Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Введение. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия 8
Характеристика термина «осложнение». 10
Современные требования к регистрации осложнений 14
Отсутствие осложнения, как критерий успеха лечения 16
Кривая обучения РАРП 17
Мета-анализ интраоперационных осложнений РАРП 19
Мета -анализ ранних послеоперационных осложнений РАРП 22
Поздние послеоперационные осложнения РАРП 26
Факторы риска осложнений РАРП 28
Влияние типа шовного материала, используемого при выполнении уретро-шеечного анастомоза на
послеоперационные осложнения 33
ТЛАЭ и уровень осложнений 34
Заключение 36
Глава 2. Методы исследования и характеристика пациентов 38
Характеристика, выполненного исследования 38
Характеристика пациентов, вошедших в исследование 40
Характеристика хирургов и ассистентов 47
Методы обследования 48
Особенности предоперационной подготовки пациента 51
Техника выполнения РАРП, используемая в исследовании 51
Характеристика послеоперационного периода на этапе стационарного лечения 56
Динамическое наблюдение и функциональные результаты 59
Регистрация осложнений 61
Кривые обучения 65
Статистический анализ 65
Глава 3. Осложнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Анализ влияния опыта предшествующих операций на частоту осложнений 67
Количественная характеристика выявленных случаев интраоперационных и послеоперационных осложнений 67
Анализ изменения периоперационных показателей с увеличением опыта хирургов 74
Анализ опыта ассистентов в развитии инцизионной грыжи 76
Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений трёх серий РАРП 78
Анализ влияния опыта клиники на частоту ранних послеоперационных осложнений (кривая обучения
клиники) 86
Заключение 89
Глава 4. Факторы риска осложнений РАРП. Влияние осложнений на результаты лечения 90
Анализ влияния технических особенностей РАРП на частоту осложнений 90
Корреляционный анализ влияния периоперационных показателей на частоту ранних осложнений РАРП 94
Сложные случаи РАРП и частота осложнений 98
Влияние осложнений на длительность пребывания пациента после операции в стационаре 101
Оценка влияния осложнений на функциональные результаты РАРП 102
Заключение 103
Заключение 106
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы 115
Приложение А. Опросник пациента 132
- -анализ ранних послеоперационных осложнений РАРП
- Характеристика хирургов и ассистентов
- Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений трёх серий РАРП
- Корреляционный анализ влияния периоперационных показателей на частоту ранних осложнений РАРП
-анализ ранних послеоперационных осложнений РАРП
На сегодняшний день рак предстательной железы является нозологией, занимающей 2-е место в структуре онкологической заболеваемости и 6-е место в структуре онкологической смертности мужчин в мире. Каждый год выявляется около 1 млн. новых случаев аденокарциномы простаты, которая уносит жизни более четверти миллиона человек [68, 89].
Рак предстательной железы - один из самых распространенных видов онкологического заболевания в Европе. Так в Великобритании, он составляет примерно 24% всех новых онкологических диагнозов у мужчин. В странах северной и западной Европы на 100 000 населения приходится более 200 случаев рака предстательной железы [65, 81].
По оценкам эпидемиологов США ежегодный прирост заболевших составляет 9,5% [89].
В России в 2012 году РПЖ впервые был диагностирован у 27046 человек (10-я часть от всех впервые выявленных злокачественных опухолей у мужчин), заняв второе место в структуре мужской заболеваемости после рака легких [16].
В структуре онкологической заболеваемости по г. Москве на 2012 г. рак предстательной железы находился на втором месте после рака молочной железы. Следует отметить, что наибольшее количество вновь выявленных случаев из онкоурологических новообразований по г. Москве в 2012 г., как и в 2011 г. приходилось на РПЖ [9, 35].
По данным Sakr и соавт., у 27% мужчин уже в возрасте 30-39 лет при аутопсии в предстательной железе выявляются очаги аденокарциномы [122]. Во многих развитых странах мира увеличивается количество исследований посвящённых активному наблюдению за пациентами из группы низкого риска прогрессии рака предстательной железы, которых становится больше в связи с внедрением программы ранней диагностики [1,139].
