Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинические аспекты предоперационной подготовки пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 10
1.1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы 10
1.2. Симптоматика, клиническое течение, методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы 14
1.3. Тромбогеморрагические осложнения в урологии и современные методы их профилактики 23
1.4. Исследование тромбоцитарного звена гемостаза 29
1.5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в медицине 33
Заключение 36
ГЛАВА 2 Программа, объект, материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 38
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методы лечения 50
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 52
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика пациентов 54
3.1. Характеристика пациентов 54
3.2. Оценка кровотока в сосудах предстательной железы 66
3.3. Оценка показателей гемокоагуляции у больных ДГПЖ 73
3.4. Оценка морфометрических показателей тромбоцитов 74
Заключение з
ГЛАВА 4 Результаты собственных исследований и их обсуждение 83
4.1. Результаты оперативного лечения больных ДГПЖ 83
4.2. Результаты динамики показателей гемокоагуляции 87
4.3. Результаты динамики морфометрических показателей тромбоцитов 103
4.4. Результаты динамики показателей кровотока в сосудах предстательной железы 107
Заключение 116
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список сокращений 125
Список литературы
- Симптоматика, клиническое течение, методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
- Статистическая обработка полученных результатов
- Оценка показателей гемокоагуляции у больных ДГПЖ
- Результаты динамики морфометрических показателей тромбоцитов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - одно из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Ее клинические проявления имеют место у 34% мужчин в возрасте 40-49 лет, у 67% мужчин в возрасте 50-59 лет, у 77% в возрасте 60-69 лет и у 83% в возрасте старше 70 лет (Аполихин О.И. и соавт., 2011; Куренков А.В., 2013; Кривобородов Г.Г., 2014). Гистологические признаки ДГПЖ при аутопсии обнаруживают у 40% мужчин в возрасте 50 лет и у 90% - старше 80 лет (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2012; Kwon H.L., Kang Н.С., Lee J. Н., 2013).
Согласно данным Министерства труда и социальной защиты РФ (2013), население трудоспособного возраста к 2016 году сократится на 4,6% (4 миллиона человек), что повлечет за собой повышение доли работающих пенсионеров до 11% (Смолякова Т.Н., 2013). Целью лечения ДГПЖ служат облегчение симптомов нижних мочевых путей, предотвращение и снижение количества осложнений, препятствие дальнейшей прогрессии и улучшение качества жизни пациентов. Поэтому исследование, направленное на улучшение результатов хирургического лечения этого заболевания у пациентов старше трудоспособного возраста, является актуальным и социально значимым.
Следует признать, что методы, применяемые в рутинной практике, сопряжены со
значительным риском послеоперационных осложнений. Оперативному лечению
подвергаются свыше 40% мужчин старше 50 лет, и доля таких пациентов растет в связи
с общемировыми тенденциями постарения населения. В настоящее время в России
открытая аденомэктомия составляет 27,2% операций при ДГПЖ, трансуретральная
резекция простаты - 27,8% (Атряскин СВ., 2011; Камалов А.А., 2012; Морозов А.П.,
2012; Сергиенко Н.Ф. и соавт., 2012). Несмотря на неуклонное совершенствование
техники оперативных вмешательств в урологии, частота послеоперационных
осложнений при ДГПЖ в нашей стране в настоящее время не имеет явной тенденции к
снижению и значительно превышает аналогичные показатели в странах Западной
Европы и США (Ткачук И.Н., 2011). Вместе с тем в литературе последних лет
встречаются лишь отдельные публикации, посвященные профилактике
послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств при ДГПЖ
(Смольников П.В., 2011), многие вопросы, касающиеся методик полноценной подготовки данного контингента больных к операции, далеки от окончательного решения.
Одними из наиболее частых, зачастую фатальных, осложнений после аденомэктомии являются тромбогеморрагические осложнения, которые у половины пациентов развиваются во время операции или в первые сутки после нее. По мнению ряда авторов, их профилактика должна быть целенаправленной и начинаться в предоперационном периоде (Графов А. А., 2011; Савельев В.А. и соавт., 2011; Чернышев И.В., Перепечин Д.В., 2012; Ройтман Е.В., 2013).
Общепризнано, что любое оперативное вмешательство сопровождается стрессом, оказывающим повреждающее воздействие. В связи с этим актуальным до настоящего времени остается вопрос о возможности снижения уровня проявления хирургического дистресса путем фармакологического и/или нефармакологического воздействия на организм. Внедрение в клиническую практику новых методов эфферентной терапии, таких как внутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК), открыло значительные перспективы и возможности лечения урологических заболеваний и профилактики послеоперационных осложнений (Картелишева А.В., 2012; Гейниц А.В., 2012; Москвин СВ., 2013).
