Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к хирургическому лечению больных со стриктурами мочеиспускательного канала (обзор литературы) 15
1.1.История уретральной хирургии, определение, этиопатогенез и
классификация стриктур уретры 26
1.2. Лоскуты и трансплантаты в уретральной хирургии 26
1.3. Рецидивные стриктуры уретры 33
1.4. Одноэтапные и многоэтапные операции при стриктурах уретры 41
1.5. Осложнения уретропластики 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 67
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 67
2.2. Общие и специальные методы обследования 75
ГЛАВА 3. Общие принципы хирургических операций на уретре 90
3.1. Обоснование применения различных хирургических методик 90
3.2. Правила уретральной хирургии 102
3.3.Предоперационная подготовка и общие технические аспекты выполненных операций 112
ГЛАВА 4. Анастомотическая уретропластика 120
4.1 Анастомотическая пластика рецидивных стриктур задней уретры 120
4.1.1. Характеристика пациентов и результаты лечения 120
4.1.2. Методика операции 124
4.1.3.Обсуждение 130
4.2. Увеличивающая анастомотическая уретропластика 136
4.2.1. Характеристика пациентов и реультаты лечения 136
4.2.2. Методика операции 139
4.2.3. Обсуждение 148
ГЛАВА 5. Заместительная уретропластика 151
5.1. Заместительная уретропластика в один этап 151
5.1.1. Характеристика пациентов и результаты лечения 155
5.1.2 Методики операции 155
5.1.2.1. Заместительная вентральная «onlay» уретропластика 155
5.1.2.2. Заместительная дорсальная «onlay» уретропластика 158
5.1.2.3. Заместительная дорсальная «inlay» и комбинированная уретропластика 165
5.1.3. Обсуждение 168
5.2. Двухэтапная заместительная уретропластика 171
5.2.1. Характеристика пациентов и результаты лечения 171
5.2.2. Методика операции 175
5.2.3. Обсуждение 181
5.3. Реконструктивная уретропластика при облитерирующем ксеротическом
баланопостите 183
5.3.1 Патогенез стриктур уретры при облитерирующем ксеротическом
баланопостите 183
5.3.2. Методика операции 189
5.3.3. Результаты хирургического лечения больных с ВХО 195
ГЛАВА 6. Эректильная фукнция после уретроп ластики... 197
Заключение 207
Выводы 223
Практические рекомендации 226
Указатель литературы
- Лоскуты и трансплантаты в уретральной хирургии
- Общие и специальные методы обследования
- Правила уретральной хирургии
- Характеристика пациентов и реультаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургия мочеиспускательного канала является одной из самых сложных областей реконструктивной хирургии и в частности урологии. Хирургия уретры имеет многолетнюю историю и достигнуты действительно выдающиеся успехи в хирургическом лечении аномалий и заболеваний уретры. Тем не менее, появляющиеся методики лечения постоянно совершенствуются, многие лечебные подходы, еще недавно кажущиеся оптимальными, вовсе потеряли актуальность.
Основной точкой приложения реконструктивной уретральной хирургии является стриктурная болезнь уретры, заболевание, характеризующееся наиболее тяжелыми характеристиками, как в плане клинических проявлений и влияния на качество жизни пациентов, так и в плане сложности проведения эффективных лечебных мероприятий.
Обращает внимание, что в большинстве появляющихся научных публикациях, посвященных описанию той или иной новой хирургической методике лечения аномалий и стриктур уретры, авторы преимущественно пропагандируют свои операции, при этом приуменьшая достоинства других методов [Andrich D., Mundy A., 2009; Barbagli G., 2006; Jordan G.,2008].
Реконструктивные операции при стриктурах уретры представляют собой сложные хирургические вмешательства, требующие специальной подготовки и большого хирургического опыта в выполнении подобных процедур. Это часто ведет к тому, что многим пациентам неоправданно выполняются малоинвазивные и малоэффективные паллиативные процедуры, такие как эндоскопическая уретротомия и бужирование уретры. Такое откладывание полноценной реконструктивной операции приводит к усугублению патологического процесса в уретре, увеличению протяженности стриктуры и ухудшает окончательные прогнозы у таких пациентов.
В урологическом научном мире до сих пор нет единого представления о принципах и тактике лечения больных со стриктурами уретры. Наличие на данный момент многочисленных методик и техник реконструктивных операций на уретре говорят о сложности, недостаточной изученности и несовершенстве данного раздела реконструктивной хирургии.
Реконструктивная хирургия уретры многогранна, и принципы реконструктивных операций могут кардинально отличаться в зависимости от локализации, этиологии и протяженности стриктур.
В нашей научно-практической работе мы затронули несколько разных разделов реконструктивной хирургии уретры, и попытались охватить решение большинства хирургических проблем касательно стриктур уретры вне зависимости от их этиологии, локализации и протяженности.
