Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Острая задержка мочи 17
1.1 Актуальность вопроса 17
1.2 Исследования проведенные в рамках диссертационной работы 27
1.2.1 Исследование №1. Анализ и оптимизация медицинской помощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания, поступающим в стационары г. Москвы 27
1.2.2 Исследование № 2. Оптимальный метод дренирования мочевого пузыря у пациентов с острой задержкой мочеиспускания 32
1.2.3 Исследование № 3. Формирование клинического профиля амбулаторного пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в г. Москве 36
1.2.4 Исследование №4. Анализ факторов, определяющих приверженность пациентов к медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы 39
1.3 Формирование клинических рекомендаций, медико экономических стандартов и критериев качества на основании полученных результатов и данных международной литературы 42
1.3.3 Этиология 45
1.3.4 Обследование 50
1.3.4.1 ПСА и биопсия предстательной железы 51
1.3.5.1 Тактика лечения после дренирования мочевого пузыря 58
1.3.5.2 Метод дренирования 62
1.3.5.3 Интермиттирующая самокатетеризация 68
1.3.5.4 Качество жизни и предпочтения пациентов 69
1.3.7 Резюме 82
Глава 2 Почечная колика и обструктивний пиелонефрит 96
2.1 Актуальность вопроса 96
2.2 Исследования проведенные в рамках диссертационной работы 102
2.2.1 Исследование №1 Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с почечной коликой в урологических стационарах г. Москва 102
2.2.2 Исследование №2 Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с острым обструктивним пиелонфритом в урологических стационарах г. Москва 112
2.2.3 Исследование № 3 Выбор оптимального метода дренирование верхних мочевых путей при остром обструктивном пиелонефрите 118
2.2.4 Исследование №4 Неотложная и отсроченная уретероскопия 124
2.2.5 Исследование №5 Формирование клинического профиля амбулаторного пациента с мочекаменной болезнью в г. Москве 128
2.3 Формирование клинических рекомендаций, медико-экономических стандартов и критериев качества на основании полученных результатов и данных 130
2.3.1 Этиология и патогенез 130
2.3.2 Клиническая картина 132
2.3.3 Физикальное обследование 134
2.3.5 Инструментальное обследование 137
2.3.5.1 Ультразвуковое исследование 137
2.3.5.4 Ультразвуковое исследование в сочетании с обзорной урографией 140
2.3.5.6 Нативная компьютерная томография (КТ) 142
2.3.5.8 Обследование у беременных 145
2.3.6.1 Медикаментозное лечение 153
2.3.6.1.1 Обезболивание 153
2.3.6.1.2 Литокинетическая терапия 156
2.3.6.3 Повторные обращения 162
2.3.6.5 Острый обструктивный пиелонефрит 164
2.3.6.6 Хирургические методы лечения 165
2.3.6.8 Эффективность методов дренирования 168
2.3.6.9 Осложнения нефростомы 170
2.3.6.10 Осложнения стента 172
2.3.6.11 Качество жизни 172
2.3.6.12 Неотложная литотрипсия 182
2.3.7 Профилактика 191
Глава 3. Макрогематурия 206
3.1 Актуальность вопроса 206
3.2. Исследования проведенные в рамках диссертационной работы 210
3.2.1. Исследование №1. Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москвы 210
3.2.2. Исследование №2. Анализ оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам с гематурией в г. Москва 214
3.3 Формирование клинических рекомендаций, медико-экономических стандартов и критериев качества на основании полученных результатов и данных 216
3.3.1 Эпидемиология 216
3.3.2 Этиология 216
3.3.3 Факторы риска выявления злокачественных новообразований у пациентов с гематурией 220
3.3.4 Обследование 222
3.3.4.1 Сбор анамнеза 223
3.3.4.2 Физикальное обследование 225
3.3.4.3 Лабораторные методы диагностики 225
3.3.4.3.1 Анализ мочи диагностическими тест-полосками 225
3.3.4.3.2 Общий анализ мочи (микроскопия осадка) 226
3.3.4.3.3 Цитология 227
3.3.4.3.4 Клинический анализ крови 228
3.3.4.3.5 Биохимический анализ крови 229
3.3.4.3.6 Коагулограмма 229
3.3.4.3.7 Определение группы крови и резус фактора 229
3.3.4.4 Инструментальное обследование 230