Все это определяет научную и практическую значимость настоящего исследования, так как разработка и внедрение в практику методов профилактики тромбогеморрагических осложнений на этапах хирургического лечения ДГПЖ является одной из актуальных задач урологии.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Выполнению этой цели были подчинены следующие задачи:
1. Оценить показатели кровотока в сосудах предстательной железы методом
трансректальной ультразвуковой допплерографии у больных доброкачественной
гиперплазией предстательной железы и изучить влияние на них внутривенного
лазерного облучения крови.
2. Изучить особенности морфологической структуры, функциональной
активности и популяционного состава циркулирующих тромбоцитов периферической
крови у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
3. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на
морфофункциональное состояние тромбоцитов методом real-time визуализации.
4. Проанализировать динамику показателей гемокоагуляции у больных
доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции и в
послеоперационном периоде, оценить влияние внутривенного лазерного облучения
крови на состояние коагуляционного гемостаза.
5. Оценить клиническую эффективность применения внутривенного лазерного
облучения крови в рамках комплексной предоперационной подготовки пациентов с
доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Научная новизна исследования. На основании интегральной оценки нарушений кровотока предстательной железы расширены представления о патогенезе ДГПЖ.
Впервые дана оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на скорость кровотока и динамику снижения периферических индексов сосудов предстательной железы. С использованием метода real-time визуализации получены приоритетные данные о морфологической структуре, функциональной активности и популяционном составе тромбоцитов периферической крови больных ДГПЖ.
На основе анализа качественных и количественных показателей тромбоцитарного гемостаза показано, что БЛОК позволяет нормализовать морфофункциональное состояние тромбоцитов периферической крови у пациентов изучаемой когорты. Установлено, что БЛОК улучшает показатели гемокоагуляции, тем самым способствуя снижению в послеоперационном периоде частоты тромбогеморрагических осложнений у мужчин с ДГПЖ.
Теоретическая и практическая значимость. Предложены информативные критерии оценки состояния сосудов предстательной железы, позволяющие объективно оценить тяжесть нарушений кровотока у больных ДГПЖ и эффективность проведения БЛОК на стадии предоперационной подготовки. Обоснована целесообразность проведения трансректальной ультразвуковой допплерографии у пациентов до операции. Предложен комплекс морфометрических показателей тромбоцитов периферической крови для экспресс-оценки состояния тромбоцитарного гемостаза у больных ДГПЖ.
Разработана система комплексной предоперационной подготовки пациентов, значительно улучшающая результаты хирургического лечения ДГПЖ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Характерными нарушениями кровотока в сосудах предстательной железы у больных ДГПЖ являются однонаправленное усиление максимальной систолической и минимальной диастолическои скоростей кровотока, повышение индексов резистивности до 0,72 ± 0,02 и пульсативности до 0,73 ± 0,02 в артериях предстательной железы, увеличение диаметра вен парапростатического венозного сплетения с замедлением в них кровотока, особенно на фоне острой задержки мочеиспускания.
-
Изменения показателей гемостаза у больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы повышают риск развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде за счет склонности к гиперкоагуляции, что выражается повышением уровня фибриногена и РФМК, снижением АЧТВ, MHO и тромбинового времени в плазменном звене, а также нарушением морфологической структуры и функциональной полноценности клеток, увеличения гетерогенности циркулирующей популяции в тромбоцитарном звене.
-
Применение внутривенного лазерного облучения крови в предоперационном периоде способствует нормализации кровотока в сосудах предстательной железы, улучшению показателей коагулограммы, стабилизации морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов, что ведет к снижению риска кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде на 4,9%, а также снижению возможных тромботических осложнений за счет улучшения микроциркуляции и уменьшения застойных явлений в предстательной железе на 6,0% (р<0,05).
Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на: Международной научно-практической конференции "Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития" (Москва, 2011); Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012); XIII съезде Российского общества урологов (Москва, 2013); совместном заседании сотрудников кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института РУДН (Москва, 2015).
Разработанная система комплексной предоперационной подготовки пациентов с ДГПЖ внедрена в практику урологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана» ДЗ г. Москвы, а также внедрена в учебный процесс кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии РУДН.
Автором лично разработаны план и программа исследования, выполнен сбор материала по теме диссертации, проведены клиническое и инструментальное обследование пациентов, оперативное лечение и БЛОК. Самостоятельно выполнена систематизация и статистическая обработка данных. Все научные положения, представленные в диссертации, получены автором лично.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 128 отечественных и 64 зарубежных источника. Работа содержит 50 рисунков и 15 таблиц.
