Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение коралловидного нефролитиаза 11
1.1 Эпидемиология, этиопатогенез коралловидного нефролитиаза 11
1.2 Классификация и диагностика коралловидного нефролитиаза 16
1.3 Современные методы лечения коралловидного нефролитиаза 18
1.4. Возможные осложнения и отдаленные последствия оперативного лечения коралловидного нефролитиаза 28
ГЛАВА 2 Материалы и методы 33
2.1 Дизайн исследования 33
2.2 Общая характеристика исследуемых больных 34
2.3 Методы обследования больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом 42
2.4 Методы статистической обработки 45
ГЛАВА 3 Результаты оперативного лечения больных двусторонними коралловидными камнями 46
3.1 Результаты оперативного лечения больных с двусторонним корал
ловидным нефролитиазом на почках, оперируемых первым этапом 46
3.1.1 Результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 1-2 стадии 46
3.1.2 Результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 3-4 стадии 47
3.2 Результаты оперативного лечения больных с двусторонним корал
ловидным нефролитиазом на почках, оперируемых вторым этапом 50
3.2.1 Результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 1-2 стадии з
3.2.2 Результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 3-4 стадии 51
3.3 Предикторы эффективности терапии у больных двусторонним коралловидным нефролитиазом 53
ГЛАВА 4 Отдаленные результаты оперативного лечения больных двусторонними коралловидными камнями 64
4.1. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 1-2 стадии в обеих почках 64
4.2. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с двусторонними коралловидными камнями 3-4 стадии в обеих почках 66
4.3. Отдаленные результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 1-2 стадии в одной и 3-4 во второй почке 72
4.4. Результаты оперативного лечения больных двусторонним коралловидным нефролитиазом в зависимости от стадии заболевания 74
4.5. Предикторы течения отдаленного послеоперационного периода у больных двусторонним коралловидным нефролитиазом 78
4.6. Предикторы выбора стороны оперативного вмешательства первым этапом у больных двусторонним коралловидным нефролитиазом 79
Заключение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список использованных источников
- Современные методы лечения коралловидного нефролитиаза
- Общая характеристика исследуемых больных
- Результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 1-2 стадии
- Отдаленные результаты оперативного лечения больных с двусторонними коралловидными камнями 3-4 стадии в обеих почках
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Мочекаменная болезнь - одно из самых частых заболеваний в повседневной практике уролога. По литературным данным, её доля составляет до 40% от всех болезней почек (Борисов В.В., ДзерановН.К.,2011).
Самой сложной формой проявления мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз (КН) (Онопко В.Ф. и соавт., 2013). Ежегодная заболеваемость нефролитиазом в мире и России составляет 0,5-5,3%, а распространенность среди населения колеблется от 1 до 20% (Алаев Д.С, Котова И.В., 2013). Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины заболевания позволили выделить КН, течение которого сугубо индивидуально для каждого конкретного пациента, в самостоятельную нозологическую форму (Дутов В.В., 2014).
Значимость проблемы состоит в том, что двусторонний КН характеризуется прогрессирующим нарушением анатомии и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, с исходом в хроническую почечную недостаточность (Soucy F. et al., 2009). Всё это значительно ограничивает работоспособность и качество жизни больных.
Коварство двустороннего КН объясняется несоответствием между субъективным состоянием пациента в начальной стадии болезни и морфо -функциональным состоянием почек (Алаев Д.С., Котова И.В., 2013). Так, на первой стадии, несмотря на изменения базальной мембраны нефрона и нарушение секреции и абсорбции, практически отсутствует клиническая симптоматика. Следующая стадия болезни характеризуется тупыми болями в поясничной области, гипертермией, гематурией, дизурией, гипертензией (Борисов В.В., ДзерановН.К.,2011).
На современном этапе выбор наименее травматичного оперативного вмешательства КН остается одной из самых сложных задач клиницистом, далекой от окончательного решения (Онопко В.Ф. и соавт., 2013). При этом наиболее
актуальным и дискутабельным проблемой признается выбор тактики оперативного лечения у пациентов с двусторонними коралловидными камнями почек (Shahandeh Z. et al.,2015).
