Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении нескольких десятков лет основным методом устранения обструкции ЛМС являлась открытая пиелопластика по Андерсену - Хайнсу, эффективность которой составляет 90%.
В 80-х годах XX в. получили широкое распространение мини-инвазивные методы (чрескожная антеградная эндопиелотомия, эндоскопическая ретроградная эндопиелотомия), однако частота благоприятных исходов при данных операциях на 10-25% ниже по сравнению с открытой пиелопластикой [Григорян В.А., 1998; Лопаткин Н.А., 2002; Onishi S. et al., 1985; Chiang D.H. et al., 1990; Joual A. et al., 1996].
В последнее десятилетие XX в. была разработана лапароскопическая пиелопластика. По данным различных авторов, эффективность лапароскопической коррекции стриктуры ЛМС сопоставима с открытым оперативным лечением и составляет 88-100% [Зырянов А.В., 2003; Медведев В.Л., 2008; Inagaki Т., 2005; Kaouk J.H., 2003; Zhang X., 2005; Kaouk J.H., 2008; Rassweiler J.J., 2008]. Лапароскопическая пиелопластика была впервые выполнена Schuessler в виде уретеролиза зоны лоханочно-мочеточникового сегмента [Schuessler W.W., 1992], а в виде анастомоза по Андерсену - Хайнсу - в 1993 г Kavoussi L.R. [Kavoussi L.R., 1993; MunverR., 2004].
Однако, несмотря на ряд таких преимуществ, как малая операционная травма, меньшая морбидность, быстрый реабилитационный период, лапароскопия сопряжена с риском ранения органов брюшной полости, возможностью развития мочевого перитонита, трудностями выполнения операции при спаечной болезни, сложностью создания лапароскопического доступа у тучных пациентов. Всё это побудило к разработке и внедрению в практику ретроперитонеоскопических операций.
Сторонники ретроперитонеального доступа указывают на такие его достоинства как отсутствие вскрытия брюшной полости, минимальный риск повреждения органов брюшной полости, лучшая визуализация добавочных сосудов, меньшая травматизация и меньшая продолжительность
4 послеоперационного периода, менее выраженный послеоперационный болевой синдром и лучший косметический эффект [Истокский К.Н., 2002; Зырянов А.В., 2003; Liapis D., 2008; Wyler S., 2008]. Противники ретроперитонеального доступа указывают на технические трудности его применения, которое требует высокого мастерства оперирующего хирурга [Bachmann А., 2006].
На сегодняшний день публикации по сравнительному анализу результатов пластики стриктур ЛМС открытым и ретроперитонеоскопическим доступом мало. Все перечисленное выше определяет актуальность проблемы с научной и практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента внедрением мини-инвазивных методов.
Задачи исследования
-
Определить место и роль ЗО-ультразвукового исследования (3D-Y3H) с допплеровским картированием и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) для отбора пациентов на выполнение ретроперитонеоскопической пластики ЛМС.
-
Разработать показания и противопоказания к выполнению ретроперитонеоскопических операций при стриктурах ЛМС.
-
Усовершенствовать методику выполнения ретроперитонеоскопической пиелопластики.
-
Проанализировать ошибки и осложнения ретроперитонеоскопических операций при стриктурах ЛМС, разработать меры их профилактики.
-
Сравнить эффективность ретроперитонеоскопической пиелопластики с открытой пиелопластикой.
Научная новизна
В результате проведенного исследования изучено значение ЗО-ультразвукового исследования с допплеровским картированием и мультиспиральной компьютерной томографии для отбора пациентов на ретроперитонеоскопическую пластику ЛМС.
На основе результатов всестороннего предоперационного анализа
5
пространственной анатомии верхних мочевых путей и забрюшинного пространства
усовершенствована и оптимизирована техника выполнения
ретроперитонеоскопической пластики ЛМС.
Определены преимущества ретроперитонеоскопических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте по сравнению с традиционными операциями.
Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений ретроперитонеоскопической и открытой пиелопластики. На основании полученных данных изучены и разработаны меры по своевременной ранней диагностике, предупреждению, коррекции осложнений ретроперитонеоскопической пластики ЛМС в урологии. Установлены причины возникающих осложнений и выработан алгоритм их профилактики и лечения.
На основании всестороннего анализа клинических и лабораторных данных обоснованы показания и противопоказания к проведению подобных вмешательств в урологии.
Практическая ценность
Внедрены в клиническую практику диагностический алгоритм обследования больных для отбора на ретроперитонеоскопическую пластику ЛМС, оценена диагностическая значимость основных методов диагностики данного заболевания и специальных методов - ЗО-ультразвукового исследования с допплеровским картированием и мультиспиральной компьютерной томографии.
Внедрена в клиническую практику новая усовершенствованная техника выполнения коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента ретроперитонеоскопическим доступом.
Внедрены меры профилактики развития и своевременной коррекции осложнений при ретроперитонеоскопической пиелопластике.
Разработаны противопоказания и показания к ретроперитонеоскопической пластике ЛМС.
Основные положения, выносимые на защиту
Перед ретроперитонеоскопической пиелопластикой для диагностики сосудисто-лоханочного конфликта необходимо ультразвуковое исследование с
трехмерной допплерографией в связи с его высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (85%).
Ретроперитонеоскопическая пиелопластика является мини-инвазивным аналогом открытой операции, так как имеется возможность радикального иссечения стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, транспозиции добавочного сосуда, резекции лоханки и пиелолитотомии.
Отдаленные результаты ретроперитонеоскопической пиелопластики статистически достоверно не отличаются от результатов открытой пиелопластики.
Для эффективного проведения ретроперитонеоскопической пиелопластики необходимы правильный отбор больных на дооперационном этапе, достаточный опыт выполнения операции, комплексная терапия в послеоперационном периоде.
При наличии в анамнезе множественных операций на органах брюшной полости, острого перитонита в анамнезе, висцеральном ожирении, болезнях органов дыхания, препятствующих созданию пневмоперитонеума, спаечной болезни ретроперитонеоскопическая пиелопластика наиболее предпочтительна для хирургического лечения первичной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента.
Внедрение в практику
S Результаты настоящего исследования, используемые при обследовании и лечении больных в урологическом отделении ЦКБ гражданской авиации, включены в материалы лекционных курсов для врачей, проходящих курсы усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «РМАПО Минздравсоцразвития России» Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Материалы диссертаций доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр эндоскопической урологии и иммунологии ГБОУ ДПО «РМАПО Минздравсоцразвития России» от «25 » октября 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованные ВАК Минобразования и науки РФ.
Личное участие автора в получении результатов исследования, изложенных в диссертации, подтверждают представленный акт проверки первичного материала, журнал учета [(1 экз) MS Excel], клинические карты больных (80 экз.), диски с записью МСКТ, УЗИ (17 экз), протоколы операции ретроперитонеоскопическим методом (35 экз), операции открытым методом (45 экз.), УЗИ почек (80 экз.), рентгенологических исследований (80 экз), радиоизотопных исследований (80 экз.).
Автор лично обследовал 35 больных со стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента. Кроме того, диссертант участвовал во всех операциях у обследованных больных, а также лично провел сбор и статистическую обработку всего материала. Соискатель провел сравнительный анализ результатов ретроперитонеоскопической пластики лоханочно-мочеточникового сегмента с открытой пиелопластикой с учетом современных представлений. Авторский вклад в написании работы составляет 85%.
Объем и структура диссертации