Острый обструктивный калькулезный пиелонефрит: выбор метода дренирования Шадури Вано Романович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Особенности диагностики и лечения больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом (обзор литературы) 18

1.1. Уролитиаз как основная причина развития острого обструктивного калькулезного пиелонефрита 18

1.2. Роль фактора окклюзии верхних мочевыводящих путей в развитии острого обструктивного калькулезного пиелонефрита 24

1.3. Роль предсуществующей мочевой инфекции в развитии острого обструктивного калькулезного пиелонефрита 28

1.4. Диагностика острого обструктивного калькулезного пиелонефрита 35

1.5. Выбор метода дренирования верхних мочевыводящих путей при остром обструктивном калькулезном пиелонефрите 45

ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных и пролеченных пациентов 52

ГЛАВА III. Трансуретральное дренирование верхних мочевыводящих путей 67

3.1. Дренирование верхних мочевыводящих путей мочеточниковым катетером 68

3.1.1. Особенности распределения больных по демографическим показателям и течению заболевания 68

3.1.2. Ревизия почки после установки мочеточникового катетера 70

3.2. Дренирование верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом 76

3.2.1. Особенности распределения больных по демографическим показателям и течению заболевания 76

3.2.2. Анализ факторов, потенциально влияющих на эффективность дренирования верхних мочевыводящих путей внутренним мочеточниковым стентом 80

ГЛАВА IV. Дренирование верхних мочевыводящих путей путем чрескожной пункционной нефростомии 86

4.1. Особенности распределения больных по демографическим признакам и течению заболевания 86

4.2. Анализ факторов, потенциально способных повлиять на эффективность дренирования верхних мочевыводящих путей методом чрескожной пункционной нефростомии 92

4.2.1. Клиническое наблюдение 99

ГЛАВА V. Ревизия почки при остром калькулезном пиелонефрите 101

5.1. Распределение больных по демографическим признакам и течению заболевания 101

5.2. Анализ различий между группами больных с органосохраняющей операцией и с вынужденной нефрэктомией 110

ГЛАВА VI. STRONG Критерии выбора метода дренирования верхних мочевыводящих путей при остром калькулезном пиелонефрите и оценка эффективности примененного метода 120

заключение STRONG 137

Выводы 147

Практические рекомендации 148

Список сокращений 151

Список литературы

• Роль фактора окклюзии верхних мочевыводящих путей в развитии острого обструктивного калькулезного пиелонефрита
• Ревизия почки после установки мочеточникового катетера
• Анализ факторов, потенциально способных повлиять на эффективность дренирования верхних мочевыводящих путей методом чрескожной пункционной нефростомии
• Анализ различий между группами больных с органосохраняющей операцией и с вынужденной нефрэктомией

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ)
является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и часто
сопровождается развитием острого обструктивного пиелонефрита. Камни
верхних мочевыводящих путей (ВМП) малых размеров (<0,7 см) характеризуются
высокой частотой миграции из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки в
мочеточник с возможностью самоотхождения, однако именно при локализации
конкрементов в мочеточнике наблюдается наиболее вероятное развитие острого
обструктивного пиелонефрита (Sfoungaristos S. et al., 2012; Honey R.J.,
Ordon M. et al., 2013). Доказано, что приблизительно в 86% клинических
наблюдений МКБ сопровождается мочевой инфекцией, которая в условиях
обструкции нарушения уродинамики способствует развитию острого

пиелонефрита, а при неадекватном ведении таких больных может привести к развитию уросепсиса или бактериотоксического шока (Matlaga B.R., 2013). Длительное консервативное лечение пациентов ез учета особенностей клинического течения МКБ или продолжительная выжидательная тактика при длительном охождении конкрементов, приводят к случаям госпитализации пациентов с гнойно-деструктивной формой пиелонефрита (Ramaswamy К., Shah О., 2012).

Мировой клинический опыт показывает, что своевременное и адекватное восстановление пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей (ВМП) служит залогом успешного лечения пациентов с острым обструктивным пиелонефритом и способствует снижению риска развития гнойно-септических осложнений (Дорончук Д.Н., 2013; Ghani K.R. et al., 2013). При выборе метода дренирования ВМП необходимо учитывать, что каждый из них имеет свои особенности. Так, катетеризация мочеточника не всегда удается связи с невозможностью преодоления препятствия по его ходу, внутренние мочеточниковые стенты в ряде случаев демонстрируют индивидуальную непереносимость и цитотоксичность, а так же могут провоцировать мочевой рефлюкс и/или инкрустироваться

4 (Calvert R.C. et al., 2013). Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) может осложниться разрывом почки, кровотечением, формированием подкапсульной или забрюшинной гематомы (Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Taylor J.C. et al., 2011).

Как в отечественной, так и зарубежной литературе нет работ, в которых приводились бы научно обоснованные данные по выбору сроков и методов дренирования почки с учетом клинического чения обструктивного пиелонефрита. Это обусловлено отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих определить тактику лечения.

Степень разработанности темы. В отечественной и мировой литературе встречаются публикации, посвященные различным способам дренирования ВМП при МКБ (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2011; Дорончук Д.Н., Ширшов В.Н., 2013; El-Husseiny Т., Buchhozl N., 2012; Liberman D., 2012; Ghani K.R. et al., 2013; Betschart P. et al., 2016). В некоторых из них обоснована необходимость комплексного подхода прогнозированию развития гнойно-воспалительных осложнений у больных с МКБ после оперативного лечения (литотрипсии), однако работы, посвященные прогнозированию эффективности разных методов дренирования почки при развившемся остром пиелонефрите немногочисленны, как правило посвящены какому-то одному способу дренирования и носят описательный характер (Неймарк А.И., 2011; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2015; ElSheemy M.S. et al., 2015).