Эндоскопические методы удаления конкрементов предполагают меньшую хирургическую травму почки, следовательно, низкий риск прогрессирования нарушения функции почки. В связи с малой частотой осложнений и высокой эффективности лечения эндоскопические операции, такие как перкутанная нефролитолапаксия и ретроградная интраренальная хирургия, в настоящее время занимают ведущее место в удалении двусторонних коралловидных камней (KupajskiM. etal.,2012).
Однако, в этой области остается много нерешенных вопросов. Например, выбор стороны, с которой стоит начинать оперативное вмешательство, значимость эффективности эндоскопических методов лечения от навыков и опыта хирурга, а также наличия современного оборудования в стационаре. Кроме того, в определенных клинических ситуациях применение эндоскопических методов лечения может оказаться нецелесообразным, что диктует необходимость использования открытых или лапароскопических способов удаления камней почек (Kijvikai К. et al. 2011).
Дистанционную литотрипсию (ДЛТ) также можно отнести к категории малотравматичных способов удаления камней. Применение ДЛТ в виде монотерапии зависит от исходных размеров конкрементов и в настоящее время практически не применяется (Talibov Т.А., 2013). По мнению В.Ф. Онопко с соавт. (2013), наиболее перспективным в лечении двустороннего КН является «сэндвич - терапия» (сочетание перкутанной хирургии и ДЛТ). В то же время, по мнению других авторов, «сэндвич-терапия» имеет ограниченные показания, так как лечение затягивается на длительное время и нередко сопровождается такими осложнениями, как почечное кровотечение и обострение пиелонефрита (Акулин СМ., 2010).
Выбор способа удаления коралловидного камня не всегда однозначен, тем более, когда речь идет о двустороннем КН. Выбрать наименее травматичное
лечение, определить, с какой стороны стоит начать оперативное вмешательство, спрогнозировать результат лечения и выбрать правильную тактику - вот далеко неполный перечень сложных задач в урологической практике при двустороннем КН.
Таким образом, на сегодняшний день имеется большое количество способов удаления коралловидного камня, однако не существует четкого алгоритма лечебных мероприятий для каждой конкретной клинической ситуации. Нет четких критериев, с какой стороны начинать оперативное вмешательство: с той стороны, где почка более сохранна или с той, где больше наблюдается дефицит клубочковой фильтрации. Существует необходимость разработки факторов прогноза и моделей алгоритма лечения больных с двусторонним КН, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом путем разработки и внедрения лечебно - диагностического алгоритма на основе прогнозирования исходов терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты и оценить эффективность разных лечебных подходов в терапии двустороннего коралловидного нефролитиаза.
-
Выявить прогностически значимые факторы, при различных лечебных подходах у больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
-
Разработать алгоритм для расчета исхода заболевания с учетов факторов прогноза для больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
-
Выявить факторы, влияющие на выбор стороны первой операции у больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
Научная новизна. На основании клинических данных проведена оценка разных лечебных подходов в лечении двустороннего КН. Определены прогонстические факторы у больных двусторонним КН, влияющие на клиническую эффективность и частоту послеоперационных осложнений у больных коралловидными камнями почек. Разработан алгоритм прогнозирования
эффективности терапии двустороннего КН, в зависимости от метода оперативного вмешательства. Впервые установлены факторы, влияющие на выбор стороны операции у больных с двусторонним КН.
Практическая значимость. На основании результатов исследования разработаны практические рекомендации, позволяющие выбрать оптимальные методы лечения двустороннего КН у каждого конкретного пациента. Показана возможность индивидуального вероятногостного прогноза эффективности лечения у больного, страдающего двусторонним КН. Результаты работы дают возможность предопределить тактику лечения у пациентов с двусторонним КН и выбрать сторону оперативного вмешательства, с которой стоит начать лечение.
Положения, выносимые на защиту
-
Результаты лечения при перкутанных и открытых операциях через 3 месяца после оперативного вмешательства сопоставимы, несмотря на лучшую эффективность открытых вмешательств в раннем послеоперационном периоде. Наибольшая эффективность лечения выявлена у пациентов с коралловидными камнями 1-2 стадии в обеих почках (89,7%), в то время как для пациентов с коралловидными камнями 3-4 стадии в обеих почках и для пациентов 1-2 стадии в одной и 3-4 во второй почке составило 36,1% и 76% соответственно.
