления (№2, № 4, № 7) признаны нехарактерными для данного заболевания. Следовательно содержание опросника не охватывает весь круг проблем, беспокоящих больных.
При оценке надежности коэффициент Кронбаха составил 0,65 для опросника в целом и 0,55 — 0,69 при удалении одного из вопросов (Таблица 5). Поскольку для симптоматических опросников удовлетворительным принято считать значение альфа 0,70, уровень надежности опросника по этому критерию является неудовлетворительным.
Коэффициенты корреляции между любым из элементов и общим баллом лежат в диапазоне от 0,146 до 0,585, при этом для 2 из 7 вопросов это значение ниже общепринятой границы 0,20, что говорит о несогласованности вопросов внутри конструкции опросника (Таблица 5).
При определении конструктной валидности методом оценки взаимосвязей баллов опросника с «внешними критериями» не было выявлено корреляционной связи между результатами анкетирования и объективными показателями (Таблица 6). Коэффициент корреляции суммы баллов с показателем Qmax: R=0,178 (p=0,306), с показателем Ures: R=-0,074 (p=0,673). Следовательно, конструкция опросника IPSS не позволяет адекватно оценить симптоматику пациентов со стриктурой передней уретры, не имеет корреляционных связей с основными клиническими показателями, т.е. не способна объективно оценить состояние здоровья этой категории больных.
Отдельно анализировалась оценка влияния СНПМ на КЖ пациентов. Данная шкала - QoL представлена одним вопросом. Анализ проводился путем выявления корреляционных связей балла шкалы QoL со значением индекса и ВАШ-«термометра» опросника EQ-5D-3L.
Среднее значение балла QoL составило 5,65±0,77. Среднее значение индекса EQ-5D — 0,64±0,05; показателя ВАШ EQ-5D — 56,7±3,75. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 7: прослеживаются слабые корреляционные связи шкалы QoL с показателем ВАШ EQ-5D и со значением индекса EQ-5D, при этом данные связи статистически не значимы.
Из полученных результатов можно сделать вывод, что шкала QoL оценивает влияние СНМП на КЖ у больных со стриктурой уретры, но вместе с тем очевидно, что один вопрос не охватывает все параметры КЖ больных и вероятность получения недостоверных данных достаточно велика.
Поскольку опросник IPSS-QoL не может быть признан валидным и надежным для симптоматики и КЖ больных стриктурой передней уретры, оценка его чувствительности в нашем исследовании была признана нецелесообразной.
Исходя из вышесказанного, психометрические свойства опросника IPSS-QoL не позволяют рекомендовать данный опросник в качестве инструмента для оценки симптомов и их влияния на КЖ больных стриктурой передней уретры.
В задачи нашего исследования входило проведение первого этапа валидации русскоязычной версии опросника PROM-USS — культурная и языковая адаптация инструмента, пилотное тестирование и предварительная оценка его психометрических свойств.
Культурная и языковая адаптация опросника PROM-USS, в результате которой создана русскаязычная версия данного опросника (Приложение 6), подробно описана в протоколе адаптации (Приложение 5).
Ясность и приемлемость опросника оценена в интервью с пациентами. Трудностей при заполнении анкеты у большинства мужчин не возникало. Все вопросы охарактеризованы пациентами, как уместные и корректные. 7 из 35 мужчинам потребовалось дополнительное разъяснение смысла вопросов 2 и 6.
При обработке полученных баллов опросника PROM-USS определялись валидность, надежность и чувствительность его русскоязычной версии.
Рисунок 15. Диаграмма Блэнда-Альтмана для блока вопросов, суммарно оценивающих СНМП.
Надежность: необходимым условием оценки воспроизводимости методом тест-ретест анализа являлось отсутствие изменений в состоянии здоровья пациентов. Результаты тест-ретест анализа для суммарной оценки СНМП представлены на рисунке 15. Для каждого пациента определено среднее значение и разница для баллов «тест» и «ретест». Различия в пределах от -4 до 3, при малой средней разности (bias=-0,09) свидетельствуют о хорошей согласованности между первичной и повторной оценками.
При подсчете EQ-SD-индекса при первичном обследовании среднее значение его у пациентов со стриктурами передней уретры составило 0,64±0,22, при повторном обследовании 0,58±0,29, (р=0,32 между обследованиями); средние значения ВАШ-«термометра» 56,7±19,1 и 60,5±12,2 соответственно (р=0,78 между обследованиями), т.е. различия между первичной и повторной оценками общего КЖ не достигли статистической значимости. Коэффициенты внутриклассовой корреляции были достаточно высоки и составили 0,7 — 0,96 (Таблица 8). Следовательно, повторная оценка симптоматики и КЖ, выполненная с интервалом в 3-4 дня, произведена точно.
Результат оценки внутреннего постоянства блока вопросов, суммарно оценивающих СНМП, по коэффициенту Кронбаха был весьма высок (0,76) и варьировал от 0,76 до 0,70 при исключении любого из вопросов (Таблица 8), следовательно, уровень надежности опросника по этому критерию можно считать достаточным.