В первую очередь, следует отметить, что до сих пор актуален вопрос о выборе оптимального пластического материала для реконструктивных операций на уретре. Касательно операций при стриктурах передней уретры большинство урологов придерживается мнения, что оптимальным материалом для реконструкции являются местные ткани. Существует множество хирургических техник, которые позволяют использовать кожу полового члена и мошонки для заместительной пластики уретры. Многие из них достаточно эффективны, несмотря на это часто имеют место осложнения, связанные с нарушением питания данных васкуляризированных лоскутов, в связи с чем возникают некротические изменения и в дальнейшем кожно-уретральные свищи. В последнее время достаточно редко применяется реконструктивная уретропластика с использованием тканей из отдаленных участков тела. Наиболее простым и эффективным методом считается свободная пересадка аутокожи по Nove – Josserand, когда пересаживается кожа с внутренней поверхности бедра. Данный метод позволяет обеспечить достаточное количество пластического материала, однако после его применения высока частота рецидивов стриктуры уретры, уретральных свищей, вторичных деформаций полового члена и др. В настоящее время подобные уретропластики редко применяются в детской и взрослой урологической практике[Andrich D., Mundy A., 2009].
При выборе между васкуляризироваными лоскутами и неваскуляризированными, преимущество всегда отдается первым, так как успех операции всегда зависит от жизнеспособности пересаживаемого пластического материала. [Wessels H., McAninch JW., 2008].
При протяженных стриктурах уретры, а также в условиях дефицита пластического материала, что часто бывает при тяжелых формах гипоспадии, эписпадии, рецидивных стриктурах и т.п., возникает вопрос, какой пластический материал использовать для реконструктивной операции. Множество исследований посвящено поиску и применению новых экстрагенитальных материалов, которые могли бы с высокой эффективностью заместить дефекты уретры. В качестве заместительного пластического материала применялись полнослойные кожные трансплантаты, влагалищная оболочка яичка, слизистая мочеточников, слизистая мочевого пузыря, слизистая прямой кишки, слизистая ротовой полости [Коган М.И.,2009; Devine P. et al., 2006]. Большинство из этих методик такие, как взятие слизистой мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, сопряжены с большой хирургической травмой для пациента и не всегда оправданы.
В 1990 году El Kasaby с коллегами сообщили об успешном применении слизистой щеки при уретропластике «Мы обнаружили, что эта ткань хорошо подходит для хирургической коррекции передних стриктур уретры. Действительно слизистая щеки стала нашим предпочитаемым донорским местом для уретропластики трансплантатом». До этого слизистую ротовой полости применил еще в 1941 г. Humby для закрытия мошоночного свища.
Отдельную проблему представляет собой ксеротический облитерирующий баланопостит или атрофический склероз (BXO-balanopostitis xerotica obliterans, LS- lichen sclerosis), который впервые был описан немецким дерматологом Stuhmer в 1928 году. BXO представляет собой хронический прогрессирующий склерозирующий процесс с вовлечением головки полового члена, крайней плоти и передней уретры. При стриктурах передней уретры данной этиологии для реконструктивной уретропластики не могут применяться какие-либо местные ткани из-за их вовлечения в патологический процесс [Barbagli G., 2011; Mundy A., 2010, Palminteri E., 2008; Venn S.,2006]. Соответственно при данной патологии также крайне актуален вопрос, какой пластический материал использовать для реконструктивной уретропластики.
Серьезной проблемой являются реконструктивные операции у пациентов со стриктурами задней уретры, которые чаще всего являются следствием травм. Особенно следует выделить рецидивные стриктуры данного отдела уретры после неудачных анастомотических уретропластик.
Все это часто ведет к инвалидизации данной группы пациентов, практически к полной потере трудоспособности, несмотря на то, что это чаще всего пациенты молодого и среднего возраста. Очень часто этим пациентам приходится оставаться с мочевыми дренажными трубками или применять постоянные процедуры самокатетеризации [Blandy J., 2008; McAninch J., 2006].
Основной задачей у пациентов со стриктурами уретры является восстановление адекватного произвольного акта мочеиспускания. Но не следует забывать о другой важной составляющей, определяющей качество жизни пациентов, такой как сексуальная составляющая, учитывая, что основной контингент этих больных, это мужчины трудоспособного возраста.
К сожалению, урологи, выполняющие реконструктивные операции на уретре, часто не учитывают проблему сексуальной реабилитации пациента [Carlton G.,2008; Xie H. et al.,2009; Xu X. et al., 2008].
У мужчин трудоспособного возраста, находящихся на высоком уровне половой активности, протяженные дефекты уретры могут привести к сексуальной несостоятельности и, таким образом, нанести большой ущерб психическому здоровью пациентов[Carlton G.,2008].
В условиях, когда неоправданно затягиваются сроки реконструктивной операции, подменяя ее постоянными паллиативными процедурами (бужирование, эндоскопическая уретротомия), у пациентов возникают вторичные психологические нарушения, которые напрямую влияют на процесс их дальнейшей психосексуальной реабилитации после операции [Xu X. et al., 2008].