-
Стадия коралловидного нефролитиаза, размер резидуальных камней в анамнезе > 1 см, перкутанная нефролитолапаксия в анамнезе, метафилактика, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, камень, занимающий все группы чашечек являются наиболее значимыми факторами клинической эффективности для перкутанных операций у пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом. Метафилактика в анамнезе, рентгенпозитивность камня, коралловидный нефролитиаз на стороне операции занимающий все группы чашечек, дефицит функции почки на контралатеральной стороне, нарушение уродинамики верхних мочевых путей являются наиболее значимыми факторами клинической эффективности для открытых операций у пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом.
3. При перкутанных операциях вероятность ошибки алгоритма,
разработанного на основе факторов прогноза клинической эффективности,
составляет 20%, что указывает на удовлетворительное прогностическое качество.
При открытых операциях вероятность ошибки алгоритма, разработанного на
основе факторов прогноза клинической эффективности, составляет 7,7%, что
указывает на хорошее прогностическое качество.
4. У пациентов с двусторонним коралловидным нефролитиазом больше
значение в положительном исходе лечения имеет выбор стороны, с которой
оперировать первым этапом. Выбор стороны определяется в зависимости от
величины конкремента и состояния паренхимы с вероятностью нарастания
общего дефицита функции почек в отдаленный послеоперационный период.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения работы были доложены на заседании Координационного Совета НИИ Урологии имени Н.А. Лопаткина - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» МЗ РФ (протокол № 13 от 06.10.2014). Полученные результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ «ГКБ №7» (г. Москва, Коломенский проезд д.4), ГБУЗ «ГКБ №57» (г. Москва, ул. 11-ая Парковая д.32).
Автор осуществил планирование исследования, сформулировал его цель и задачи, провел обзор литературе по тематике диссертации. В ходе сбора материала участвовал в обследовании, хирургических вмешательствах и наблюдении за 115 пациентами. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, сформулировал выводы и разработал практические рекомендации. Все научные положения, представленные в диссертации, автором получены лично.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 106 страницах компьютерного текста, содержит 14 рисунков, 28 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 109 источников (38 отечественных и 71 иностранных).
Современные методы лечения коралловидного нефролитиаза
Значимость проблемы состоит еще и в том, что коралловидный нефролити-аз имеет длительное, часто рецидивирующее течение с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающейся хронической почечной недостаточностью [12,36]. Всё это значительно ограничивает работоспособность больных. Среди причин инвалидности вследствие урологических заболеваний мочекаменная болезнь занимает третье место вслед за злокачественными новообразованиями и пиелонефритом [27].
Актуальность проблемы коралловидного нефролитиаза обусловлена следующими основными факторами: - достаточно высокой его заболеваемостью и распространенностью [2,27,36]; - рецидивирующим течением с прогрессирующим нарушением анатомического и функционального состояния почек и мочевыводящих путей, заканчивающейся хронической почечной недостаточностью [12,21,36]; - большим числом рецидивов и осложнений после оперативного лечения [1,21,36,64,69,70,101]; - отсутствием четких стандартов по диагностике и лечению заболевания и несовершенством знаний об его этиологии [22,107]; - отсутствием методов ранней диагностики [17,32,107]; - эффективной метафилактикой из-за невыполнения анализа химического состава удаленных конкрементов [36,107]; увеличением заболеваемости у лиц трудоспособного возраста, и как следствие - роста инвалидизации [68]; - возможностью развития болезни в детском и даже грудничковом возрасте [38,84,101]; - увеличением числа больных из лиц пожилого и старческого возраста [89].