В научных кругах широко обсуждается вопрос о фокальной терапии локализованного рака предстательной железы. Основным препятствием для её применения являются склонность опухоли к мультифокальному росту и недостаточное развитие методов визуализации опухолевой ткани [66]. О наличии рака только в одной доле предстательной железы можно судить на основании биопсии, однако недостаточная корреляция между результатами биопсии и радикальной простатэктомии значительно затрудняет селекцию пациентов, которым показана фокальная терапия. До настоящего времени нет достоверных данных, подтверждающих возможность использования любого значения простатспецифического антигена, суммы баллов Gleason или клинической стадии заболевания для оптимизации отбора больных для фокального лечения. Ввиду отсутствия долгосрочных результатов, криоаблация, HIFU-терапия остаются экспериментальными видами лечения локализованного рака предстательной железы [6, 7, 28].
Согласно рекомендациям степени А Европейской ассоциации урологов 2014 г. существует два радикальных способа лечения локализованного рака предстательной железы: радикальная простатэктомия и лучевая терапия [47, 65].
Начиная с 2000-х годов в мире всё большую популярность завоёвывает методика выполнения радикальной простатэктомии с использованием роботизированной хирургической системы da Vinci. [19, 30, 69], к 2012 г. количество выполненных РАРП приблизилось к полумиллиону. Непрерывно растёт число публикаций, посвящённых данной методике. К 2013 г. « клиническая библиотека» da Vinci включала более 4000 работ. В настоящее время в мире функционирует более 3000 роботизированных систем [88]. Первая успешная радикальная робот-ассистированная простатэктомия произведена в 2001 г. в Германии. В США уже в 2006 г. 41 % простатэктомий выполнялся с роботической ассистенцией, в 2007 г. более 60 %, в 2008 г. почти 80 %. По данным производителя роботизированной системы da Vinci в 2014 г. доля робот-асситированных простатэктомий в США среди всех простатэктомий составила более 85 % [88].
Следует отметить высокие темпы популяризации этого метода хирургического лечения. Так, в США до 2001 г. около 95 % простатэктомий выполнялись с использованием открытого доступа, при уже существующем лапароскопическом. Menon в своём открытом письме, опубликованном в журнале «Европейская урология» в 2010 г., делился мнением о том, что программа внедрения РАРП являлась блестящей рекламной и маркетинговой компанией, проведённой фирмой производителем, которая позволила преодолеть консервативность медицины [88, 106]. На сегодняшний день самым распространённым доступом, используемым при РАРП, является трансперитонеальный [26]. Характеристика термина «осложнение». Согласно принципам доказательной медицины, преимущество любого нового метода лечения, в том числе и РАРП, должно быть изучено и проанализировано. В настоящее время одним из основных показателей критической оценки качества оказания хирургической помощи в медицинском мире становится частота осложнений. Объективная регистрация интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений имеет важное значение для правильной интерпретации результатов хирургического лечения, их сравнения между учреждениями и отдельными хирургами [4, 133, 136].
Характеристика хирургов и ассистентов
В нашем исследовании участвовали три «консольных» хирурга и пять ассистентов. Каждому из них мы присвоили идентификационный номер в зависимости от порядка вступления в программу применения робот ассистированной хирургии клиникой: хирург 1 - Х1, хирург 2 - Х2, хирург 3 - Х3 и ассистентам - А1, А2, А3, А4, А5 соответственно. Таким образом, каждая операция выполнялась с участием двух врачей - комбинации одного из трех «консольных» хирургов и одного из пяти ассистентов.
