Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Причины обструкции мочеточников. реканализация мочеточников (обзор литературы) 11
1.1. Причины и распространенность обструкции мочеточников 11
1.2. Стентирование Мочеточников 16
1.3. Эндоскопическая уретеротомия 24
1.4. Восстановление проходимости мочеточников нитиноловыми стентами 29
1.5. Нефровезикальное обходное шунтирование 33
1.6. Заключение 36
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 32
2.1. Характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы обследования больных 39
2.3. Статистическая обработка полученных данных 39
Глава 3. Эндоскопичекие методы лечения обструкции мочеточников 41
3.1. Стентирование мочеточников 41
3.2. Эндоскопическая уретеротомия 49
3.3. Эндопротезирование мочеточника 55
Глава 4. Нефровезикальное обходное шунтирование 67
Глава 5. Сравнительная оценка различных методов реканализации мочеточников 81
5.1. Ближайшие и отдаленные результаты операций 81
5.2. Выбор метода реканализации мочеточников 86
Заключение 88
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Эндоскопическая уретеротомия
- Методы обследования больных
- Эндоскопическая уретеротомия
- Выбор метода реканализации мочеточников
Введение к работе
Актуальность темы.
За последние десятилетия количество больных с обструктивной уропатией увеличилось, что обусловлено повышением агрессивности противоопухолевой терапии, широким внедрением лапароскопических и эндоурологических методов лечения, а также ростом числа операций на органах малого таза в хирургической и гинекологической практике [Месхих А.В., 2008; Новикова Е.Г. и соавт., 2009; Смирнова С.В., 2009; Friedlander J.I. et al., 2012]. По данным клиники урологии Российского ЦИРиР повреждения мочеточников при гинекологических операциях наблюдались в 42,5%, комбинированном лечении – в 33,6%, онкохирургических вмешательствах – в 7,5%, сочетанных операциях – в 6,4% случаев [Харченко В.П. и соавт., 2006].
Основным и радикальным методом лечения сужений и облитераций
мочеточников любого генеза являются пластические операции с
использованием неизмененных участков мочевых путей или изолированных
сегментов желудочно-кишечного тракта, которые продемонстрировали свою
высокую эффективность [Комяков Б. К., 2013; Armatys S. A., 2009; Wolff B.,
2011]. Однако у ряда пациентов с рецидивными протяженными и опухолевыми
сужениями мочеточников эти операции не могут быть выполнены из-за
значительных технических сложностей и/или прогрессирования
онкологического заболевания.[Давранов А. Ж., 2010; Смирнова С. В., 2009]
В настоящее время у пациентов с обструктивной уропатией, при наличии противопоказаний к радикальному оперативному лечению, стали выделяться различные способы реканализации верхних мочевых путей (ВМП) [Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., 2012; Allen D.J. et al., 2010; Sountoulides P. et al., 2010].
Наиболее распространенным из них является стентирование мочеточника [Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Rosevear H.M. et al., 2007; Wenzler D.L. et al., 2008; Yu S. H. et al., 2013]. По мнению большинства авторов, заключаются в простате, ранней активизации больных и снижении риска воспалительно-инфекционных осложнений [ Yachia D., 2009; Yu S. H. et al., 2013]. Однако при протяженной и/или полной обструкции мочеточника проведение стентов
становится невозможным, а при опухолевых сужениях ВМП их применение ограничено недостаточной жесткостью материала, из которого они изготовлены [Christman M.S. et al.,2009]. Кроме того, при наличии стента больные нередко жалуются на дизурию, гематурию, наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс и инкрустация дренажа, а также существует необходимость его регулярной замены [Damiano R. et al., 2005; Joshi H.B. et al., 2003; Kawahara T. et al., 2012].
За последние годы в литературе появились отдельные публикации об использовании эндопротезов при опухолевых, протяженных и рецидивных стриктурах мочеточников [Гулиев Б.Г., 2008, 2013; Kim J. H., 2012; Liatsikos E.N., 2009]. В связи с недостаточным количеством клинических наблюдений отсутствуют четкие показания и противопоказания к данной операции, не изучены е отдаленные результаты.