Коварность двустороннего коралловидного нефролитиаза объясняется несоответствием между субъективным состоянием пациента в начальной стадии болезни и морфо - функциональным состоянием почек. Так, в первой стадии, несмотря на изменения базальной мембраны нефрона и нарушение секреции и аб 14 сорбции, не отмечается выраженной клинической симптоматики. Следующая стадия болезни характеризуется тупыми болями в поясничной области, повышением температуры тела, гематурией, дизурией, повышением артериального давления [5]. Любой коралловидный камень, находясь в почке, вызывает выраженные гемо - и уродинамические изменения, что способствует развитию пиелонефрита у 94 -100 % пациентов [2]. Практически у всех больных, страдающим коралловидным нефролитиазом, в той или иной степени имеется хроническая почечная недостаточность [3].
При выборе метода лечения при коралловидном нефролитиазе главным опорным пунктом является состояние функции почек [46]. Так как в здоровой почке камень образоваться не может в этиологии коралловидного нефролитиаза пусковым моментом к образованию камня может быть «любой патологический процесс, экзо- или эндогенный фактор, но он всегда воздействует на измененные от рождения или в процессе жизни функциональные элементы почки [10,67].
Выделение из этой большой и чрезвычайно разнообразной группы подлинно этиологических факторов представляет большие трудности, так как не установлено, действуют ли эти факторы в отдельности или совместно в различных комбинациях» [11,91,100].
В основном коралловидные камни состоят из аммония и фосфата магния (струвита), а также фосфата кальция. Минералы преципитируют на органический матрикс чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), имеющей коралловидную конфигурацию. Хронический пиелонефрит (41-80%) с уреазаобразующими микроорганизмами, аномалии развития мочевой системы и ощелачивание мочи играют ведущую роль в образовании коралловидного нефролитиаза [5,100]. Уреазаобра-зующие микроорганизмы, расщепляющие мочевину до аммиака, защелачивают мочу [66,78] и фосфорнокислые соли кальция, магния, аммония выпадают в осадок, кристаллизуются с образованием соответствующих по составу камней: фосфата кальция (апатит), фосфата магния и аммония (струвит), гидрогенфосфата кальция дигидрата (брушит) и других, а воспалительный процесс в почках, при 15 водящий к нарушению лимфооттока вследствие облитерации лимфатических сосудов, приводит к задержке коллоидных телец и микролитов [55,91,100]. Одновременно затрудняется эвакуация слизи, некротических масс и слущенного эпителия [55,91].
Органическая субстанция является связующим компонентом при камнеоб-разовании при наличии перенасыщения мочи солями. В состав камней входят му-копротеиды и плазменные белки различной молекулярной массы (уромукоид, альбумин и иммуноглобулины IgG и IgA) [5,22,94].Следует отметить, что при КН количество матрикса значительно больше, чем в других типах кальциевых камней, и, как полагают, это защищает бактерии от антимикробных препаратов [55,72].
Таким образом, избыточное образование мукопротеидов формирует белковую матрицу и служит органической основой камня [27]. В результате повышения концентраций аммиака и фосфата в комбинации со щелочной реакцией мочи (рН 7,2) создаются необходимые условия для кристаллизации струвитов и карбо-натапатитов [5,51].
Поэтому коралловидные камни и встречаются чаще у женщин, страдающих инфекциями мочевых путей, а также при длительном применении антибактериальных препаратов. По составу 75% коралловидных камней состоят из струвита и карбонатапатита. Остальные камни могут быть смешанными: кальций оксалат-ные, мочекислые и кальций фосфатные [78]. Цистиновые камни также могут иметь коралловидную конфигурацию [5]. По данным статистики, частота выявления всех фосфатных камней составляет 24,8% у женщин и 14,2% - у мужчин [8,46,66].
Общая характеристика исследуемых больных
Обследование больных коралловидным нефролитиазом проводилось согласно алгоритму, выбранному для данной категории пациентов.
При осмотре урологом выявлялись жалобы и анамнез заболевания: определялась длительность заболевания, наличие или отсутствие острых проявления МКБ в виде почечной колики и острого пиелонефрита, выяснялись методы лечения МКБ, проводившиеся ранее.
При общем осмотре обралось внимание на наличие рубцов в области предполагаемого вмешательства, у мужчин определялось состояние наружных половых органов с целью выявления состояний, которые могут препятствовать выполнению цистоскопии и катетеризации почки.