3.3.4.4.1 Ультразвуковое исследование 230
3.3.4.4.2 Компьютерная томография 231
3.3.4.4.3 Цистоскопия 233
3.3.4.4.4 Диагностическая уретерореноскопия 234
Список литературы 256
- Исследование №1. Анализ и оптимизация медицинской помощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания, поступающим в стационары г. Москвы
- Качество жизни и предпочтения пациентов
- Литокинетическая терапия
- Диагностическая уретерореноскопия
Исследование №1. Анализ и оптимизация медицинской помощи пациентам с острой задержкой мочеиспускания, поступающим в стационары г. Москвы
Материалы и методы
С целью анализа оказания медицинской помощи пациентам с острой задержкой мочи в городе Москве, с февраля по май 2015 года, во все урологические стационары города Москвы были разосланы специально разработанные, обезличенные анкеты в количестве 1000 штук. По согласованию с координатором исследования, на каждого пациента госпитализируемого в урологический стационар с острой задержкой мочи, оформлялась одна анкета. По результатам анкетирования, был проведен детальный анализ демографических показателей, каналов поступления пациентов, применяемых методов диагностики и лечения, клинические данные пациентов с ОЗМ, сроки пребывания пациентов в стационаре и исход госпитализации. Критериями исключения из данного исследования являлось: наличие у пациента цистостомического дренажа и/или уретрального катетера. По завершении исследования, нами было получено и подвергнуто анализу 536 анкет из 21 урологического отделения.
Результаты
Большинство пациентов 99,1% госпитализируемых в урологический стационар с ОЗМ были мужского пола. Средний возраст составил 69,5 лет.
Большинство пациентов доставлялось бригадой скорой медицинской помощи (Таблица 1).
Средний объем предстательной железы составил 69,5 см3. Во время УЗИ «средняя доля» выявлена у 31% пациентов, дилатация верхних мочевыводящих путей у 20%, а признаки почечной недостаточности у 16,4% пациентов.
Средний уровень простат специфического антигена ПСА составил 6,5 нг/мл. Большинству пациентов 86,0% до госпитализации не проводилось никакого оперативного лечения. Самым частым хирургическим вмешательством, которое выполнялось до госпитализации, была ТУР предстательной железы, последняя выполнялась 5,6% пациентов (Таблица 2).
Наиболее часто из сопутствующих заболеваний, у пациентов выявлялась артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. У 10% пациентов имелись анамнестические данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда (Таблица 3).
По поводу ДГПЖ, ставшей основной причиной острой задержки мочи до момента госпитализации на амбулаторном наблюдении у уролога находились только 45,5% пациентов. Никакого лечения, до момента развития острой задержки мочи не получали 67,9% пациентов. Среди пациентов, получавших медикаментозную терапию до момента развития острой задержки мочи, 92,4 % пациентов принимали различные препараты из группы альфа 1 адреноблокаторов. Только 8,1% пациентов принимали ингибиторы 5-альфа редуктазы, в то время как 15,7% получали растительные или гомеопатические препараты с недоказанной эффективностью (Таблица 4).
В урологическом стационаре медикаментозное лечение проводилась 59,9% пациенту. Самым часто назначаемым препаратом в ходе стационарного лечения был тамсулозин. Он назначался 31,9% пациентов (Рисунок 2). Острая задержка мочи разрешилась консервативно у 57% пациентов. Остальным (43%) пациентам выполнены различные хирургические вмешательства.
Среди хирургических вмешательств наиболее часто выполнялась установка цистостомического дренажа. Данная операция была выполнено 87% пациентов (Таблица 5). Осложнения троакарной цистостомии былыи отмечены у 7,3% пациентов. Признаки мочевой инфекции отмечены у 3%, флегмона передней брюшной стенки зарегистрирована у 0,4% пациентов, кровотечение у 0,9% пациентов, выраженная макрогематурия у 2,6%, а повреждение сигмовидной кишки у 0,4% пациентов.