Симптоматика, клиническое течение, методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Клинические проявления доброкачественного образования предстательной железы связаны с особенностью ее расположения, препятствиями на пути оттока мочи и нарушениями акта мочеиспускания. Нарушение мочеиспускания при ДГПЖ связано с ослаблением функции детрузора и инфравезикальной обструкцией, в основе которой лежит постепенное сужение просвета мочеиспускательного канала и повышение тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры [63, 64, 146, 172, 175, 179, 182].
Клиническим проявлением доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются симптомы нижних мочевых путей (СНМП), появлению которых способствуют отек, воспаление, сдавление и спазм предстательной железы. СНМП значительно ухудшают качество жизни пациентов и размеры опухоли не всегда играют определенную роль в появлении заболевания. У мужчин старше 65 лет СНМП встречаются примерно в 3,5% случаев, в то время как у пациентов старше 70 лет клинические проявления ДГПЖ возникают в 35% случаев. Многие исследования показывают, что выраженные симптомы нижних мочевых путей сильнее беспокоят пациентов, чем такие серьезные заболевания, как артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, сахарный диабет и другие [132, 139, 154, 169, 170, 187, 191].
По степени нарастания симптомов и тяжести течения заболевания можно условно выделить три стадии ДГПЖ, которые еще в 1888 году предложил Y. Guion. Первую стадию автор назвал никтурической, вторую - периодом «остаточной мочи», третью - парадоксальной ишурией. С некоторыми изменениями в терминологии условное деление на три стадии ДГПЖ используют и в настоящее время. [63, 64, 74, 78, 156, 165, 184]. Известны различные системы подсчета и выведения индекса симптомов, среди которых система Боярского (1977), система Madseu - Iversseu (1983), индекс симптомов для ДГПЖ Американской урологической ассоциации и международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы IPSS (1995).
Международный согласительный комитет под эгидой ВОЗ дал рекомендации по использованию показателя симптомов ДГПЖ, разработанного Комитетом по измерениям Американской урологической ассоциации, в качестве официального инструмента оценки симптомов пациентов старше 50 лет с нарушениями мочеиспускания, предполагающими инфравезикальную обструкцию. Международная система суммарной оценки симптомов при ДГПЖ представляет собой анкету из 7 вопросов, позволяющих оценить степень выраженности симптомов нарушения мочеиспускания. Ответам присваиваются баллы от «0» до «5», пациент может выбирать один из шести ответов в зависимости от степени выраженности каждого отдельного симптома. Таким образом, сумма баллов может варьировать от 0 до 35. По результатам анкетирования пациенты могут быть разделены на следующие группы по степени выраженности симптоматики (легкая, умеренная и тяжелая) [0-35].
При слабовыраженных СНМП или их отсутствии, не оказывающих выраженного влияния на качество жизни (IPSS 7 баллов, QOL 3), большинство руководств рекомендуют динамическое наблюдение за пациентом с любым объемом предстательной железы (уровень доказательности lb; уровень рекомендательности А) [169, 170].
Ведение пациентов с ДГПЖ зависит от тяжести симптомов и включает выжидательное наблюдение, медикаментозную терапию, минимально инвазивные вмешательства и, наконец, хирургическое лечение [47, 50, 69, 81, 96, 112].
Длительное и постепенно нарастающее нарушение оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции способствует возникновению различных осложнений. Сам по себе факт наличия ДГПЖ еще не только не угрожает жизни, но зачастую какое-то более или менее длительное время не создает проблем. Серьезность ситуации возникает в основном с появлением осложнений ДГПЖ. Эти осложнения могут быть столь значимыми, что ставят под угрозу жизнь пациента. Среди осложнений ДГПЖ: прогрессирующее нарушение параметров уродинамики; острая задержка мочеиспускания; ХПН вследствие обструктивной уропатии; присоединение мочевой инфекции; декомпенсация функции мочевого пузыря; камни мочевого тракта; риск развития опухоли мочевого пузыря [159].
Частым осложнением клинического течения ДГПЖ является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может наблюдаться при любой стадии заболевания, при этом переполненный мочевой пузырь нередко достигает пупка и перкуторно и пальпаторно определяется над лоном как плотное эластическое образование. По литературным данным это осложнение наблюдается у 10-50% больных, чаще всего возникая во II стадии заболевания [144, 145, 177].
По данным литературы мочеиспускание после удаления уретрального катетера восстанавливается у 72% пациентов, если количество эвакуированной мочи не превышающей 1000 мл, а при количестве мочи, превышающем 1000 мл -у 5,5%. [140, 144, 145, 151, 152].