Всем пациентам во время обследования производили следующие анализы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с обязательным определением уровней мочевины, креатинина, электролитов и сахара крови, показатели свертывающей системы крови, коагулограммы, определение группы крови, резус - фактора, маркеров ВИЧ-инфекции, гепатитов и сифилиса
При исследовании общего анализа мочи, пациенты сдавали утреннюю среднюю порцию в количестве 6-8 мл, взятую после туалета наружных половых органов. Определение общего анализа мочи (содержание лейкоцитов в моче) позволяло выявить активность воспалительного процесса. Все пациенты сдавали анализ мочи для бактериологического исследования. Данный анализ проводился методом секреторного посева мочи на питательную среду (5% кровяного агара или Cled-arap), с последующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Так же определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам, когда применялись методы, заключающиеся в способности исследуемых препаратов подавлять рост микрофлоры мочи на различных питательных средах с помощью стандартных бумажных дисков, помещённых на плотную питательную среду в чашке Петри.
Обследование пациента начиналось с ультразвукового исследования, которое является ведущим скрининг методом при постановке диагноза мочекаменной болезни, и выполнялось всем 115 больным. Ультразвуковое исследование начиналось с трансабдоминального и транслюмбального сканирования на аппарате экспертного класса с использованием стандартного датчика 3,5 МГЦ в режиме реального времени.
Ультразвуковое исследование в предоперационном периоде позволяло уточнить локализацию, форму и размер конкрементов в обеих почках. Так же, помогало выяснить размер самой почки, толщину слоя паренхимы, определить строение отдельных чашечек и их шеек, что в дальнейшем может помочь в прогнозировании результатов лечения и рецидивирования. В ряде случаев по показаниям выполнялось сканирование в допплеровском режиме с целью определения кровотока в паренхиме почки и исключения вазо-ренального конфликта в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента. В ранние сроки после операции ультразвуковое исследование выполнялось с целью оценки состояния почки, паранефраль-ной клетчатки и исключения дополнительных жидкостных образований в зоне оперативного вмешательства. При катамнестическом обследовании оценивалось состояние чашечно-лоханочной системы и наличие рецидива камнеобразования. Всего проведено 244 исследования.
Рентгенологические методы обследования, такие как обзорная и экскреторная урография до настоящего момента продолжают оставаться ведущими в диагностике коралловидного нефролитиаза. В НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ всем пациентам (и=115) выполнялись данные исследования на рентгеновском аппарате. Рентгенологические исследования выполнялись по стандартным методикам в нескольких проекциях (фронтальной, 3/4 боковой, левой или правой боковых, в положениях стоя и лежа). Рентгенологическое исследование больных на предоперационном этапе позволяло определить форму, размеры, конфигурацию конкремента, степень его контрастности. Выполняя экскреторную урографию, обращали внимание на строение чашечно-лоханочной системы, тип лоханки, наличие или отсутствие ретенции, состояние мочеточников, а также на динамическое состояние мочевых путей. Сведения об анатомо-функциональном состоянии мочевых путей позволяли решить вопрос о необходимости предварительного дренирования мочевых путей путем катетеризации.
С целью определения наличия резидуальных фрагментов коралловидного нефролитиаза выполнялась обзорная урография в послеоперационном периоде. Обзорная и экскреторная урография позволяет оценить форму, размеры, контрастность и расположение камня в чашечно-лоханочной системе.
Но в настоящее время самым точным и наиболее эффективным методом диагностики коралловидного нефролитиаза является компьютерная томография.
Прослежены отдаленные результаты лечения 90 (78,3%) пациентов. Длительность наблюдения составила от 3 месяцев до 1,5 лет. Больные обследовались в поликлиническом отделении НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ и по месту жительства. Наблюдение включало сбор жалоб пациента, общий осмотр, лабораторная диагностика, включая бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое и рентгенологическое исследование мочевой системы, исследование функционального состояние почек. Основными критериями оценки эффективности лечения в катамнезе были: количество дней нетрудоспособности после операции, наличие рецидива камнеобразования и длительность безрецидивного течения заболевания. Так же нами были оценены необходимость в выполнении дополнительных вмешательств после НИИ урологии, необходимость повторных операций на почке, частота и выраженность воспалительного процесса в почках, состояние чашечно-лоханочной системы и функциональное состояние почечной паренхимы.