Качество жизни и предпочтения пациентов
Вопрос качества жизни пациента при дренировании мочевого пузыря остается одним из наиболее актуальных вопросов современной урологии. Современная литература располагает весьма скромными и противоречивыми данными на этот счет. Согласно этим данным, около 45% пациентов с мочевым катетером считают его источником дискомфорта [269]. По данным Ichsan и соавт. порядка 50% пациентов с уретральным катетером отмечают боль, жжение в уретре, спазмы в области мочевого пузыря и императивные позывы к мочеиспусканию [294]. Работа Nissenkorn и соавт. также демонстрирует сильное влияние, мочевого катетер на качество жизни пациента, которое выражается в невозможности реализовать сексуальную функцию и невозможности сохранить прежний образ жизни [483]. Modi и соавт. в 2000 году опубликовали данные наблюдения за пациентами с уретральным катетером за двадцатитрехлетний период. Согласно результатам исследования 72% пациентов отмечали те или иные осложнения наиболее частыми, из которых были неадекватная функция катетера 48% и боли 59%, а 69% отметили, что уретральный катетер доставляет им неудобства и дискомфорт [453]. В противоположность этим данным Khoubehi и соавт показали, что, несмотря на то, что все пациенты с мочевым катетером отмечали хотя бы одно осложнение (подтекание мочи 46%, гематурию 44%, императивные позывы 42%, боли в половом члене 42%, болезненную эрекция 31% и неадекватную функцию катетера 26%, подавляющее большинство (87%) признали, что наличие катетера не сильно повлияло на их повседневную активность, а 93% сочли мочевой катетер вполне приемлемым методом длительного дренирования мочевого пузыря [338]. В исследовании проведенном Sheriff и соавт. был продемонстрирован высокий уровень (90%) удовлетворенности пациентов с надлобковым катетером, 79% из которых были готовы рекомендовать данный метод своим близким и другим пациентам [608]. Похожие данные приводит и Ahluwalia и соавт. согласно которым 72% пациентов были удовлетворены надлобковым катетером, а 89% предпочли бы его уретральному [9]. Mitsui и соавт. сообщают, что 52% пациентов включенных в их исследование были почти или полностью удовлетворены надлобковым катетером по сравнению с 37% пациентам, применявшим метод интермиттирующей самокатетеризации. В этом же исследовании 11% с надлобковым катетером и 32% в группе интермиттирующей самокатетеризации отмечали полную неудовлетворенность [451]. В тоже самое время, данные двух рандомизированных исследований (Hakvoort 2011; Halleberg 2013) (198 пациентов) не выявили существенной разницы между группами уретрального катетера и интермиттирующей самокатетеризации в части удовлетворенности пациентов [247, 249]. В рандомизированном исследовании (Jannelli 2007; 210 пациентов) было показано, что женщины применявшие интермиттирующую самокатетеризацию на вторые и седьмые сутки после операции, демонстрировали низкий интерес к продолжению самокатетеризации, отмечали больший дискомфорт связанный с процедурой самокатетеризации, более высокое чувство фрустрации и более интенсивные боли по сравнению с женщинами с надлобковым катетером, отдавая предпочтение последнему методу дренирования [310]. По данным James и соавт. из 839 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем 61,5% пациентов применявших метод интермиттирующей самокатетеризации, 13,8% пациентов с уретральным и 16,1% с надлобковым катетером отмечали позитивное влияние катетера на качество жизни (Таблица 8) [308].
Согласно данным исследования подавляющее большинство пациентов не имеет каких либо предпочтений в части выбора того или иного метода дренирования и полностью доверяет право принятия решения доктору. Ни один из пациентов изначально не отдает предпочтение надлобковому методу, 66,5% пациентов не приемлют надлобковый дренаж поскольку, в их представлении, последний существенно нарушит их привычный образ жизни, а 53,6% пациентов хотели бы избежать установки цистостомического дренажа, поскольку его установка требует оперативного вмешательства. 35 % пациентов предпочитают дренирование мочевого пузыря уретральным катетером, а 16,5% рассматривают данный метод как оптимальную альтернативу надлобковому дренированию. 14% пациентов не приемлют установку уретрального катетера, поскольку он сделает невозможным сексуальную жизнь на время дренирования, а 45% считают, что он ощутимо нарушит их привычный образ жизни. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение метода интермиттирующей катетеризации, у пациентов, причиной острой задержки мочи у которых является ДГГТЖ, в нашей стране остается крайне редким. Согласно результатам исследования, несмотря на то, что около 40% пациентов в целом положительно относятся к данному методу дренирования, подавляющее большинство 55% не готово прибегнуть к нему в связи с трудностями сопряженными с приобретением одноразовых катетеров, отсутствия соответствующего навыка самокатетеризации и опасениями нанести себе травму уретры в процессе самокатетеризации 99% . Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что более 60 % пациентов на момент госпитализации не владеют информацией и пониманием о преимуществах и недостатках различных методов дренирования, по этой причине не в состоянии сделать адекватный и самостоятельный выбор.