При облитерации мочеточника на протяжении дренировать ВМП стентом или эндопротезом не представляется возможным. В этих случаях применяется обходное подкожное нефровезикальное шунтирование, являющееся новым методом реканализации ВМП [Janitzky A. et.al., 2012; Leroux S., 2007; Li G., 2010; Muller C.O. et al., 2011]. Незначительное количество наблюдений не позволяет сделать выводы о его эффективности, что требует проведения дальнейших клинических исследований в данном направлении
Таким образом, наличие существующих и появление новых методов реканализации мочеточников в лечении больных с обструктивной уропатией, отсутствие четких показаний и противопоказаний к ним, анализа ближайших и отдаленных результатов данных операций вызывает необходимость проведения дальнейших исследований и определяет цель данной работы.
Степень разработанности темы исследования.
За последние годы в отечественной и зарубежной литературе стали появляться сообщения об использовании нефровезикального шунтирования и эндопротезирования у больных с обструктивной уропатией различного происхождения. Однако при анализе литературных источников выявлено, что
на сегодня отсутствуют данные об отдаленных результатах этих операций, не разработаны показания и противопоказания для них.
Не разработана хирургическая тактика использования различных методов реканализации мочеточников и больных с обструктивной уропатией.
Отсутствуют данные о сравнительной эффективности различных методов реканализации мочеточников.
Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения
больных с обструктивной уропатией путем оптимизации методов
реканализации мочеточников.
Задачи исследования.
-
Изучить результаты применения методов реканализации мочеточников и уточнить их особенности при обструктивной уропатии различного генеза;
-
Установить показания и противопоказания к эндопротезированию мочеточников;
-
Исследовать особенности применения эндоскопической уретеротомии и при лечении больных с рецидивными стриктурами мочеточников;
-
Уточнить показания и противопоказания к нефровезикальному обходному шунтированию и изучить результаты лечения больных данным методом;
-
Провести сравнительный анализ результаты различных методов реканализации мочеточников;
-
Разработать алгоритм выбора способа реканализации мочеточников при всех видах их обструкции.
Научная новизна.
На разнообразном клиническом материале показана целесообразность и необходимость применения методов реканализации мочеточников при обструктивной уропатиии различного генеза. Проведена сравнительная оценка эффективности всех методов реканализации мочеточников. Уточнены показания и противопоказания к эндопротезированию мочеточника. Получены
новые данные об эффективности нефровезикального подкожного
шунтирования. Уточнены показания и противопоказания к данному методу
дренирования почек. Изучены отдаленные результаты всех видов
реканализации мочеточников. Предложен дифференцированный подход к выбору оптимального метода реканализации мочеточников у больных с обструктивной уропатией.
Практическая значимость.
Разработана хирургическая тактика паллиативного лечения больных с
обструктивной уропатией, внедрен алгоритм дифференцированного подхода к
выбору хирургической тактики при данной патологии. Определена
последовательность выбора оптимального метода реканализации мочеточников
при их сужениях различной этиологии. Установлены показания и
противопоказания к эндопротезированию мочеточника и обходному
нефровезикальному шунтированию при обструкции верхних мочевых путей. Подробно приведена техника выполнения протезирования мочеточника нитиноловыми стентами и установки нефровезикального шунта, облегчающие внедрение этих методов в клиническую практику.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Состояние верхних мочевых путей, степень протяженности и обструкция мочеточников должны быть определяющими в выборе метода их реканализации.
-
Методы реканализации мочеточников позволяют восстановить пассаж мочи из почек при любой степени и протяженности обструкции верхних мочевых путей.
-
Наиболее доступным методом реканализации мочеточников является их стентирование, которое показано при рецидивных приступах и опухолевой обструкции мочеточников, особенно больным с лимитированным сроком выживаемости.
-
При непротяженных рецидивных стриктурах мочеточников целесообразно выполнять эндоуретеротомию со стентированием.
-
Эндопротезирование является эффективным методом реканализации мочеточников, не приводящим к развитию мочепузырного рефлюкса.
-
Нефровезикальное подкожное шунтирование является эффективным при обструкции мочеточников любого генеза и протяженности.
Личное участие автора в проведении исследования.
