Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о этиологии стриктур мочеточников и методах их эндоскопического устранения (обзор литературы) 11
1.1 Современные представления об этиологии стриктур мочеточников. Врожденные стриктуры мочеточников 13
1.1.2 Приобретенные доброкачественные стриктуры мочеточников 15
1.1.2.1 Воспалительные стриктуры мочеточников 15
1.1.2.2. Ятрогенные стриктуры 20
1.1.2.3 Идиопатические стриктуры 24
1.2 Эндоскопические методы коррекции непротяженных стриктур мочеточников 24
1.2.1 Исторические аспекты развития эндоскопических методик лечения стриктур мочеточников 24
1.2.2. Современные представления о эффективности лечения непротяженных стриктур мочеточника эндоскопическими методами 27
Глава II. Материалы и методы 36
2.1 Первичные данные о пациентах со стриктурами мочеточников 36
2.2 Методы обследования пациентов 50
2.3 Техническое обеспечение 52
2.4. Методики эндоуретеротомии 54
2.5 Методы статистической обработки полученных данных 67
Глава III. Результаты применения эндоскопических методов лечения пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников 69
3.1 Результаты лечения пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников с помощью гольмиевого лазера 69
3.2. Результаты лечения пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников с помощью электрического ножа 76
3.3. Результаты лечения пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников с помощью «холодного ножа» 82
3.4. Результаты лечения пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников в зависимости от методики эндоуретеротомии 88
Глава IV. Факторы риска развития рецидива стриктуры мочеточника 96
4.1. Анализ факторов риска развития рецидива после эндоскопической коррекции непротяженных стриктур мочеточников 96
4.2 Комплексная оценка риска рецидива при эндоскопическом устранении непротяженных стриктур мочеточников 100
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений 114
Список литературы 115
- Воспалительные стриктуры мочеточников
- Методики эндоуретеротомии
- Результаты лечения пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников с помощью электрического ножа
- Комплексная оценка риска рецидива при эндоскопическом устранении непротяженных стриктур мочеточников
Введение к работе
Актуальность исследования.
Стриктура мочеточника – нечасто встречающаяся патология в
практике уролога. Точные статистические данные по заболеваемости
и распространенности данного заболевания отсутствуют как в
зарубежной, так и в отечественной литературе. Однако, хорошо
известно, что эти эпидемиологические показатели существенно
возросли с 1980-х годов XX века (Lang E.K., 1995; Scales C.D. et al.,
2012; Stamatelou K.K. et al., 2003). Рост распространенности стриктур
мочеточников обусловлен как непосредственным увеличением
частоты встречаемости мочекаменной болезни (МКБ), так и более
частым выполнением эндоскопических вмешательств на
мочеточниках и приростом абсолютного числа осложнений этих
манипуляций (Flegal K.M. et al., 2010; Denstedt J.D., 2012; Taie K. et
al., 2012; El-Abd A.S. et al., 2014; Fam X.I. et al., 2015). Кроме того,
широкое внедрение в клиническую практику методов лучевой
терапии онкологических заболеваний органов малого таза сказалось
на встречаемости постлучевых осложнений со стороны
мочеточников, в т.ч. и стриктур (Liberman D., Mehus B., Elliott S.P., 2014; Orchard J. et al., 2016). Значительное расширение спектра показаний для хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза также привело к росту количества интраоперационных ранений мочеточников (Elliott S.P., McAninch J.W., 2006; Chalya P.L. et al., 2015).
Стриктуры мочеточников могут протекать бессимптомно или с нехарактерными клиническими симптомами, что часто приводит к несвоевременной диагностике данной патологии, особенно на этапе формирования функциональных и морфологических изменений верхних мочевыводящих путей (ВМП). В дальнейшем это заболевание, будучи не диагностированным, неизбежно вызывает снижение функции ипсилатеральной почки и приводит к инвалидизации пациентов (Smith A.D. et al., 2011; Wein A.J. et al., 2015).
Степень разработанности темы исследования.
Эндоскопические технологии в урологии появились
относительно давно, но смогли приобрести большую популярность среди врачей только после значительного технического прогресса и усовершенствования инструментального компонента этих методик.
В настоящее время устранение стриктуры мочеточника может
производиться эндоскопически и эндовидеохирургически
(Fasihuddin Q. et al., 2001; Byun S.S. et al., 2003; Chung S.Y. et al., 2004; Corcoran A.T. et al., 2009).