На основании анализа данных литературных источников можно сделать вывод о том, что профилактика и лечение острого пиелонефрита, обусловленного окклюзией мочевыводящих путей камнем, является актуальной медицинской проблемой. При возникновении острого обструктивного пиелонефрита первоочередным лечебным мероприятием служит восстановление адекватного оттока мочи из почки. В условиях безусловного признания необходимости адекватного дренирования ЧЛС почки при остром обструктивном калькулезном пиелонефрите, в мировой литературе крайне скудно освещен вопрос эффективности используемых в настоящее время методов дренирования ВМП. В

5 доступной литературе мы не обнаружили исследований, посвященных сравнительному анализу эффективности различных методов дренирования почки при остром обструктивном калькулезном пиелонефрите. Более того, в настоящий момент времени на территории Российской Федерации не существует действующих нормативных документов, схем ведения, кинических рекомендаций, регламентирующих использование известных методов дренирования ВМП в клинической урологической практике. Выбор способа дренирования, сроков дренирования, решение вопроса о замене дренажа, смене вида дренажа остается на усмотрение врача.

Все вышеизложенное обусловило выбор и актуальность темы исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом.

В соответствии с целью определены задачи исследования:

1. Изучить основные причины неудач, развития осложнений, неуспешности дренирования ВМП различными методами ри остром обструктивном калькулезном пиелонефрите.

2. Провести анализ факторов риска, потенциально отягощающих воспалительный процесс в почке, которые необходимо учитывать при выборе первичного метода дренирования пи остром обструктивном калькулезном пиелонефрите.

3. Изучить клинико-диагностические параллели между методами дренирования ВМП, особенностями конкремента и степенью вызванной им обструкции в течении острого пиелонефрита.

4. Оценить значимость выбора правильного способа первичного дренирования ВМП для повышения эффективности лечения больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом и сокращения сроков пребывания больного в стационаре.

5. Оценить результаты применения различных методов первичного дренирования ВМП при остром обструктивном калькулезном пиелонефрите.

6. На основании данных первичного обследования больных выработать объективный критерий, позволяющий оценить суммарный риск прогрессии пиелонефрита для выбора оптимального метода первичного дренирования ВМП при остром обструктивном калькулезном пиелонефрите.

Научная новизна исследования. Расширены представления о течении заболевания у пациентов различных возрастных и гендерных групп, дополнены известные современной урологической науке механизмы развития острого воспаления почечной паренхимы условиях обструкции ВМП камнем -нарушение уродинамики на фоне наличия инфекционного агента мочевыводящих путях.

Подтверждена значимость снижения иммунологической реактивности организма у больных с сопутствующими патологиями. Получены приоритетные данные возможности прогнозирования развития строго обструктивного пиелонефрита, определены предикторы эффективности и успешности того или итого метода дренирования ВМП.

Существенно дополнена современная концепция ведения пациентов с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные в
ходе исследования результаты позволили выработать и внедрить в клиническую
практику дифференцированную тактику выбора метода дренирования ВМП при
различных стадиях клинических проявлениях острого обструктивного

калькулезного пиелонефрита зависимости т размера и локализации

конкремента, имеющихся у больного исходных факторов риска.

Полученные результаты позволили оптимизировать выбор метода первичного дренирования при остром обструктивном пиелонефрите ак зависимости от размеров конкремента и его локализации в ВМП, так и от исходного состояния пациента, факторов риска развития осложнений. Показано, что разработанная методика выбора метода первичного дренирования ЧЛС при нарушенном оттоке мочи в индивидуальном порядке способствует снижению

7 количества осложнений и повысить эффективность лечения МКБ, осложненной острой обструкцией ВМП.

Доказано, о нецелесообразно прибегать трансуретральному

дренированию при подтвержденной локализации мочевого конкремента в верхних отделах ВМП, в особенности при сочетании данной локализации с большими размерами обтурирующего камня: в подобных случаях необходима методика чрескожного пункционного дренирования, а при наличии отягощающих факторов и гнойно-деструктивных изменений паренхимы пораженной почки - открытое дренирование ЧЛС почки с декапсуляцией и интраоперационной нефростомией.

Использование стандартизированного подхода позволяет с эффектом провести первичное дренирование ВМП у больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом, добиться клинического успеха лечения в большем проценте случаев, профилактировать повторные вмешательства, снижает экономические затраты на лечение и сокращает срок пребывания больного в стационаре на 75,6%.

Методология и методы исследования. Сбор данных для выполнения работы проводили в период с 2000 по 2012 год. а основу был взят ретроспективный анализ лечения 259 пациентов (их историй олезни), поступивших ФГБУ «НИИ урологии» МЗ Ф, руководитель - д.м.н., академик Н.А. Лопаткин (с 10.10.2014 г. - НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина -филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена») и ГКУБ №47 ДЗ Москвы, главный врач - д.м.н. В.А. Максимов (функционировала до 01.09.2012 г. и являлась клинической базой ФГБУ «НИИ урологии» МЗ РФ) диагнозом острый обструктивный калькулезный пиелонефрит (N20.0, N20.1, N10), которым было проведено первичное дренирование ЧЛС почки различными методами.

259 больных были распределены по группам в зависимости от способа первичного дренирования ВМП:

I группа (п=102) - катетеризация ЧЛС почки мочеточниковым катетером;

II группа (п=15) - установка внутреннего мочеточникового катетера-стента;

III группа (п=85) - ЧПНС;

IV группа (n=57) - ревизия почки с нефростомией.

В соответствии с поставленной целью и определенными задачами, при поступлении в стационар и с целью контроля проводимых лечебных мероприятий применялись лабораторные, инструментальные, гистологические методы исследования. В ходе работы использовали нефростомические дренажи типа "Pig tail", мочеточниковые катетеры (МК), внутренние мочеточниковые стенты с разным диаметром просвета.

При сборе анамнеза мы уделяли внимание длительности МКБ, наличию в прошлом эпизодов почечной колики и атак пиелонефрита, длительности данного эпизода заболевания (с учетом наличия болевого синдрома и гипертермии).