Принимал участие в операциях в качестве хирурга или ассистента у 128 (72,3%) обследованных больных, проводил сбор анамнеза, анализ медицинской документации у пациентов с обструкцией верхних мочевых путей, последующее их динамическое наблюдение. Выполнил статистическую обработку полученных результатов.
Внедрение в практику результатов исследования.
Разработанные в диссертации методы реканализации мочеточников внедрены в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы №2, городской больницы им. Св. Луки, клиники урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в
учебных программах для студентов 4-6 курсов, при подготовке клинических
ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе
последипломного образования на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова.
Методология и методы исследования.
Методологической основой диссертационной работы явилось
последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Степень достоверности диссертации и апробация результатов. Материалы диссертации доложены на 3-й Межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в
урологии и гинекологии» (СПб, 2008); городской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб, 2009); научно-практической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии» (СПб, 2009); IV, V городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальная наука и практическая медицина» (М., 2012); заседании научной проблемной комиссии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб, 2013, 2014).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель включает 262 источника, из них 48 отечественных и 214 иностранных.
Эндоскопическая уретеротомия
В последнее время повсеместное применение различных эндоскопических методик привело к распространению пузырно- или мочеточниково-влагалищных свищей с вялыми клиническими проявлениями. По данным различных исследователей повреждение мочеточника при эндоскопических вмешательствах составляет 1,0 – 3,0 % [31, 42, 231], хотя имеются данные свидетельствующие о более высоком риске – до 6,1% [224].
Многие авторы сообщают о росте числа повреждений мочеточников после широкого внедрения эндоскопических операций на ВМП. Среди них A.A. Selzman и J.P. Spirnak [231], которые наблюдали 147 пациентов с повреждением одного и 9 пациентов с повреждением обоих мочеточников. Обращает на себя внимание что в 70 (42 %) случаях повреждения имели место после урологических операций, у 56 (34 %) вследствие гинекологических, а в результате хирургических операций у 39 (24%). К тому же, на основании анализа частоты ятрогенных повреждений мочеточников был сделан вывод об значительном росте значения урологических операций, как причины повреждения мочеточника, по сравнению с другими вмешательствами (рис. 1). злокачественных опухолей – у 33,6%, при онкохирургических операциях – у 7,5 %, при сочетанных операциях – у 6,4% [45]. Деваскуляризация мочеточников встречается в хирургии прямой и сигмовидной кишки. Особенно велика вероятность ранения мочеточника при перевязке нижней брыжеечной артерии, мобилизации ректосигмоидного отдела и пересечении боковых связок прямой кишки. Частота травмы мочеточников при хирургическом лечении опухолей толстой кишки колеблется в широких пределах (табл. 2). Таблица 2 Повреждения мочеточников при операциях на толстой кишке
Особенно часто мочеточники травмируются при поражении опухолью верхнего и среднеампулярного отдела прямой кишки. У женщин при экстирпации прямой кишки по поводу опухоли мочеточники повреждаются сравнительно редко, так как защищены внутренними половыми органами. Однако, при одновременной гистерэктомии, риск повреждения мочеточников увеличивается. Для уменьшения этого риска некоторые хирурги предлагают сперва выполнить мобилизацию мочеточников и пересечь широкие связки матки, после этого выделять ректосигмоидный отдел. Радиотерапия часто приводит к развитию протяженных рубцовых сужений мочеточников. Частым показанием к ней служит рак шейки матки [12]. Этот факт, в связи с близким расположением мочевыводящих путей, имеет особенное значение в урологии. Действие ионизирующей радиации непосредственно на стенку мочеточника приводит к ее некрозу и образованию протяженной рубцовой стриктуры [12, 17, 46, 243]. При этом как правило страдает участок мочеточника протяженностью 45см от устья [12, 243]. Под воздействием проникающей радиации происходит рубцовое перерождение тазовой жировой клетчатки, что приводит к вовлечению мочеточника в плотный рубцовый конгломерат [19]. Стриктуры могут выявляться спустя 6 – 36 месяцев после проведения лучевой терапии, а частота их развития по литературным данным доходит до 8 % [3, 14, 243]. Постлучевая стриктура мочеточника может быть как изолированной, так и сочетаться с лучевым повреждением МП. Например, Кан Я.Д. и Афанасьев М.Б. [12] из числа наблюдаемых ими 53 пациентов изолированное повреждение мочеточника диагносцировали у 11 (20,7%), в сочетании с постлучевым циститом – у 30 (56,6%) и в сочетании с пузырно-влагалищным свищом – у 12 (22,7%) больных. Мочеточниково-влагалищные свищи имели место только у 2 пациентов. На основании этого авторы сделали вывод о сравнительно большей резистентности стенки мочеточника к действию проникающей радиации.