Результаты оперативного лечения больных с коралловидными камнями 1-2 стадии
Интраоперационные характеристики. Больные с двусторонними коралловидными камнями 1-2 стадии подверглись перкутанному оперативному вмешательству. Интраоперационная эффективность при этом составила 60,4% (32 пациента). У большинства пациентов операция длилась 1-2 часа, у 12 (22,6%) -меньше часа и у 11 (20,8%) - более 2 часов. Кровопотеря в среднем составила 114,5 (42,6; 174,2) мл.
У больных с коралловидным камнем 1 (К1) и 2 (К2) стадии наблюдались интраоперационные осложнения: в 5 (9,4%) случаев отмечалось интраоперацион-ное кровотечение, которые во всех случаях были остановлены консервативно, с помощью гемостатической терапии; в 1 случае (1,9%) потребовалась гемотранс-фузия; в 1 (1,9%) случае был диагностирован отрыв мочеточника, что потребовало выполнения хирургической конверсии, ревизии забрюшинного пространства и экстренной нефруретерэктомии; у 3 (5,7%) пациентов возникла перфорация ча-шечно-лоханочной системы, потребовавшая установки дополнительного дренажа в виде внутреннего стента на этапе завершения операции.
Результаты послеоперационного периода. Анализируя результаты послеоперационного периода у пациентов двусторонними коралловидными камнями 1-2 стадии можно отметить следующее. Длительность госпитализации составила в среднем 19,5 (19,0; 25,2) дней. У 4 (7,5%) пациентов в послеоперационном периоде возникло кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями; в 7 (13,5%) - обострение хронического пиелонефрита; у 1 больного - развилась пневмония.
У 13 (25,0%) больных возникла необходимость в одной дополнительной незапланированной процедуре, у 5 (9,6%) - в двух и у 4 - в трех.
На момент выписки из стационара у 32 (60,3%) пациентов было достигнуто полное избавление от конкрементов. Через 3 месяца после выписки с помощью дополнительных методов лечения (дистанционная литотрипсия) клиническая эффективность составила 93,0% (53 случая).
Интраоперационные характеристики. Интраоперационная эффективность у пациентов перенесших открытые операции статистически достоверно превышала таковую при перкутанных нефролитолапаксиях (22 (88,0%) и 6 (16,2%, соответственно)), (р 0,001). Достоверных различий в длительности открытых и перкутанных операций у больных КЗ и К4 не выявлено (Таблица 9).
Объем интраоперационной кровопотери составил в среднем при открытых операциях 289,5 (213,7; 527,5) мл, статистически значимо превышая таковой при перкутанном нефролитолапаксии - 112,5 (82,2; 195,2) мл (р=0,001), тоже можно отметить и в отношении количества гемотрансфузий (4 (10,8%) и 9 (36,0%) соответственно; р=0,038).
Статистически значимых различий по частоте развития интраоперационных кровотечений при проведении перкутанных и открытых операций не отмечалось (7 (19,8%) и 7 (28,0%), соответственно; р=0,597).
При проведении перкутанных нефролитолапаксиях в 5 (13,5%) наблюдениях произошла перфорация чашечно-лоханочной системы, при этом в одном случае отмечалось образование мочевого затека.
Результаты послеоперационного периода. В нашем исследовании не наблюдалось статистически значимых различий в частоте развития послеоперационных осложнений при открытых и перкутанных оперативных вмешательствах. Наиболее распространенными осложнениями являлись: кровотечение, чаще встречающееся при открытых операциях, однако различия не достигли статистически значимого уровня (8 (32,0%) и 4 (10,8%), соответственно; р=0,052) и обострение хронического пиелонефрита (6 (24,0%) и 8 (21,6%), соответственно; р=0,928). В 1 (4,0%) случае при открытой операции и в 1 (2,7%) - при перкутан-ной в послеоперационном периоде отмечалась пневмония (р=0,653). Обострение хронической почечной недостаточности (ХПН) возникло у 7 (28,0%) и 4 (10,8%) соответственно (р=0,162) (Таблица 10).