При бщеклиническом осмотре выявляли наличие ли отсутствие повышения температуры тела, болезненность почек при пальпации, уровень артериального давления.

Основными инструментальными методами обследования пациентов являлись ультразвуковое исследование (УЗИ) и рентгенологические методы.

Всем больным при поступлении, а далее в динамике, выполнялось УЗИ на аппаратах SSD-630 и Picker LSC 7000 японских фирм Aloka и Hitachi, а так же на цифровых ультразвуковых диагностических системах Voluson E8 фирмы General Electric Medical Systems (США), HD-11 фирмы PHILIPS Medical Systems (Голландия).

Ультразвуковой мониторинг позволял контролировать наличие и степень дилатации ЧЛС, состояние паренхимы почки, наличие деструктивных изменений в органе.

Всем больным выполнялись рентгеновские методы исследования на аппарате Абрис РДС/4 фирмы ЗАО «МГП «Абрис» отечественного производства, рентгеновских системах OEC UroView 2600 фирмы OEC Medical Systems (Германия), OEC UroView 2800 фирмы General Electric Healthcare (США): обзорная и экскреторная урография. Для проведения экскреторной урографии использовались рентген-контрастные вещества «Омнипак» и «Урографин».

На основании полученных данных судили о выделительной функции почек, состоянии ЧЛС почек, анатомических изменениях почек, мочеточников мочевого пузыря, наличии теней конкрементов в проекции почек и мочеточников.

Всем пациентам проводились обязательные лабораторные исследования: общий анализ рови (который экстренных ситуациях включал себя определение лейкоцитарной формулы и наличия «палочкоядерного сдвига»); биохимический анализ крови с определением уровня мочевины и креатинина; общий анализ мочи с определением выраженности протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии и гематурии; бактериологическое исследование мочи методом секторного посева на питательную среду (5% кровяного агара) с определением степени бактериурии по количеству колоний. В работе использовалась автоматизированная микробиологическая система MS-2 фирмы Abbott laboratories (США).

У пациентов, которым в ходе стационарного лечения была выполнена ревизия почки или нефрэктомия, проводилась биопсия ее ткани с последующим гистологическим исследованием. Операционный и биопсийный материал, фиксированный в 10% забуференном формалине, заливался в парафин, микротомировался и окрашивался с помощью гематоксилина и эозина.

Положения, выносимые на защиту:

6. Трансуретральное дренирование ВМП у больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом обеспечивает купирование воспалительного процесса в почке не более чем у 70,1% пациентов. Основными причинами неудач в применении этого метода являются технические трудности исполнения дренирования (6,0%), а так же эксплуатации мочевого дренажа: обтурация его просвета и инкрустация мочевыми солями (47%), самоотхождение и развитие стент-ассоциированных симптомов терминальной дизурии (9,2%).

7. Дренирование ЧЛС почки МК у больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом при локализации окклюзирующего камня в проксимальных отделах мочевыводящих путей или наличие в ВМП конкремента больших размеров (>1,1 см) не обеспечивает адекватного отведения мочи от

10
почки (в 27,4% и 22,5% случаев соответственно, р<0,05) и зачастую (8,8%)
приводит к осложнениям. Наиболее значимыми (р<0,05) факторами риска
прогрессирования пиелонефрита являются большие размеры камня (1,1 см),
окклюзирующего ВМП, его окализация проксимальных отделах

мочевыводящих путей (почка, ЛМС) и высокая степень исходной дилатации ЧЛС (>20 мм).

3. С учетом таких факторов, как длительность заболевания более 3 (трех) дней, наличие окклюзирующего камня >1,1 см (21,6%) в проксимальных отделах ВМП (18,2%), дилатация ЧЛС почки 20 мм (40,3%) и отек ее паренхимы (63,3%), - прогнозируется высокая вероятность быстрого прогрессирования пиелонефрита.

4. Наиболее эффективны оперативные методы дренирования почки (ЧПНС, открытое вмешательство). Основными причинами неудач ри использовании данных методов дренирования являются технические неудачи чрескожной ункции (11,8%) позднее обращение пациентов за врачебной помощью (1,2%) и индивидуальные особенности реактивности ммунной системы их организма.

5. Правильный выбор метода первичного дренирования почки у больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом на 45,8-75,6% сокращает сроки пребывания больного в стационаре и снижает затраты на лечение.

6. Для выбора адекватного способа первичного дренирования ВМП необходимо учитывать клиническое течение и факторы риска прогрессирования заболевания.

Степень достоверности и апробация результатов работы. Для проведения статистического анализа цифровой материал вносился в базу данных Microsoft Access (Microsoft Office Access 97-2003, Microsoft Corporation, USA) персонального компьютера и обрабатывался с использованием программы STATISTICA 6.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Степень достоверности различий между параметрами оценивали методом расчета коэффициента

11 Стьюдента или Вилкоксона-Манна. При значении показателя р<0,05 взаимосвязь между параметрами считали достоверной.

Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на Пленуме Российского общества урологов (Сочи, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов” (Москва, 2007); Пленуме научного общества урологов Узбекистана (Ташкент, 2008); совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоуролоии Российского университета дружбы народов (Москва, 2015).

Автором работы самостоятельно сформированы цели и задачи исследования. Проведено обследование и лечение всех пациентов, включенных в исследование. Научные результаты, представленные в работе, автором получены лично, подготовлены материалы диссертационного исследования для публикации.

Предложенная для работы балльная шкала выбора метода дренирования ЧЛС почек при различных стадиях строго обструктивного калькулезного пиелонефрита в зависимости от размера и локализации конкремента в ВМП, выработанная путем использования метода полуколичественного анализа, внедрена в практику урологического отделения ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 7» ДЗ г. Москвы и урологического тделения ГБУЗ МО «Подольская ородская клиническая больница».