Таким образом, существующее состояние проблемы лечения пациентов со стриктурами уретры делает актуальным поиск новых и совершенствование имеющихся методов хирургического лечения этой группы больных. Реконструктивная уретропластика должна иметь целью не только восстановление адекватного произвольного мочеиспускания, но и минимизацию вероятности послеоперационных осложнений, а также достижение хороших эстетических результатов и сексуальной реабилитации пациентов после операции.
Все это делает данную проблему актуальной с различных позиций, в том числе медицинской и социальной.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных со стриктурами уретры различного генеза локализации и протяженности.
Задачи исследования
1.Оценить информативность диагностических методов, применяющихся при поражениях мочеиспускательного канала.
2.Определить показания и противопоказания к реконструктивной уретропластике различными пластическими материалами в зависимости от этиологии, локализации и протяженности стриктур;
3.Определить четкие критерии отбора пациентов со стриктурами уретры на реконструктивную операцию в один или несколько этапов;
4.Провести анализ структуры и частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений;
5.Провести анализ сексуальных нарушений у пациентов со стриктурами, перенесших реконструктивные операции на уретре;
6. Разработать оптимальную хирургическую тактику у пациентов со стриктурами уретры, обусловленными ксеротическим облитерирующим баланитом;
7. Провести сравнительный анализ вентральной и дорсальной методик фиксации трансплантата при заместительной уретропластике с применением трансплантатов слизистой щеки.
8.Оценить отдаленные результаты применения различных хирургических методик при реконструктивной пластике уретры;
Научная новизна
Расширены представления о патогенезе стриктурных поражений мочеиспускательного канала. Изучена роль облитерирующего ксеротического баланита (атрофического склероза) в патогенезе стриктур уретры и разработана оптимальная лечебная тактика при данной патологии.
Впервые на большом клиническом материале произведен анализ современных методов реконструктивной уретропластики и разработаны четкие показания и противопоказания к различным ее видам при стриктурах уретры в зависимости от генеза, локализации и протяженности.
В отечественную урологическую практику внедрены принципиально новые методики реконструктивной уретропластики при стриктурах уретры различного генеза, основанные на использовании трансплантата слизистой щеки. Разработаны четкие рекомендации по хирургической технике при различных видах реконструктивных уретропластик, повышающие эффективность вмешательства и снижающие вероятность развития послеоперационных осложнений. Впервые проведен анализ воздействия реконструктивных вмешательств на мочеиспускательном канале, на сексуальную функцию пациентов со стриктурами уретры в зависимости от их этиологии, локализации и протяженности.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм обследования и лечения пациентов со стриктурами мочеиспускательного канала различной этиологии, локализации и протяженности позволяет добиться улучшения результатов лечения данного контингента больных и минимизировать вероятность развития послеоперационных осложнений. Применение трансплантатов слизистой ротовой полости в реконструктивных операциях на уретре позволяет решить проблему дефицита местных тканей и позволяет добиться хороших клинических исходов, а в случаях протяженных стриктурных поражений мочеиспускательного канала и ксеротическом облитерирующем баланите является практически безальтернативной методикой. Предложенные хирургические техники позволяют добиться хороших эстетических результатов, что крайне важно для сексуальной реабилитации больных в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
Трансплантаты слизистой ротовой полости в реконструктивной хирургии уретры могут являться методом выбора при стриктурных поражениях передней уретры, обеспечивающим хорошие клинические исходы с минимизацией частоты послеоперационных осложнений
-
Использование разработанных критериев отбора пациентов для дифференцированного выбора метода операции позволяет добиться улучшения клинических результатов хирургического лечения.
-
Реконструктивная уретропластика с применением трансплантатов слизистой щеки при поражениях мочеиспускательного канала, обусловленных облитерирующим ксеротическим баланитом, является оптимальным хирургическим пособием у данного контингента больных.
-
Повторная анастомотическая уретропластика возможна в большинстве случаев рецидивных стриктурах задней уретры при применении разработанной хирургической методики и позволяет добиться эффективности не менее 80%.
-
Трансплантаты слизистой ротовой полости являются наилучшим пластическим материалом при протяженных стриктурах передней уретры.
-
Трансплантаты слизистой ротовой полости в качестве заместительного материала при уретропластике обеспечивают хорошие эстетические результаты, что ускоряет сексуальную реабилитацию больных после операции и улучшает качество их жизни.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на: Международном Конгрессе по андрологии (Дагомыс, 2006), на пленуме Правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006), на научно-практической конференции 30-летия ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ (Москва, 2006), 9 конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине, (Австрия, Вена, 2006), научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации урологических пациентов» (Москва, 2007) Всероссийском Конгрессе по андрологии (Дагомыс, 2007), 10 конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине (Португалия, Лиссабон, 2007), на объединенном Конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине и Всемирного общества по сексуальной медицине (Бельгия, Брюссель, 2008), Российско-Кубинском андрологическом форуме (Куба, Гавана, 2008), научной конференции " Заболевания органов малого таза» - междисциплинарная проблема (Москва, 2009), 11 конгрессе Европейского общества по сексуальной медицине (Франция, Лион, 2009), 12 Конгрессе Европейской ассоциации по сексуальной медицине (Испания, Малага, 2010), Российско-Тунисском андрологическом форуме, (Тунис, Сусс, 2010).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу урологических отделений следующих лечебно-профилактических учреждений: ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ, ФБУ 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Городская клиническая больница №20 Департамента здравоохранения г. Москвы, Клинская центральная районная клиническая больница Департамента здравоохранения Московской области. Материалы диссертации излагаются в лекциях и внедрены в учебный процесс на циклах повышения квалификации кафедры урологии СГМА, кафедры урологии с циклом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, кафедры клинической андрологии РУДН.
