Состояние уродинамики нижних мочевых путей после радикальной простатэктомии Ананий Ирина Анатольевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Диагностика и лечение расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии (обзор литературы) 9

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 20

2.1. Характеристика больных 20

2.2. Методы обследования больных 25

2.3. Методы лечения больных. 29

2.4. Методы статистического анализа. 32

ГЛАВА 3. Особенности нарушения уродинамики нижних мочевых путей после радикальной простатэктомии 34

3.1. Недержание мочи у больных после радикальной простатэктомии 34

3.2. Стриктура пузырноуретрального анастомоза у больных после радикальной простатэктомии 39

ГЛАВА 4. Лечение расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии 41

4.1. Эффективность упражнений для мышц тазового дна у больных с стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии 41

4.2. Электростимуляция промежностных мышц при лечении больных с стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии 45

4.3. Слинговая уретропексия у больных с стрессовым недержанием мочи после радикальная простатэктомия 49

4.4. Лечение больных с ургентным недержанием мочи после радикальной простатэктомии 50 4.5. Лечение больных с послеоперационной стриктурой пузырноуретрального анастомоза 51

4.6. Обсуждение результатов лечения 53

Выводы 57

Практические рекомендации 58

Список сокращений 60

Список литературы 61

• Методы обследования больных
• Методы статистического анализа.
• Электростимуляция промежностных мышц при лечении больных с стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии
• Лечение больных с послеоперационной стриктурой пузырноуретрального анастомоза

Введение к работе

Актуальность темы исследования.

В структуре онкологической заболеваемости в мире рак предстательной железы (РПЖ) составляет 7,8% (Одинцова И.Н. и соавт., 2015). В России РПЖ находится на четвертом месте после рака легких, желудка, и кожи у мужского населения страны и составляет 9,7%. Локализованные формы рака простаты составляют порядка 44,8% (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2016; Попков В.М. и соавт., 2015). В 2014 году по данным А.Д. Каприна и соавт. удельный вес больных с 1-2 стадией заболевания среди первично выявленных форм РПЖ во время диспансеризации составил 52,5%. Наиболее эффективным методом лечения локализованных форм рака простаты по-прежнему является радикальная простатэктомия. Основной задачей данного вида лечения является радикальное удаление опухоли, но наряду с решением основной проблемы, приводит к большому числу осложнений. Эти осложнения, в свою очередь оказывают значительное влияние на качество жизни больных, перенесших радикальную простатэктомию.

Наиболее частыми осложнениями РПЭ, влияющими на уродинамику нижних мочевых путей, являются недержание мочи и стриктура пузырно-уретрального анастомоза. Следует отметить, что частота недержания мочи в публикациях разных авторов составляет от 5 до 65% (Петров С.Б. и соавт., 2003, Пуздрач Е.В., 2008, Аль-Харири М.Ф. и соавт., 2013, Лоран О.Б. и соавт., 2014, Wei J.T. и соавт., 2000, Lucas M.G. и соавт. 2012, Tienforti D. и соавт., 2012). Недержание мочи после РПЭ может быть вызвано различными причинами. Существуют разные мнения по поводу дооперационных и интраоперационных факторов, влияющих на риск развития недержания мочи. К дооперационным относят такие факторы, как возраст пациента, увеличение индекса массы тела, расстройства мочеиспускания до РПЭ, операции на предстательной железе и лучевая терапия в анамнезе, стадия РП. К интраоперационным факторам, способствующим удержанию мочи, относят нервосберегающую методику, сохранение функциональной длины уретры, апикальную диссекцию, объем кровопотери, хирургическую технику, сохранение пубопростатических связок, выполнение пластики шейки мочевого пузыря и др. (Прилепская Е.А. и соавт., 2011, Лоран О.Б. и соавт., 2011, Wei J.T. и соавт., 2000, Konety B.R. и соавт., 2007, Loughlin K.R. и соавт., 2010, von Bodman C. И. соавт., 2012).