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Роль фактора окклюзии верхних мочевыводящих путей в развитии острого обструктивного калькулезного пиелонефрита

Особое место в развитии острого обструктивного калькулезного пиелонефрита занимает нарушение оттока мочи по ВМП, приводящее к дисфункции нефронов и являющееся одним из пусковых механизмов развития активного воспалительного процесса в почке, а при его прогрессировании вызывающее развитие бактериотоксического шока [55, 84, 128]. Показано, что острый гнойный калькулезный пиелонефрит чаще развивается при резко возникшей обтурации просвета мочеточника или почечной лоханки камнем. При исследовании внутрилоханочного давления у больных с острым обструктивным и необструктивным пиелонефритом Ходырева Л.А. и Мудрая И.С. (2006) выявили значительное его повышение у изучаемой группы больных по сравнению с пациентами с хроническим пиелонефритом, причем степень подъема давления внутри лоханки коррелировала с выраженностью воспалительного процесса [135].

Бактериотоксический шок может возникнуть у урологически осложненных больных со вторичным гнойным калькулезным пиелонефритом, и основным условием его появления является окклюзия ВМП. Наиболее частой причиной развития бактериотоксического шока является обструкция конкрементом почечной лоханки [266].

Остро развивающаяся чашечно-лоханочная гипертензия в сочетании с бактериальными экзогенными и эндогенными факторами ведет к развитию тяжелого интоксикационного синдрома, доминирующего над симптомами локального поражения мочевыводящих путей. При обструкции мочевыводящих путей, вследствие уростаза, в самой почке возникают тяжелые гемодинамические расстройства: отек почки и околопочечной клетчатки, ишемия и гипоксия паренхимы органа [189].

Острая обструкция мочеточника на любом его уровне в начальной фазе приводит к резкому повышению внутрилоханочного давления, и хотя почка продолжает на данном этапе функционировать и выделять мочу в лоханку, отток мочи из лоханки в мочевой пузырь уже отсутствует. По данным разных авторов в начальный период окклюзии ВМП активизируется синтез простагландинов, которые увеличивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Кроме того, простагландины непосредственно усиливают сократительную функцию ВМП, увеличивая силу сокращений, тонус стенки мочеточника и способствуя появлению самопроизвольных сокращений гладкомышечной ткани. Все это ведет к резкому повышению внутрилоханочного давления в начальную фазу окклюзии. В последующем давление снижается за счет включения компенсаторных механизмов: снижения клубочковой фильтрации, расширения лоханки, лоханочно-венозного и лоханочно-почечного рефлюксов [25, 77].

Локализация камня в мочевыводящих путях и его величина имеют важное значение с точки зрения нарушения оттока мочи из почки и развития последующих осложнений [131, 239, 270]. Однако начиная с ЛМС и кончая мочеточниково-пузырным сегментом, даже небольшой конкремент может полностью или частично (но уродинамически значимо) перекрыть просвет мочеточника и вызвать, в зависимости от более высокого или низкого расположения в мочеточнике, развитие гидронефроза или уретерогидронефроза, а при наличии инфекции в моче - острый пиелонефрит с возможным исходом в пионефроз [213].

У больных МКБ практически всегда выявляют нарушения уродинамики в ВМП. В ряде случаев это является одним из этиологических факторов развития заболевания: он обусловлен наличием камней, органической стриктурой мочеточника или ЛМС, в других случаях, это нарушение носит функциональный характер и является сопутствующим патогенетическим фактором [56, 130, 188]. Нарушение сократительной способности мускулатуры ВМП проявляется различным образом в зависимости от уровня локализации камня в мочевыводящих путях, степени нарушения оттока мочи и наличия сопутствующего пиелонефрита [256]. Изучение уродинамики при МКБ контрастированием мочевыводящих путей показало, что изолированные камни чашечек вызывают частые сокращения гладкой мускулатуры чашечно-лоханочного сегмента, которые не влияют на опорожнение других чашечек и самой лоханки. По мере прогрессирования гидрокаликоза, сокращения становятся вялыми и редкими. Камни лоханки, незначительно нарушающие отток мочи, приводят к дискоординации сокращений чашечек, лоханки и мочеточника. В начальных стадиях это проявляется учащенным сокращением гладкой мускулатуры ЛМС с забросом мочи в чашечки, которые постепенно расширяются, а амплитуда их сокращений с расширением уменьшается [157, 248]. При камнях, локализующихся в почечной лоханке, нарушение уродинамики, помимо обтурации ЛМС, может определяться тем, что конкремент, как инородное тело, раздражает рецепторный аппарат лоханки, вследствие чего развивается дискинезия, проявляющаяся нарушением синхронности сократительной деятельности лоханки, ЛМС и проксимального отдела мочеточника, вызывая стойкое сокращение ЛМС. Наряду с дискинезией возникает гиперкинезия лоханки, благодаря которой и осуществляется пассаж мочи, несмотря на уже имеющееся препятствие, однако в то же время это ведет к пиковым повышениям внутрилоханочного давления [77, 81, 196].

Камни мочеточника, в зависимости от степени вызываемой ими обструкции, приводят к разной степени нарушения уродинамики в ВМП [21, 212]. При камнях мочеточника, вызывающих незначительное нарушение оттока мочи из почки, отмечено сочетание гиперкинезии вышележащих отделов мочеточника и ЛМС с нормальной конфигурацией лоханки и мочеточника при незначительном их расширении. Каждая перистальтическая волна сокращений в этом случае обеспечивает проталкивание мочи ниже конкремента, хотя небольшая часть ее все же задерживается над препятствием. При более выраженной обструкции, вне зависимости от уровня стояния камня, выявляются редкие, низкоамплитудные и аритмичные сокращения с частым появлением антиперстальтических волн. Болюсы мочи только частично обтекают окклюзирующий просвет мочеточника камень, а основная масса мочи длительное время задерживается в расширенных вышележащих отделах мочеточника и полостях лоханки. При длительной окклюзии, приводящей к клинической картине нефункционирующей почки, выявляется выраженная атония и дилатация лоханочно-мочеточникового сегмента [104, 130].