Опухоли органов малого таза являются частой причиной обструкции ВМП и постренальной анурии [4]. Одной из самых частых причин смерти таких больных являются хроническая почечная недостаточность и метаболические нарушения обусловленные расстройством уродинамики. Распространение опухолевого процесса, тяжелые общесоматические сопутствующие заболевания могут затруднять, а часто и ичключать проведение радикального лечения [5]. При этом только использование различных методов отведения мочи позволяет продлить жизнь таким пациентам [131, 136]. Все эти методы можно разделить на внутренние и наружные.
К наружным методам дренирования относится, предложенный в 1955 году W.E. Goodwin способ троакарной нефростомии. Применение рентгеноскопии и ультрасонографии позволило снизить риск данной процедуры до минимума, что сыграло революционную роль в вопросе деривации мочи. [8, 47, 126]. Несмотря на это использование ЧПНС имеет существенные негативные последствия для пациента. Присутствие наружной дренажной трубки, необходимость е регулярной замены, осложнения инфекционно-воспалительного характера значительно ухудшают качество жизни пациента [240].
Hipperlen сообщили об использовании нового стента, удерживающегося за счет J-образных изгибов его концов (JJ-стент). Экспериментальное использование мочеточниковых стентов у пациентов с опухолевой обструкцией мочевых путей началось в 70-х годах. Обращает на себя внимание публикация Hubner W.A. [133], в которой приводятся результаты изучения показателей уродинамики ВМП in vivo у 20 пациентов с мочеточниковыми стентами и in vitro c использованием экспериментальной модели «лоханка – мочеточник – МП» (рис. 2). Модель представляла из себя 2 трубки 17 Шр, соединенные стентом от 5 до 8 Шр. При пропускинии жидкости через это систему фиксировали гидродинамические показатели при одном из трех состояний стента: нормальное состояние; сдавление извне; перегиб стента, имитирующий воздействие опухоли. Авторами отмечены существенные различия показателей гидродинамики в зависимости от просвета
Методы обследования больных
Как правило применяли стенты размером 7 Шр, а при отсутствии возможности их проведения — меньшего диаметра (4,7 Шр). Если не могли установить стент ретроградно, то выполняли чрескожную перкутанную нефростомию. У 4 (4,2 %) больных после декомпрессии почки и восстановления ее функции под рентгенологическим контролем через нефростомический дренаж проводили струну до МП, далее по ней устанавливали стент нужного размера.
Пациенты после стентирования мочеточника на длительный срок должны находится под динамическим наблюдением для контроля за состоянием внутреннего дренажа. Продолжительность нахождения стентов в мочеточниках определяется характером заболевания, приведшего к обструкции ВМП. Так при мочекаменной болезни их обычно устанавливают на срок не более 1,5 месяцев, в течение которого выполняется дистанционная или контактная литотрипсия с отхождением или удалением фрагментов камня. При опухолевой обструкции мочеточников дренирование стентами осуществлялось более продолжительное время (более 3 месяцев). Этим больным с периодичностью раз в 3 – 4 недели выполняли УЗИ почек для определения состояния стента, прежде всего степень его инкрустации и адекватную проходимость. Замена дренажа производилась при обнаружении расширения ЧЛС почки и появлении болевого синдрома. Длительное бесконтрольное нахождение стента в мочевых путях (более 6 месяцев) приводит не только к его выраженной инкрустации с закрытием просвета, но и образованию на его концах камней. Мы наблюдали два подобных клинических случая. В одном из них при удалении дренажа оторвалась его дистальная половина (рис. 6, 7). Поэтому больному была выполнена перкутанная нефролитотрипсия с антеградным удалением стента. почечной части. Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что длительное двухлетнее нахождение стента в ВМП приводит к образованию больших камней на его концах с развитием гидронефроза. Для удаления их и стента применяли малоинвазивные эндоурологические вмешательства. По видимому, врачам следует более акцентированно информировать больных о наличии у них в организме инородного тела, которое требует контроля с последующим извлечением.