В настоящее время не существует убедительных данных свидетельствующих о явных преимуществах того или иного метода с точки зрения его эффективности, безопасности и качества жизни. Выбор метода дренирования мочевого пузыря должен основываться на клинической целесообразности, технических возможностях выполнения и предпочтении пациента.
При выяснении предпочтений пациента особое внимание следует обратить на желание сохранить сексуальную функцию и прежний уровень социальной активности. Пациента необходимо подробно информировать об осложнениях, преимуществах и недостатках каждого из трех методов. Пациента необходимо подробно информировать о возможности самостоятельного проведения пациентом TWOC путем пережатия надлобкового дренажа без необходимости визита к врачу и удаления катетера.
Пациента необходимо подробно информировать о возможности сохранять сексуальную активность при установке надлобкового дренажа и при применении интермиттирующей катетеризации. Активным пациентам желающим сохранить максимально привычный ритм и образ жизни и сексуальную активность на время дренирования следует отдавать предпочтение методу интермиттирующей самокатетеризации Пациентам с нейрогенными расстройствами мочевого пузыря следует отдавать предпочтение методу интермиттирующей самокатетеризации В случае непринятия пациентом или технической невозможности выполнения ИСК предпочтительным методом дренирования является установка уретрального катетера
При отсутствии самостоятельного мочеиспускания после первой попытки TWOC и отсутствии у пациента факторов риска невосстановления самостоятельного мочеиспускания (возраст 75 лет, объем эвакуированной мочи 1000 мл, объем простаты 50см3) рекомендуется выполнять установку уретрального катетера с повсторным проведением TWOC. При отсутствии факторов риска невосстановления самостоятельного мочеиспускания (возраст 75 лет, объем эвакуированной мочи 1000 мл, объем простаты 50см3) в условиях невозможности установки уретрального катетера традиционным методом рекомендуется выполнять попытку установки уретрального катетера с эндоскопической ассистенцией. При невозможности установки уретрального катетера и наличии у пациента травмы/стриктуры уретры или признаков острого простатита следует отдавать предпочтение дренированию надлобковым катетером.
При невозможности установки уретрального катетера и наличии двух и более факторов риска невосстановления самостоятельного мочеиспускания (возраст 75 лет, объем эвакуированной мочи 1000 мл, объем простаты 50см3) следует отдавать предпочтение дренированию надлобковым катетером
При отсутствии самостоятельного мочеиспускания после первой попытки TWOC и наличии двух и более факторов риска невосстановления самостоятельного мочеиспускания (возраст 75 лет, объем эвакуированной мочи 1000 мл, объем простаты 50см3) следует отдавать предпочтение дренированию надлобковым катетером
Литокинетическая терапия
Вероятность самопроизвольного отхождения конкремента составляет от 65% до 83% [447] и зависит от локализации и размеров конкремента. Эта зависимость находит свое подтверждения работах Hubner и Segura. Согласно данным этих авторов 46 - 85% камней 5 мм., и лишь 36-59% камней от 5 до 10 мм. отходят самостоятельно. Наибольшая вероятность отхождения, характерна для камней нижней трети мочеточника 45-71%, в то время как отхождение камней средней и верхней трети отмечается в 22-46% и 12-22% соответственно [287, 595]. В исследовании Tchey и соавт. было продемонстрировано, что 86,3% конкрементов мочеточника отходят самостоятельно. Частота отхождения конкрементов более 6 мм. в течении 2-х месяцев в данном исследовании составила 57,5%, а частота отхождения конкрементов размером менее 6 мм. за тот же период времени была значительно выше и составила 88,7%. В том же исследовании самостоятельное отхождение конкремента отмечалось в 22% при локализации конкремента в верхней трети, 46% при локализации в средней и 71% при локализации конкремента в нижней трети [667]. Preminger и соавт. в своем исследовании продемонстрировали линейную зависимость отхождения камня от его размеров. Так, вероятность отхождения камней 1, 4, 7 и 10 мм. составила 87%, 72%, 47% и 27% соответственно [515]. Jendeberg и соавт. в наблюдении за 392 пациентов установили, что