Помимо фактора механической окклюзии, вызванной стоящим в просвете мочеточника камнем, в повышении внутрилоханочного давления, по мнению Ходыревой Л.А. и Мудрой И.С. (2006), играют роль отек паренхимы почки, и нарушение нервно-рефлекторных связей, регулирующих тонус лоханки, вследствие наличия развивающегося воспалительного процесса. При длительной окклюзии мочевыводящих путей, в ЧЛС почки накапливаются инфекционные агенты (бактерии, продукты их распада, токсины, вазоактивные вещества). Повышение гидростатического давления (когда давление инфицированной мочи в ЧЛС почки, в условиях окклюзии мочевыводящих путей, превышает давление в венозной системе паренхимы почек и внутриканальцевое давление) ведет к забросу инфекции в паренхиму почки и в кровь. Форникальные рефлюксы, при наличии инфекции в ВМП, являются основными входными воротами для проникновения инфекционных агентов в общий ток крови с последующим возможным гематогенным поражением паренхимы почки. Но наиболее опасным для больного может быть проникновение инфицированной мочи в мочевые канальцы при тубулярном рефлюксе. Все вышеперечисленное демонстрирует, что форникальные механизмы имеют большое значение в патогенезе как пиелонефрита, так и интерстициального нефрита [65, 135].

Ревизия почки после установки мочеточникового катетера

Интересно также отметить, что соотношение мужчин и женщин в группах больных с разной локализацией камня сильно варьировало. Пиелонефрит, вызванный камнем почки, был выявлен только у 1 (0,4%) мужчины, тогда как у женщин он развился в 13 (5,0%) случаях наблюдения. При камнях верхней трети мочеточника соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковым: 23/24 (8,9%/9,3%), тогда как среди больных пиелонефритом, вызванным камнем средней трети мочеточника, явно преобладали мужчины: 22/13 (8,5%/5,0%), а камнем нижней трети – женщины: 28/67 (10,8%/25,9%). В группе с неустановленной локализацией камня несколько преобладали женщины 15/22 (5,8%/8,5%), но эта пропорция была примерно такой же, как и в целом по всей группе пролеченных больных: 102/157 (39,4%/60,6%).

В соответствии с размерами окклюзирующего камня больные распределились следующим образом (Таблица 5): у большинства больных размер камня составлял 0,6-1,0 см – 141 (54,5%) больной, несколько реже встречались более мелкие камни до 0,5 см - 62 (23,9%) больных или же более крупные, больше 1,1 см – 56 (21,6%) больных.

У 128 больных (49,4%) острый пиелонефрит развился на фоне почечной колики (в 55 случаях наблюдений – правосторонней и в 73 случаях наблюдений – левосторонней). Соотношение мужчин и женщин в группе пациентов с почечной коликой, на фоне которой развился острый пиелонефрит, было примерно таким же, как и в целом по всем больным: 53 (41,6%) были мужчинами и 75 (58,4%) -женщинами.

Сочетание камней почек и мочеточника на стороне поражения было выявлено у 26 (10,0%) пациентов (14 мужчин и 12 женщин), причем с правой стороны – у 9 (3,5%) больных, а с левой – у 17 (6,6%) больных, что подтверждает преимущественно левостороннюю локализацию камней ВМП, вызывающих развитие острого пиелонефрита.

Для характеристики выраженности воспалительного процесса и тяжести состояния больных мы проанализировали данные клинического и лабораторного обследования этих пациентов при поступлении в стационар.

При поступлении в клинику 73 (28,2%) пациента имели нормальную температуру тела. При этом у 26 (10,0%) из них со слов была отмечена гипертермия в анамнезе длительностью от 1 до 21 дня. У 182 (70,3%) пациентов при поступлении температура тела была повышена. Длительность предшествующей гипертермии сильно варьировала. Большинство пациентов были госпитализированы вскоре после подъема температуры тела – 91 (35,1%) больной – через 1 день, 33 (12,7%) больных – через 2 дня и 33 (12,7%) больных – в пределах 3 дней от начала заболевания. В то же время 38 (14,7%) больных были госпитализированы в сроки 4-7 дней после начала гипертермии, 12 (4,6%) больных – от 1 до 2 недель, а 9 (3,5%) больных – через 15-41 день от начала лихорадки.

При поступлении в стационар у большинства характерными были боли в правой или левой поясничной области тупого, распирающего или приступообразного характера длительностью от 1 дня до 6 месяцев и болезненность почки при пальпации (лишь у 42 (16,2%) больных пальпация почки не вызывала болевых ощущений).

У 13 (5,0%) больных отмечалась умеренная артериальная гипотензия – АД 90-100/55-60 мм рт.ст., а у 9 (3,5%) больных – артериальная гипертензия (АД 170-210/100-140 мм рт.ст.). 2 больных (0,8%) поступили в состоянии инфекционно-токсического шока, что потребовало определения их в отделение реанимации и интенсивной терапии до стабилизации гемодинамики.

По данным УЗИ у 217 (83,8%) больных выявлена была дилатация ЧЛС разной степени выраженности, свидетельствующая о нарушении оттока мочи из почки, а у 42 (16,2%) пациентов, несмотря на наличие камня (камней) в мочевыводящих путях, дилатации ЧЛС обнаружено не было.

Ультразвуковые признаки отека паренхимы почки были обнаружены у 164 (63,3%) больных, тогда как у 95 (36,7%) - их не выявили.