Результаты анастомотической пластики уретры
Группы вопросов раскрывают сущность патологии; опросник достаточно краток и прост для понимания; ответы на вопросы преобразуются в цифровое выражение для дальнейшей статистической обработки. Резюмируя вышесказанное, опросник PROM-USS является новым, высоко чувствительным и надежным инструментом оценки симптоматики, КЖ их удовлетворенности лечением мужчин, перенесших оперативное лечение по поводу стриктур передней уретры. Данный инструмент позволяет оценить в количественном выражении тяжесть заболевания на основании субъективной самооценки пациента. На сновании полученных результатов опросник PROM-USS признан оптимальным инструментом для оценки эффективности лечения мужчин со стриктурой передней уретры.
Вторым этапом нашего исследования являлась оценка результатов различных методов оперативного лечения больных со стриктурой передней уретры на основании объективных показателей и качества жизни пациентов с помощью опросника PROM-USS.
Проживание части пациентов, включенных в исследование, в отдаленных районах Московской области усложняло процесс получения отдаленных результатов лечения, в том числе анкетирования. При этом информация о КЖ пациентов, полученная при обработке заполненных опросников, присланных по почте и через Internet, позволила объективизировать картину состояния больного при невозможности объективного исследования.
Нами обследовано 90 мужчин, которым было выполнено 102 операции по поводу стриктуры передней уретры. Все больные были распределены на 3 группы, исходя из метода оперативного лечения: группа пациентов, перенесших ВОУТ- 33 человека; группа пациентов, перенесших анастомотическую пластику - 27 человек; группа пациентов, перенесших заместительную пластику аутотрансплантатом буккальной слизистой - 42 человека.
Срок послеоперационного наблюдения составили от 6 до 132 месяцев. Всем пациентам проводилось объективное обследование (урофлоуметрия, УЗИ мочеполовой системы, уретрография) до операции, через 6 месяцев и далее 1 раз в год после оперативного вмешательства. КЖ пациентов после оперативного лечения оценивалось с помощью опросника PROM-USS.
Объективными критериями эффективности считали: Qmax 14 мл/сек, объем остаточной мочи 50 мл и отсутствие необходимости в незапланированных вмешательствах (бужирование, катетеризации, оперативное лечение).
По объективным критериям эффективность ВОУТ на медиане наблюдения 66 месяцев составила 75,8%. При динамическом наблюдении средние показатели Qmax остаются стабильными в пределах от 15,4 до 21,2 мл/сек (p 0,05 для показателей при динамическом наблюдении, р 0,05 по сравнению с исходным показателем), при среднем объеме остаточной мочи 34,5 — 45,8мл (p 0,05 для показателей при динамическом наблюдении, р 0,05 по сравнению с дооперационным показателем). У 8 (24,8%) пациентов лечение признано неэффективным вследствие развития рецидива стриктуры. Развитие рецидивов наблюдалось на разных сроках наблюдения - от 3 месяцев до 8 лет после операции. Таким образом, эффективность ВОУТ имеет тенденцию к снижению в процессе динамического наблюдения: составляя 90,3% через 12 месяцев после операции, 83,9% - через 5 лет и 75,8% через 10 лет после операции.
Безрецидивное течение в группе пациентов, перенесших анастомотическую пластику, зафиксировано в 88,9% случаев. У 21 из 24 пациентов при сроке наблюдения 6-132 месяцев (медиана ЗО мес) по данным уретрографии сохраняется адекватный просвет уретры на всем протяжении, средние показатели Qmax от 20,6±2,0 мл/сек до 24,7±1,1 мл/сек, при среднем объеме остаточной мочи от 9,0 до 28,0 мл. У 3 пациентов лечение признано неэффективным вследствие развития рецидива стриктуры. Во всех случаях развитие рецидивов выявлено в течение первых 12 месяцев после операции.
В группе пациентов, перенесших заместительную пластику стриктуры аутотрансплантатом буккальной слизистой, удовлетворительные результаты лечения наблюдались у 95,2 % больных. Среднее значение Qmax через год после операции составило 22,6±0,9 мл/сек (р 0,05 по сравнению с исходным показателем) и далее на протяжении всего срока наблюдения существенно не изменялось. В сроке наблюдения 132 месяца Qmax=16,7±0,5 мл/сек (р 0,05 по сравнению с исходным) при объеме остаточной мочи 42,7±2,2 мл. У 2 пациентов (4,8%) результаты лечения признаны неудовлетворительными — 1 мужчине через 6 месяцев после заместительной пластики понадобилось выполнение меатотомии; у 1 мужчины развился рецидив стриктуры через 3 месяца после оперативного лечения. У 1 мужчины (2,4%) через 8 лет после операции выявлена циркулярная стриктура, однако данный случай не был расценен, как рецидив, так как при контрольной уретроскопии в месте трансплантации буккальной слизистой сохранялся широкий просвет уретры, а сужение мочеиспускательного канала находилось проксимальнее на значительном удалении от имплантированного лоскута.