Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 42
2.2. Методы исследования 51
2.3. Хирургическое лечение 59
2.4. Методы статистической обработки материала 69
Глава 3. Результаты исследования 71
3.1. Анализ клинической картины, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с опухолью почки разной стадии и локализации 71
3.2. Оценка различных осложнений и их прогнозирование 83
3.2.1. Анализ развившихся кровотечений с определением критериев риска их развития 114
3.2.3 Корреляционный анализ различных интра- и постоперационных осложнений, в т.ч. кровотечений, с клинико-лабораторными и инструментальными показателями 133
3.3. Результаты сравнительного анализа клинико-лабораторных и инструментальных данных у пациентов с интрасинусным и неинтрасинусным расположением опухоли почки 137
3.4. Сравнительный анализ эффективности выполнения резекции, энуклеорезекций и энуклеаций при интрасинусных новообразованиях почки 158
Заключение 181
Практические рекомендации 196
Список сокращений 197
Список литературы 198
- Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
- Анализ клинической картины, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с опухолью почки разной стадии и локализации
- Корреляционный анализ различных интра- и постоперационных осложнений, в т.ч. кровотечений, с клинико-лабораторными и инструментальными показателями
- Сравнительный анализ эффективности выполнения резекции, энуклеорезекций и энуклеаций при интрасинусных новообразованиях почки
Общая характеристика пациентов, включенных в исследование
За период 2013 - 2018 гг. в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было выполнено 996 операций при опухолях почки, включая 602 (60,4%) органосохраняющих пособия. У 65 пациентов (6,5% от всех операций и 10,8% от всех пациентов, перенесших органосохраняющее пособие) диагностированы интрасинусные опухоли.
Интрасинусные опухоли характеризуются расположением 2/3 в синусе (в непосредственной близости с почечной артерией и/или почечной веной и с лоханкой) и 2\3 в воротах почки (средний сегмент), данное уточнение позволяет выделить их из интраренальных новообразований (рис. 1).
В исследование включено 212 пациентов в возрасте от 25 до 78 лет (средний возраст составил 54,57± 11,75 лет, Ме = 56 лет, [Qi; Q3] = [47; 63] лет), включая 135 (63,7%) мужчин в возрасте от 25 до 78 лет (средний возраст мужчин составил 54,07± 12,62 лет, Ме = 56 лет) и 77 (36,3%) женщин в возрасте от 32 до 75 лет (средний возраст женщин составил 55,68±10,04 лет, Ме = 56 лет), проходивших обследование и хирургическое лечение по поводу злокачественных новообразований почек в Университетской клинической больнице №2 ФГАОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России в период 2013-2018 гг. включительно. Всем пациентам были выполнены органосохраняющие хирургические вмешательства, в т.ч. резекции (п=178; 84,0%) и энуклеорезекции или энуклеации (Э/ЭР) (п=34; 16,0%). Возраст мужчин и женщин, включенных в исследование, был сопоставим (p 0,05). Среди мужчин наибольшая частота опухоли почки была в возрасте 54-66 лет, у женщин - в возрасте 50-60 лет, при этом мужчин в выборке было на 74% (в 1,74 раза) больше, чем женщин (рис.2).
Антропометрические данные соответствовали среднестатистическим в популяции. Рост включенных в исследование пациентов варьировал (95ДИ) в пределах 160-185 см и в среднем (Ме) составил 173 см, вес - от 60 кг до 113 кг и в среднем составил 83 кг. 95ДИ показателя индекс массы тела был в диапазоне от 20,8 кг/м до 37,4 кг/м и в среднем составил 28,6 кг/м при межквартильном интервале 25,1 / 31,5 кг/м . Лишь четверть пациентов выборки имели нормальный вес, излишний вес имели 20%, остальные 55% больных страдали ожирением I-III степени.