К настоящему времени подходы к оказанию лечебно-диагностической помощи при ДГПЖ в развитых странах мира базируются на результатах исследований, отвечающих требованиям позиций доказательной медицины. Они включены в рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской урологической ассоциации (AUA) и других национальных стандартов, а также утверждены на совещаниях Международного комитета по заболеваниям предстательной железы [63, 64, 182, 189].
Согласно современным представлениям обязательными диагностическими методами являются: подробный анамнез, количественная оценка симптомов и «качества жизни» с помощью Международной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS); исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА) и креатинина сыворотки крови; анализ мочи и секрета простаты; пальцевое ректальное исследование; трансабдоминальная и трансректальная ультрасонография предстательной железы, определение остаточной мочи; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; урофлоуметрия. У ряда больных дополнительно необходимы: экскреторная урография; цистография; уретроцистоскопия; уродинамическое исследование давление-поток. [64, 68, 188]
Содержание общего ПСА в норме менее 4 нг/мл, однако, клиническая оценка ПСА значительно возрастает при определении его форм - свободной фракции ПСА, которая при раке простаты ниже, чем при ДГПЖ, затем рассчитывают соотношение свободного ПСА к общему ПСА в процентах [7, 12, 14,49,162].
Мы не будем подробно останавливаться на всех методах исследования, они хорошо изучены и описаны в отечественной и зарубежной литературе. Более подробно опишем ультразвуковое исследование предстательной железы, которое мы выполняли в нашей работе всем пациентам.
Ультрасонография простаты возможна из трансабдоминального, трансректального, трансперинеального и трансуретрального доступов. При трансабдоминальном исследовании поверхность предстательной железы располагается с удалением от сканирующей поверхности, в связи с чем чувствительность данного метода в выявлении патологических изменений структуры довольно низка.
При ТРУЗИ возможно точное определение размеров и объема железы, особенностей ее кровоснабжения, выявление тонких структурных изменений. При ДГПЖ исследование позволяет детально оценить особенности роста аденоматозных узлов и определить их объем [123]. После введения датчика в прямую кишку выполняется поперечное сканирование семенных пузырьков и простаты от основания к верхушек, а затем простата сканируется в сагиттальной плоскости. Про изводится измерение ее размеров, оценка структуры паренхимы, поиск участков патологической васкуляризации [180].
Трансуретральные исследования простаты практически не используются из-за отсутствия необходимого оборудования в нашей стране. В мировой практике данный вид исследования используется для определения степени инвазии стенки мочевого пузыря раковым процессом, исходящим из предстательной железы, наличия поражения шейки, устьев мочеточников при раке простаты. При обычном трансабдоминальном исследовании предстательная железа имеет треугольную или полулунную форму с четким контуром. По данным Игнашина Н.С., нормальные размеры предстательной железы составляют: переднезадний - 1,6-2,3 см; поперечный - 2,7-4,3 см; верхне-нижний - 2,4-4,1 см. Объем предстательной железы в норме не превышает 20 см . Переднезадний и поперечный размеры измеряются в поперечном срезе предстательной железы, верхне-нижний размер - в продольном срезе [22, 180].
Важность правильного подбора метода лечения ДГПЖ обусловливает последующее качество жизни пациента. Способы эти многочисленны, известны с давних времен и количество их постоянно растет.
Целью лечения ДГПЖ является облегчение симптомов нижних мочевых путей, улучшение качества жизни и препятствие дальнейшей прогрессии и предотвращение осложнений, связанных с ДГПЖ. Novara G. et al. (2006) провели обзор доступных рекомендаций по лечению доброкачественной гиперплазии простаты Австралийского национального совета по здоровью и медицине (NHMRC) (2000), 5-го согласительного комитета по ДГПЖ (2001), Американской (2003), Британской (2004), Европейской (2004), Канадской (2005) ассоциаций урологов. Большинство изданий были сосредоточены на первых двух целях, более поздние издания включают направление на профилактику прогрессии [168]. В 2001 году в Риме на Международном совещании по лечению больных, страдающих заболеваниями предстательной железы, было отмечено, что 85-90 % больных ДГПЖ получают медикаментозное лечение, а 10-15% - хирургическое [142, 143].