Несмотря на многообразие эндоскопических методик,
применяемых для устранения непротяженных сужений
мочеточников, основной недостаток этих вмешательств –
значительный процент неэффективности эндоуретеротомии в отдаленной перспективе. По данным зарубежных и российских исследователей рецидив стриктуры возникает в 22,0-83,3% случаев после бужирования (Зубань О.Н. и соавт., 2013; Осипов И.Б., Лебедев Д.А., Комиссаров М.И., 2016; Lojanapiwat B., Soonthonpun S., Wudhikarn S., 2002; Koukouras D. et al., 2010); в 6,0-22,3% случаев после эндоуретеротомии «холодным» ножом (Зубань О. Н. и соавт., 2013; Скорняков С.Н. и соавт., 2015; Arrabal-Martn M. et al., 2009), в 28,6-50,0% случаев – электроножом (Попов С.В., Чернышева Д.Ю., 2012; Meretyk S. et al., 1992; Richter F. et al., 2000), в 0,0-41.6 % случаев – лазерным волокном (Мазо Е.Б. и соавт., 2000; Бородин Э.П., 2013; Lane B.R. et al., 2006; Hibi H. et al., 2007; Gnessin E. et al., 2009).
В зарубежной и отечественной литературе имеется малое
количество работ, сравнивающих эффективность различных
методик эндоуретеротомии в рамках одного исследования,
проведенных у однородных групп пациентов с одинаковыми
характеристиками сужений мочеточников (Мартов А.Г. и соавт.,
2014; Wolf J.S., Elashry O.M., Clayman R.V., 1997; Razdan S.,
Silberstein I.K., Bagley D.H., 2005; Corcoran A.T. et al., 2009).
Противоречивые результаты более ранних работ, а также небольшие
объемы выборок, короткие периоды наблюдения и различные
дизайны исследований не позволяют ответить на вопросы, какая
методика эндоуретеротомии является наиболее эффективной. Кроме
того, получено крайне мало данных о факторах, влияющих на
отдаленный результат вмешательства. Алгоритм
послеоперационного ведения подобных пациентов также остается предметом дискуссий. На данный момент тактика хирургического лечения больных с непротяженными стриктурами мочеточников однозначно не определена, продолжается поиск новых технических решений.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с непротяженными стриктурами мочеточников эндоскопическими методами путем определения факторов риска рецидива заболевания и оптимизации алгоритма выбора метода эндоуретеротомии.
Задачи исследования:
-
Изучить результаты применения эндоскопических методов устранения непротяженных стриктур мочеточников.
-
Определить критерии, влияющие на эффективность эндоскопических методов в лечении пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников.
-
Выявить прогностически неблагоприятные факторы, определяющие возможность рецидива стриктуры мочеточника.
-
Оценить риски развития рецидива стриктуры мочеточника у пациентов с различным набором факторов риска.
-
Оптимизировать алгоритм выбора эндоскопического метода устранения непротяженных стриктур мочеточников.
Научная новизна.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ
результатов использования различных эндоскопических методик
(эндоуретеротомии с использованием лазерной энергии,
электрической энергии и «холодного» ножа) в лечении пациентов с
непротяженными стриктурами мочеточников. Показано, что
отдаленные результаты эндоскопического устранения
непротяженных стриктур не зависят от методики эндоуретеротомии,
а имеют взаимосвязь с характеристиками самого сужения
мочеточника и особенностей анамнеза пациента. В результате
системного анализа определены факторы, способствующие
рецидивированию стриктур мочеточников после эндоуретеротомии. Впервые выявлена связь наличия келоидных рубцов в анамнезе у пациента и высокого уровня гликированного гемоглобина (свыше 7,5%) с риском рецидивирования стриктуры мочеточника. Разработана математическая модель, позволяющая с высокой долей вероятности предсказать риск развития рецидива сужения мочеточника после его эндоскопического рассечения.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Установлена степень воздействия на отдаленный результат эндоуретеротомии неблагоприятных факторов, способствующих развитию рецидива сужения мочеточника. Определены свойства стриктуры и особенности анамнеза пациента, позволяющие отнести
его в одну из трех групп риска развития рецидива заболевания и
выявить наиболее эффективную методику эндоуретеротомии в
каждом конкретном случае. Оптимизирован алгоритм выбора
методики эндоуретеротомии в случае непротяженных стриктур
мочеточников. Разработан алгоритм, позволяющий на
дооперационном этапе определить вероятность развития рецидива стриктуры мочеточника после эндоуретеротомии.
Методология и методы исследования.
Методологической основой диссертационного исследования
явилось последовательное применение методов научного познания.
Теоретической основой послужили публикации отечественных и
зарубежных авторов. Объектом научного исследования были
пациенты с верифицированных диагнозом «непротяженная
стриктура мочеточника», находившиеся на обследовании и лечении в урологическом отделении СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки» с 2007 по 2016 год. Предметом исследования явились эндоскопические методы устранения непротяженных стриктур мочеточников и их эффективность.
Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого
проспективного исследования результатов лечения пациентов с
непротяженными стриктурами мочеточников, с применением
клинических, эпидемиологических, лабораторных,
инструментальных методов и статистического анализа в
соответствие с принципами доказательной медицины. На основании
анализа полученных данных были сформированы практические
рекомендации, способствующие повышению эффективности
оперативного лечения. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Эффективность эндоскопической эндоуретеротомии определяется наличием у пациента факторов риска развития рецидива стриктуры, таких как: на момент оперативного лечения – наличие нефростомического дренажа, уровня гликированного гемоглобина свыше 7,5%; в анамнезе – наличие келоидных рубцов, пиелонефрита; а также, лучевая или рецидивная природа стриктуры.
-
Определение суммы имеющихся факторов риска рецидива у пациента является необходимым для оценки степени эффективности/неэффективности эндоуретеротомии: риск рецидива
стриктуры мочеточника увеличивается дискретно при наличии одного-трех или более трех факторов риска.
Степень достоверности и апробация результатов.
Достоверность результатов исследования определяется
достаточным количеством пациентов, разделенных на однородные группы, использованием современных методов исследования и корректных методов статистической обработки полученных данных. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения урологии № 1 СПб ГБУЗ «Клиническая больница Святителя Луки», отделения урологии многопрофильной клиники № 2 (высокотехнологичных видов медицинской помощи) ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России.
Материалы выпускной квалификационной работы
представлены и обсуждены на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2009» (Санкт-Петербург, 2009), II конференции «Experts in stone disease» (Кейптаун, 2014); V Российском конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (Ростов-на-Дону, 2015 г.); III форуме урологов балтийского региона совместно с Европейской Ассоциацией Урологов «Baltic meeting» (Таллин, 2016); IV научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2018 год); IV форуме урологов балтийского региона совместно с Европейской Ассоциацией Урологов «Baltic meeting» (Рига, 2018); VIII международном собрании «Challenges in Endourology» (Амстердам, 2018).
Публикации.
По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, 5 из которых – в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором лично разработаны цель, задачи и методы
исследования, отобраны пациенты со стриктурами мочеточников,
проведено их динамическое обследование и осуществлен анализ
индексов и опросников, а также клинико-лабораторных данных.
Автор лично участвовала в проведении ультразвуковых
исследований органов мочевыводящих путей; лично выполняла диагностические уретероскопии пациентам, являлась ассистентом при выполнении всех эндоуретеротомий; лично курировала
пациентов со стриктурами мочеточников с оценкой их состояния в
динамике в периоде наблюдения. Полученные результаты автором
обобщены, статистически проанализированы, обсуждены и
сопоставлены с данными литературы, что позволило обоснованно сформулировать выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
Воспалительные стриктуры мочеточников
Воспалительные стриктуры мочеточников возникают в результате заболеваний мочеточника и околомочеточниковой клетчатки с преобладающим воспалительным компонентом. Воспалительный процесс в мочеточнике может носить инфекционный и неинфекционный характер. Существуют и аутоиммунные воспалительные заболевания (например, болезнь Ормонда), которые приводят к сужению просвета мочеточника [156]. Природа неспецифических инфекционных заболеваний чаще всего обусловлена бактериальной флорой (характерной для желудочно-кишечного тракта), изобилующей на слизистой оболочке мочеточника, поврежденной конкрементами. Специфические инфекции, к которым принято относить паразитические и туберкулезные поражения, также могут явиться причиной развития сужения мочеточника.
Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь (МКБ) - самая частая патология, встречающаяся в практике уролога. Так, около 30-40% пациентов урологических отделений и стационаров имеют конкременты в почках и мочевыводящих путях [1, 16]. Распространенность этого заболевания колеблется в различных регионах и странах, но везде остается высокой. Так, с 1970 по 2000 гг. частота возникновения МКБ возросла с 109,5 до 300,0 случаев на 100 тыс. населения у мужчин, и с 36,0 до 100,0 на 100 тыс. населения у женщин [74, 142]. За первое десятилетие XXI века распространённость мочекаменной болезни увеличилась еще вдвое [114, 115, 123, 154]. Абсолютное число зарегистрированных пациентов с мочекаменной болезнью в Российской Федерации в 2012 г. составило 787 555 человек, частота встречаемости – 550,5 на 100 тыс. всего населения. По сравнению с аналогичным показателем 2002 г. в России прирост абсолютного числа пациентов с МКБ составил +25,1% [1] .
Можно выделить 2 наиболее частых состояния, ассоциированных с повреждением стенки мочеточника и развитием стриктуры в случае МКБ: это пассаж конкремента из вышележащих отделов мочевыводящего тракта и «вколачивание» его в мочеточнике[148].
Вколоченные конкременты
Термин «вколоченный конкремент» используется для описания интраоперационной ситуации, когда конкремент расположен в мочеточнике таким образом, что делает невозможным проведение катетера или зонда между конкрементом и стенкой мочеточника. S. Muglia , et al. определи, что конкременты, которые не меняют своего положения в течение 2-х и более месяцев при нисходящем движении из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки по мочеточнику, могут считаться вколоченными [66].