В одном случае нами была диагностирована перфорация полостной системы почки с повреждением ее паренхимы ретроградно установленным стентом с открытым концом. Больная 52 лет с диагностированным раком толстой кишки и опухолевой обструкцией правого мочеточника была госпитализирована в нашу клинику с болями в поясничной области и повышением температуры тела. Двое суток назад ей было произведено стентирование правого мочеточника. При обследовании по данным обзорной рентгенограммы и компьютерной томографии с контрастированием мочевых путей выявлена сквозная перфорация полостной системы и паренхимы почки, а верхний конец стента располагается в забрюшинном пространстве (рис. 8, 9, 10).
В рентгенооперационной выполнена ретроградная цистография, за счет пузырно-мочеточникового рефлюкса контрастирована полостная система почки. Затем под рентгенологическим контролем стент низведен настолько, чтобы его проксимальный конец установился в лоханке.
После стентирования ВМП 92 (95,8 %) пациента были более подробно обследованы нами в течение 3 месяцев. Больных со стентированием мочеточника по поводу МКБ в исследование не включали, так как им стент устанавливался на непродолжительный срок (от 1 до 6 недель). В отличие от них при опухолевой обструкции мочеточников требовалось длительное дренирование ВМП, поэтому стенты устанавливали на 3 месяца и более. С целью определения оптимальных сроков использования стентов при обструкции мочеточников и установления критериев, влияющих на их функцию, каждые 4 недели этим больным проводились клинические, ультразвуковые и рентгенологические исследования. В процессе наблюдения учитывали возраст, пол пациентов, наличие болевого синдрома до операции, оценивали размеры используемых стентов, локализацию зоны обструкции мочеточников и ее протяженность, дооперационный уровень креатинина и стадию гидронефроза до и после дренирования почки. Степень гидроуретеронефроза оценивали по классификации предложенной Б.К. Комяковым и Л.А. Строковой (2009), которая включает четыре стадии ретенционных изменений: гиперкинетическую, дискинетическую, гипокинетическую и акинетическую. Нарушением функции стента в течение 3 месяцев считали его окклюзию за период наблюдения, проявляющуюся частым и выраженным болевым синдромом, обострениями ХП и персистирующим гидронефрозом. У больных с билатеральной обструкцией или единственной почкой признаками ухудшения проходимости стента являлись олигурия с клинической картиной почечной недостаточности. Для устранения влияния пузырно-мочеточникового рефлюкса на степень гидронефроза УЗИ почек и ВМП выполняли только при пустом МП. Результаты стентирования в течение 3 месяцев в зависимости от различных изучаемых предоперационных критериев, приведены в таблице 9.
Эти данные продемонстрировали, что при опухолевой обструкции такие характеристики, как пол, наличие болевого синдрома до стентирования, локализация и протяженность сужения достоверно не влияли на функцию стента. Нарушения проходимости стентов размером 6 Шр и 7 Шр встречаются, практически, одинаково часто, в 38,2 % и 37,5 % случаев соответственно. Для стентов диаметром 4,7 Шр, этот показатель составляет 50,0 %. Однако разница в частоте нарушения проходимости стентов не достоверна.
Среди изучаемых критериев, достоверное влияние на результаты стентирования мочеточников имели: стадия гидронефроза и уровень креатинина сыворотки крови. Так, у больных с адекватной проходимостью стента на протяжении 3 месяцев уровень креатинина сыворотки крови в среднем составил 169 ± 16 мкмоль/л, а при нарушении функции — 296 ± 31 мкмоль/л (р 0,05). Повышенный уровень креатинина сыворотки отмечен у больных с высокой стадией гидронефроза, у них же отмечен высокий процент нарушения функции (р 0,05).