Стриктура пузырно-уретрального анастомоза после РПЭ встречается в 0,5 - 30% случаев (Lepor H. и соавт., 2001, Elliot S.P. и соавт., 2007, King T. и соавт., 2012). Однако факторов риска развития стриктуры пузырно-уретрального анастомоза после РПЭ в литературе не описано. В литературе описаны такие факторы риска развития стриктуры уретры, как возраст,

- 4 -перенесенные инфекции, передающиеся половым путем, лучевая терапия рака простаты (Синельников Л.М. и соавт., 2016).

Указанные выше расстройства мочеиспускания ухудшают качество жизни пациентов, перенесших РПЭ, а рекомендации по тактике обследования и лечения таких больных значительно отличаются у разных авторов.

Таким образом, повышение эффективности диагностики и лечения расстройств мочеиспускания после радикальной простатэктомии является весьма актуальным вопросом современной урологии.

Цель исследования

Целью работы является повышение эффективности диагностики и лечения расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии.

2. Выявить факторы риска развития расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии.

3. Оценить влияние недержания мочи на качество жизни пациентов с расстройствами мочеиспускания после радикальной простатэктомии.

4. Разработать алгоритм обследования больных с нарушениями мочеиспускания после радикальной простатэктомии.

5. Обосновать тактику и разработать алгоритм лечения расстройств мочеиспускания у больных после радикальной простатэктомии.

Положения, выносимые на защиту:

6. Основными осложнениями после радикальной простатэктомии являются стрессовое недержание мочи и стриктура пузырноуретрального анастомоза.

7. Раннее начало выполнения упражнений для мышц тазового дна значительно улучшает удержание мочи и качество жизни больных, перенесших радикальную простатэктомию.

8. При неэффективности упражнений для мышц тазового дна целесообразно выполнение электростимуляции тазовых мышц.

9. При неэффективности консервативной терапии и сохранении недержания мочи показана слинговая уретропексия.

Научная новизна.

Впервые определены характер и выраженность расстройств мочеиспускания и их влияние на качество жизни пациентов после РПЭ, выполненной различными доступами. Предложена методика контроля выполнения упражнений для мышц тазового дна с помощью оценки тонуса

анального сфинктера. Выявлено, что у больных с ДГПЖ и сердечной недостаточностью риск развития недержания мочи не увеличивается. Показано, что при бронхиальной астме и более низких значениях ПТИ и высоких значениях МНО выше риск развития стриктуры пузырноуретрального анастомоза. Изучена эффективность консервативного и оперативного лечения недержания мочи после РПЭ. Разработан алгоритм обследования, профилактики и лечения больных с расстройствами мочеиспускания после РПЭ. Предложен тест для оценки сохранности уретрального сфинктера с прерыванием струи мочи во время выполнения урофлоуметрии. Разработана новая методика слинговой уретропексии у больных с недержанием мочи после РПЭ.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм обследования и лечения больных с расстройствами мочеиспускания после радикальной простатэктомии. Предложена методика контроля эффективности выполнения упражнений для мышц тазового дна с помощью оценки тонуса анального сфинктера (пассивного и активного). Предложен тест для оценки сохранности уретрального сфинктера с прерыванием струи мочи во время выполнения урофлоуметрии. Разработана новая методика слинговой уретропексии у мужчин.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии №6 «Инвазивные технологии с секциями хирургии и онкохирургии, травматологии и ортопедии и трансплантологии» ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и кафедре урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2016), LXXVI научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2015" (Санкт-Петербург, 2015), 1-ой научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы урологии» (Санкт-Петербург, 2015), LXXVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины-2016" (Санкт-Петербург, 2016), 2-ой научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2016), на 947-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2017).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 – в центральных периодических журналах, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на полезную модель: «Устройство для лечения недержания мочи у мужчин» №148 от 28.10.2014.