Структура и объем диссертации
Лоскуты и трансплантаты в уретральной хирургии
К середине 19 века, великий русский хирург Н.И. Пирогов подробно описал классическую травму уретры, с клинической картиной мочевых затеков при данной патологии [74].
Во второй половине 19 века начали предприниматься попытки серьезных реконструктивных вмешательств при стриктурах уретры и гипоспадии, так, Ангер в 1875 году выполнил тубуляризацию уретры при пенильной гипоспадии [114,124].
В конце 19 и начале 20 века началось широкое применение различных лоскутов и трансплантатов в реконструктивной хирургии уретры.
В 1894 году К.М. Сапженко доложил о применении слизистой ротовой полости для закрытия дефектов уретры у двух пациентов. Аналогичные операции выполнялись Вольфером, но с использованием слизистой прямой кишки [114]. Ван Хук первым начал применять васкуляризированный препуциальный лоскут с 1896 года [114]. Аналогичные операции с пересадкой слизистой оболочки были проделаны Вольфером, однако, для этой цели он пользовался слизистой прямой кишки и влагалища. В качестве заместительного материала, вены и артерии использовал Карелл (1907), червеобразный отросток - Лексер и Стрейслер (1919), мочеточник - Шнедери (1919)[114,124,304].
Одновременно с изучением возможностей различных пластических материалов для замещения дефектов уретры, происходило накопление и углубление знаний в плане изучения регенеративных и пластических свойств самой уретральной трубки, особенно в данном направлении преуспели Б.Н. Хольцов, А.В. Вишневский, И. Альбарран, Э. Клин. В 1903 году Б.Н. Хольцовым, а за рубежом Д. Марионом (1914) была детально описана анастомотическая уретропластика, которая в современной литературе носит название операция Марион-Хольцова [74,114,126,330,348,349]. В 1935 году П.Д. Соловов предложил новый подход к восстановлению заднего отдела уретры - «инвагинацию уретры». Выполнялась туннелизация суженной задней уретры через вскрытый мочевой пузырь навстречу обнаженному через рану промежности периферической части уретры и ее инвагинация в мочевой пузырь путем наложения нескольких петлевых длинных швов [74].
В 1941 году Хамби ввел трансплантат слизистой щеки в урологическую практику для коррекции кожно-уретрального свища, а также при лечении посттравматических, ятрогенных и воспалительных стенозов уретры [124,154,404].
В 40-е годы Д. Браун, применил при хирургическом лечении гипопадии принцип создания принцип создания мочеиспускательного канала за счет стенок собственной уретры и раневой поверхности кожи полового члена, которая со временем покрывается уротелием [76,100]. Данный принцип был усовершенствован Б. Иохансоном (1950) и с успехом применялся при двухэтапных реконструктивных вмешательствах преимущественно по поводу стриктур передней уретры [102,112, 216].
60-70 годы 20 столетия ознаменовались развитием пластической хирургии, был накоплен накоплением богатый опыт применения кожных лоскутов, получило распространение использование васкуляризированных препуциальных лоскутов [74,254,270,286,304,374].
В 80-е годы были предложены различные варианты реконструкции уретры с применением эстрагенитальных кожных лоскутов. Так, китайскими учеными в 1981 году была выполнена фаллопластика с одномоментной стволовой уретропластикой из лоскута предплечья на основе лучевой артерии [1,54,56,312]. В дальнейшем данный метод был совершенствован в РНЦХ РАМН Н.О. Милановым и Р.Т. Адамяном и с 1991 года успешно применяется при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала [1,54,55,56,57,93].
Большой вклад в отечественную уретральную хирургию внесен В.И. Русаковым и М.И. Коганом, которые разработали и совершенствовали множество оригинальных методик, особенно при реконструкциях задней уретры[29,30,31,32,3 3,34,36,39,74].
С 2003 года в России при участии П.А. Щеплева, Г. Барбали, С. Перовича, стал развиваться и совершенствоваться метод реконструктивной уретропластики с применением трансплантатов слизистой ротовой полости [94,123,124,125,300].
Таким образом, несмотря на тысячелетнюю историю уретральной хирургии, и в настоящее время не прекращаются поиски новых хирургических методов реконструктивной уретропластики, которые бы позволили продвинуться в улучшении результатов лечения стриктурной болезни мочеиспускательного канала.
Стриктура уретры - рубцовое сужение мочеиспускательного канала -является следствием воспалительного или травматического повреждения стенки уретры [30,31,48,74,114,122].