Индивидуальный опыт трёх хирургов до вступления в программу клиники включал более 100 позадилонных радикальных простатэктомий. Хирург 3 регулярно на протяжении 10 лет осуществлял операции на органах забрюшинного пространства из лапароскопического доступа, а также к моменту самостоятельного выполнения робот-асситированной простатэктомии за консолью, участвовал в качестве ассистента (А1) в 149 РАРП. В представленном исследовании общую серию РАРП составили три серии каждого из консольных хирургов: 419 операций, выполнил Х1, 53 и 40 операций Х2 и Х3 соответственно. Х2 начал свою серию РАРП, когда Х1 имел опыт более 190 операций; Х3, когда Х1 выполнил более 300, а Х2 более 20 операций. Следует отметить, что каждый из последующих консольных хирургов присутствовал в качестве наблюдателя на операциях предыдущего.
Наибольшее количество робот-ассистированных простатэктомий выполнено с участием А1 – 181 операция, наименьшее с А5 – 8. В 29 протоколах операций указан А3, в 106 - А2, в 144 - А4. Следует отметить, что 44 РАРП не были отнесены ни к одному из ассистентов по одной из трёх причин: участия сразу нескольких специалистов в операции, конверсии, повторного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, представленное исследование включило кривые обучения РАРП трёх консольных хирургов и пяти ассистентов. Методы обследования У большинства пациентов рак предстательной железы выявлен при биопсии, показанием для выполнения которой являлось превышение нормального возрастного уровня общего ПСА (таблица 2.2). В двух случаях диагноз был установлен при патоморфологическом исследовании операционного материала после трансуретральной резекции предстательной железы у больных с уровнем общего ПСА накануне вмешательства менее 1 нг/мл. Следует отметить, что в остальных случаях после ТУР (исключая 2 случая после HIFU-терапии) диагностировалась доброкачественная гиперплазия предстательной железы и лишь позднее при плановом обследовании регистрировались повышенные цифры общего ПСА, требующие биопсии.
В исследуемой серии РАРП выполнено четыре сальважных операции пациентам с суммой баллов по шкале Gleason 7 (результаты контрольной биопсии), значением общего ПСА менее 10 нг/мл и клинической стадией рака Т2. Данные приведены в таблице 2.3. Двое из четырёх пациентов получали НГТ. Таблица 2.3 — Данные пациентов, перенёсших сальважные РАРП 141 HIFU-терапия, 2009 58 до НАТ5,6 (3+4)7 Т2с 1,8 2011 262 HIFU-терапия, 2011 62 1,63 ЛП Т2а 2,2 2012 470 Брахитерапия, 2009 58 5,7 (3+4)7 Т2с 1,8 2013 497 Брахитерапия,2007 56 5,6 ЛП Т2с 1,6 2013 Примечание: до НАТ - до назначения неоадъювантной гормональной терапии; ЛП - лечебный патоморфоз. При выполнении биопсии предстательной железы и установлении патоморфологического диагноза в других лечебно-профилактических учреждениях, гистологический материал обязательно пересматривался в лаборатории нашей клиники. Степень злокачественности опухоли оценивалась в рамках рекомендаций согласительной конференции международного общества уропатологов (ISUP) 2011 [135]. При уровне общего ПСА выше 20 нг/мл все больные проходили радиоизотопное исследование костей скелета. Следует отметить, что ни одного случая накопления радиофармпрепарата костной тканью, который бы трактовался, как метастаз, выявлено не было.
Не ранее, чем через 4 недели после биопсии всем пациентам рекомендовалось выполнение МРТ малого таза, с необходимым условием применения контрастного усиления .
Среди показателей, оцениваемых нами на предоперационном этапе, есть те, которые не влияли на выбор тактики лечения, однако могли расширить перечень потенциальных факторов, влияющих на уровень осложнений. Так, мы регистрировали степень выраженности нарушения мочеиспускания при помощи опросника IPSS и результатов урофлоуметрии.
У каждого пациента оценивалась эректильная функция по количеству баллов опросника IIEF-5. Ответы пациенту требовалось давать в ретроспективной форме, ориентируясь на сексуальную активность до постановки диагноза, так как по нашим данным и сериям зарубежных публикаций интерес к половой жизни у мужчины резко снижается при установлении заболевания. В представленном исследовании сексуально-активными считались больные с IIEF более 17 баллов.