Внедрение полученных результатов в практику.

- 6 -Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу урологической клиники ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 45), урологического отделения Госпиталя ветеранов войн (Санкт Петербург, ул. Народная, 21). Результаты исследования внедрены в учебный и лекционный процесс на кафедре урологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17) для обучения студентов 4-го и 6-го курсов, врачей-интернов, клинических ординаторов, а также врачей-урологов, проходящих обучение на циклах повышения квалификации.

Личный вклад автора.

Автор лично участвовал в обследовании всех пациентов по теме диссертации, самостоятельно выполнял все виды уродинамических исследований, подбирал схему медикаментозного и немедикаментозного лечения с последующим динамическим наблюдением больных. Автор самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных данных.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации,
подтверждается научным руководителем, регулярно контролировавшим первичную

документацию по диссертации. Личное участие автора также подтверждено заключением членов проблемной комиссии хирургии и кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 81 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 140 источников, в том числе 69 работ на русском языке и 71 – на иностранных языках. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 19 рисунками.

Методы обследования больных

Всем находящимся под наблюдением больным выполняли урофлоуметрию для определения максимальной и средней скорости мочеиспускания, а также длительности мочеиспускания. Для проведения урофлоуметрии использовали урофлуометр Urocap III USD 120 (Laborie, Канада). Результаты урофлоуметрии оценивали при объеме мочеиспускания не менее 150 мл. Данное исследование проводили для объективной оценки акта мочеиспускания. Всем пациентам перед электростимуляцией мы выполняли тест для оценки сохранности уретрального сфинктера с прерыванием струи мочи на 3 секунды во время выполнения урофлоуметрии.

14 пациентам для уточнения функции нижних мочевых путей проводили уродинамическое обследование, измеряли профиль уретрального давления и цистометрию. Указанные уродинамические исследования проводили на уродинамической установке DANTEC-Duet (Medtronic, США) с аппаратной обработкой результатов, в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи (Schafer W. и соавт., 2002). При выполнении цистометрии мочевой пузырь наполняли стерильной жидкостью через один из каналов двухходового трансуретрального катетера со скоростью 50 мл/мин с помощью специальной помпы. Другой канал этого катетера присоединяли к датчику внутрипузырного давления для измерения этого показателя (Pves). В ампулу прямой кишки вводили баллон от ректального катетера и присоединяли его к датчику абдоминального давления (Pabd). Детрузорное давление (Pdet) рассчитывалось автоматически как разница между суммарным внутрипузырным давлением и абдоминальным давлением (Pdet = Pves - Pabd). При наполнении мочевого пузыря происходило автоматическое измерение всех показателей давления и объема жидкости, введенной в мочевой пузырь. О функции мочевого пузыря в фазе наполнения судили на основании оценки чувствительности, сократительной активности и емкости мочевого пузыря в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи (Schafer W. Et al., 2002).

Чувствительность мочевого пузыря оценивали по объему введенной в мочевой пузырь жидкости к моменту достижения первого, нормального и сильного позывов на мочеиспускание. Значения этих показателей выражали в миллилитрах и регистрировали на основе субъективных ощущений пациента вовремя цистометрии. Нормальными считали значения объема наполнения мочевого пузыря к моменту появления первого позыва не менее 120 мл, к моменту появления нормального позыва не менее 180 мл, сильного позыва - не менее 250 мл, максимальной цистометрической емкости - не менее 300 мл (Кузьмин И.В. и соавт., 2011).