У 2 (8,0%) больных при открытом вмешательстве и у 1 (2,7%) в ближайшем послеоперационном периоде была выполнена нефрэктомия по экстренным показаниям. Количество оперативных вмешательств необходимых для полного удаления камня не различается в сравниваемых группах. Длительность госпитализации статистически достоверно больше при открытых операциях 31,0 (27,3;35,3) день по сравнению с перкутанными вмешательствами 23,0 (19,1;24,2) (р 0,001).
На момент выписки из стационара у 6 (16,2%) пациентов после перкутанной нефролитолапаксии было достигнуто полное избавление от конкрементов, после открытого вмешательства полное отсутствие резидуальных фрагментов было от 49 мечено у 22 (88,0%) пациентов, различия достигли статистически значимого уровня (р 0,001). Однако через 3 месяца после выписки при помощи дополнительных методов лечения (дистанционная литотрипсия) показатели полного избавления от конкрементов в обеих группах сравнялись (91,8% и 92,0%, соответственно).
Были выявлены следующие интраоперационные осложнения: в 7 (11,7%) случаях отмечалось интраоперационное кровотечение, которые во всех случаях были остановлены консервативно, с помощью гемостатической терапии; в 2-х случаях потребовалась гемотрансфузия; в 5 (8,3%) случаях возникла перфорация чашечно-лоханочной системы, потребовавшая установки дополнительного дренажа в виде внутреннего стента на этапе завершения операции. Статистически значимых различий по сравнению с результатами оперативных вмешательств на почке, прооперированной первым этапом ни по одному из описанных параметров не выявлено (р 0,05).
Результаты послеоперационного периода. Длительность госпитализации при оперативном вмешательстве на второй почке составила в среднем 21,5 (17,9; 26,8) дней. У 7 (11,7%) пациентов в послеоперационном периоде возникло кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями. В 6 (10,0%) наблюдениях отмечено обострение хронического пиелонефрита. У 10 (17,7%) больных возникла необходимость в одной дополнительной незапланированной манипуляции, у 5 (8,3%) - в двух и у 5 (8,3%) - в трех.
Отдаленные результаты оперативного лечения больных с двусторонними коралловидными камнями 3-4 стадии в обеих почках
По ряду показателей отмечались значимые различия (р 0,05) при перенесенных перкутанных и открытых операциях.
Повторных операций по поводу рецидива мочекаменной болезни было выполнено 11 - после открытого вмешательства и 17 - после перкутанной нефроли-толапаксии, различия не достигли статистической значимости (р=0,215). Однако после перкутанной нефролитолапаксии преимущественно проводились малоинва-зивные вмешательства, либо повторные перкутанные операции: ДЛТ - 8 (40%), перкутанная нефролитолапаксия - 7 (35%), КУЛТ - 3 (10%). Лишь в 2 (10%) случаях была проведена пиелолитотомия. Ни одной нефрэктомии в этой подгруппе выполнено не было. В подгруппе больных, которым выполнялись открытые вмешательства, наиболее частым оперативным вмешательством являлась повторная открытая операция - 8 (80%) случаев. При этом в 6 случаях по поводу гнойного пиелонефрита потребовалась нефрэктомия. После открытых оперативных вмешательств в отдаленном периоде перкутанная нефролитолапаксия проводилась в 1 (10%) случае и КУЛТ - в 1 (10%) случае.
У больных после проведения открытого и перкутанного вмешательства титр возбудителя инфекции составил 2,4 (0,1; 3,2) lg КОЕ и 2,7 (1,0; 4,1) lg КОЕ, соответственно. Различия достигли статистически значимого уровня. Произошла смена возбудителя инфекции мочевыводящих путей. Подобные результаты, по нашему мнению, связаны с различной интенсивностью антибиотикотерапии при этих методах лечения (Таблица 21).