В обязательный перечень предоперационного обследования пациентов входили: лабораторные анализы (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, гемокоагулограмма, группа крови и резус-фактор, анализ крови на RW, ВИЧ, HCV, HBsAg), гастроскопия, ренгенография органов грудной клетки, осмотры терапевтом и анестезиологом. При необходимости, выполнялась консультация узких специалистов и назначения дополнительного обследования по сопутствующим заболеваниям. По совокупности полученных результатов с использованием шкалы Charlson (приложение Б) рассчитывалась прогнозируемая 10-летняя продолжительность жизни без рака предстательной железы в процентах [53, 92]. У 433 (84,6%) пациентов она составила более 70%; у 37 (7,2%) от 60 до 70%; у 18 (3,5%) от 50 до 60%. В случаях с высоким значением индекса Charlson и ожидаемой 10 летней продолжительностью жизни менее чем 50%, предлагались иные методы лечения, однако пациенты (4,7%) продолжали настаивать на операции. Данные представлены в таблице 2.4.
Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений трёх серий РАРП
В нашем исследовании в общей серии РАРП, развилось 7 (1,4%) осложнений, которые были отнесены к IV a степени тяжести. Из них в серии хирурга №1 диагностирован 1 случай инфаркта миокарда и 4 случая пароксизма мерцательной аритмии. В серии хирурга №2 отмечено 2 случая с острым коронарным синдромом. У пациентов, прооперированных хирургом №3, осложнений IV a степени выявлено не было.
Поздние осложнения между сериями трёх хирургов распределились следующим образом. Все случаи троакарных грыж выявлены в серии хирурга №1. Из пяти стриктур уретро-шеечного анастомоза – три (0,72%) диагностированы в серии хирурга №1 и две (3,77%) – хирурга №2. В среднем на каждые 20 РАРП каждого хирурга приходилось по одному случаю послеоперационной паховой грыжи.
В представленной работе мы выполнили также сравнение значений общей частоты ранних послеоперационных осложнений между сериями трёх хирургов и выявили достоверные различия. Общая частота ранних послеоперационных осложнений в серии хирурга №1 составила – 30,8%, в серии хирурга №2 – 26,4%, в серии хирурга №3 – 20%.
Как было отмечено выше, часть пациентов перенесла после РАРП более одного осложнения. Мы рассчитали динамику изменения количества ранних осложнений, которое приходилось на каждого пациента в трёх сериях с нарастающим итогом. Эти данные изображены на рисунке 3.10. Величина среднего количества ранних осложнений, приходившаяся на одного пациента снижалась внутри каждой серии, а также в каждой последующей по сравнению с предыдущей.
В серии хирурга № 1 с диагностированным одним ранним послеоперационным осложнением было 106 больных, с двумя – 20, с тремя – 3; таким образом, среднее количество этого показателя, приходившегося на одного пациента, составило 0,37. Из прооперированных хирургом №2, у 10-ти мы регистрировали 1 осложнение, у 3-их – 2 и у 1-го – 4. При перерасчёте на одного пациента количество ранних послеоперационных осложнений составило 0,36. В серии хирурга №3 было отмечено 8 больных с осложнениями: 7, из которых, имели два осложнения и 1 – одно; среднее количество осложнений, приходившееся на одного пациента, составило 0,25 (рисунок 3.11).
Важно подчеркнуть, что при оценке значений частоты ранних послеоперационных осложнений ни один хирург не закончил своё обучение. Количество осложнений продолжает снижаться с ростом числа выполненных РАРП – ростом опыта оперирующего хирурга.
