Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Общая характеристика материала 37
2.2. Характеристика больных и методов обследования после радикальной цистэктомии с ортотопической деривацией мочи 41
2.3. Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Отдалённые онкологические результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у женщин 46
Глава 4. Отдалённые функциональные результаты ортотопической деривации мочи после радикальной цистэктомии у женщин 54
4.1. Функциональные результаты создания ортотопического мочевого резервуара по VIP в сравнении с техникой создания мочевого резервуара по Studer 54
4.2. Функциональные результаты создания ортотопического мочевого резервуара из илеоцекального угла в сравнении с техникой создания мочевого резервуара по Studer 64
Глава 5. Анализ характера и частоты осложнений, а также функции почек в отдалённые сроки после радикальной цистэктомии с ортотопической деривацией мочи 74
Заключение 81
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Общая характеристика материала
- Отдалённые онкологические результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у женщин
- Функциональные результаты создания ортотопического мочевого резервуара по VIP в сравнении с техникой создания мочевого резервуара по Studer
- Анализ характера и частоты осложнений, а также функции почек в отдалённые сроки после радикальной цистэктомии с ортотопической деривацией мочи
Общая характеристика материала
Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 120 женщин, подвергнутых радикальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря. Все операции были выполнены на базе ФБУЗ «Приволжский Окружной Медицинский Центр» ФМБА России в период с 2004 г по 2018 г.
Возраст больных варьировал от 29 до 84 лет (средний возраст - 62,45±1.02, медиана - 64). Преобладающая часть больных, 80 (66,7%) человек, представлена пациентами пожилого и старческого возраста - старше 60 лет (рисунок 1).
В 31 (25,8%) случае РЦЭ выполнена по поводу мышечно-неинвазивного РМП рецидивного и (или) высокого риска прогрессии.
TNM cтадирование всех пациенток было адаптировано под 7-е издание классификации TNM от 2009 года.
Радикальная цистэктомия по поводу мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря была выполнена 89 (74,2%) пациенткам: T2a – 16 (13,3%), T2b – 25 (20,8%), T3a – 11 (9,2%), T3b – 17 (14,2%), T4a – 18 (15%), T4b– 2 (1,7%) (рисунок 2). Обращает на себе внимание достаточно большое количество местно-распространенных форм рака мочевого пузыря – 48 (40%).
Во всех случаях выполнялась расширенная лимфаденэктомия (рисунок 3). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (pN+) выявлено у 21(17,5%) пациентки. Наличие отдалённых метастазов до операции было установлено у 9 (7,5%) пациентов: передняя брюшная стенка – 2, легкие – 4, большой сальник и яичники – 1, кости - 1, печень – 1). Паллиативную (циторедуктивную) цистэктомию во всех случаях М+ и Т4b были вынуждены выполнять из-за наличия осложнений РМП (кровотечение, не купируемое консервативными мероприятиями, свищи: пузырно-влагалищные и пузырно-влагалищно-ректальные) у пациенток, не подходящих для системной полихимиотерапии, или в случаях прогрессирования РМП на фоне проводимой химиотерапии (рисунок 4).
Рисунок 4. Магнитно-резонансная томограмма. Пациентка 50 лет. Рецидив рака мочевого пузыря с прорастанием в матку, с формированием пузырно-маточного свища, метастаз в переднюю брюшную стенку. Прогрессия на фоне химиолучевой терапии. Выполнена передняя эвисцерация малого таза с созданием гетеротопического резервуара из илеоцекального угла Тифлис-пауч, резекция передней брюшной стенки, пластика брюшной стенки сеткой
При морфологическом анализе операционного материала обнаружены следующие его формы РМП: уротелиальный рак – 112 (93,3%), плоскоклеточный рак – 3 (2,5%), аденокарцинома – 1 (0,8%), анапластический рак– 2 (1,7%), недифференцированный рак - 2 (1,7%).
Стратификация опухолей мочевого пузыря по степени злокачественности произведена в соответствии с классификацией ВОЗ. Наиболее часто верифицирован низкодифференцированный рак G3-G4 – 87 (72,5%) случаев. У 30 (25%) пациенток выявлен умереннодифференцированный рак G2 и высокодифференцированный рак мочевого пузыря G1 –у 3 (2,5%) больных.
После радикальной цистэктомии нами применены различные виды деривации мочи (таблица 4): 1) формирование ортотопического мочевого резервуара в различных модификациях, 2) наружное отведение мочи путем формирования илеального кондуита по Брикер, 3)наружное отведение мочи путем формирования гетеротопического катетеризируемого мочевого резервуара, 4) отведение мочи в сигмовидную кишку по Майнц-пауч-2; 5) формирование уретерокутанеостомы.