Эндоскопическая уретеротомия
Интраоперационных осложнений при таком вмешательстве мы не наблюдали. У 8 больных в почку дополнительно устанавливали нефростомический дренаж, который удалялся после рентгенологического конроля функции шунта. Считаем необходимым дренирование МП катером в течение 34 дней после процедуры шунтирования. У 3 пациентов, которым ранее проводилась лучевая терапия, после удаления уретрального катетера отмечалось подтекание мочи в надлобковой области, что было связано с плохой регенеративной способностью тканей. Данное осложнение потребовало более долгого дренирования МП. В одном случае развилась обструкция шунта через 3 месяца после его установки в связи с прогрессирование онкопроцесса. Это вынудило удалить шунт и выполнить нефростомию. Технически такая замена осуществлялась следующим образом. Небольшим разрезом в поясничной области идентифицировался стент, дистальная часть его извлекалась, по проксимальной части проводилась в полостную систему струна, после чего стент удалялся полностью. Затем по проводнику восстановливался нефростомический дренаж. Одной больной раком сигмовидной кишки в связи с обструкцией шунта через 10 месяцев была произведена его замена. Под внутривенной анестезией он был выделен в поясничной области, выведен наружу и пересечен (рис. 32). По струне в почку был установлен проксимальный конец нового стента. Далее старый стент выделен в надлобковой области (рис. 33), с его помощью новый шунт подкожно проведен в малый таз и установлен по струне в МП.
Новый нефровезикальный шунт нефровезикальный стент выделен проведен подкожно, его верхний конец в поясничной области и пересечен установлен в полостную систему почки Этой же больной выполнено обычное стентирование правого мочеточника. Таким образом, у нее мы одновременно использовали два разных метода внутренней реканализации ВМП: стентирование с одной и нефровезикальное шунтирование с другой. На обзорной рентгенограмме визуализируется установленный нефровезикальный шунт слева и мочеточниковый стент справа (рис. 34).
У последних двух больных нефровезикальное обходное шунтирование выполнялось нестандартным способом. Обычно проксимальный конец шунта устанавливается через нижнюю чашку. Однако, учитывая наличие у одного из этих пациентов уретеростомы, а у другого — уретерокутанеостомы, верхний конец дренажа у них ретроградно устанавливали в лоханку через уже имеющийся свищ. Дальнейшее подкожное проведение шунта в МП проводилось обычным способом. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной 71 года госпитализирован в нашу клинику 02.03.2009 г. с диагнозом протяженная облитерация левого мочеточника, уретеростома. Из анамнеза известно, что в августе 2009 года во время уретероскопии произошел отрыв левого мочеточника.
Выполнена люмботомия, выделена верхняя треть мочеточника. Однако обнаружить его дистальный конец не удалось, поэтому установлен уретеростомический дренаж. После стабилизации общего состояния направлен для дальнейшего лечения в нашу клинику. При обследовании изменений в лабораторных анализах нет, функция почек по данным экскреторной урографии удовлетворительная (рис. 35). На ретроградной уретеропиелограмме полостная система почки умеренно расширена, дренаж располагается в лоханке (рис. 36).
Затеков контраста нет
При цистоскопии устье левого мочеточника отечно, деформировано из за наличия рубцов. Уретероскопом пройти в мочеточник удалось только на 2,0 см, дальше его просвет отсутствует. Установлен диагноз: послеоперационная протяженная облитерация левого мочеточника, уретеростома. Среди предложенных возможных вариантов оперативного лечения (илеоуретеропластика, аутотрансплантация) больной выбрал нефровезикальное шунтирование. Во время операции верхний конец шунта по свищевому ходу введен в лоханку, а дистальный подкожно проведен в надлобковую область и пункционным способом установлен в МП. Осложнений после операции не было. На обзорной и экскреторных урограммах расположение шунта правильное, проходимость его хорошая (рис. 37, 38).