Анализ влияния опыта клиники на частоту ранних послеоперационных осложнений (кривая обучения клиники)
При анализе связей между общим числом проведенных тремя хирургами последовательных операций (512) и частотой осложнений были обнаружены статистически значимые связи с НУША (р=0,015), гемотрансфузией (р 0,001), длительным субфебрилитетом, требующим смены антибактериального препарата (р=0,011) и стриктурой УША (р=0,037). Динамика изменения количества регистрируемых случаев с четырьмя перечисленными выше осложнениями отражена на графике, представленном на рисунке 3.12. Частота осложнений в зависимости от опыта клиники
Общая серия РАРП клиники была разделена на группы по 50 операций. Частота НУША менялась от 24,0% (ДИ: 14,6% - 36,0%) до 2,0 %, среднее значение составило 11,7% (ДИ: 8,9% - 26,8%). Пики роста количества случаев с данным осложнением регистрировались в четвёртой полусотне и восьмой полусотне операций, когда в роботическую программу были включены хирурги №2 и №3 соответственно. Частота гемотрансфузии находилась в границах от 32,0% (ДИ: 21,2% - 44,6%) до 0%, среднее значение составило 6,2% (ДИ: 3,3% 13,6%). Следует отметить, что в серии РАРП хирурга №1 22 случая из 29, требовавших гемотрансфузии пришлись на 150 первых операций. В сериях хирургов №2 и №3 отмечено по 1 пациенту, перенёсших переливание компонентов крови после роботических простатэктомий, выполненных между 300 и 350 операцией в общей серии. Средняя частота стриктур УША составила 1,0% (ДИ: 0,3% - 7,7%). После 250 РАРП, выполненных клиникой стриктуры УША не регистрировались. Таким образом, локальное увеличение числа осложнений на общей кривой обучения клиники можно объяснить включением в роботическую программу нового хирурга.
Все 7 случаев с длительной субфебрильной температурой, требующей смены антибактериального препарата, отмечались в первых 140 РАРП. Вероятность этого осложнения оказалась прямо пропорциональна продолжительности дренированию МП уретральным катетером. Так, значительное снижение (почти в два раза) продолжительности дренирования мочевого пузыря регистрировалось после первых 100 РАРП (рисунок 3.13).
Связано это было с периодом освоения метода и приобретением уверенности врачами клиники, так как, после открытой позадилонной простатэктомии, как правило, уретральный катетер удалялся через 14 суток, а после РАРП общепринятый интервал до восстановления самостоятельного мочеиспускания пациентом стал не более 6-7 дней. Следует отметить, что лишь у 1 пациента из 7 регистрировался уретрит. Из чего можно заключить, что повышение температуры до субфебрильных цифр на фоне дренирования МП не обязательно является признаком наличия мочевой инфекции. Кривая обучения клиники, представляющая самостоятельный интерес для объективной трактовки опыта клиники, должна рассматриваться в совокупности с индивидуальной кривой обучения каждого хирурга , .
В серии из 512 РАРП мы наблюдали 10 интраоперационных осложнений. В послеоперационном периоде у 189 больных регистрировалось 183 ранних и 58 поздних осложнений. Ранние осложнения были диагностированы у 150 больных, 28 (18,7%) из которых перенесли более одного осложнения. На ранние осложнения I и II степени по классификации Clavien приходилось 90,2 % пациентов. 9 (1,8%) РАРП потребовали в раннем послеоперационном периоде повторного хирургического лечения.
Проанализировав динамику изменения количества осложнений (как отдельно каждого зарегистрированного осложнения, так и их общего количества, а также количества ранних осложнений, приходившееся на одного пациента) в зависимости от числа выполненных операций, как внутри индивидуальной серии, так и в общей серии РАРП, выявлен ряд статистически значимых результатов и тенденций, которые позволяют рассматривать опыт консольного хирурга (ассистента) и опыт клиники как факторы, влияющие на частоту послеоперационных осложнений РАРП.
Корреляционный анализ влияния периоперационных показателей на частоту ранних осложнений РАРП
Продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции имела достоверную корреляционную связь с НУША (r = 0,6 при p 0,0001) и группой ранних послеоперационных осложнений III b степени (r = 0,3 при p 0,0001). В предыдущей главе мы отмечали, что осложнения III b степени были не многочисленны и регистрировались примерно на одном уровне на протяжении всей серии РАРП клиники. Можно сделать вывод, что с ростом опыта хирургов снижалась частота НУША, которая непосредственно уменьшала продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции. Так с 12 суток последняя снизилась до 10. Эта закономерность отображена на графике (рисунок 4.6). Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции (нарастающим итогом) в зависимости от числа проведённых операций Оценка влияния осложнений на функциональные результаты РАРП Мы изучили влияние осложнений на функциональные результаты — восстановление эректильной функции и удержания мочи.