В настоящее время не существует такого определения, которое бы передавало все аспекты понятия «стриктура уретры». Если прибегать к словарям медицинских терминов, то стриктурой следует считать сужение просвета трубчатого органа[31,74,48,78,86,139]. Но сужение уретры может быть обусловлено, к примеру, гиперплазией предстательной железы, что никак нельзя считать стриктурой уретры[139]. В то же время при врожденных сужениях уретры могут отсутствовать рубцовая ткань, что не вполне согласуется с исходным определением [46,139,188].
Общие и специальные методы обследования
Большинство пациентов, поступивших в нашу клинику, имели длительный анамнез заболевания и ранее безуспешно были оперированы в других лечебных учрежедениях. Некоторые из них вынуждены были мириться с постоянным ношением надлобковых дренажей, находились на инвалидности. Все это накладывало определенный след на психологический портрет пациентов, большинство из них были замкнуты, депрессивны. Поэтому при сборе анамнеза было крайне важно установить доверительные отношения, которые позволили бы получить полную информацию касательно клинических проявлений и развития заболевания.
Основным симптомом стриктуры уретры является затруднение мочеиспускания, что проявляется увеличением его продолжительности и уменьшением скорости потока мочи. Часто к этому присоединяется и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, что является признаком хронической задержки мочеиспускания.
Для стандартизированной оценки степени выраженности нарушений мочеиспускания и их влияния на качество жизни мы использовали Международную систему суммарной оценки симптомов инфравезикальной обструкции IPSS (Париж, 1997) и шкалу оценки качества жизни QOL (таб. 9)
Все пациенты, у которых была сохранено самостоятельное мочеиспускание, обязательно заполняли дневники мочеиспускания с занесением подробной информации о частоте и объеме каждого мочеиспускания, что в дальнейшем помогало диагностировать нейрогенные нарушения мочеиспускания (детрузорно-наружно-сфинктерная диссинергия, гиперактивность детрузора и др.) и определить показания к проведению комплексного уродинамического исследования.
Учитывая имеющиеся данные по этиологии стриктур уретры, при сборе анамнеза особое внимание необходимо уделять указаниям на перенесенные травмы малого таза и промежности, хирургические вмешательства в урогенитальной зоне, предшествующие инструментальные исследования или катетеризации мочеиспускательного канала. Необходимо фиксировать указания на любые перенесенные воспалительные заболевания мочеполовой системы и данные по их лечению, особенно важна информация об интрауретральной терапии.
При указаниях на воспалительный характер стриктуры, всем пациентам выполнялись цитологическая, микробологическая и ПНР диагностика специфических и неспецифических инфекций. Таблица 9 Шкалы оценки нарушений мочеиспускания(1Р55) и качества жизни(С)оЬ)
Шкала IPSS никогда реже, чем 1 раз внеделю реже, чем в полови не случаев примерно в половине случаев чаще, чем в полови не случаев почтивсегда 1 2 3 4 5
1. Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? 2. Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? 3. Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание? 4. Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания? 5. Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи? 6. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? 7. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться? Суммарный балл по 1PSS Шкала QoL
Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни? прекрасно 0 неудовлетворительно хорошо 1 плохо удовлетворительно 2 очень плохо смешанное чувство 3 При физикальном осмотре обращали внимание на возможные последствия перенесенных травм в области малого таза (ограничения подвижности тазобедренных суставов, деформации и т.п.), послеоперационные рубцы урогенитальной зоны. Пальпация позволяла во многом оценить состояние стенки уретры и периуретральнои ткани, тканей промежности. Особое внимание уделялось оценке эластичности и подвижности стенки уретры, спонгиозных тел и периуретральнои ткани, наличию спаянных со стенкой уретры рубцов, мочевых затеков и фистул.
С целью оценки эректильнои функции мы применили анетирование по сокращенному варианту международной шкалы оценки эректильнои функции IIEF - Международный индекс эректильнои функции (МИЭФ-5) (таб. 10).
При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены? Не пытался совершить половой акт Почти никогда или никогда Изредка(гораздореже, чемвполовинеслучаев) Иногда (примерно вполовине случаев) Часто(гораздочаще, чемвполовинеслучаев) Почти всегда или всегда 1 2 3 4 5
Лабораторные методы исследования. Из лабораторных исследований отдельное внимание уделялось микробиологическому исследованию мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Особенно это важно у пациентов с надлобковыми дренажами, у которых часто выявляется полирезистентаная госпитальная флора.
При указаниях на воспалительный характер стриктуры, всем пациентам выполнялись ПЦР диагностика специфических инфекций.
Учитывая предстоящие сложные реконструктивные вмешательства с вероятной значимой интраоперационной кровопотерей, особое внимание уделялось показателям «красной» крови и свертывающей системы крови.
Всем пациентам в возрасте старше 50 лет выполнялось исследование уровня простатспецифического антигена (ПСА).