Статистически значимых различий результатов оперативных вмешательств на почке, прооперированной первым и вторым этапом не выявлено ни по одному из описанных параметров (р 0,05). Таблица 21 - Отдаленные результаты оперативного лечения больных с крупными и коралловидными камнями почек 3-4 стадии при перкутанном и открытом операционном вмешательстве (п =72)
Клинический пример. Пациентка Н., 58 лет поступила в НИИ урологии в августе 2011г. с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень 4 стадии левой почки. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Пациентка около года назад была оперирована по поводу коралловидного камня правой почки в НИИ Урологии. Пациентке была выполнена перкутанная нефролитолапаксия справа, нефростомия справа. Удалось полностью избавиться от конкремента справа. На тот момент коралловидный камень слева был такого же размера, как и на момент данной госпитализации.
По данным настоящего обследования: ультразвуковой исследование левой почки лоханку и все группы чашечек выполняет коралловидный конкремент общим размером до 8,1 см (Рисунок 6), нарушающий отток мочи (каликоэктазия до 16-18мм). Толщина паренхимы левой почки 16 мм. В правой почке микронефро-литиаз до 2-3 мм. Расширения чашечно - лоханочной системы нет. Толщина паренхимы 18 мм. В посеве мочи Esherichia coli 10 5 КОЕ/мл. По данным изотопной ренографии дефицит функции левой почки 42%, правой почки 15%. При сравнении с изотпной ренографии годичной давности: дефицит функции левой почки 38%, правой почки 32%. Пациентке в предоперационный период была проведена антибактериальная терапия. Учитывая размеры коралловидного камня, вес пациентки (74 кг), наличие бактериурии, умеренной дилатации чашечно -лоханочной системы (менее 25 мм), толщину паренхимы (более 13 мм), согласно разработанному алгоритму, пациентке показано оперативное вмешательство в объеме перкутанной нефролитолапаксии слева, нефростомия слева, установка внутреннего стента слева, что и было выполнено из двух доступов. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростома удалена на 12 сутки.
На момент выписки был диагностирован резидуальные фрагменты максимальным размером 1,6 мм в средней группе чашечек, по поводу которого в последующем было проведено 2 сеанса дистанционной нефролитотрипсии через 3 недели с признаками хорошей фрагментации. При контрольном обследовании через 3 месяца после операции данных за рецидив мочекаменной болезни и нарушение уро динамики со стороны верхних мочевыводящих путей слева не выявлено. На изотопной ренографии дефицит функции оперированной почки составил 36%, т.е. отмечается некоторое улучшение.
В группу 3 вошло 25 пациентов, оперативные вмешательства произведены на 50 почках. В 36 случае первичным оперативным вмешательством служила пер-кутанная нефролитолапаксия, в 14 - открытая операция. Все открытые операции были проведены при КН 3-4 стадии.
После 44 (88%) оперативных вмешательств больные отмечали удовлетворенность результатами выполненного лечения. Временно нетрудоспособными после выписки из стационара оказались 28 (56%), что было связано с наличием дренажа в верхних мочевыводящих путях и/или болевым синдромом в послеоперационном периоде.
Почечная колика за период наблюдения отмечалась в 10 (20%) случаях, ХПН - в 6 (12%). Самостоятельное отхождение конкрементов отмечалось на 12 (24%) прооперированных почках, что могло быть связано как с наличием клинически незначимых фрагментов в послеоперационном периоде, так и возможным рецидивом камнеобразования (Таблица 22).
Рецидив мочекаменной болезни наблюдался в 16 (32%) случаях. В среднем срок рецидива камнеобразования составил 6,0 (1,5; 9,2) месяцев. Повторные операции по поводу мочекаменной болезни и ее осложнений были выполнены на 19 (38%) почках - всего 24 оперативных вмешательства, из них повторная перкутан-ная нефролитолапаксия - 8 (33,3%), ДЛТ - 6 (25,0%), КУЛТ - 3 (12,5%), открытые операции на почке - 7 (29,2%).
При анализе результатов бактериологического исследования мочи в предоперационном и позднем послеоперационном периодах отмечено, что в 24% всех наблюдений выявлена смена возбудителя инфекции мочевыводящих путей. Средний титр возбудителей инфекции составил 2,2 (1,1; 3,4) lg КОЕ. Нарушение уро-динамики верхних мочевых путей было выявлено в 7 (14%) прооперированных почках (Таблица 22).