Статистическая обработка полученных результатов
После клинико-лабораторного обследования всем пациентам без острой задержки мочеиспускания выполнялось оперативное лечение - чрезпузырная аденомэктомия или ТУР аденомы предстательной железы. Выбор метода оперативного лечения зависел от объема предстательной железы и характера роста аденоматозных узлов. Пациентам с острой задержкой мочеиспускания при поступлении устанавливали уретральный катетер Foley 16-18 Ch. После чего пациентам назначались альфа-адреноблокаторы (Тамсулозин 0,4) и антибиотики широкого спектра действия перорально (фторхинолоны, цефалоспорины). Удаление катетера производили на 3-й сутки. После удаления катетера пациентов с восстановившемся мочеиспусканием выписывали домой и в плановом порядке проводили оперативное лечение ДГПЖ. Пациентам с неразрешившейся задержкой выполняли троакарную цистостомию и также выписывали домой с последующей плановой госпитализацией для выполнения второго этапа оперативного лечения.
В первые, третьи, седьмые сутки после операции, а также через 2 недели пациентам проводился клинический осмотр, лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи.
Пациенты контрольных групп в послеоперационном периоде получали курс стандартной медикаментозной терапии, включавшей антибактериальные препараты согласно результатам посева мочи, инфузионную терапию (0,9% р-р хлорида натрия, 5% р-ром глюкозы), симптоматическую терапию (анальгетики, спазмолитики, гипотензивные препараты), при необходимости гемостатические препараты.
Одним из наиболее распространенных способов терапевтического воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм человека является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое в настоящее время успешно используется в самых различных областях медицины.
Внутривенное лазерное облучение крови производилось с помощью полупроводникового аппарата «АЗОР» и световодных насадок, с мощностью излучения 2 мВт, длиной волны 0,63 мкм. Время экспозиции составляло 45 минут однократно в течение 7 суток у пациентов перед плановым оперативным лечением и в течение 3 суток у пациентов с ОЗМ на фоне дренирования мочевого пузыря. Питание аппарата от сети переменного тока с напряжением в 220В при частоте 50 Гц. Аппарат состоит из электронного блока и терминала, к которому фиксируется световодная насадка в игле для внутривенного облучения типа КИВЛ-01, что представлено на рисунке 6. Среди противопоказаний к проведению ВЛОК - все формы порфирии и пеллагра; фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам; гипогликемия и склонность к ней; приобретенные гемолитические анемии; подострый период инфаркта миокарда; геморрагический инсульт; почечная недостаточность; гемобластозы в терминальной стадии; кардиогенныи шок; крайне тяжелые септические состояния; выраженная артериальная гипотония; застойная кардиомионатия; лихорадочные состояния неясной этиологии; повышенная кровоточивость. Рисунок 6. Методика ВЛОК
Полученные результаты заносились в специально разработанные таблицы в формате Microsoft Office Excel.
Статистический анализ проводился в пакете программ STATISTIC А 10. При обработке результатов использовались как параметрические, так и непараметрические методы. Если закон распределения соответствовал нормальному закону, то применяли параметрические методы, в противном случае использовались непараметрические методы.
Конечная цель всякого исследования состоит в нахождение связей (зависимостей) между переменными и не существует иного способа представления знания, кроме как в терминах зависимостей между количествами или качествами, выраженными какими-либо переменными. Таким образом, статистический анализ заключается в нахождении новых связей между переменными. Исследование корреляций по существу состоит в измерении таких зависимостей непосредственным образом [121].
Зависимость между двумя количественными переменными исследовалась с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции Пирсона. Коэффициент корреляции Пирсона является параметрическим критерием, так как предполагает, что переменные количественные и измерены в интервальной шкале, шкале отношений, либо в абсолютной шкале и имеют нормальное распределение.
Анализ двух независимых выборок и зависимых (парных) выборок проводился на основании /-критерия Стьюдента с определением уровня значимости р критерия. Однофакторный дисперсионный анализ применялся при сравнении средних значений для трех и более выборок. Определялся уровень значимости/? критерия наименьшей значимой разности (НЗР).
При анализе тесноты связи между качественными переменными мы использовали ранговые коэффициенты корреляции (коэффициенты Спирмена, тау Кендалла и статистика гамма). Для выявления различий между двумя и более группами пациентов по совокупности количественных показателей применялся дискриминантный анализ с определением лямбды Уилкса.
Для каждой группы наблюдений вычислялась центральная тенденция (например, медиана или среднее) и вариационные статистики или статистики диапазона (например, квартили, стандартные ошибки или стандартные отклонения), и выбранные значения изображались на диаграмме размаха выбранного типа. Программа вокруг средней точки рисует прямоугольник, представляющий выбранный диапазон разброса, и отрезок, также отражающий диапазон разброса, концы которого расположены вне прямоугольника [76].
Правило проверки статистической значимости взаимосвязи между качественными переменными простое - если уровень значимости р меньше, чем 0,05, то взаимосвязь статистически значимая, если р больше, чем 0,05, то результат считался статистически не значимым.