У 195 (75,3%) больных при поступлении в клинику в общем анализе крови выявили лейкоцитоз, причем у 115 (44,4%) пациентов количество лейкоцитов крови было более 10,0х109/л (при норме до 9 тыс. при ручном подсчете) при максимальных значениях 27,6х109/л. У 45 (17,4%) больных содержание лейкоцитов крови оказалось в пределах нормы. «Палочкоядерный сдвиг» в формуле крови выявлен у 52 (20,1%) из 83 (32,0%) больных с максимальным сдвигом до 21%, указывающий на выраженную стимуляцию работы костного мозга. У 31 (12,0%) пациента содержание палочкоядерных нейтрофилов было в пределах нормы. Эозинофилия в общем анализе крови была обнаружена лишь у 3 (1,2%) больных. Лимфопения выявлялась почти у половины обследованных больных (40 из 83), причем у 11 пациентов лимфопения была резко выражена (10% при минимальном значении 3%), что свидетельствовало о выраженных патологических изменениях в иммунной системе организма. Как правило, вместе с лимфопенией выявляли уменьшенное содержание моноцитов в крови (50 из 83 больных, минимальное значение 1%), хотя эта взаимосвязь отмечалась не во всех случаях. У 6 (2,3%) пациентов в крови выявили токсогенную зернистость лейкоцитов и/или гиперсегментацию их ядер, что указывало на выраженную интоксикацию.

Ускорение СОЭ было выявлено у 23 (8,9%) из 41 больного, причем у 12 из них ускорение СОЭ было значительным (20 мм/час), тогда как у 18 пациентов этот показатель был в пределах нормы.

В общем анализе мочи практически у всех больных (кроме 4) была обнаружена протеинурия от 0,033 до 1,65 г/л, лейкоцитурия до 100 клеток в поле зрения (кроме 16 больных с нормальным содержанием лейкоцитов в осадке мочи) и микрогематурия от 10 до 250 клеток в поле зрения (кроме 27 больных). Отсутствие лейкоцитурии у ряда больных можно объяснить двумя обстоятельствами: отсутствием поступления мочи из блокированных конкрементом ВМП и небольшой длительностью острого пиелонефрита с момента его развития. У 55 (21,2%) пациентов в осадке мочи выявилось наличие бактерий от умеренного до значительного количества. Бактериологическое исследование мочи, проведенное при поступлении пациентов в стационар, лишь в 41 (15,8%) случае выявило рост микроорганизмов (у 20 больных – Pseudomonas аerugenosa в титре 104-105 КОЭ/мл, у 12 больных – Enterococcus faecalis в титре 104 КОЭ/мл и у 9 больных – Escherichia coli в титре 105 КОЭ/мл). У остальных больных моча оказалась стерильной. Частое отсутствие микрофлоры в моче можно объяснить результатом антибактериального лечения до поступления в стационар, ранним сроком заболевания, наличием механического препятствия (конкремент), нарушающего отток мочи из почки.

В биохимическом анализе сыворотки крови у 32 (12,3%) больных было выявлено нарушение азотовыделительной функции почек, проявляющееся в повышении концентрации креатинина, а у 20 (7,7%) больных – как мочевины, так и креатинина.

Анализ факторов, потенциально способных повлиять на эффективность дренирования верхних мочевыводящих путей методом чрескожной пункционной нефростомии

Анализ причин, приведших к необходимости ревизии почки после ЧПНС показал, что у 2 больных мужчин (уровень локализации камня – почечная лоханка и ЛМС) ревизию почки пришлось произвести в связи с технической неудачей ЧПНС (кровотечение и тампонада лоханки), у двух больных после ЧПНС было получено гнойное содержимое по дренажу, что послужило основанием для немедленной операции, а у остальных 7 больных, на фоне установленного дренажа, воспалительный процесс не стихал как по данным лабораторных методов исследования, так и по данным УЗИ. У четырех из этих больных при динамическом наблюдении выявили ультразвуковые признаки деструкции паренхимы почки, у остальных сохранялся выраженный отек паренхимы по данным УЗИ в динамике.

Мы проанализировали возможные различия в состоянии больных при поступлении между больными с положительными результатами ЧПНС (74) и больными, у которых пришлось выполнить оперативное вмешательство (9), исключив технические неудачи (2) ЧПНС.

Больных, которым в процессе лечения после первичного дренирования ЧЛС почки методом ЧПНС (исключая технические неудачи дренирования), выполнено открытое оперативное вмешательство было 9. Среди них 8 мужчин и лишь 1 женщина. Хотя доля женщин в этой группе была почти в 2 раза меньше, чем в группе с хорошим результатом ЧПНС (11,1% и 21,6% соответственно), разница оказалась статистически недостоверной, что вероятно связано с небольшим количеством женщин в группе пациентов с необходимостью ревизии почки.

Возраст больных, кому потребовалась ревизия почки, колебался от 41 до 74 лет. Лишь 3 пациента (33,3%) были моложе 50 лет, что оказалось меньше, чем при эффективном дренировании мочевыводящих путей путем ЧПНС (47,3%). Один человек (11,1%) был в возрасте от 51-60 лет. Больных старше 60 лет, подвергшихся в процессе лечения ревизии почки, было 5 (55,6%). Среди больных с положительным результатом дренирования путем ЧПНС доля пациентов старше 60 лет составила 31,1%, то есть была существенно меньше (p 0,05). Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что ревизии почки подвергались более пожилые пациенты. По локализации окклюзирующего камня, в целом, не было выявлено достоверных различий между больными с удачной и неудачной первичной ЧПНС. Хотя при неудачной ЧПНС в ЛМС камень локализовался чаще - у 2 из 9 (22,2%) больных, а у больных с успешным вмешательством - в 3 случаях из 74 больных (4,1%), - достоверной значимости эти различия не достигли. В то же время в верхней трети мочеточника при неудачной первичной ЧПНС камень находился реже - 1 случай из 9 (11,1%), тогда как при успешной первичной ЧПНС - у 26 из 74 (35,1%) больных. При уровне локализации камня в средней и нижней третях мочеточника такие различия были минимальными - 2 из 9 (22,2%) и 15 из 74 (20,3%) для средней трети, и 4 из 9 (44,4%) и 30 из 74 (40,5%) для нижней трети соответственно.