С целью выявления сопутствующих факторов, влияющих на ЭФ, проводилось исследование уровня половых гормонов в сыворотке крови: фолликул-стимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин, тестостерон, глобулин связывающий половой гормон (ГСПГ). Специальные методы обследования пациентов: Уродинамическое обследование.
Обязательным у пациентов с сохраненной функцией самостоятельного мочеиспускания было выполнение урофлоуметрии, которая является неинвазивным методом уродинамического исследования, позволяющим объективно оценивать степень тяжести инфравезикальной обструкции. Урофлоуметрия позволяет произвести суммарную оценку тонуса, сократительной способности детрузора и проходимости уретры.
Результаты урофлоуметрии оценивали по величине максимального значения объемной скорости потока мочи((5тах), времени мочеиспускания и форме кривой. Урофлоуметрия выполнялась на всех этапах обследования пациентов как до, так и после реконструктивной операции. Достоверными считались данные при объеме мочеиспускания не менее 130мл. После урофлоуметрии обязательно выполнялось трансабдоминальное ультразвуковое исследование области мочевого пузыря на предмет определения объема остаточной мочи, что позволяло получить представление о сократительной способности детрузора и степени декомпенсации его функции.
Комплексное уродинамическое исследование мы проводили больным при наличии следующих показаний: несоответствии данных объективного обследования степени тяжести симптоматики, наличии неврологических заболеваний, после перенесенных тяжелых травмах таза и реконструктивных операциях на промежности и тазовых органах, объеме остаточной мочи более 250мл.
Основными задачами при выполнении комплексного уродинамического исследования являлись: оценка сократительной функции детрузора, выявление нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, диагностика везикоуретральной дисфункции.
Правила уретральной хирургии
Первичная анастомотическая уретропластика является «золотым стандартом» среди всех существующих методов реконструкции уретры. В основу этого метода заложен основной принцип реконструктивной хирургии - резекция пораженного сегмента в пределах здоровых тканей и анастомоз с неизмененной частью уретры без интерпозиции внеуретральных тканей и материалов [31,74,159,171,260,261].
Показания анастомотической уретропластики ограничены следующими условиями:
Резекция с анастомозом выполнима только при локализации поражения в бульбарном или мембранозном отделах уретры Протяженность стриктуры не должна превышать 2,5 см. В пенильном отделе выполнение анастомотической пластики не рекомендуется из-за развития вентральной деформации полового члена Кроме того на выбор метода реконструкции передней и задней уретры влияют принципиальные различия в этиологии и патогенезе морфологических характеристик стриктур в различных отделах мочеиспускательного канала. Поражение пенильной части носит название «стриктурная болезнь уретры» (urethral stricture disease) и в большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом, ВХО или ишемией[131].
Характерным звеном патогенеза является развитие спонгиофиброза[124,131]. В результате этого в пенильной уретре развивается преимущественно сужение просвета, а не облитерация, а стриктуры при этом чаще бывают протяженными и множественными. При таком типе поражения уретры резекция с анастомозом технически невыполнима.
В противоположность стриктурной болезни передней уретры, поражения бульбарного и мембранозного отделов мочеиспускательного канала в подавляющем большинстве случаев являются следствием травмы -так называемый посттравматический дистракционный дефект задней уретры (PFUDD - pelvic fracture urethral distraction defect) или могут возникать после радикальной простатэктомии (sphincter-stenosis)[ 125,186,260,262].
Таким образом, анастомотическая пластика обычно выполняется в условиях полной обструкции просвета уретры либо при его отсутствии (облитерации), но при этом в протяженность облитерации обычно невелика.
В нашем исследовании даже протяженность рецидивных стриктур не превышала 3,6см. При поражениях с вовлечением мембранозной уретры следует стремиться к выполнению прямого уретро-уретрального анастомоза. Одним из основных условий успеха такой операции является в первую очередь хирургический доступ к этой анатомической зоне. По нашему мнению, модифицированный литотомический доступ в большинстве случаев обеспечивает хорошую визуализацию. В любом случае, мы были готовы в ходе реконструкции выполнить дополнительный поздилонныи доступ в случае плохой визуализации зоны анастомоза.
Мы выделили основные правила реконструкции задней уретры, следование которым обеспечило положительные результаты нашего исследования: - сшивать только здоровые ткани - для дифференциации здоровой слизистой мы использовали прокрашивание уретры метиленовым синим, которое осуществлялоь непосредственно перед операцией. Измененная слизистая в таком случае не окрашивается, что является показанием к ее иссечению. - контрлатеральная спатуляция для увеличения диаметра в месте анастомоза, что снижает вероятность рецидива стеноза. Только после выполнения спатуляции следует оценивать протяженность дефекта уретры (рис.18). - не допускать натяжения анастомоза, так как натянутая ткань всегда ишемизируется, что в свою очередь приведет к рецидиву стеноза. - не компенсировать дефицит длины уретры, избыточной мобилизацией дистальной ее части, так как возможен некроз спонгиозного тела и укорочение полового члена.