Оценка показателей гемокоагуляции у больных ДГПЖ
На диаграмме размаха (рисунок 14) показаны средние значения показателя в группах и характеристики разброса. Среднее в первой группе незначительно превосходит средние в остальных группах. Так как не все р больше, чем 0,05, то отличие средних не во всех группах статистически не значимо.
Анализ объема узла гиперплазии показал, что в основной группе у пациентов без ОЗМ он был несколько выше, чем в других и составил 63,27 (17,64) см3. У пациентов с ОЗМ данный показатель составил 54,90 (15,55) см3. В контрольной группе у больных с ОЗМ и без нее объем узла гиперплазии был 57,11 (15,73) и 58,90 (15,43) см3 соответственно. При этом нами не выявлено зависимости клинического течения заболевания и его осложнения от объема предстательной железы. У всех пациентов при ультразвуковом обследовании мочевого пузыря его контур был ровный, четкий. У 4 (4,65%) пациентов основной группы и 3 (3,61%) пациентов контрольной группы отмечено наличие конкрементов в мочевом пузыре размерами от 9,45 (1,2) до 40,12 (9,78) мм. Объем остаточной мочи у пациентов без ОЗМ при поступлении в основной и контрольной группе составил 58 (11,5) и 63 (19,2) мл соответственно.
3.2. Оценка кровотока в сосудах предстательной железы
Оценку кровотока проводили с помощью трансректальной ультразвуковой допплерографии. Цветное сканирование является ультразвуковой технологией визуализации кровотока, основанной на регистрации скоростей движения крови, кодировании этих скоростей разными цветами и наложении полученной картины на двумерное черно-белое изображение предстательной железы. При этом определяли уровни пиковой скорости кровотока, конечной диастолической скорости, скорости венозного кровотока, которая характеризует состояние тонуса венул, вен и наличие венозного полнокровия органов малого таза, в том числе предстательной железы. Используя значения количественных показателей кровотока по региональным сосудам предстательной железы, рассчитывали качественные показатели, свидетельствующие о характере регионарного кровотока простаты, такие как индекс пульсативности и индекс резистивности, скорость венозного кровотока.
Для оценки изменения показателей кровотока у пациентов с ДГПЖ нами исследовано 20 здоровых добровольцев, у которых по данным УЗИ отсутствовали очаговые и диффузные изменения в тканях предстательной железы. Данные их показателей кровотока представлены в таблице 6.
Из таблицы 6 видно, что у пациентов всех групп имеются изменения кровотока в сосудах предстательной железы. У пациентов основной и контрольной групп без ОЗМ максимальная систолическая скорость кровотока в капсулярных артериях составила 16,91 (4,83) и 16,79 (4,78) см/с, у больных с ОЗМ - 19,92 (6,35) и 19,00 (5,18) см/с соответственно. Максимальная систолическая скорость кровотока в парауретральных артериях в основной и контрольной группах ДГПЖ без ОЗМ была увеличена в 2 раза и составила 12,44 (4,38) и 12,33 (4,15) см/с соответственно. У 13 (15,11%) пациентов основной группы и 8 (9,52%) пациентов контрольной уровень Vmax был более 25 см/с.
На диаграммах размаха (рисунок 15, 16) показаны средние значения показателя в подгруппах и характеристики разброса. Статистически значимо отличаются средние значения показателя в подгруппах ДГПЖ без ОЗМ и ДГПЖ с ОЗМ.
При анализе минимальной диастолической скорости кровотока в капсулярных аретриях у больных ДГПЖ без ОЗМ в обеих группах нами отмечено ее возрастание в 2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами. В основной группе она составила 6,99 (1,90) см/с в контрольной - 6,98 (1,50) см/с. Причем у 13 пациентов основной и 16 пациентов контрольной группы она была увеличена в 5 раз. У пациентов с ОЗМ диастолическая скорость кровотока была увеличена в 3 раза и составила 7,14 (1,65) и 8,11 (2,03) см/с. У 8 пациентов основной и 5 пациентов контрольной группы она достигала 15 см/с.
Минимальная диастолическая скорость кровотока в парауретральных артериях была увеличена в 1,5 раза у пациентов без ОЗМ и почти в 2 раза у пациентов с ОЗМ по сравнению со здоровыми лицами. В основной группе у пациентов без ОЗМ она составила 3,87 (0,81) см/с, в контрольной - 5,33 (1,42) см/с. У пациентов с ОЗМ основной и контрольной групп она составила 4,20 (0,88) см/с и 5,57 (1,56) см/с соответственно.