Размеры камня также не являлись фактором, существенно влияющим на эффективность дренирования мочевыводящих путей методом ЧПНС. Среди больных с неэффективной и эффективной ЧПНС камни до 0,5 см встречались с частотой 22,2%, и 17,6% соответственно, камни размером от 0,6 до 1,0 см -в 44,4% и 64,9% соответственно, а размером 1,1-2,0 см - в 22,2% и 20,3% соответственно.

Проведение процедуры ЧПНС на фоне почечной колики и острого обструктивного калькулезного пиелонефрита осуществили у 33,3% с неэффективной ЧПНС и у 52,7% больных с хорошим результатом этого вмешательства, то есть этот фактор также не имел существенно значения.

Важным моментом оказалось наличие на момент поступления в стационар, ранее установленной нефростомы у 3 пациентов, которая перестала функционировать. У всех больных, поступивших с нефункционирующей нефростомой, выполнение повторной ЧПНС, несмотря на техническую успешность операции, не привело к желаемому результату и им, в ходе стационарного лечения, пришлось выполнить ревизию почки с ее декапсуляцией и дренированием лоханки. Вероятно, это было связано со слишком поздним обращением этих больных в стационар, когда в почке уже возникли деструктивные изменения, не видимые при обследовании в момент госпитализации.

Кроме того, у больного, поступившего в состоянии бактериотоксического шока, ЧПНС также не обеспечила адекватного дренирования ВМП, и после стабилизации состояния пациента была произведена ревизия почки, при которой выявили множественные карбункулы почки, что привело к необходимости выполнения нефрэктомии.

В день поступления ЧПНС выполнили у 5 из 9 (55,6%) больных с последующей ревизией почки (исключая случаи технической неудачи дренирования), а на следующий день - у 2 из 9 (22,2%) больных, что достоверно не отличалось от частоты раннего дренирования у больных с эффективной ЧПНС (37 из 74 и 26 из 74 (50,0% и 35,1%) соответственно). Через 3 суток выполнили ЧПНС у 1 пациента и у 1 больного ЧПНС провели через 14 суток. У последнего больного при поступлении была ранее установленная нефростома (также путем ЧПНС), однако нефростомический дренаж у него перестал функционировать, что потребовало его замены через 14 дней, но эта процедура оказалась функционально неэффективной, и еще через 2 суток пришлось выполнить ревизию почки.

ЧЛС по данным УЗИ у 2 (22,2%) больных с неэффективным первичным дренированием методом ЧПНС, при поступлении не была расширена, умеренное расширение ( 20 мм) было выявлено у 5 (55,6%) больных и расширение ЧЛС до 25 мм - у 2 (22,2 %) больных. Среди пациентов с эффективной ЧПНС доля пациентов с такими показателями дилатации ЧЛС составила 13,6%, 36,5%, и 45,9% соответственно (табл. 19). Иными словами, выраженность дилатации ЧЛС, которая в определенной степени характеризует выраженность нарушения оттока мочи от почки, являлась негативным прогностическим фактором вероятной неэффективности ЧПНС. Частота выявления отека паренхимы почки у больных с эффективной и неэффективной первичной ЧПНС практически не различалась: 67,6% и 66,6% соответственно (Таблица 20).

Среди пациентов с неадекватным первичным дренированием верхних мочевыводящих путей методом ЧПНС, нормальная температура тела при поступлении была зарегистрирована у 22,2% больных, субфебрильная температура - у 44,5% больных, гипертермия от 38,0 С до 39,0 С - у 11,1% больного и от 39,1 С до 39,5 С - у 22,2% пациентов (Рисунок 11). Сопоставление этих данных с выраженностью гипертермии среди пациентов, у которых первичное дренирование ВМП методом ЧПНС привело к положительной динамике в терапии острого обструктивного калькулезного пиелонефрита и которым не потребовалась последующая ревизия почки, показало тенденцию к меньшей доле высоколихорадящих больных в последней группе: нормальная температура у них при поступлении выявлена в 33,7% наблюдений, субфебрилитет - в 51,3%, фебрильная температура - в 12,2%, и гипертермия выше 39,0 С - лишь в 2,7%.

Анализ различий между группами больных с органосохраняющей операцией и с вынужденной нефрэктомией

Острый обструктивный калькулезный пиелонефрит является серьезным осложнением уролитиаза, представляющим при определенных условиях угрозу жизни пациента. Развитию острого пиелонефрита способствуют такие факторы, как неадекватный отток мочи от почки, а также наличие в мочевыводящих путях инфекции. Дополнительными факторами риска развития серьезных осложнений являются размеры окклюзирующего камня, его локализация, выраженность дилатации ЛМС, свидетельствующая о степени нарушения уродинамики, длительность окклюзии мочевыводящих путей, ряд сопуствующих заболеваний и другие.

Анализ данных литературы показал, что несмотря на констатацию необходимости экстренного дренирования верхних мочевыводящих путей при возникновении острого обструктивного пиелонефрита и тяжелых последствий несвоевременного и(или) неадекватного дренирования, имеется мало публикаций, посвященных оценке эффективности различных вариантов дренирования ЧЛС почки, особенно в сравнительном виде. При этом довольно очевидно, что разные клинические ситуации требуют различных подходов к дренированию ВМП. Современное стремление к малоинвазивным способам лечения не всегда оправдано и при определенных условиях может не только не привести к желаемому результату, но и усугубить имеющуюся клиническую ситуацию. В единичных публикациях приводится анализ прогностической значимости отдельных клинических показателей для выбора метода дренирования мочквыводящих путей у больных с острым пиелонефритом, однако, мы не обнаружили в доступной литературе фундаментальных исследований, посвященных разработке объективных критериев этого выбора на основе комплекса параметров, характеризующих клиническую ситуацию в целом.