В нашем исследовании ни один из выявленных видов осложнения не оказывал значимого влияния на вероятность восстановления эректильной функции. При этом данный показатель имел сильную корреляционную связь с возрастом (r 0,4 при p = 0,0001), ИБС (r=0,3 при p=0,06) и, конечно с сохранением сосудисто-нервных пучков (в группе пациентов с билатеральным сохранением: r=0,5 при p=0,0001) .
При поиске осложнений, повышающих риск недержания мочи, было отмечено значимое влияние на него НУША. Для недопущения ложноположительного результата мы исключили из статистического анализа пациентов, с диагностированной стриктурой и перенёсших лучевую и гормональную терапию и повторили расчёты. В результате риск развития недержания мочи у больных с НУША составил 10,63%, без НУША – 2,41 % (таблица 4.7). Таким образом, вероятность данного исхода РАРП у пациентов с НУША была выше в 4 раза по сравнению с пациентами, у которых анастомоз был герметичен .
По результатам выполнененного статистического анализа была выявлена достоверная корреляционная связь между ТЛАЭ и общей частотой послеоперационных осложнений. У каждого второго пациента после лимфаденэктомии развивалось осложнение, в то время как без лимфаденэктомии осложнение диагностировалось у каждого 5-ого больного.
Раснер, П. И. Функциональные результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы / П. И. Раснер, Д. В. Котенко, Е. А. Прилепская, Д. Ю. Пушкарь // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2015. — Т. 10, № 1. — С. 78—84.
При анализе влияния двух типов шовного материала на уровень осложнений статистически значимых различий выявлено не было. Использование хирургической нити с насечками для самофиксации увеличивало скорость выполнения уретро-шеечного анастомоза в 1,5 раза по сравнению со случаями, в которых использовалась традиционная нить – Monocryl 3-0 (полиглекапрон).
В данной главе мы описали результаты проведённого нами статистического анализа, выполненного для оценки влияния демографических и послеоперационных показателей на частоту послеоперационных осложнений. Объём предстательной железы имел статистически значимую положительную корреляционную связь с гемотрансфузией (р=0,011) и несостоятельностью уретро-шеечного анастомоза (р=0,010). Применение неоадъювантной гормональной терапии и выполнение реконструкции шейки мочевого пузыря сопровождалось увеличением риска НУША в 2 (р=0,014) и 1,5 (р=0,181) раза соответственно. С ростом величины индекса массы тела вероятность развития лимфореи повышалось (р=0,041). Реконструкция шейки мочевого пузыря, НУША и ИБС статистически значимо увеличивали риск формирования стриктуры уретро-шеечного анастомоза.
В нашем исследовании два из предоперационных показателей с общепринятыми значениями, соответствующими сложным случаям РАРП – ИМТ более 30 и аппендэктомия в анамнезе, достоверно после опыта выполнения 20 РАРП не повышали общую частоту осложнений.
Частота НУША у пациентов с предшествующей ТУР ПЖ не отличалась от остальных без данного вмешательства. Продолжительность пребывания больного в стационаре после операции имела достоверную положительную корреляционную связь с НУША (r = 0,6 при p 0,0001) и группой ранних послеоперационных осложнений III b степени (r = 0,3 при p 0,0001). По результатам выполненного статистического анализа ни один из выявленных видов послеоперационных осложнений не оказывал значимого влияния на вероятность восстановления эректильной функции. В свою очередь, риск развития недержания мочи у больных с НУША был выше в 4 раза по сравнению с пациентами, у которых анастомоз был герметичен (р 0,05).