вероятность самопроизвольного отхождения конкремента размером более 6,5 мм. в ширину не превышает 9%, в то время как при ширине конкремента 5 мм. вероятность отхождения составляет 65% [312]. По причине того, что конкременты размером более 7 мм. отходят менее чем в половине случаев, ряд авторов рекомендуют в такой ситуации решать вопрос о необходимости активного удаления конкремента [496]. Однако, в большинстве случаев вероятность отхождения достаточно высока и пациентам с почечной коликой часто назначается литокинетическая терапия [222]. Основными препаратами литокинетической терапии, эффективность которых была доказана клиническими исследованиями, являются альфа-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов [6, 146, 148, 190, 276, 502, 529, 530, 534, 579, 596, 745]. Кроме того, имеются данные об успешном применении ингибиторов фосфодиэстеразы, которые так же повышают вероятность спонтанного отхождения конкремента из дистального отдела мочеточника по сравнению с плацебо и демонстрируют практически одинаковую эффективность с а-адреноблокаторами [41, 460]. Результаты мета-анализа Hollingsworth и соавт. опубликованного в 2007 году, включившим в себя данные 16 исследований (1 235 пациентов получавших альфа-адреноблокатор - тамсулозин) и 9 исследований (686 пациентов получавших блокатор кальциевых каналов - нифедипин), продемонстрировали, что за период наблюдения 2-6 недель вероятность самостоятельного отхождения камня в группе пациентов получавших один из этих препаратов была на 65% выше чем в группе контроля. Кроме того, авторы не отметили повышения эффективности сочетания альфа-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов со стероидными противовоспалительными препаратами [276]. Эти данные также нашли подтверждение в других исследованиях [62]. В исследованиях альфа-адреноблокаторы продемонстрировали умеренное преимущество перед блокаторами кальциевых каналов при литокинетической терапии камней дистального отдела мочеточника [218]. Мета-анализ проведенный группой Кокрейн, включили в себя анализ 32 исследований. Его результаты подтвердили данные о том, что применене а-адреноблокаторов увеличивает вероятность и сокращает время спонтанного отхождения конкремента, уменьшая необходимость в аналгезии и вероятность госпитализации [91]. Однако, не смотря на большое количество работ, доказывающих эффективность литокинетической терапии, этот вопрос продолжает оставаться предметом дискуссий из-за появления рандомизированных многоцентровых исследований, где преимущества такой терапии ставятся под сомнение [578]. Некоторые из них, доказывают низкую эффективность литокинетической терапии при размерах камня 5 мм. [210, 279, 523]. Результаты мета-анализа от 2016 года, включившего данные 55 рандомизированных исследований, показали эффективность применения альфа-адреноблокаторов только при крупных камнях мочеточника. Применение альфа-адреноблокаторов повышало вероятность отхождения конкрементов более 5 мм. на 57% [275]. На основании этих данных Европейская ассоциация урологов сформулировала рекомендацию о целесообразности применения литокинетической терапии при размерах камня более 5 мм. Несмотря на эффективность литокинетической терапии в части самостоятельного отхождения камней, снижения риска госпитализации и хирургического лечения, популярность последней до 2006 года была крайне мала [277]. После публикации 11 рандомизированных исследований в 2006 году последняя назначалась лишь 3,6% пациентов [277]. Однако, с 2006 по 2010 годы доля пациентов которым назначалась литокинетическая терапия утроилась составив 14%. Тем не менее результаты современных наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что только 1 из 7 пациентов по показаниям назначается литокинетическая терапия [210, 586, 588]. С целью контроля отхождения камня большинство авторов сходится во мнении о целесообразности выполнения контрольного обследования каждые 2 недели, с момента первичного обращения до момента отхождения камня или его удаления [622]. В качестве оптимального метода контроля отхождения камней видимых на топограммах КТ авторы предлагают выполнять обзорную урографию [318]. При рентгеннегативных конкрементах рекомендуется выполнение УЗИ или низкодозной КТ [207].