Ортотопическая деривация мочи была выполнена в 71 (59,2%) случае, у 28 (23,3%) пациенток был сформирован илеальный кондуит по Брикеру, 21 (17,5%) пациентке выполнены другие методы отведения мочи.
Отдалённые онкологические результаты радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря у женщин
Результаты радикальной цистэктомии оценивались в период от 3 до 191 месяца после операции (медиана– 37,5 месяцев). Анализ проводился среди 120 пациенток с диагнозом рак мочевого пузыря. В этот период умерло 55 пациенток. В 32 случаях смерть наступила в результате прогрессирования РМП. 1 пациентка умерла от почечной недостаточности и ещё 1 от перитонита, вызванного перфорацией накопительного резервуара во время катетеризации. В 21 случае причиной смерти послужили другие заболевания.
У 3 (2,5%) пациенток выявлен местный рецидив в зоне уретро-резервуарного анастомоза после ортотопической деривации: у 2-х из них через 6 лет, а у одной через 1 год после операции. В связи с обструкцией уретры, им было выполнено иссечение органов преддверия влагалища с удалением уретры и культи влагалища, с резекцией резервуара и резервуаростомией, и двухсторонней паховой лимфаденэктомией (рисунок 5, 6). В одном случае рецидив возник в культе уретры и влагалища после операции по Брикеру, пациентке была назначена системная противоопухолевая терапия.
В 1 (0,8%) случае через 3 года после РЦЭ (pT2aN0M0G3) с деривацией мочи по Брикеру выявлен рак лоханки левой почки, пациентке выполнена нефруретерэктомия слева (рисунок 7).
У 1 (0,8%) пациентки, через 2 года после РЦЭ по поводу РМП (pT2aN0M0G3) с ортотопической деривацией мочи возник метастаз в переднюю брюшную стенку. Ей была произведена метастазэктомия с резекцией сальника, назначена системная ПХТ. Через год после этого произошла диссеминация рака и констатирован летальный исход.
Общая 5 - летняя выживаемость в нашем исследовании составила 56,4% (мед.– 84 мес.). Нами достоверно выявлена зависимость общей выживаемости от Т стадии опухоли. Общая 5-летняя выживаемость при рТ1 стадии составила 87,9%, при рТ2 – 69,6% (медиана при рТ1 и рT2 стадиях не достигнута). Общая 5-летняя выживаемость при рТ3 составила 40,4% (медиана - 53 мес.), при рТ4 – 5,3% (медиана – 11 мес.) (p 0,001) (рисунок 8).
Общая выживаемость достоверно зависела от статуса N: общая 5-летняя выживаемость в группе без метастазов в лимфоузлы составила 65,3%, (медиана составила 108 мес). Общая 5-летняя выживаемость при метастатическом поражении лимфоузлов (группа N+) составила 20% (p 0,001),(медиана – 13 мес., 95% ДИ 8,5 – 17,5) (рисунок 9).
Выявлена достоверная зависимость общей выживаемости от статуса М: общая 5-летняя выживаемость в группе без отдалённых метастазов составила 61,0% (медиана - 85 мес). В группе М+ медиана общей выживаемости составила 9 мес. (95% ДИ 2,8 – 15,2)(p 0,001). В группе M+ общая пятилетняя выживаемость не рассчитывается (рисунок 10).
Выявлена достоверная связь между общей 5-летней выживаемостью и стадией заболевания: при I стадии – 87,7%, при II стадии – 73,0% (медиана при I и II стадиях не достигнута). У пациентов с III стадией общая 5-летняя выживаемость составила – 53,6% (медиана – 84 мес.), а при IV стадии – 10,4% (медиана = 11 мес) (p 0,001) (рисунок 11).