Все опухоли почек были первичными. Диагноз в 100% случаев был верифицирован морфологически. Во всех случаях в гистологическом заключении было указано на отсутствие специфических клеток по границам удаленной опухоли, а также на отсутствие поражения псевдокапсулы. Наиболее часто опухоль была в стадии Т1а (п =110; 51,9%), в 33,5% случаев (п=71) была установлена Tib стадия, Т2 стадия была диагностирована у 31 (14,6%) пациента (рис.3). Таким образом, Т1 стадия была зарегистрирована в 181 (85,4%) случае, Т2 - в 31 (14,6%) случаях. Разделение пациентов на стадии Т2а и Т2Ь не производилось в связи с недостаточным количеством пациентов для дальнейшей статистической обработки. Наличие отдаленных метастазов, распространенность опухоли Т3 и Т4 по классификации TNM были критериями исключения. Рисунок 3. Стадии распространенности опухоли почек (n=212).
Самым частым гистологическим вариантом опухоли, установленным после операции, был светлоклеточный рак (75,5%), другие варианты (хромофобный, папиллярный, смешанный рак) диагностировали в 3 раза реже (24,5%).
Рак правой почки был диагностирован в 116 (54,7%) случаев, рак левой почки – в 86 (40,6%), у 3,8% пациентов (n=8) опухоль была обнаружена с 2-х сторон, в 0,9% случаях (n=2) была поражена единственная почка.
Локализация опухолей распространялась на верхний, средний и нижний сегмент почки. В верхнем сегменте почки опухоль обнаруживалась в 67 (31,6%) случаев, в среднем – чаще всего, в 109 (51,4%) случаев, в нижнем сегменте – в 65 (30,8%) случаев. В верхнем и в среднем сегменте почки опухоль регистрировалась у 18 (8,5%) пациентов, в среднем и нижнем – у 12 (5,7%).
По данным инструментальных исследований оценивали линейные размеры (наибольший размер опухоли по длиннику) и объем опухоли (расчет по формуле v=4/3 R3) , расстояние от опухоли до магистральных сосудов, до чашечно-лоханочной системы и мочеточника, число питающих опухоль артерий и их диаметр (артерии третьего порядка, кровоснабжающие сегмент, в котором расположено образование, и непосредственно подходящие к опухоли).
Объем опухоли по данным МСКТ варьировал (95ДИ) в пределах 2,1-107,4 см и в среднем составил 25,1 см ; по данным 3D-моделирования - 23,0 см , варьируя в диапазоне 2,1-110,4 см . Линейный размер опухоли (Р1, Р2, Р3) в среднем составил 38 мм (Qi - 30 мм; Q3 - 48 мм).
В среднем расстояние от опухоли до магистральных сосудов составило 22,5 мм (Qi - 7,9 мм; Q3 - 36,4 мм), достигая 55 мм. Менее 10 мм расстояние от опухоли до магистральных сосудов было зарегистрировано в 64 (30,2%) случаях, более 10 мм - в 148 (69,8%).
Расстояние от опухоли до мочеточника и ЧЛС в среднем составило 1,0 мм (Qi - 0 мм; Q3 - 6,3 мм), т.е. у 40% пациентов опухоль затрагивала данные образования. Менее 7 мм расстояние от опухоли до мочеточника и ЧЛС было зарегистрировано в 168 (79,2%) случаях, более 7 мм - в 44 (20,8%).
Число артерий, питающих опухоль, достигало 5. В 66 (31,1%) случаях визуализировать артерии не удалось. В среднем (Ме) визуализировали одну питающую опухоль артерию. 4-5 сосудов было выявлено в 11 (5,2%), 3 артерии - в 26 (12,3%), 2 - в 42 (19,8%), 1 артерию - в 67 (31,6%) случаях.
Диаметр визуализированных сосудов, питающих опухоль, в среднем составил 2,4 мм (Qi - 1,8 мм; Q3 - 3,1 мм). При этом из 146 пациентов, у которых артерии были визуализированы, диаметр 1-3 мм был зарегистрирован в 108 случаях (74,0%), более 3 мм - в 38 (26,0%).