Диагностическая уретерореноскопия
Основным преимуществом уретерореноскопии является то, что она позволяет визуализировать мочеточники и чашечно лоханочные системы почек, выявить опухоли или конкременты верхних мочевых путей, при необходимости выполнить биопсию и аблацию опухолей, экстракцию конкремента и забор лоханочной мочи для цитологического исследования [74, 86, 115, 301, 376, 566, 624]. Тем не менее, данный метод имеет ряд существенным недостатков. К основным недостаткам метода можно отнести его дороговизну, необходимость общей анестезией и относительно высокую частоту осложнений. По данным Golan и соавт. порядка 6% пациентов отмечают эпизод почечной колики и около 3% отмечают эпизод острого пиелонефрита после выполнения диагностической уретерореноскопии [221]. Кроме того имеются данные говорящие о том, что выполнение уретерореноскопии ухудшает результаты лечения с точки зрения риска возникновения рецидива, а так же способствует генерализации процесса путем обсеменения крови в результате повышения внутрилоханочного давления и возникновения пиеловенозного рефлюкса [409, 549, 683, 751]. По этой причине рутинное выполнение диагностической уретерореноскопии пациентам с макрогематурией в качестве метода первой линии не представляется целесообразным.
Обсуждение и формирование рекомендаций
Краеугольным камнем оказания эффективной медицинской помощи пациентам с макрогематурией является адекватная диагностика позволяющая установить причину гематурии, остановить кровотечение и приступить к лечению основного заболевания. Учитывая высокую вероятность злокачественных заболеваний у пациентов с макрогематурией оперативное выявление последних позволяет начать своевременное радикальное лечение, обеспечив пациенту оптимальный онкологический результат. Позднее выполнение полноценного обследования становится причиной огромного количества случаев несвоевременного выявления злокачественных опухолей и приводит к катастрофическим отсрочкам радикального лечения [139, 203, 421]. Исследования показывают, что адекватное первичное обследование позволяет выявить до 86% опухолей [468]. По этой причине ряд клинических протоколов устанавливают жесткие сроки от 14 до 31 дней, в течение которых должно быть выявлено злокачественное новообразование [474]. С целью оптимизации своевременного выявления злокачественных опухолей у пациентов с гематурией в ряде стран были предложены и внедрены подходы «one stop» или «fast track» [408]. Принцип этих подходов заключается в обеспечении максимально полного обследования пациента и выявлении существующих причин гематурии в рамках первого визита [492]. Внедрение такого подхода позволяет значительно сократить период времени от первого эпизода гематурии до начала лечения злокачественного новообразования [508]. В российской системе здравоохранения в качестве базовой платформы для реализация принципа «one stop» у пациентов с гематурией наиболее рациональным представляется использование приемных отделений многопрофильных стационаров, куда доставляется или обращается большинство пациентов с макрогематурией, где возможно незамедлительное выполнение полноценного обследования направленного на выявление причин ее возникновения. Очевидно, что для эффективной сортировки пациентов и определения показаний к углубленному обследованию необходим четкий пошаговый алгоритм действий и детализированный клинический протокол.
Первый этап, оказания помощи пациентам с макрогематурией заключается в выявлении возможных доброкачественных причин гематурии (интенсивная физическая нагрузка, травма, половой акт, предшествующие манипуляции или хирургические вмешательства на органах мочеполовой системы, наличие инородных тел мочевого пузыря, наличия мочеточникового стента или нефро или цистостомы), оценке вероятности нефрогенной природы гематурии, вывлении сопутствующих заболеваний или терапии, которая может быть причиной возникновения гематурии, а также выявление факторов риска онкологических заболеваний.
Вторым этапом является определение показаний к госпитализации.
Главными показаниями к экстренной госпитализации являются
1. Интенсивная макрогематурия (свидетельствующая о поражающемся кровотечении)
2. Гемодинамическая нестабильность пациента (тахикардия, гипотония)
3. Выраженная анемизация пациента (НЬ 80 г/л)
4. Гемотампонада мочевого пузыря
О продолжающемся кровотечении свидетельствуют такие симптомы как гемотампонада мочевого пузыря, отхождение с мочой неизмененной крови со сгустками, гемодинамическая нестабильность, снижение гемоглобина крови и клинические проявления кровопотери (потливость, слабость, сердцебиение, головокружение). Для выявления показаний к госпитализации всем пациентам необходимо выполнение базового, первичного обследования, который включает в себя: оценку общего состояния и определение витальных функций, оценку интенсивности гематурии, выполнение клинического анализа крови, общего анализа мочи с оценкой морфологии эритроцитов и УЗИ мочевых путей. При невозможности адекватной оценки интенсивности гематурии рекомендовано выполнить катетеризацию и мочевого пузыря с отмыванием сгустков, после чего оценить интенсивность гематурии в динамике.