К сожалению, мы не всегда могли полностью соблюсти все правила, так как выполняли повторные операции. К примеру, крайне важно соблюдать анатомичность при ушивании раны промежности, так как пренебрежение этим правилом может привести к последствиям, снижающим качество жизни пациентов, подтекание мочи, эректильную дисфункцию, нарушения эякуляции. Нарушение данных правил в ходе предыдущей операции, не всегда удается разрешить при настоящей реконструкции. Не исключено, что именно несоблюдением основных правил в ходе предыдущих операций был обусловлен высокий процент некоторых осложнений, а не только непосредственно тяжелой травмой. Так, например, при поступлении, ЭД имела место у 72,7% пациентов, а недержание мочи разной степени выраженности отмечалось у 45% пациентов. После нашей реконструктивной операции ЭД имела место уже у 86,3%, тогда как показатели по недержанию мочи остались на уровне дооперационных. ЭД, вероятно, была обусловлена расширенным объемом реконструктивного вмешательства. У обоих пациентов, у которых в послеоперационном периоде развилась ЭД, в целях устранения подлонного изгиба уретры наряду с разделением ножек полового члена, была выполнена частичная резекция лонной кости. У одного из них в ходе операции был повреждена кавернозная артерия.
Характеристика пациентов и реультаты лечения
Этиология ВХО остается неясной. До настоящего времени ВХО рассматривалось как исключительно заболевание взрослых мужчин до случая, который был подтвержден и описан у семилетнего мальчика в 1962 году. Дальнейшие сообщения о пубертатном ВХО появились в 70-е годы, а в настоящее время это заболевание признается одной из частых причин приобретенного фимоза и стеноза меатуса у школьников, даже описан случай выявления ВХО у пациента в первый год жизни[122,156].
Клинические проявления и тяжесть ВХО могут быть различными. Начало заболевания или постепенное, с переходом в хроническую фазу с малой выраженностью симптомов, или агрессивное с яркой клинической картиной. При раннем ВХО пациент может заметить участки серовато-беловатого обесцвечивания на головке полового члена или внутреннем листке крайней плоти. Появляются пятна цвета слоновой кости с очагами гиперкератоза. Возможно присоединение зуда, что часто приводит к ложной диагностике и безуспешному лечению кандидозной инфекции. При прогрессировании заболевания вовлеченные участки кожи крайней плоти сливаются, становясь неэластичными. Как правило, присоединяются жалобы на зуд, боль при попытке полового сношения и при эрекции. Вследствие инфильтрации крайней плоти может наблюдаться вторичный фимоз, с характерным типичным беловатым обесцвечиванием. При локализации процесса у входа в уретру формируется сужение устья уретры. Вовлечение уретры начинается с наружного отверстия с тенденцией образования поверхностных спаек между губами меатуса, а затем типичного плотного мраморно-белого фиброза при прогрессировании заболевания. При длительном течении заболевания вовлеченность слизистой и спонгиофиброз прогрессируют, распространяясь проксимально до простатического отдела.
Однако случаи поражения слизистой мочевого пузыря не описаны [156,239,275].
В патогенезе поражения уретры при ВХО, как и при стриктурах другого генеза, основным фактором является проникновение мочи в спонгиозную ткань, чему способствует повышение внутриуретрального давления в результате сужения меатуса, обусловленного местными склероатрофическими процессами. Это в дальнейшем приводит к развитию воспалительного процесса в железах Литтре с появлением микроабсцессов и все заканчивается выраженным спонгиофиброзом с исходом в стриктурное поражение уретры [122,239](рис.39).
При пальпации уретра пениса ощущается как утолщенная "хорда". На уретроскопии слизистая уретры, вовлеченная в процесс выглядит бледной и щетинистой или волосистой, или с очаговыми участками образования фиссур или язв. При дальнейшем прогрессировании процесса возникает лимфангит, о чем свидетельствует возникновение красных полос на тыльной поверхности полового члена, нарастает гиперемия, увеличивается отек полового члена, появляется паховый лимфаденит. Возможно образование язв с появлением гнойных выделений. Последующий фиброз может привести к плотному сращению слоев, что затрудняет циркумцизию. Наиболее тяжелое осложнение баланопостита - гангрена полового члена, проявляющаяся темно-багровой окраской пениса и начинающимся некрозом. Данная ситуация сопровождается выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой и может привести к развитию уросепсиса. Однако, чаще воспалительные явления при баланопостите выражены умеренно. Перемежающиеся язвы желез часто гистологически неспецифичны, но в итоге могут прогрессировать до сквамозно-клеточного рака (SCC), который был признан состоянием, связанным с ВХО[275].
Диагностика заболевания, как правило, не вызывает затруднений. Хотя дифференциальный диагноз нужно проводить с lichen planus, локализованной склеродермией, лейкоплакией, витилиго и кожной сыпью при болезни Lyme. Гистологически выявляют фолликулярный гиперкератоз с истончением росткового слоя эпидермиса, сглаженность сосочков дермы, отек в зоне гомогенного склероза коллагена под эпидермисом, уменьшение или исчезновение эластических волокон, густой лимфоплазмоцитарный инфильтрат[275].