У всех пациентов при поступлении определяли достоверное повышение средних показателей индексов резистентности (RI), причем он был значительно выше у пациентов с острой задержкой мочеиспускания. У пациентов с ДГПЖ без ОЗМ в основной и контрольной группах он составил - 0,71 (0,06) и 0,70 (0,04) в капсулярных артериях и 0,72 (0,05) и 0,69 (0,03) в парауретральных артериях соответственно.
При острой задержке мочеиспускания индекс резистивности увеличивался до 0,74 (0,05) в капсулярных артериях и 0,73 (0,06) в парауретральных артериях (рисунок 17).
Распределение пациентов по индексу резистивности Также отмечалось повышение индекса пульсативности у больных ДГПЖ без ОЗМ в основной и контрольной группах до 0,70 (0,03) и 0,71 (0,04) в капсулярных артериях и до 0,69 (0,03) и 0,72 (0,02) в парауретральных артериях. У пациентов с острой задержкой мочеиспускания индекс пульсативности в капсулярных и парауретральных артериях увеличивался до 0,72 (0,04) (рисунок 18).
У 24 (27,9%) пациентов основной группы с ОЗМ, 11 (12,8%) пациентов без ОЗМ и 19 (22,9%) пациентов контрольной группы с ОЗМ и у 8 (9,6%) без ОЗМ отмечается расширение вен простатического венозного сплетения более 5мм. Кровоток в венах был замедлен до 2,49 (0,53) см/с, причем у 2 пациентов основной группы с ОЗМ и 1 пациента контрольной группы с ОЗМ кровоток вообще не определялся.
При оценке зависимости кровотока в сосудах предстательной железы от длительности ОЗМ нами установлено, что с увеличением длительности задержки отмечается значительное увеличение скоростей кровотока в сосудах простаты, расширение вен парапростатического венозного сплетения и замедления кровотока в них, что может быть связано с более выраженными застойными явлениями и отеком предстельной железы (таблица 7).
Таким образом, у больных ДГПЖ определяется общее однонаправленное усиление максимальной и минимальной скоростей кровотока во всех артериях простаты, повышение индексов резистентности и пульсативности в капсулярных и парауретральных артериях. Отмечено увеличение диаметра вен парапростатического венозного сплетения с замедлением кровотока в них. 3.3. Оценка показателей гемокоагуляции у больных ДГПЖ
Нами проведено исследование свертывающей и противосвёртывающей систем крови в предоперационном периоде и после операции на 1-е, 3-й, 7-е и 14-ые сутки у больных, получивших обычную предоперационную подготовку (83 больных) и с включением в комплекс лечения ВЛОК (86 больных).
При поступлении у большинства больных уже имелись умеренные гиперкоагуляционные изменения в системе крови, которые выражались снижением АЧТВ, увеличением фибриногена, увеличением уровня РФМК (таблица 8).
Результаты динамики морфометрических показателей тромбоцитов
У пациентов основной группы после проведения ВЛОК диаметр тромбоцитов снизился с 3,27±0,81 мкм до 2,88±0,72 мкм и сохранялся на том же уровне через 2 недели после операции (2,89±0,66 мкм). В контрольной группе мы наблюдали повышение диаметра тромбоцитов после оперативного лечения до 3,14±0,81 мкм, в то время как при поступлении и перед операцией данный показатель составлял 3,05±0,76 мкм и 3,11±0,89 мкм соответственно. Также нами отмечена положительная динамика периметра тромбоцитов в основной группе. При поступлении данный показатель составил 10,19±3,06 мкм, а после проведения сеансов ВЛОК - 8,76±2,68 мкм, а через 2 недели после операции -8,91±2,37 мкм. У пациентов контрольной группы периметр был больше нормы в среднем на 14% и перед операцией составил 9,63±3,14 мкм, после операции наблюдалась отрицательная динамика и увеличение этого показателя до 9,97±3,02 мкм.
При анализе площади тромбоцитов у пациентов основной группы после курса ВЛОК нами отмечено снижение этого показателя с 6,84±3,95 мкм до
При оценке динамики высоты, показателя, отражающего оптическую плотность внутриклеточного вещества тромбоцита, нами установлено достоверное увеличение его после проведения курса ВЛОК у пациентов основной группы с 0,78±0,31 мкм до 0,86±0,37 мкм. В контрольной группе данный показатель находился при поступлении, перед и после операции достоверно не отличался - 0,69±0,32 мкм, 0,66±0,41 мкм и 0,67±0,32 мкм, соответственно.