Согласно результатам нашего исследования клинический анализ крови был выполнен всем пациентам госпитализированным в урологические стационары с макрогематурией, общий анализ мочи был выполнен 70% пациентов, биохимический анализ крови 94% пациентов, а ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря лишь 66,1% пациентов. Отсутствие адекватного обследования пациента на уровне приемного отделения обуславливает необходимость его дообследования в условиях урологического стационара. Этим можно объяснить столь высокий процент (70%) госпитализации пациентов с нормальным уровнем гемоглобина и столь длительный срок госпитализации пациентов, который в нашем исследовании превышала 6 койко-дней.
Пациенты с нестабильной гемодинамикой и выраженной анемией должны госпитализироваться в отделение реанимации с целью стабилизации состояния и проведения гемотрансфузии. Наряду с этим, пациентам показана гемостатическая терапия первой линии. В качестве гемостатической терапия первой линии рекомендовано применение препаратов транексамовой кислоты. В случае неэффективности проводимой гемостатической терапии первой линии показано, применение препаратов второй линии, в качестве которых применяются рекомбинантные факторы свертывания крови. При отсутствии эффекта от гемостатической терапии показано применение хирургического гемостаза. Наиболее часто в качестве гемостатических препаратов в нашем исследовании применялись препараты: этамзилат и транексамовая кислота. 7% пациентов - потребовали проведения гемотрансфузии и переливания плазмы. Проведения хирургического гемостаза потребовали 30% пациентов. Обращает на себя внимание крайне редкое применение препаратов, содержащих рекомбинантные факторы свертывания крови 1,6%, не смотря на высокую эффективность последних. Не исключено, что высокий процент оперативных вмешательств и гемотрансфузии был обусловлен столь редким применением рекомбинантных факторов свертывания крови. Из оперативных вмешательств чаще всего пациентам выполнялась эндоскопическая ревизия мочевого пузыря с отмыванием сгустков и гемостазом, реже выполнялась открытая ревизия мочевого пузыря и другие хирургические пособия. В подавляющем большинстве случаев хирургические пособия выполнялись пациентам с опухолью мочевого пузыря. Более половины пациентов (57,8%) с опухолью мочевого пузыря были подвергнуты оперативному лечению. Учитывая столь высокую распространенность опухолей мочевого пузыря и высокий риск у пациентов с опухолью мочевого пузыря подвергнуться оперативному вмешательству, выполнение ТУР биопсии мочевого пузыря у данной категории пациентов представляется целесообразным в рамках госпитализации по поводу эпизода макрогематурии. Выполнение хирургического гемостаза требует оперативного выявления источника кровотечения путем выполнения цистоскопии и/или КТ с контрастированием. Пациентам, перенесшим в течение последних 4 недель оперативные вмешательства на почках и пациентам у которых при УЗИ выявило подозрение на патологию верхних мочевых путей, первым этапом выполняют КТ с контрастированием. Во всех остальных случаях обследование начинают с цистоскопии в условиях операционной. При выявлении источника кровотечения при цистоскопии выполняется хирургический гемостаз или ТУР биопсия мочевого пузыря, после которой от КТ воздерживаются. В случае не выявлении источника кровотечения при цистоскопии, выполняется КТ с контрастированием.
Объем хирургического вмешательства, определяется врачом и зависит от общего состояния пациента, выявленных причин макрогематурии, распространённости патологического процесса, технических возможностей клиники для выполнения вмешательства и наличия у врача соответствующего навыка [542]. Наше исследование выявило крайне низкие показатели выполнения компьютерная томографии. Так, нативная КТ была выполнена лишь 4,2% пациентам, КТ с контрастным усилением - 9,5%, а цистоскопия только 34,9% пациентов. В то же самое время такие мало информативные исследования как обзорная и экскреторная урография выполнялись в 35% и 31,7% случаев. Полученные данные свидетельствуют о несоблюдении современных клинических рекомендациях, что может быть потенциальной причиной несвоевременного выявления злокачественных опухолей у пациентов с макрогематурией.