Сократительную активность мочевого пузыря в фазе наполнения оценивали по наличию непроизвольных сокращений детрузора, спонтанных или провоцированных (кашель, звук текущей воды и т.д.). Характеристиками непроизвольных сокращений детрузора являлись объем наполнения мочевого пузыря к моменту возникновения первого и максимального непроизвольного сокращения детрузора, детрузорное давление при первом и максимальном непроизвольном сокращении детрузора. Первые два показателя выражались в миллилитрах, последние два в сантиметрах водного столба. В соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи ICS, любое непроизвольное сокращение детрузора в фазе наполнения цистометрии, независимо от его амплитуды, рассматривали как проявление непроизвольной активности детрузора гиперактивности детрузора (Abrams Р. et al., 2003). Емкость мочевого пузыря оценивали на основании значения максимальной цистометрической емкости, то есть того объема наполнения мочевого пузыря при цистометрии, при котором возникает позыв на мочеиспускание, при котором пациент не в состоянии отсрочить и вынужден начать мочеиспускание.

При измерении профиля уретрального давления из полости мочевого пузыря кнаружи по уретре со скоростью 2 мм/с двигался специальный трехходовой уродинамический катетер. Движение катетера с постоянной заданной скоростью обеспечивалось специальным механизмом уродинамической установки -пуллером. На катетере расположены отверстия для поступления жидкости: одно из отверстий расположено дистально, два других проксимально на расстоянии 5 см от дистального отверстия. При этом регистрировалось давление в мочевом пузыре (дистальное отверстие катетера), уретра орошалась через одно из проксимальных отверстий катетера жидкостью с объемной скоростью 2 мл/с, а через другое проксимальное отверстие измерялось внутриуретральное давление. Автоматически вычислялось давление закрытия уретры: разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями.

Определялись следующие показатели: максимальное уретральное давление -максимальное значение внутриуретрального давления; максимальное давление закрытия уретры - максимальное значение разности между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями; функциональная длина уретры - длина участка уретры, на котором внутриуретральное давление превышает внутрипузырное.

Методы статистического анализа.

В раннем послеоперационном периоде сразу после удаления уретрального катетера недержание мочи было выявлено у 142 (86,1%) больных. 23 (13,9%) пациента использовали 1 страховочную прокладку.

Средний балл шкалы ICIQ-SF при ответе на вопрос о частоте подтекания мочи находился в диапазоне от 3 до 5 баллов и составил 4,1±0,04 баллов. 38 (23,0%) больных отмечали подтекание мочи все время, 104 (63,1%) – несколько раз в день, 23 (13,9%) раз в день. Таким образом у большинства больных недержание мочи возникало достаточно часто, преобладало подтекание мочи несколько раз в день (рисунок 7).

Несколько раз в день Все время Рисунок 7. Частота недержания мочи у пациентов после РПЭ (n=165). При ответе на вопрос о выраженности недержания мочи средний балл шкалы ICIQ-SF находился в диапазоне от 2 до 6 баллов и составил 3,7±0,1 баллов. 36 (21,8%) пациентов отмечали подтекание большого количества мочи при недержании, 70 (42,4%) – умеренного, 59 (35,8%) – небольшого (рисунок 8). Рисунок 8. Выраженность недержания мочи у пациентов после РПЭ (n=165). Таким образом, у большинства пациентов после удаления уретрального катетера наблюдалось выраженное и умеренное подтекание мочи. Средний балл шкалы ICIQ-SF при ответе на вопрос о влиянии недержания мочи на повседневную жизнь (0 баллов - недержание мочи совсем не влияет на повседневную жизнь, 10 баллов - очень сильно влияет) находился в диапазоне от 2 до 10 баллов и составил 6,8 ±0,2 баллов.

Общий балл шкалы ICIQ-SF находился в диапазоне от 7 до 21 баллов и в среднем составил 14,7±0,3 баллов.

Таким образом, анализ данных опросника ICIQ-SF, заполненного пациентами сразу после удаления уретрального катетера, показал выраженное снижение качества жизни пациентов после радикальной простатэктомии вследствие недержания мочи.

У данной категории больных преобладает стрессовое недержание мочи, связанное с нарушением функции наружного уретрального сфинктера.