Основная часть нашего исследования посвящена оценке результатов лечения опухолей, две трети которых расположены в воротах почки, т.н. интрасинусные новообразования почек. На этой выборке пациентов остановимся более подробно. Исходно нами было пролечено 65 таких пациентов, однако у 5 человек были диагностированы доброкачественные новообразования (онкоцитома - 1, ангиолипома - 4 случая). Для достижения однородности выборки критериями включения в исследование был рак почки, подтвержденный гистологически. Это связано с тем, что развитие доброкачественных и недоброкачественных новообразований течет по разным механизмам и прогноз в этих 2-х случаях разный. Кроме того, практика показала, что техника выполнения органосохраняющих пособий при доброкачественных новообразованиях почки иная, что связано с тонкой псевдокапсулой и нестабильной структурой самой опухоли, что часто приводит к разрыву таких образований. Поэтому выполнение энуклеации или энуклеорезекции при доброкачественных образованиях, особенно ангимиолипомах, достаточно часто невозможно и требует выполнения классической резекции. Небольшое количество наблюдений и невозможность сравнить различные хирургические подходы заставило нас отказаться от анализа доброкачественных новообразований
Анализ клинической картины, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с опухолью почки разной стадии и локализации
Анализ клинической картины заболевания показал преимущественно бессимптомный тип течения и роста опухоли почки, клинические проявления патологии почки были только у 55 (25,9%) пациентов. Болевой синдром отмечен у 46 (21,7%) пациентов, при этом боль не была интенсивной, а имела периодический характер, макрогематурия была выявлена в 9 (4,2%) случаях. Дизурические расстройства были выявлены у 5 (2,4%) пациентов. Жалоб не предъявляли 157 (74,1%) пациентов.
Проведенное клинико-инструментальное обследование позволило установить сопутствующие патологические урологические состояния. Так, кисты почек были обнаружены у 74 (34,9%) пациентов, мочекаменной болезнью (МКБ) страдали 31 человек (14,6%), ДГПЖ - 21 (9,9%), аденома надпочечников была зарегистрирована в 4 (1,9%) случаях, аномалии развития почек (подковообразная почка, неполное удвоение почки) - в 2 (0,9%) случаях. Не было ничего из вышеперечисленного у 106 (50%) пациентов, однако среди них были пациенты, предъявляющие жалобы на боль (п=20, 9,4% от общей выборки или 43,6% пациентов, которых периодически или постоянно беспокоил болевой синдром), а также пациенты, у которых была макрогематурия (п=6, 2,8% от общей выборки или 66,7% пациентов, имеющих гематурию). Частота выявления сопутствующей патологии мочеполовой системы и клинических симптомов представлена на рис. 15.
В 82 (38,7%) случаях не было зарегистрировано ни жалоб, ни какой-либо из вышеперечисленной патологии мочеполовой системы. У этих пациентов опухоль почки была выявлена случайно, при диспансеризации по данным УЗИ брюшной полости и почек.
Таким образом, в 74% случаев опухоль почки протекает бессимптомно, в половине случаев она маскируется сопутствующей урологической патологией. Поэтому большинство новообразований почки были диагностированы «случайно» в процессе диспансерного наблюдения, по данным УЗИ почек (n=168; 79,2%). Ранее опухоль почки была диагностирована лишь в 44 (20,8%) случаях.
Из 168 случаев «случайной находки» опухоль почки была обнаружена при обследовании по поводу диагностированного ранее хронического урологического заболевания у 77 человек (36,3%), при обследовании по поводу других неурологических патологий опухоли почки были обнаружены у 49 пациентов (23,1%). Остальные опухоли были обнаружены при профилактическом осмотре.
Полученные данные с большим процентом «случайной» диагностики рака почки в связи с бессимптомностью заболевания говорят о необходимости расширять показания к инструментальным исследованиям почек в процессе плановой диспансеризации, что особенно актуально у пациентов старше 47 лет (Qi). В частности, целесообразно включение в программу диспансеризации по ОМС УЗИ почек, а при необходимости и МСКТ.
Анализ клинической картины при разной топике опухоли не показал достоверных различий, однако можно говорить о следующих тенденциях. Болевой синдром чаще наблюдался у пациентов, у которых опухоль была расположена в верхнем сегменте почки (22,4%), гематурия чаще выявлялась при поражении среднего сегмента почки (6,4%). Отмечена тенденция к увеличению частоты выявляемости кист почек и МКБ по мере снижения сегмента, т.е. наибольшая их частота определена в нижнем сегменте почек (табл. 5).