Канцерспецифическая пятилетняя выживаемость в нашем исследовании составила 68,8% (медиана не достигнута). Установлена достоверная связь канцерспецифической выживаемости от Т статуса опухоли: при рТ1 составила 91,1% (медиана не достигнута), рТ2 – 83,9% (медиана не достигнута), рТ3 – 59,7% (медиана не достигнута), рТ4 – 6,6% (медиана – 15 мес., 95% ДИ: 8,8 – 21,1) (p 0,001) (рисунок 12). Канцерспецифическая выживаемость достоверно зависела от статуса N: пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе без метастазов в лимфоузлы составила 79,1% (медиана не достигнута); пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе N+ составила 25,3% (p 0,001), медиана составила 14 мес. (95% ДИ 9,7–18,3) (рисунок 13). Канцерспецифическая выживаемость достоверно зависела от статуса М: пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе без отдалённых метастазов составила 74%, медиана не достигнута. Медиана канцерспецифической пятилетней выживаемости в группе М+ составила 9 мес., (95% ДИ 3,5 – 14,5) (p 0,001). Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе M+ не рассчитывается (рисунок 14). Канцерспецифическая выживаемость достоверно зависела от стадии заболевания: при I стадии– 91%, при II стадии – 86,1% при III стадии – 77,8% (медиана при I, II и III стадиях не достигнута), при IV стадии – 13,8% (медиана -14 мес.) (p 0,001) (рисунок 15).
Функциональные результаты создания ортотопического мочевого резервуара по VIP в сравнении с техникой создания мочевого резервуара по Studer
Одним из способов создания сферического резервуара из подвздошной кишки является методика по Vescica Ileale Padovana (VIP) [130]. Имеются исследования, демонстрирующие благоприятные отдаленные результаты использования для деривации мочи именно способа VIP [75]. В литературе отсутствуют публикации, посвященные сравнительной оценке функциональных результатов деривации мочи по способу VIP c другими «классическими» методами ортотопической деривации мочи, таким как Studer, в частности у женщин [81]. В связи с этим нами были изучены отдаленные функциональные результаты создания ортотопического мочевого резервуара по VIP в сравнении с техникой создания мочевого резервуара по Studer после радикальной цистэктомии у женщин (рисунок 18).
В наше исследование были включены 32 женщины, которым была выполнена радикальная цистэктомия с формированием ортотопического мочевого резервуара из подвздошной кишки: в модификации по Studer - 13 пациенток, и 19 пациенток, которым сформирован «сферический» резервуар в модификации VIP. Основным критерием включения в исследование являлась возможность объективного обследования пациенток и сбора данных о их состоянии и функции ортотопического мочевого резервуара в сроки после операции более 12 месяцев.
На момент операции средний возраст больных составил 61,1±1,9 лет (40-82). Среднее время наблюдения - 77,5±7,8 месяцев (17 157, медиана 82). Клинико-патологические характеристики больных отражены в таблице 8. Кроме возраста больных, по другим параметрам группы статистически не различались. Пациентки, которым выполнен более сложный вид пластики по VIP были моложе женщин, оперированных по методике Studer (р=0,014).
Общая выживаемость достоверно не зависела от вида деривации мочи (рисунок 19): общая пятилетняя выживаемость в группе Studer составила 90,9%, в группе VIP— 94,7% (p=0,596). Одним из частых осложнений после реконструкции ортотопического мочевого резервуара у женщин является недержание мочи. В общей популяции наших больных 59,4% оказались полностью континентными (таблица 9). Женщины после пластики по VIP лучше удерживали мочу (в 68,4% случаев). Существенная разница между группами оказалась в частоте недержания мочи легкой степени, более характерной для операции по Studer. Частота недержания мочи тяжелой степени в обеих группах оказалась одинаковой.
Ночное недержание мочи, имеющее другой механизм развития после цистэктомии и не находящееся в прямой зависимости от вида ортотопического резервуара, в обеих группах наблюдалось с одинаковой частотой (таблица 9).
Как и ожидалось, интермиттирующую катетеризацию по поводу гиперконтиненции намного чаще применяли пациентки после VIP пластики, чем после операции по Studer (21% vs 7,7%).
При анализе уродинамических показателей в фазу наполнения и фазу опорожнения резервуара отмечено некоторое увеличение физиологической емкости мочевого резервуара в группе пациенток после VIP пластики (табл. 10). В группе пациенток с пластикой по Studer выявлены более высокие показатели «давления утечки» и максимального давления стенок резервуара.
Таким образом, более высокая частота недержания мочи в группе пациенток с кишечной пластикой по Studer объясняется в подавляющем большинстве случаев меньшей физиологической емкостью резервуара за счет более интенсивной перистальтики стенок резервуара, вызывающей непроизвольное подтекание (недержание) мочи (р=0,039). При этом наблюдающаяся гиперперистальтика резервуара и более высокая частота недержания мочи обуславливает у пациенток из группы кишечной пластики по Studer более полное опорожнение резервуара, меньшее количество остаточной мочи и, как следствие, редкую потребность в самокатетеризации.