Движение конкремента по мочеточнику ведет к травмированию его стенки и развитию локального воспалительного процесса. Большие размеры конкремента (более 4 мм) приводят к значимому раздражению нервных волокон стенки мочеточника, выработке «нейропептидов боли» и рефлекторному сокращению участка мочеточника, где находится камень. Спастическое сужение просвета органа более 2-х месяцев (при вколачивании конкремента) создает дополнительное препятствие оттоку мочи, постоянно поддерживает локальное воспаления, дополнительно способствует локальной ишемии стенки органа за счет пережатия адвентициальных сосудов [104]. Такое сочетание факторов приводит к гипоксии уротелия и его неполной регенерации. Замещение травмированной слизистой оболочки органа идет уже за счет фибробластов подслизистого слоя, что является началом формирования стриктуры [42].
Механизм формирования сужения мочеточника после уретероскопии по поводу вколоченного конкремента является еще более мультифакторным. К ишемии стенки органа в области стояния конкремента добавляется прямое интраоперационное повреждение этого участка (перфорация стенки), термальное воздействие источником энергии и использование инструментов большего диаметра [37].
S.P. Dretler и R.H. Young называют главной причиной формирования стриктуры мочеточника фрагменты конкремента, остающиеся в стенке органа при «вколачивании» камня. Так, исследователи выявили наличие «реакции на инородное тело» вокруг кристаллов оксалата кальция в области рубцового сужения мочеточника. По мнению ученых, резидуальные фрагменты конкремента поддерживают воспаление в стенке органа, что приводит к формированию стриктуры мочеточника и неудовлетворительным результатам уретероскопии [57].
O.M. Elashy, et al. в обширном 15-ти летнем ретроспективном исследовании оценили вероятность развития стриктуры мочеточника после уретероскопии, проведенной по поводу вколоченных конкрементов. Так, половина случаев возникновения послеоперационных сужений мочеточника была связана с длительным анамнезом наличия конкремента в мочеточнике [153]. В исследовании W.W. Roberts [148] было доказано, что риск образования стриктуры мочеточника тем выше, чем дольше конкремент находится в мочеточнике неподвижно. У группы пациентов, у которых конкремент был «фиксирован» к стенке мочеточника более 11 месяцев, последующее образование рубцового сужения органа случалось в 4 раза чаще, по сравнению с теми, у кого конкремент находился в мочеточнике 8 месяцев. Кроме того, в работе отмечен ятрогенный фактор образования стриктуры: у 4 из 5 пациентов, впоследствии страдавших от стриктуры мочеточника после экстракции камня или литотрипсии, был эпизод точечной перфорации стенки органа во время вмешательства [148]. Ретроспективные исследования выявили, что перфорация мочеточника с большой вероятностью (90-95%) связана с последующим формированием рубцового сужения в зоне повреждения [149].
По данным A.H. Brito, et al. стриктура мочеточника развивается в 14,3% случаев вколоченных конкрементов. Вероятность ее развития более зависит от уровня нахождения камня, нежели от его размера. Так, из 42 пациентов, страдающих МКБ с фиксированными конкрементами, 6 в последующем страдали от стриктуры мочеточника, причем в 1 случае сужение развилось в верхней трети, в 1 случае – в средней трети, в 4 случаях – в дистальной трети мочеточника [37].
В целом, данные большинства исследователей о частоте развития стриктур мочеточника после уретероскопии, проведенной по поводу вколоченных конкрементов, являются однородными. Около 15-20% случаев наличия фиксированного конкремента в мочеточнике осложняются развитием рубцового сужения в месте длительного стояния камня [37, 148]. Однако, в 2015 году группа корейских урологов представила результаты лечения 77 пациентов с вколоченными камнями мочеточника с двухлетним периодом наблюдения и определила риск развития стриктуры мочеточника в 7,8%. Более низкий процент осложнений уретероскопии исследователи связывают со значительным накоплением опыта, 10-ти летним (по сравнению с предыдущими исследованиями A.H. Brito и W.W. Roberts) техническим прогрессом, уменьшением диаметра уретероскопа, появлению на рынке гидрофильных проводников [149].
Имеются противоречивые данные о связи размера вколоченного конкремента с риском последующего развития сужения мочеточника. По мнению некоторых авторов, больший конкремент оказывает более сильное давление на стенку органа, что приводит к более выраженной ишемии и развитию сильного иммунологического ответа, влекущего за собой формирование грубого рубца в данной зоне [57, 62, 104]. Однако, существует и отличное от этого мнение. Оно заключается в том, что более важным является не размер конкремента, а его положение в мочеточнике. Так, если конкремент расположен своим наибольшим размером перпендикулярно оси мочеточника, то риск развития сужения в зоне стояния камня выше, чем если максимальный размер конкремента расположен вертикально [149].