Для лечения ВХО были предложены как консервативные методы, так и хирургические. Местное лечение малоэффективно. Было показано, что кортикостероиды при местном и пероральном приеме останавливают прогрессирование заболевания и в некоторых случаях вызывают регрессию симптоматики. Применение кремов с кортикостероидами оправдано только у пациентов на ранних стадиях заболевания при нежелательности циркумцизии.
Хирургические методы лечения включают в себя циркумцизию, дилатацию или хирургическую коррекцию стеноза меатуса, а также различные методы уретропластики. При стриктурах ладьевидной ямки, особенно связанных с ВХО, показано раннее хирургическое вмешательство - интерпозиция васкуляризированной неизмененной ткани. Это единственный тип стриктур уретры, когда уретротомия и меатотомия не эффективны, а бужирование противопоказано. При пластике ладьевидной ямки важным моментом является достижение хороших косметических результатов [122,156,239].
Чтобы приостановить фиброз ладьевидной ямки, заместительная пластика лоскутом из здоровой ткани на сосудистой ножке или трансплантатом слизистой щеки.
В 1967 году Blandyressider предложили пластику ладьевидной ямки лоскутом на ножке из мясистой фасции[130]. В 1987г. Jordan предложил перемещать лоскут на широкой ножке из мясистой фасции, выкроенной из вентральной части кожи крайней плоти или ствола полового члена[218]. McAninch предложил выделять суженную ладьевидную ямку, не расщепляя головку полового члена, а туннелируя вентральную ее поверхность[254].
В начале 90-х годов с возобновлением применения трансплантата слизистой щеки I. Depasquale и A.J. Park (2000) сообщили о 12 пациентах (средний период наблюдения 8 лет) и S.N. Venn and A.R. Mundy (1998) сообщили о 4 пациентах (средний период наблюдения 5 лет), которым была выполнена заместительная пластика уретры слизистой щеки при ВХО. На момент публикации пациенты отмечали хороший косметический результат, рецидивов зафиксировано не было [156,380].
Клинический пример №4: Пациент А., 39 лет поступил в клинику с жалобами на резко затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание тонкой струей мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, сужение наружного отверстия уретры, влажный внутренний листок крайней плоти, рези в начале акта мочеиспускания, появление пятен серовато-белого цвета на головке полового члена.
Из анамнеза: С 1995 г. наблюдается урологом поликлиники. Лечился по поводу хламидиоза, кандидозной инфекции. Проводился курс антибактериальной, противовоспалительной терапии, выполнялись внутриуретральные инстилляции раствором диоксидина. В 1997 г. пациент с вышеуказанными жалобами вновь обратился к урологу поликлиники по месту жительства, где проводилась та же терапия и бужирование мочеиспускательного канала (1 раз в шесть месяцев). Наружно применялась мазь с гентамицином. Последний сеанс бужирования за 1 месяц до настоящего поступления.
При обследовании: Состояние больного удовлетворительное. IPSS и QOL 29 и 6 баллов, соответственно. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфатические сосуды не увеличены. Пульс 72 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Визуально наружные половые органы сформированы и развиты правильно (по мужскому типу). Головка полового члена закрыта кожей препуция. При осмотре обращает на себя внимание влажный внутренний листок крайней плоти, пятна цвета слоновой кости с очагами гиперкератоза на головке полового члена, стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала (рис.40). При пальцевом ректальном исследовании: предстательная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. По данным ультразвукового исследования и экскреторной урографии анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей удовлетворительное. На ретроградной уретрограмме просвет пенильного отдела уретры неравномерно уменьшен (больше в головчатой части), бульбозный отдел уретры не изменен (рис.41). По данным эхоуретрографии и УЗ-ангиографии спонгиозное тело уретры в зоне стриктуры диффузно гиперэхогенно, в режиме ЭК отмечается резкое обеднение сосудистого рисунка. Qmax-22 мл/мин, остаточной мочи нет, S-IPSS-2, QOL-1.
Клинический диагноз: ВХО, стриктура пенильного отдела уретры, спонгиофиброз средней степени тяжести.
Больному была выполнена одноэтапная заместительная пластика уретры дорзальным трансплантатом слизистой щеки, троакарная цистостомия. Время операции составило 80 мин. Методика операции: Под эндотрахеальным наркозом, (назотрахеальная интубация), в положении больного на спине первым этапом больному была выполнена троакарная цистостомия. Головка полового члена взята на держалки. По срединному шву головки и венечной борозде размечены линии вентрального и окаймляющего разрезов (рис.42). Ножницами широко вскрыты и разведены в стороны наружное отверстие мочеиспускательного канала и ладьевидная ямка до неизмененной уретры. Измененная слизистая оболочка иссечена, сформированы симметричные лоскуты из тканей головки (рис.43). Произведен забор трансплантата слизистой щеки. Уретральная площадка выстлана трансплантатом слизистой щеки по методике Barbagli, фиксирована одиночными швами Vicril 6/