Таким образом, анализ витальных размерных параметров фазовых портретов тромбоцитов продемонстрировал, что у пациентов основной группы, которым в предоперационном периоде проводилось внутривенное лазерное облучение крови, средние в популяции диаметр, периметр, объем и площадь циркулирующих клеток снизились на 12%, 14%, 9% и 22% соответственно. Фазовая высота повысилась на 10%. Следовательно, на фоне применения ВЛОК, уменьшение диаметра, периметра, объема и площади тромбоцитов свидетельствует о нормализации морфофункционального состояния клеток.
Трансректальной ультразвуковой допплерографией после лечения (ВЛОК) установлено достоверное снижение среднего показателя максимальной систолической скорости кровотока в капсулярных артериях у пациентов без ОЗМ до 10,35 (3,57) см/с, с ОЗМ до 12,85 (4,87) см/с. У 38 пациентов основной группы без ОЗМ и 18 пациентов с ОЗМ отмечалась полная нормализация максимальной систолической скорости кровотока. Установлено достоверное снижение среднего показателя максимальной систолической скорости кровотока в парауретральных артериях у пациентов основной группы без ОЗМ в два раза - с 12,44 (4,38) см/с до 6,54 (2,19) см/с, в группе пациентов с ОЗМ - с 14,81 (5,55) см/с до 8,99 (3,84) см/с. Нами отмечено снижение среднего показателя минимальной диастолической скорости кровотока в капсулярных артериях в 1,5 раза у пациентов без ОЗМ до 4,02 (1,45) см/с, с ОЗМ до 3,37 (0,75) см/с. У 42 пациентов основной группы без ОЗМ и 15 пациентов с ОЗМ отмечалась полная нормализация данного показателя после курса ВЛОК. Минимальная диастолическая скорость кровотока в парауретральных артериях так же снизилась в 1,5-2 раза у пациентов без ОЗМ и с ОЗМ основной группы до 2,83 (0,38) см/с и 3,05 (0,41) см/с соответственно.
В контрольной группе данные показатели оставались высокими. Однако в группе пациентов с ОЗМ отмечалось некоторое снижение данных показателей после установки уретрального катетера, что связано с уменьшением отека на фоне восстановления пассажа мочи (таблица 14).
Резистивный индекс в капсулярных артериях в основной группе у больных без ОЗМ после курса БЛОК уменьшился в 1,5 раза и составил 0,61 (0,04). У больных с ОЗМ также отмечалась положительная динамика и снижение резистивного индекса до 0,67 (0,05). В контрольной группе данный показатель у больных без ОЗМ и с ОЗМ составил - 0,70 (0,042) и 0,68 (0,043) соответственно (р=0,00034 - выявлено статистически значимое различие (рисунок 46).
Резистивный индекс в парауретральных артериях у больных без ОЗМ после курса БЛОК снизился с 0,72 (0,05) до 0,66 (0,06), у больных с ОЗМ с 0,73 (0,06) до 0,67 (0,05). В контрольной группе отмечалась незначительная положительная динамика у пациентов с ОЗМ на фоне уретрального катетера.
Полученные результаты показали, что применение ВЛОК приводит к изменениям кровотока в тканях предстательной железы. Происходит уменьшение скоростей кровотока в парауретральных и капсулярных артериях.
У пациентов основной группы без ОЗМ и с ОЗМ отмечено снижение среднего значения диаметра вен парапростатической клетчатки до 3,38 (0,81) и 4,62 (0,75) соответственно (до лечения 5,01 (0,88) и 5,11 (0,74)) и повышение среднего значения скорости кровотока до 3,66 (0,44) и 3,55 (0,37) соответственно (таблица 15, рисунок 48).
После проведения ВЛОК происходит стабилизация коагуляционного потенциала крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза, а также усиления активности ингибиторов свертывания и повышения фибринолитического потенциала крови, о чем свидетельствуют также показатели, указывающие на снижение процессов внутрисосудистого свертывания. Коагуло- и реокорригирующий эффект ВЛОК связан, очевидно, с элиминацией микробных эндо- и экзотоксинов, вазоактивных веществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Наши результаты согласуются с данными других исследователей, которые указывают на корригирующий эффект ВЛОК на систему гемостаза у больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями, сопровождающимися развитием ДВС-синдрома. Таким образом, ВЛОК оказывающет положительный эффект на больных ДГПЖ, в частности, улучшает кровоток в простате и способствует поддержанию коагулологических свойств крови в нормокоагуляции. Полученные нами в послеоперационном периоде результаты, мы рассматриваем как достижение важных и позитивных изменений у больных ДГПЖ в случае проведения комбинированных фармакологических и нефармакологических мер профилактики тромбогеморрагических осложнений.