Основным видом оперативного вмешательства, используемым при вколоченных камнях мочеточника, является контактная литотрипсия с последующей экстракцией фрагментов конкремента. До последнего времени долго оставался открытым вопрос о необходимости стентирования мочеточника после подобного вмешательства. Некоторые авторы настаивают на обязательной постановке стента, аргументируя это снижением частоты возникновения осложнений, в том числе и образования стриктур [78]. Другие же считают стентирование необязательным в случае, если контактная литотрипсия протекала без особенностей [87, 121]. Так, R. Damiano, et al. показывают, что стриктура мочеточника развивается в одинаковом проценте случаев как при стентировании, так и без него [133]. Точку в этом вопросе поставили последние мета-аналитические исследования не обнаружившие значимых различий в частоте возникновения стриктур мочеточника после удаления конкрементов с последующей постановкой стента или без него [112, 128, 137].
Методики эндоуретеротомии
Методика эндоуретеротомии, используемая в исследовании, имеет ряд характерных особенностей. Начальные этапы выполнения эндоуретеротомии с применением любого вида энергии одинаковы и аналогичны стандартной технике уретероскопии. После расширения устья мочеточника оливообразными бужами под визуальным контролем проводится полуригидный уретеропиелоскоп. Сначала выполняется уретероскопия с ревизией мочеточника, оценка состояния его стенки и наличия воспалительного процесса. Затем, уретеропиелоскоп проводится к месту сужения, а через суженный участок проводится контрольная струна (супер-жесткая струна-проводник, 0,038 дюйма). Для контроля хода мочеточника возможно выполнение ретроградной уретеропиелограммы. Затем уретероскоп извлекается и повторно заводится в мочеточник параллельно контрольной струне. Таким образом, данная струна играет роль «страховочной» и обеспечивает контроль просвета мочеточника в условиях ограниченной видимости.
Во время рассечения тканей мочеточника невозможно избежать умеренного кровотечения, которое снижает визуализацию зоны хирургического интереса, однако, не обладает достаточной интенсивностью для развития гемодинамических нарушений. Потеря пространственной ориентации во время рассечения тканей часто связана с заполнением просвета мочеточника кровяным сгустком и может быть опасной. Так, в виду сниженной визуализации хирург может потерять направление просвета мочеточника, что приведет к выходу уретероскопа за пределы органа в периуретеральные ткани, дополнительной травме стенки органа. Такое повреждение стенки мочеточника может привести к невозможности установки уретерального стента. На этапе освоения методики мы столкнулись с таким осложнением, которое описано в нижеследующим клиническом примере.
Пациент А., 58 лет, и.б. 6709, был экстренно госпитализирован 11.06.11 в отделение урологии Клинической больницы Святителя Луки порядке с диагнозом: почечная колика справа. Пациент имеет длительный анамнез мочекаменной болезни: неоднократно испытывал почечные колики и переносил эпизоды самостоятельного отхождения конкрементов. В середине мая 2011 года пациент начал испытывать боли тянущего характера в правой поясничной области, учащение мочеиспускания до 12-15 раз в сутки. По семейным обстоятельствам за медицинской помощью не обращался. 12.06.11 по результатам экскреторной урографии были выявлены: умеренное расширение чашечек и лоханки почки справа, замедление функция правой почки (функция на 14 минуте), конкремент нижней трети правого мочеточника, отсутствие пассажа контрастного вещества ниже уровня конкремента. 14.06.11 пациент взят в эндоскопическую операционную. В нижней трети правого мочеточника обнаружено сужение мочеточника, протяженностью около 6 мм, непроходимое для уретероскопа любого диаметра (рис.7).
Было произведено поэтапное эндоскопическое рассечение стриктуры мочеточника с применением эндоскопических ножниц (рис.8). После начала инцизии в просвете мочеточника проксимальнее зоны сужения обнаружен конкремент около 6 мм в диметре, который извлечен с помощью эндоскопических щипцов. Дальнейшее рассечение рубцовых тканей привело к стремительному выделению крови из зоны хирургического интереса.
Интраоперационно: уретероскопическая картина начального этапа рассечения стриктуры н/3 правого мочеточника. Качество визуализации достаточное для проведения инцизии. Синяя стрелка указывает на эндоскопические ножницы. Несмотря на то, что объем кровопотери был незначительным, образование кровяного сгустка значительно ухудшило визуализацию области оперативного вмешательства (рис.9).
Попытка заведения уретеропиелоскопа проксимальнее места сужения сопровождалась выраженным сопротивлением тканей и усилением выделения крови. Истинный просвет мочеточника был утерян. Дальнейшее продвижение инструмента остановлено. Проксимальнее зоны сужения проведена жесткая струна, которая была доведена до полостной системы почки под рентген контролем. Заведение мочеточникового JJ-стента 7 Fr оказалось невозможным. Был установлен мочеточниковый катетер 6 Fr.