После простатэктомии выполненной позадилонным доступом недержание мочи наблюдалось у 14 (12,1%) из 116 обследованных больных. При лапароскопическом доступе у 6 (18,8%) из 32 обследованных пациентов. У больных которым выполнялся промежностный доступ недержание мочи наблюдалось у 3 (17,6%) из 17 обследованных пациентов (рисунок 9).

Нервосберегающая техника выполнялась у 23 пациентов, при этом недержание мочи выявлено у 1 (6,25%) больного из 16 обследованных, а 2 пациента используют одну страховочную прокладку. Проведенный статистический анализ показал положительную корреляционную связь между нервосберегающей методикой и отсутствием недержания мочи в послеоперационном периоде (тay-b Кендалла=0,144; p=0,021). Проведенный статистический анализ между видом операции (тау-Ь Кендалла=0,001; р=0,998), пластикой шейки мочевого пузыря (тау-b Кендалла=-0,004; р=0,96) и послеоперационным недержанием мочи не обнаружил статистически значимых различий в данных группах (р 0,05).

Исследование влияния возраста на развитие недержания мочи после РПЭ не выявил статистически значимого влияния данного фактора (тау-b Кендалла=0,074; р=0,258).

Статистический анализ влияния веса, индекса массы тела (ИМТ) и роста на риск развития послеоперационного недержания мочи не выявил статистически значимого влияния данных факторов на риск развития послеоперационного недержания мочи (тау-b Кендалла=-0,075; р=0,251; тау-b Кендалла=-0,021; р=0,746; тау-b Кендалла=-0,188; р=0,062).

Исследование уровня ПСА (тау-b Кендалла=-0,029; р=0,659) и индекса Глисона (тау-b Кендалла=0,049; р=0,51) также не выявило статистически значимого влияния на риск развития послеоперационного недержания мочи.

При исследовании влияния стадии заболевания по TNM на развитие недержания мочи была выявлена статистически значимая связь между послеоперационным развитием недержания мочи и стадией заболевания (Х2=16,069, df=8 (р=0,041); у-Крамера=0,322, (р=0,041)). При использовании модели бинарной логистической регрессии, в рамках которой рассчитывалась вероятность развития послеоперационного недержания мочи, выявлено что стадия заболевания 2Ь на 75% повышает риск развития недержания мочи (р=0,041 0,05) при прочих равных условиях по сравнению с другими стадиями. Таким образом более поздняя стадия заболевания статистически значимо повышает риск развития недержания мочи после РПЭ.

Нами была выявлена отрицательная корреляционная связь между наличием у пациентов доброкачественной гиперплазии простаты и послеоперационным недержанием мочи (тау-b Кендалла=-0,293; р=0,0001). При анализе результатов нашего исследования обнаружено, что недержание мочи было у 12 (15,2%) пациентов страдающих доброкачественной гиперплазией простаты и у 32 (41,6%) у которых ДГПЖ не было выявлено. У 67 (84,8%) больных с ДГПЖ недержание мочи не наблюдалось, у пациентов без ДГПЖ недержание мочи было у 32 (41,6%) больных, а у 45 (58,4%) не было послеоперационного недержания мочи (таблица 2).

При статистическом исследовании факторов, влияющих на развитие недержания мочи, выявлена отрицательная корреляционная связь между наличием у пациента сердечной недостаточности и развитием послеоперационного недержания мочи (тay-b Кендалла=0,175; p=0,026). При анализе выявлено что у 5 (13,5%) пациентов страдающих сердечной недостаточностью было недержание мочи, а у 32 (86,5%) больных с СН недержания мочи не было (таблица 3). Таким образом сердечная недостаточность не увеличивает риск развития недержания мочи у больных после РПЭ.

Электростимуляция промежностных мышц при лечении больных с стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии

Проведенный статистический анализ между видом операции (тау-Ь Кендалла=0,001; р=0,998), пластикой шейки мочевого пузыря (тау-b Кендалла=-0,004; р=0,96) и послеоперационным недержанием мочи не обнаружил статистически значимых различий в данных группах (р 0,05).