В группе пациенток с пластикой по VIP, соответственно, зафиксирована более высокая физиологическая ёмкость резервуара с более низким давлением стенок резервуара в фазу наполнения, что проявляется меньшей частотой недержания мочи, и при этом более значительным количеством остаточной мочи и более высокой потребностью в самокатетеризации.
Для иллюстрации состояния мочеиспускания пациенток с ортотопическими мочевыми резервуарами приведены клинические примеры.
Пациентка ИАН 1951 г.р., 06.12.2007 г. выполнена передняя экзентерация органов малого таза с формированием ортотопического мочевого резервуара в модификации Studer по поводу рака мочевого пузыря T1N0M0G3. Проведено комплексное обследование через 9 лет после операции. Жалоб нет. Использует одну «страховочную» прокладку в сутки. По данным УЗИ патологии органов брюшной полости и почек нет, полостная система почек не расширена. УЗИ мочевого резервуара — патологии нет, остаточной мочи — 10 мл. Выполнено комплексное уродинамическое исследование (рис.20 24). Урофлоуметрия— необструктивный прерывистый тип мочеиспускания с высокими потоками, максимальная скорость — 32 мл/с, средняя — 11 мл/с при объёме 173 мл, остаточная моча 20 мл. Цистометрическая ёмкость артифициального мочевого резервуара 400 мл. В фазу наполнения давление резервуара нестабильное, определяются перистальтические сокращения с повышением давления до 15 – 25 см вод.ст., при наполнении более 200 мл. При объёме более 200 мл — повышение давления в резервуаре до 30 35 см вод.ст., непроизвольное подтекание мочи по каплям. В конце фазы наполнения при объеме 300 мл давление в резервуаре достигает 50 см вод. ст. (сидя при объёме 400 мл — до 62 см вод.ст.), что сопровождается непроизвольной потерей мочи. При кашлевой пробе и абдоминальном давлении до 90 см вод.ст. и объёме до 200 мл подтекания мочи не отмечено. Первое ощущение наполнение — 150 мл (сидя), позыв в виде тяжести в низу живота — 199 мл, мах позыв и непроизвольное мочеиспускание — 400 мл (сидя), 300 мл стоя. Фаза опорожнения — мочеиспускание с катетером умеренно обструктивное с умеренно выраженным абдоминальным компонентом. Остаточной мочи — не более 40 мл. Повышения активности мышц тазового дна в фазу опорожнения не зафиксировано. Профиль уретрального давления: функциональная длина уретры — 17 мм, максимальное уретральное давление — 54,7 см вод.ст. в покое, максимальное давление закрытия — 24,7 см вод. ст., при кашлевой пробе ± отрицательное (до 29 см вод. ст.) при «везикальном» 80 90 см вод. ст.
Анализ характера и частоты осложнений, а также функции почек в отдалённые сроки после радикальной цистэктомии с ортотопической деривацией мочи
Ортотопическая деривация мочи после РЦЭ была выполнена 71 пациентке. Летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не было, 30-ти дневная летальность составила 0%. В 90-дневный срок после операции умерла 1 пациентка (1,4%), причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения.
Таким образом, частота и характер осложнений, возникших после выписки из стационара, проанализированы у 70 пациенток.
Одним из специфических осложнений после ортотопической деривации мочи у женщин является резервуаро-влагалищний свищ. Мы зафиксировали развитие данного осложнения у двух (2,8%) больных в начале нашей работы. В обоих случаях была выполнена трансвагинальная пластика свища до выписки больных из стационара (в 30-ти дневные сроки). В дальнейшем подобных осложнений не было, это мы связываем с совершенствованием хирургической техники и применением интрапозиции пряди большого сальника и (или) листка брюшины между уретрорезервуарным анастомозом и влагалищем.
В 9 (12,8%) случаях был диагностирован уретерогидронефроз, причём у 2 (2,8%) больных - двухсторонний. Чрескожная перкутанная нефростомия (ЧПНС) была выполнена 2 (2,8%) больным, из них одной - с двух сторон. Четырём (5,6%) больным выполнен уретерорезервуаронеоанастомоз, из них в одном случае - с двух сторон. Своевременная диагностика гидронефроза и устранение причины его развития во всех этих случаях привела к восстановлению функции почки (рисунок 16). Одна пациентка отказалась от реконструктивной операции и в течение 5 лет жила с наличием нефростомического дренажа слева.