Уретеропиелоскоп извлечен. Послеоперационный период протекал гладко. Мочеточниковый катетер извлечен на 5-ые сутки. 21.06.11 пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение уролога поликлиники с рекомендациями. Рисунок 9 – Эндоскопическая фотография пациента А., 58 лет, и.б. 6709. Интраоперационно: уретероскопическая картина постинцизионного этапа рассечения стриктуры нижней трети правого мочеточника. Качество визуализации неудовлетворительное. Синяя стрелка указывает на эндоскопические ножницы, красная – на формирующийся кровяной сгусток. Приведенный клинический пример наглядно демонстрирует необходимость предварительной установки струны в мочеточник до проведения эндоуретеротомии для предотвращения интраоперационной потери просвета органа и его ранения.
Очевидно, что струна-проводник значительно ограничивает свободу движения инструментов в просвете мочеточника. В 7 (4,7%) случаях заведение уретеропиелоскопа параллельно струне оказалось невозможным. В таких ситуациях эндоуретеротомия выполнялась с требованиями прецизионной визуализации места рассечения стриктуры и стенки мочеточника.
Вне зависимости от энергии, используемой для эндоуретеротомии, «правила» проведения оперативного вмешательства оставались общими: рассечение проводят ориентируясь на просвет мочеточника, обозначенный струной, по всей длине рубцового сужения с захватом 2-3 мм здоровых тканей через толщу стенки мочеточника до появления парауретеральной клетчатки бело-желтого цвета. Рассечение проводится не перпендикулярно стенке мочеточника, а продольно и дозированно. До стентирования выполняется детальный осмотр места вмешательства. При извлечении уретеропиелоскопа мочеточник слегка натягивается, что позволяет выпрямить все изгибы для более качественного осмотра стенки органа. Во всех случаях эндоскопического вмешательства на мочеточнике, в связи с возможным возникновением отека в зоне операции, проводится дренирование ВМП для профилактики воспалительных процессов.
Кроме того, стент играет роль своеобразного «каркаса», на котором происходит регенерация тканей мочеточника. Таким образом, важен выбор модели и диаметра мочеточникового стента. Нами использованы как эндопиелотомические, так и JJ-стенты различных размеров, соответствующих диаметру просвета мочеточника.
При наличии у пациента нефростомического дренажа мочеточниковый стент также устанавливается, а дренаж оставался функционирующим еще минимум 24 часа после вмешательства. 2.4.1 Методика эндоуретеротомии с использованием «холодного ножа»
Результаты лечения пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников с помощью электрического ножа
30 (62,5%) пациентов перенесли диагностическую уретероскопию и эндоуретеротомию с использованием электрической энергии, а 18 (37,5%) пациентам также выполнена и уретеролитотрипсия с использованием различного вида энергии в зависимости от уровня локализации конкремента.
Медиана общей продолжительности оперативного вмешательства составила 60 (45;82,5) минут. У пациентов, имевших конкремент мочеточника (23 случая, 47,9 %) медиана длительности оперативного вмешательства составила 60 (55;85) минут, в то время как у тех, кто не страдал МКБ и не имел конкремента в мочеточнике, аналогичный показатель составил 60 (40:80) минут.
Наличие вколоченного конкремента достоверно увеличивало продолжительность операции (p 0,05), что обусловлено необходимостью извлечения резидуальных фрагментов камня из стенки мочеточника. Так, медиана продолжительности вмешательства в этом случае составила 100 (85;110) мин.
Длительность оперативного вмешательства достоверно не отличалась у пациентов с различными характеристиками суженного участка мочеточника: так, ни протяженность, ни этиология стриктуры не были взаимосвязаны с изменением продолжительности оперативного пособия (p 0,05).
Длительность этапа эндоуретеротомии составила 14 минут (8;20). Зависимость длительности этапа инцизии от природы стриктуры мочеточника отражена на рисунке 17.
Как видно из данных, представленных на рисунке 17, наиболее времязатратным процессом является электрическая эндоуретеротомия врожденных стриктур. Так, медиана этапа рассечения сужения мочеточника в этом случае составила 22,5 (15;29) минут - различия достоверны по сравнению с другими этиологическими причинами. Объяснение данной взаимосвязи лежит в технической сложности манипулирования рабочим элементом уретерорезектоскопа в условиях сложной анатомии лоханочно-мочеточникового сегмента.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 14 (29,2%) пациентов. Кратковременное повышение температуры тела встречалось у 7 (14,6%) пациентов, в то время как умеренно выраженный болевой синдром беспокоил 5 (10,4%) пациентов. В 2 (4,2%) случаях на 3-ие сутки после операции развился острый пиелонефрит, который был купирован сменой антибактериальной терапией и не сопровождался признаками обструкции установленного мочеточникового стента. Распределение осложнений у пациентов по классификации Clavien-Dindo представлено на рисунке 18.