Выбор метода реканализации мочеточников
В послеоперационном периоде у двух пациентов имело место обострение ХП, у трех наблюдалась умеренная гематурия. За время наблюдения (от 8 до 65 месяцев) результаты эндопротезирования у 22 (62,8%) больных были хорошими, удовлетворительными у 10 (28,6%), и только в 3 (8,6%) случаях – плохими. Неудовлетворительные результаты были вызваны обструкцией эндопротеза пролиферативной тканью, наблюдавшаяся через 8, 12 и 18 месяцев после операции. Всем им была выполнена уретероскопия с реканализацией нитинолового эндопротеза. За период наблюдения 6 из 10 онкологических пациентов умерли от прогрессирования опухолевого заболевания. Двум больным была выполнена нефрэктомия: в одном случае по поводу гнойного пиелонефрита, а в другом – из-за отсутствия функции трансплантированной почки. Но проходимость нитинолового эндопротеза у этих 8 пациентов до конца была хорошей. В отдаленные сроки у больной с болезнью Бурневилля-Прингла наблюдалась обструкция мочеточника единственной почки вследствие сдавления мочеточника увеличивающимися ангиолипоматозными узлами, расположенными ниже ранее установленного в пиелоуретрального сегмента эндопротеза. Поэтому ретроградно в верхнюю треть мочеточника был установлен второй нитиноловый эндопротез.
Нефровезикальное обходное шунтирование мы произвели 14 (7,9%) больным. У 2 (14,2%) был использован Detour шунт диаметром 27 Шр, а у 12 (85,8%) – нефровезикальный стент 8 Шр. Данная операция является новым малоизученным способом реканализации мочеточников при их обструкции любого происхождения. Мы измеряли внутрилоханочное давление после нефровезикального шунтирования и внутрипросветного стентирования. Ранее всем этим больным для декомпрессии ВМП была выполнена нефростомия. Внутрилоханочное давление измеряли сразу послеоперации, а затем через 7 и 14 дней при пустом и наполненном МП. Внутрилоханочное давление после использования обоих способов реканализации мочеточников при наполненном МП существенно возрастает по сравнению с такими же параметрами до реканализации и при опорожненном МП (р 0,05). Стоит отметить, что разница значений внутрилоханочного давления до реканализации и при пустом МП не достоверна.
Всестороннее изучение возможностей каждого из существующих на сегодня методов реканализации мочеточников позволило составить оптимальный, по нашему мнению, алгоритм хирургической тактики их применения. При его составлении мы старались максимально использовать положительные стороны каждого из применяемых современных способов паллиативного восстановления оттока мочи из почек.
Исходя из предложенного алгоритма при обструктвиной уропатии необходимо первоначально определить стадию гидроуретеронефроза и оценить активность воспалительного процесса.
При выраженном снижении тонуса ВМП (III – IV стадии нарушения уродинамики) и обострении ХП следует первоначально выполнить ЧПНС. Она позволяет купировать обострение ХП, разгрузить блокированную почку, улучшить ее анатомо-функциональное состояние и резервные возможности.
После декомпресси почки, купирования активной фазы ХП и отдельного изучения ее функционального состояния устанавливаем окончательную стадия гидроуретеронефроза. При наличии IV терминальной стадии гидронефротической трансформации и хорошей функции противоположной почки выполняем лапароскопическую нефруретерэктомию. Тактика обследования и лечения при выявлении 2-3 стадии гидроуретеронефроза аналогичная, как и у пациентов с ранними стадиями заболевания. Выбор метода реканализации мочеточников зависит от степени закрытия их просвета. При облитерации выполняем нефровезикальное обходное шунтирование. Обструкция, проходимая для струны-проводника, является показанием для эндопротезирования мочеточника. Попытка эндоуретеротомии со стентированием целесообразна при плохо проходимой для инструментов стриктуре мочеточника, а при ее неудаче следует выполнить нефровезикальное шунтирование. Нефровезикальное подкожное шунтирование является эффективным и перспективным методом лечения больных с обструкцией ВМП любого генеза, у которых внутримочеточниковое дренирование стентом технически невыполнимо. Данное оперативное вмешательство лучше производить в полубоковом положении больного, когда можно выполнить как перкутанную нефростомию, так и цистотомию. У большинства пациентов показанием к нему является их желание избавиться от мочевого свища и наружных дренажей. Подкожное шунтирование тонкими стентами может применяться у многих пациентов с опухолевой обструкцией мочеточников и плохим прогнозом выживаемости. Для более длительного постоянного отведения мочи целесообразно использовать Detoure шунт с широким просветом. Отрицательной стороной его является высокая стоимость. Относительным противопоказанием к нефровезикальному шунтированию следует рассматривать малую емкость МП и инфравезикальную обструкцию. В таких случаях оно может быть выполнено в сочетании с эпицистостомией.