Исследование влияния возраста на развитие недержания мочи после РПЭ не выявил статистически значимого влияния данного фактора (тау-b Кендалла=0,074; р=0,258).

Статистический анализ влияния веса, индекса массы тела (ИМТ) и роста на риск развития послеоперационного недержания мочи не выявил статистически значимого влияния данных факторов на риск развития послеоперационного недержания мочи (тау-b Кендалла=-0,075; р=0,251; тау-b Кендалла=-0,021; р=0,746; тау-b Кендалла=-0,188; р=0,062).

Исследование уровня ПСА (тау-b Кендалла=-0,029; р=0,659) и индекса Глисона (тау-b Кендалла=0,049; р=0,51) также не выявило статистически значимого влияния на риск развития послеоперационного недержания мочи.

При исследовании влияния стадии заболевания по TNM на развитие недержания мочи была выявлена статистически значимая связь между послеоперационным развитием недержания мочи и стадией заболевания (Х2=16,069, df=8 (р=0,041); у-Крамера=0,322, (р=0,041)). При использовании модели бинарной логистической регрессии, в рамках которой рассчитывалась вероятность развития послеоперационного недержания мочи, выявлено что стадия заболевания 2Ь на 75% повышает риск развития недержания мочи (р=0,041 0,05) при прочих равных условиях по сравнению с другими стадиями. Таким образом более поздняя стадия заболевания статистически значимо повышает риск развития недержания мочи после РПЭ.

Нами была выявлена отрицательная корреляционная связь между наличием у пациентов доброкачественной гиперплазии простаты и послеоперационным недержанием мочи (тау-b Кендалла=-0,293; р=0,0001). При анализе результатов нашего исследования обнаружено, что недержание мочи было у 12 (15,2%) пациентов страдающих доброкачественной гиперплазией простаты и у 32 (41,6%) у которых ДГПЖ не было выявлено. У 67 (84,8%) больных с ДГПЖ недержание мочи не наблюдалось, у пациентов без ДГПЖ недержание мочи было у 32 (41,6%) больных, а у 45 (58,4%) не было послеоперационного недержания мочи (таблица 2).

При статистическом исследовании факторов, влияющих на развитие недержания мочи, выявлена отрицательная корреляционная связь между наличием у пациента сердечной недостаточности и развитием послеоперационного недержания мочи (тay-b Кендалла=0,175; p=0,026). При анализе выявлено что у 5 (13,5%) пациентов страдающих сердечной недостаточностью было недержание мочи, а у 32 (86,5%) больных с СН недержания мочи не было (таблица 3). Таким образом сердечная недостаточность не увеличивает риск развития недержания мочи у больных после РПЭ.

В позднем послеоперационном периоде расстройства мочеиспускания у 10 (6,1%) наблюдаемых нами больных были связаны с развитием стриктуры пузырноуретрального анастомоза. Диагноз был подтвержден результатами уродинамического и рентгенологического исследования. По данным урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания у данной группы пациентов находилась в диапазоне от 2 до 8 мл/сек, в среднем 5,4±1,6. Уретрография показала наличие сужения в области сформированного пузырно-уретрального анастомоза различной степени протяженности.

При статистическом анализе факторов риска развития стриктуры была выявлена положительная корреляционная связь между наличием в анамнезе бронхиальной астмы и послеоперационным развитием стриктуры (тay-b Кендалла=0,240; p=0,018). Это дает нам основания полагать, что бронхиальная астма является фактором риска развития стриктуры пузырноуретрального анастомоза.