Из рисунка 18 видно, что в четверти случаев электрической эндоуретеротомии возникли осложнения I степени по классификации Clavien-Dindo, для устранения которых потребовалось назначение нестероидных противовоспалительных препаратов без необходимости проведения инвазивных процедур.
15 (31,3%) пациентов в анамнезе имели атаки острого пиелонефрита или хронический пиелонефрит. Медиана длительности анамнеза воспалительного заболевания ЧЛС составила 6 (3;9) лет. У пациентов с отягощенным по воспалительным заболевания ВМП анамнезом достоверно чаще встречались осложнения раннего послеоперационного периода (р 0,05). Зависимость развития осложнений раннего послеоперационного периода разных степеней от анамнеза пациента отражена на рисунке 19.
Данные, представленные на рисунке 19, иллюстрируют, что осложнения II степени по классификации Clavien-Dindo в 100% случаев развились у пациентов, страдавших пиелонефритом в анамнезе, в то время как отсутствие каких-либо осложнений преимущественно наблюдалось у пациентов, не переносивших пиелонефрит когда-либо. Очевидно, что хронический воспалительный процесс в ВМП препятствует нормальному течению раннего послеоперационного периода и создает предпосылки для развития более серьезных осложнений.
Медиана пребывания пациентов в стационаре после оперативного вмешательства составила 3 (3;5) дней. Выявлена прямая корреляция длительности нахождения пациента после оперативного вмешательства с длительностью анамнеза пиелонефрита (R=0,43, р 0,05). Медиана количества лейкоцитов в моче составила 35 (15;55) единиц в поле зрения. Зависимость количества лейкоцитов от наличия осложнений раннего послеоперационного периода отражена на рисунке 20.
Как видно из рисунка 20 наибольший уровень лейкоцитов в моче на 3-ие сутки определялся у пациентов с осложнениями II степени, что объясняется развитием пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде.
Рассечение стриктуры и адекватное дренирование ВМП приводили к значимому сокращению ЧЛС почки с течением времени. Распределение пациентов с различными степенями гидронефроза по времени отражено в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, наиболее часто встречающейся степенью расширения ЧЛС почки до операции была вторая (58,3%), на 3-ие сутки после операции – первая (41,7%), а перед удалением мочеточникового стента – расширение в большинстве случаев отсутствовало (62,5%). Размеры ЧЛС на 3-ие послеоперационные сутки были достоверно больше соответствующих показателей перед оперативным вмешательством (р 0,05). Аналогично, степень расширения ЧЛС почки перед удалением стента была достоверно меньше, чем на 3-ие сутки после вмешательства(р 0,05).
При завершении оперативного вмешательства всем пациентам устанавливался мочеточниковый стент. Было установлено 22 (48,8%) эндопиелотомических стента и 26 (51,2%) JJ-стентов. Размер и вид стента выбирались интраоперационно в зависимости от анатомических особенностей пациента, локализации зоны хирургического интереса и наличия расходного материала на момент выполнения процедуры. Ни вид, ни размер стента не достоверно не отличались у пациентов с различным течением раннего послеоперационного периода (p0,05).
Медиана нахождения стента в мочеточнике составила 6 (6;8) недель. Минимальный срок стентирования мочеточника составил 4 недели. Длительность нахождения стента в мочеточнике достоверно не отличалась у пациентов с различным отдаленным результатом эндоуретеротомии (p 0,05). У больных, которым был установлен JJ-стент, рецидив развился в 11 случаях (42,3%), что оказалось достоверно выше, чем при установке эндопиелотомического стента (р 0,05). Данная взаимосвязь может быть объяснена недостаточным диаметром JJ-стента для поддержания просвета мочеточника в зоне хирургического интереса.
Медиана периода наблюдения составила 18 (10,5; 26,5) месяцев.
Общая эффективность методики составила 68,8% – в отдаленном послеоперационном периоде у 15 (31,3%) пациентов возник рецидив стриктуры. Время развития рецидива составило 6 (4; 8) месяцев.
Неожиданностью явилось отсутствие достоверных различий в особенностях проведенного оперативного вмешательства (симультанная литотрипсия, наличие вколоченного конкремента, продолжительность вмешательства) у пациентов с рецидивом сужения и тех, чье лечение оказалось эффективным. Кроме того, отдаленные результаты эндоуретеротомии достоверно не отличались у пациентов с установленным нефростомическим дренажем и без него (p 0,05). Отсутствие взаимосвязей может быть обусловлено небольшим количеством рецидивов в группе, что затрудняет статистическую обработку результатов.
Характеристики стриктуры (протяженность и этиология) также не отличались у пациентов с различной эффективность эндоуретеротомии (p 0,05).