В среднем (Ме) объем опухоли по данным МСКТ составил 25,1 см3, по данным 3D-моделирования – 23,0 см3, то есть 10-15% от общего объема почки взрослого человека. Различие показателя при его изучении разными методами составило всего 8%, что является несущественным. Корреляционный анализ показал очень сильную прямую взаимосвязь данных объема опухоли, полученных с использованием МСКТ и 3D-моделирования (r=0,928; p 0,001).
Максимальный размер опухоли (95ДИ) варьировал в пределах от 17 мм до 65 мм и в среднем составил 39 мм (25Q – 27,5 мм; 75Q – 49,5 мм). Как и следовало ожидать, по мере увеличения стадии распространённости опухоли почки достоверно увеличивался ее объем. По данным 3D моделирования объем опухоли в среднем составил при Т1а стадии 13,5 см3, при Т1b – 35,8 см3 при Т2 – 44,4 см3 (p 0,05) (рис. 16).
Так, при локализации в верхнем сегменте почки, объем новообразования по данным 3D-моделирования в среднем составил 23,1 см3 при межквартильном интервале 6,5-56,6 см , в среднем сегменте - 23,3 см при межквартильном интервале 13,1-42,4 см , в нижнем сегменте почки -23,6 см при межквартильном интервале 7,9-37,6 см (р 0,05).
С-индекс, характеризующий отношение расстояния от центра опухоли до центра почки к радиусу опухоли, в среднем составил 1,87 при межквартильном интервале 1,40 : 2,85 (95ДИ 1,06-4,06). Индекс P.A.D.U.A. (Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical) составил в среднем 10 баллов при межквартильном интервале 8 : 11 баллов (95ДИ 6-12). 95ДИ по шкале R.E.N.A.L. варьировал от 4 до 11 баллов и в среднем составил 8 баллов при межквартильном интервале 6 : 10 баллов.
Разделение пациентов по нефрометрической шкале R.E.N.A.L. на 3 группы, представляющие собой 3 степени сложности резекции опухоли почки, показало, что 1-я легкая степень (4-6 баллов по R.E.N.A.L.) регистрировалась у 63 (29,7%) пациентов, 2-я умеренная степень сложности (7-9 баллов) - у 84 (39,6%), высокая степень сложности резекции опухоли (3-я степень, 10-12 баллов) определена у 65 (30,7%) человек.
При градации по С-индексу на степени сложности резекции установлено, что тяжелая степень (C-index 1,5, т.е. большая часть опухоли локализовалась в синусе почки) была у 62 (29,2%) пациентов, средняя степень (C-index варьирует от 1,5 до 2,0, т.е. опухоль находилась на границе между центром и периферией почки) - у 64 (30,2%), легкая степень резекции (более 2,0, демонстрируя степень отдаления опухолевого узла от центра почки) была зарегистрирована у 86 (40,6%) пациентов. При этом С-index выше 3,0 был в 47 (22,2%) случаях.
Корреляционный анализ различных интра- и постоперационных осложнений, в т.ч. кровотечений, с клинико-лабораторными и инструментальными показателями
Для установления достоверных связей и определения силы взаимосвязи различных интра- и постоперационных осложнений, в т.ч. кровотечений, с клинико-лабораторными и инструментальными показателями был проведен корреляционный анализ (табл. 24).
Корреляционный анализ установил, что развитие разных осложнений в наибольшей степени (r 0,4) взаимосвязано с объемом интраоперационной кровопотери (r=0,456; р 0,001). Далее следуют следующие по силе корреляционные связи (r 0,2) интра- и постоперационных осложнений с числом питающих опухоль артерий (r=0,251; р 0,01), длительностью ишемии во время операции (r=0,208; р 0,01) и продолжительностью операции (r=0,233; р 0,01), а также объем опухоли (r=0,213; р 0,01). Следовательно, именно эти факторы, ассоциированные с анатомией кровотока и с ишемизацией органа, в наибольшей степени предопределяют исход и эффективность хирургического лечения опухоли почки в ближайшем послеоперационном периоде.
Далее следуют очень слабые по силе, но достоверные корреляции (менее 0,2). Прежде всего это связь развития осложнений с размером опухоли. Так, установлены корреляционные связи с линейными размерами опухоли (r=0,182-0,199; р 0,01), в том числе с максимальным линейным размером (r=0,190; р 0,01), что наряду с корреляцией с абсолютным объемом опухоли по данным МСКТ (г=0,150; р 0,05) и объем опухоли по данным 3D-моделирования в см (г=0,213; р 0,01) говорит о том, что чем больше опухоль, тем выше риск развития осложнений.