Анализ лабораторных данных показал отрицательную корреляционную связь между дооперационным уровнем протромбинового индекса (ПТИ) и развитием послеоперационной стриктуры пузырноуретрального анастомоза (тay-b Кендалла=0,224; p=0,01). В группе пациентов со стриктурой пузырноуретрального анастомоза медиана ПТИ составила 86,78%. В группе пациентов без стриктуры медиана ПТИ была 91,30%. Использование непараметрического U-критерия Манна-Уитни показал статистически значимые различия в значениях ПТИ в группах пациентов с наличием и отсутствием стриктуры пузырноуретрального анастомоза (U=125,0; p=0,01).

Исследование международного нормализованного отношения (МНО) показало положительную корреляционную связь (тay-b Кендалла=0,266; p=0,002). В группе пациентов со стриктурой пузырноуретрального анастомоза медиана МНО составила 1,13. В группе пациентов без стриктуры медиана МНО была 1,04. Использование непараметрического U-критерия Манна-Уитни показал статистически значимые различия в значениях МНО в группах пациентов с наличием и отсутствием стриктуры пузырноуретрального анастомоза (U=93,5; p=0,002). Таким образом, результаты нашего исследования дают основание полагать, что состояние свертывающей системы влияет на риск развития стриктуры пузырноуретрального анастомоза.

Лечение больных с послеоперационной стриктурой пузырноуретрального анастомоза

У 4 (2,2%) пациентов после радикальной простатэктомии развилось ургентное недержание мочи. Больным с ургентным недержанием мочи проводили антихолинергическую терапию: назначали солифенацин по 10мг. 1 раз в сутки. Срок лечения составлял 12 недель. Высокую эффективность от проведенного медикаментозного лечения отметили 3 из 4 пролеченных пациентов. У этих больных до начала лечения частота мочеиспусканий по данным дневника мочеиспусканий была более 15-20 раз в сутки с эпизодами ургентного недержания мочи в среднем 4 раза в сутки. На фоне лечения частота мочеиспусканий снизилась в среднем до 8 раз в сутки, а эпизоды недержания прекратились. Как среднюю эффективность лечения оценил один больной. У этого пациента частота мочеиспусканий до лечения была более 20 раз в сутки, а эпизодов ургентного недержания мочи - более 10. На фоне лечения количество мочеиспусканий снизилось до 10, а частота эпизодов ургентного недержания мочи уменьшилась до 2 раз в сутки. Эффективность лечения оценивали при помощи дневников мочеиспускания.

При анализе данных опросника ICIQ-SF после курса антихолинергической терапии при ответе на вопрос о частоте подтекания мочи средний балл составил 0,8±0,6. При ответе на вопрос о количестве подтекаемой мочи средний балл составил 0,5±0,4. При ответе на вопрос о влиянии на повседневную жизнь средний балл составил 1,8±0,6. Общий балл находился в диапазоне от 1 до 9, в среднем составил 3±1,7 (t=3,55; p0,05).

Консервативное лечение пациентов с ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами уменьшило выраженность недержания мочи и улучшило качество жизни.

Лечение больных с послеоперационной стриктурой пузырноуретрального анастомоза В позднем послеоперационном периоде расстройства мочеиспускания у 10 (5,6%) наблюдаемых нами больных были связаны с развитием стриктуры пузырноуретрального анастомоза. Диагноз был подтвержден на основании уродинамического и рентгенологического исследования. По данным урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания у данной группы пациентов находилась в диапазоне от 4 до 8 мл/сек. Уретрография показала наличие сужения в области сформированного пузырноуретрального анастомоза различной степени протяженности.

Всем больным с послеоперационной стриктурой пузырноуретрального анастомоза выполнялась внутренняя оптическая уретротомия по стандартной методике. У всех 10 пациентов восстановлено мочеиспускание, однако двум пациентам потребовалось повторное оперативное лечение, и одному пациенту выполнялось бужирование уретры, в связи с развившейся острой задержкой мочеиспускания. Контроль эффективности проведенного лечения проводили при помощи урофлоуметрии, по данным которой скорость мочеиспускания увеличилась (рисунок 17, 18). Рисунок 17. Урофлоуграмма до лечения, Qmax=4 мл/сек.