Комплексная оценка риска рецидива при эндоскопическом устранении непротяженных стриктур мочеточников
На начальном этапе работы проведен анализ связей факта рецидива стриктуры мочеточника со всем комплексом исследуемых параметров, относящихся как к первичным характеристикам пациентов, так и к особенностям проведения оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода. Выделен список объективных характеристик пациента, известных до оперативного вмешательства, которые достоверно оказывают влияние на возникновение рецидива. На основании этого списка разработана модель определения эффективности эндоуретеротомии путем формирования суммарного балла риска рецидива (СБРР). Показатели, вошедшие в СБРР, и их влияние на риск возникновения рецидива отражены на рисунке 32.
Как видно из данных, представленных на рисунке 32, наиболее сильным прогностическим фактором, предрасполагающим к неблагоприятному отдаленному результату эндоуретеротомии, является постлучевая природа сужения мочеточника (ОР=13,3, р 0,05). Повреждающее действие лучевой энергии сказывается не только на мочеточнике, но и на окружающих тканях, что ведет к склерозу околомочеточниковой клетчатки, нарушению иннервации и кровоснабжения органа. Нормальная регенерация стенки мочеточника после инцизии невозможна в условиях относительной ишемии органа, что и обуславливает высокий риск развития повторного сужения.
Суммарный балл риска рецидива получен суммированием значений шести соответствующих показателей. Весовой коэффициент был определен как пропорциональный OР и проверен для каждого конкретного показателя. Коэффициент равняется 1 для факторов: «пиелонефрит в анамнезе», «келоидные рубцы», «наличие нефростомического дренажа». Для уровня гликированного гемоглобина выше 7,5% и стриктур, уже подвергавшихся лечению, коэффициент равен 2. Постлучевые стриктуры получили коэффициент «3».
Значение СБРР может находиться в диапазоне от 0 до 7 баллов. В таблице 16 приведены значения СБРР в группах эффективного и неэффективного эндоскопического лечения пациентов со стриктурами мочеточников. Из данных таблицы 16 видно, что у пациентов с неудовлетворительным отдаленным результатом эндоуретеротомии сумма баллов риска рецидива была почти в 2,5 раза выше, чем у тех, чье лечение оказалось эффективным. На рисунке 33 более наглядно представлены характеристики СБРР в группах пациентов без рецидива и с рецидивом стриктуры мочеточника.
Данные, представленные на рисунке 34, условно позволяют считать риск рецидива при отсутствии факторов минимальным. При СБРР в диапазоне 1-3 балла отмечается появление риска рецидива стриктуры мочеточника, в то время как при СБРР больше 3-х баллов риск развития рецидива значителен и определяется на уровне 85%.
Проведен последующий анализ оценки влияния вида энергии, использованной для эндоуретеротомии, у пациентов с различной суммой прогностически неблагоприятных факторов. Результаты представлены в таблице 18
Как видно из данных, представленных в таблице 18, в группе пациентов с суммой баллов риска рецидива от 1 до 3 наибольший процент рецидива наблюдается при выполнении электрической эндоуретеротомии – 37,5%, что оказалось достоверно больше, чем при выполнении вмешательства с использованием любой другой методики.
Аналогичный анализ проведен для оценки влияния метода послеоперационного дренирования ЧЛС почки. Оценивалось влияние наличия нефростомического дренажа и вида мочеточникового стента у пациентов с разной суммой баллов риска рецидива. Результаты приведены на рисунке 35.
Как видно из рисунка 35 у пациентов с суммой баллов риска рецидива более 3 наибольший процент рецидивов наблюдался как при наличии нефростомического дренажа и эндопиелотомического стента, так и при отсутствии дренажа в комбинации с JJ-стентом. Не было показано достоверных различий между группами (р 0,05) при любом уровне СБРР. Вероятно, достоверных особенностей получить не удалось из-за малочисленности рецидивов.
Таким образом, при суммарном анализе всех факторов, оказывающих влияние на успешность отдаленного результата эндоуретеротомии был составлен алгоритм выбора вида энергии, используемой для рассечения сужения мочеточника. Алгоритм приведен на рисунке 36.
При комплексной оценке всех данных, полученных в ходе исследования, формируется практическое значение определения факторов риска у пациентов с непротяженными стриктурами мочеточников. Так, на отдаленный результат эндоуретеротомии влияет не столько вид энергии, выбранный для рассечения тканей, или вид послеоперационного дренирования ЧЛС, сколько первичные характеристики пациентов. При отсутствии факторов риска у пациента будут иметься большие шансы на успешное излечение вне зависимости от выбора врачом специфической тактики лечения (в пределах общепринятых методик). В то время как, шансы на безрецидивное течение послеоперационного периода у пациентов с комбинацией факторов риска, остаются крайне малыми при любых попытках врача улучшить прогноз.