Одна пациентка отказалась от ЧПНС и реконструкции анастомоза. В 3 (4,2%) случаях дренирование верхних мочевых путей и реконструкция уретерорезервуарного анастомоза не производилось по причине поздней диагностики гидронефроза и потерей паренхимы и функции почки.
Клинически значимый резервуарно-мочеточниковый рефлюкс присутствовал у 2 (4,16%) пациенток. У одной из этих больных с единственной почкой для купирования атаки острого пиелонефрита была наложена ЧПНС, в последующем нефростомический дренаж был удален. У второй пациентки с успехом проводилась консервативная терапия. В одном случае у пациентки с выраженным ожирением в отдаленные сроки (2 года) после РЦЭ с нефруретерэктомией слева по поводу уротелиального рака лоханки, мочеточника и мочевого пузыря с ортотопической пластикой по Штудер возникла обструкция мочеточника единственной правой почки с анурией и пиелонефритом. Выполнена ЧПНС справа. В дальнейшем по поводу почечной недостаточности проводился гемодиализ. Через 3 года после РЦЭ пациентка умерла (рисунок 17).
Камни резервуара сформировались в 5 (7%) случаях и потребовали выполнения резервуаролитотрипсии. В 1 (1,4%) случае у пациентки после выполненной РЦЭ с формированием ортотопического резервуара в результате ДТП произошёл перелом костей таза и разрыв резервуара, что потребовало выполнения ушивания дефекта резервуара. Пациентка выздоровела. У 1 (1,4%) пациентки в по поводу возникшей острой задержки мочеиспускания выполнена пункционная резервуаростомия.
Гиперхлорэмический ацидоз возник в 1 (1,4%) случае, и потребовал инфузионной терапии с успешной коррекцией кислотно-щелочного состояния, в последующем данное осложнение не наблюдалось.
У 5 (7%) больных сформировалась послеоперационная вентральная грыжа. Больным выполнена операция - грыжесечение, пластика сетчатым эндопротезом. 10 (14,3%) пациенток в отдаленные сроки после операции умерли от различной сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт).
Таким образом, после РЦЭ с ортотопической деривацией мочи в отдаленные сроки после операции возможно развитие различных осложнений, которые можно разделить на несколько категорий:
1. Осложнения со стороны верхних мочевых путей – 14,3% (чаще всего связанные со стриктурой уретеро-резервуарного анастомоза или рефлюксом) - хронический пиелонефрит, гидронефротическая трансформация почек, хроническая почечная недостаточность, нефролитиаз. Клинически значимый рефлюкс - в 4,16% случаев. В основном эти осложнения были связаны со стриктурой уретеро-резервуарного анастомоза. Это осложнение является управляемым, во всех случаях возможна успешная коррекция путем уретерорезервуаронеоанастомоза. К большому сожалению, у части больных это осложнение диагностируется поздно, когда почка потеряла функцию. Из этого вытекает практический вывод о необходимости регулярного УЗИ мониторинга состояния верхних мочевых путей.
2. Осложнения со стороны резервуара – 10%. Самым частым является формирование камней резервуара (7%). Причиной их развития, являются лигатуры, слизь. Густые комочки слизи могут вызвать и острую задежку мочи (1,4%). Профилактикой подобных осложнений является регулярный УЗИ мониторинг (каждые 3-6 месяцев) состояния резервуара, а, по показаниям выполняется резервуароскопия и санация резервуара.
3. Нарушение кислотно-шелочного и электролитного баланса. Клинически значимый гиперхлорэмический ацидоз после ортотопической деривации мочи возник в 1,4%. Такой вид осложнений более характерен для других видов деривации мочи (отведение мочи в сигмовидную кишку - Майнц-пауч-2, гетеротопический мочевой резервуар).
4. Осложнения, связанные с раной передней брюшной стенки (послеоперационные вентральные грыжи) - 7%. У этой категории пациентов с ортотопическим мочевым резервуаром рекомендуется пластика брюшной стенки (особено при больших грыжах) для улучшения функции эвакуации мочи из резервуара.
5. Осложнения и летальные исходы, связанные с сопутствующей патологией - 14,3%.
Мы проанализировали показатели функции почек у 48 пациенток до и после оперативного лечения, которым по поводу рака мочевого пузыря была произведена радикальная цистэктомия (РЦЭ) с ортотопической цистопластикой. Средний возраст на момент операции был 59,9±1,6 (29-82) лет, на момент контрольного обследования - 66,4±1,5 (42-88) лет. СКФ высчитывали по формуле Кокрофта - Голта[54].