Рисунок 18. Урофлоуграмма после лечения, Qmax=16 мл/сек. 4.6. Обсуждение результатов лечения

В последние годы для лечения послеоперационного недержания мочи все чаще рекомендуют упражнения для мышц тазового дна в качестве терапии первой линии (Аляев Ю.Г. и соавт., 2011, Garaerts I. et al., 2013, Parekh A.R. et al., 2003, MacDonald R. et al., 2007). Результаты нашего исследования также говорят о необходимости применения упражнений для мышц тазового дна в раннем послеоперационном периоде в качестве терапии первой линии.

Ряд авторов отмечают увеличение эффективности упражнений для мышц тазового дна при использовании метода биологической обратной связи (Демидко Ю.Л. и соавт., 2015, Глыбочко П.В. и соавт., 2012, John I. Et al., 2016, Аль-Шукри С.Х., и соавт., 1999). Так по данным Демидко Ю.Л. и соавт. (2015) эффективность данного вида лечения у больных с недержанием мочи после радикальной простатэктомии составила 47,9%.

Следует отметить, что в проведенной нами работе эффективность упражнений для мышц тазового дна составила 83,1% без применения метода биологической обратной связи, а для контроля правильности выполнения упражнений мы использовали более простой и дешевый метод – оценку тонуса анального сфинктера.

Анализ полученных нами данных говорит о достоверном снижении частоты недержания мочи после выполнения упражнений для мышц тазового дна на основании выявленной положительной корреляционной связи между выполнением упражнений для мышц тазового дна и отсутствием недержания мочи в позднем послеоперационном периоде. Наши результаты подчеркивают положительную роль упражнений для мышц тазового дна в уменьшении частоты недержания мочи после РПЭ.

Таким образом, раннее и комплексное проведение упражнений для мышц тазового дна значительно уменьшают количество подтекаемой мочи и улучшают качество жизни таких пациентов.

Применение электростимуляции мышц тазового дна как самостоятельный вид лечения в виде терапии второй линии, так и применение в комбинации с упражнениями для мышц тазового дна описано в работах различных авторов (Wille et al., 2003, Yamanishi T. Et al., 2010, Лебединец А. А. и соавт., 2014). Следует отметить, что показания и методика выполнения электростимуляции у указанных авторов достаточно серьезно различались. В своем исследовании Лебединец А.А. и соавт. (2014) описывают положительный эффект от проводимой амплипульстерапии у 74% пациентов. В нашем исследовании по предложенной нами методике положительный эффект электростимуляции был достигнут у 81,2% пациентов, у которых упражнения для мышц тазового дна были неэффективны.

Таким образом совместное выполнение упражнений и электростимуляции мышц тазового дна уменьшило выраженность недержания мочи и улучшило качество жизни пациентов, у которых после проведения упражнений для мышц тазового дна сохранялось недержание мочи.

Применение трансобтураторных ретробульбарных слингов для лечения недержания мочи при неэффективности консервативной терапии описано в работах достаточно большого количества отечественных и зарубежных авторов (Велиев Е.И. и соавт., 2013, Rehder P., et al., 2007, Carmel M. Et al., 2010). Следует отметить, что авторы применяли коммерческие доступные слинги, стоимость которых была весьма высокой. Так в работе Велиева Е.И. и соавт. (2012) успех при имплантации слинга Advance достигнут у 92,3% пациентов. В проведенной нами работе при имплантации разработанного нами слинга по оригинальной методике достигнут положительный эффект у 83,3% пациентов при минимальных материальных затратах. Эффективность разработанного нами уретрального слинга сопоставима с результатами других авторов. В настоящее время не существует единого стандарта в лечении послеоперационных стриктур пузырноуретрального анастомоза. Для лечения данного осложнения применяют бужирование, баллонную дилатацию, внутреннюю оптическую уретротомию, лазерную аблацию, а также заместительную пластику.