Это послужило основанием для проведения данного исследования, модель которого составил анализ лечения 259 пациентов, поступивших в ФГБУ «НИИ урологии» МЗ РФ, руководитель - д.м.н., академик Н.А. Лопаткин (с 10.10.2014 г. - НИИ урологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена») и ГКУБ №47 ДЗ Москвы, главный врач -д.м.н. В.А. Максимов (функционировала до 01.09.2012 г. и являлась клинической базой ФГБУ «НИИ урологии» МЗ РФ) с диагнозом острый обструктивный калькулезный пиелонефрит и которым с целью купирования воспалительного процесса было проведено дренирование ВМП различными методами. Трансуретральное дренирование было выполнено у 117 (45,2%) больных, в том числе установку мочеточникового катетера осуществили у 102 (39,4%) пациентов, а установку внутреннего мочеточникового стента - у 15 (5,8%) больных. Выполнение ЧПНС было проведено у 85 больных (32,8%), а открытую ревизию почки с нефростомией выполнили у 57 (22,0%) пациентов.

У 32 (12,4%) пациентов пришлось прибегнуть к повторному трансуретральному дренированию верхних мочевыводящих путей в связи с технической неудачей или неадекватной работой первичного дренажа, в 20 (7,7%) наблюдениях, в связи с неадекватным первичным дренированием, пришлось выполнить ЧПНС. В 31 (12,0%) наблюдениях после первичного или повторного дренирования ВМП пришлось прибегнуть к открытой операции -ревизии почки, декапсуляции и нефростомии. У 9 (3,5%) больных почку, пораженную пиелонефритом, пришлось удалить.

Анализ демографических показателей и ряда клинических параметров показал, что при оценке эффективности различных методов дренирования ВМП у больных с острым обструктивным калькулезным пиелонефритом следует учитывать определенные различия между группами: - Преобладание женщин (90,6%) в группе с первичным трансуретральным дренированием ВМП; - Более высокий процент пожилых больных и больных старческого возраста (60 и более лет) (32,9%) и пациентов с рецидивными камнями (81,2%) в группе с первичным дренированием ВМП методом ЧПНС; - Более высокая доля больных с рецидивными (84,2%) и множественными камнями (24,6%) ВМП в группе пациентов с выполненным открытым оперативным лечением с операционной нефростомией; - Кроме того, следует учитывать различия в размерах окклюзирующих конкрементов для трансуретральных и открытых методов дренирования. При трансуретральном дренировании мелкие камни (1,0 см) встречались в 88,9% анализируемых случаев, тогда как более крупные (от 1,1 см до 2,0 см и более) - в 11,1% случаев. А при первичном дренировании ВМП оперативными методами (ЧПНС и открытая ревизия почки) - 69,7% для мелких камней и 30,3% случаев - для крупных.

На первом этапе нашего исследования мы попытались выявить факторы, определяющие особенности клинического течения заболевания и эффективность примененного метода дренирования с тем, чтобы отобрать те из них, которых могли бы служить прогностически важными критериями эффективности или, напротив, неэффективности выбранного варианта первичного дренирования ВМП.

При первичном дренировании мочевыводящих путей мочеточниковым катетером купирование воспалительного процесса, позволившее проводить дальнейшее лечение больного по избавлению его от камней, было достигнуто лишь у 40 (39,2%) из 102 больных, дренированных этим способом. В остальных наблюдениях потребовалось повторное дренирование. Повторная установка мочеточникового катетера выполнена 4 (3,9%) больным (у всех них неудача первичного дренирования была связана с техническими трудностями или преждевременным самостоятельным отхождением катетера). Во всех этих наблюдениях в итоге был достигнут положительный эффект. Замену внутреннего мочеточникового катетера на стент провели у 28 (27,4%) больных, в том числе у 24 из них его провели в плановом порядке на фоне стихания воспалительного процесса. Лишь у 3 пациентов установка стента не смогла купировать атаку пиелонефрита в связи с неадекватным отведением мочи - им, и еще 17 больным с ранее установленным катетером пришлось выполнить чрескожную пункционную нефростомию, в том числе в 7 наблюдениях по причине технических неудач первичного дренирования (непреодолимое препятствие), в 3 наблюдениях -преждевременное отхождение катетера и в 7 наблюдениях - неадекватное дренирование и прогрессирование пиелонефрита. Из этих случаев у 2 больных чрескожная пункционная нефростомия оказалась неэффективной и в дальнейшем пришлось выполнить открытую ревизию почки, которая у 1 больного закончилась нефрэктомией. У 13 пациентов, несмотря на установку катетера, состояние настолько ухудшилось, что пришлось сразу выполнить открытую операцию (ревизию почки), причем в 2 наблюдениях почку сохранить не удалось.

Из демографических особенностей этой группы существенной особенностью являлось лишь подавляющее преобладание женщин, что вполне объяснимо, учитывая потенциальные опасности трансуретральной катетеризации ВМП у мужчин.

Анализ факторов, которые потенциально могли повлиять на эффективность дренирования мочевыводящих путей с помощью мочеточникового катетера, показал, что наиболее существенными из них являются локализация окклюзирующего камня в верхних отделах мочевыводящих путей (почечная лоханка, ЛМС, верхняя треть мочеточника) в связи с возможностью самопроизвольного смещения или отхождения катетера, а также относительно большие размеры камня (1,1 см), выраженная дилатация ЧЛС почки и наличие ультразвуковых признаков отека паренхимы почки.

Лишь 15,0% больным, которым было выполнено первичное дренирование ВМП мочеточниковым катетером, с локализацией камня в проксимальных отделах ВМП не потребовалось повторных вмешательств. - Повторных вмешательств не потребовалось лишь в 2,5% случаев для камней ЛМС и в 12,5% - для камней верхней трети мочеточника. Во всех случаях наблюдениях при локализации окклюзирующего камня непосредственно в лоханке - пришлось прибегнуть к повторному дренированию.