Установлена прямая корреляционная взаимосвязь развития осложнений с интрасинусными опухолями (г=0,135; р 0,05), положительная корреляция с локализацией опухоли в верхнем сегменте почки (г=0,171; р 0,05) и отрицательная корреляция с локализацией опухоли в нижнем сегменте почки (г= -0,117; р 0,05). Это свидетельствует о связи осложнений с опухолями, расположенными в верхнем сегменте почки, а также в воротах почки. При этом расположение опухоли в нижнем сегменте почки не характерно для развития осложнений.
Установлены достоверные корреляции развития интра- и постоперационных осложнений с различными шкалами: положительные корреляции с PADOVA (г=0,181; р 0,05) и R.E.N.A.L. (r=0,126; р 0,01), а также отрицательная корреляция с С-индексом (г= -0,148; р 0,05). Это также подтверждает связь развития осложнений при интрасинусном расположении опухоли. Кроме того, выявлена отрицательная корреляция факта развития различных осложнений с расстоянием от опухоли до мочеточника и ЧЛС (г= -0,191; р 0,01) и расстоянием до магистральных сосудов (г= -0,174; р 0,05), что также демонстрирует повышенный риск развития осложнений при опухолях, расположенных близко к воротам почки и непосредственно в них.
Помимо вышеперечисленного, были обнаружены обратные корреляции с zero-ишемией (г= -0,151; р 0,01), т.е. ишемия во время операции ассоциирована с отсутствием осложнений и наоборот, при отсутствии zero-ишемии выше вероятность развития осложнений.
По аналогии был проведенный корреляционный анализ кровотечений с клинико-лабораторными и инструментальными показателями. Подчеркнем, что показатели взаимосвязей всех интра- и постоперационных осложнений, а также кровотечений схожи, что связано с тем, что кровотечения явились основным видом осложнений (г=0,721; р 0,001). Однако не было установлено связи развития кровотечений с интрасинусными новообразованиями почек, а также с индексами R.E.N.A.L., PADOVA, С-индекс и с расстоянием от опухоли до магистральных сосудов. В то же время была установлена слабая отрицательная взаимосвязь развития кровотечений с расстоянием от опухоли до мочеточника и чашечно-лоханочной системы (г= -0,163; р 0,05), т.е. чем меньше это расстояние, тем выше риск кровотечений. Это может быть связано со все большим распространением эффективного клипирования сосудов во время операции, что особенно актуально при хирургическом лечении опухолей, локализованных в воротах почки.
Итак, установлена связь развития кровотечений с объемом интраоперационной кровопотери (г=0,532; р 0,01), локализации опухоли в верхнем сегменте почки (г=0,246; р 0,01), количества питающих опухоль артерий (г=0,217; р 0,01), длительности ишемии (г=0,218; р 0,01) и операции в целом (г=0,231; р 0,01). С этими показателями корреляционные связи были наиболее сильными. Важно отметить, что сила взаимосвязи развития кровотечений по сравнению со всеми осложнениями выше с объемом кровопотери (на 17%), с локализацией в верхнем сегменте почки (на 40%).
Кроме того, обнаружены корреляционные связи с размером опухоли, чем больше опухоль, тем выше риск развития кровотечений. Это касается всех линейных размеров опухоли (г=0,114-137, р 0,05), абсолютного размера опухоли (г=0,179; р 0,05) и объема опухоли по данным 3О-моделирования (г=0,179; р 0,05). Как и при осложнениях в целом установлена прямая корреляция кровотечений с СОЭ (г=0,189; р 0,01) и обратная с zero-ишемией во время операции (г= -0,194; р 0,05).
Таким образом, установлены корреляционные взаимосвязи развития кровотечений и осложнений в целом с объемом интраоперационной кровопотери, количеством питающих опухоль артерий, наличием и длительностью интраоперационной ишемии, продолжительностью операции, а также с локализацией опухоли в верхнем сегменте почки и с размером опухоли, то есть с особенностями кровоснабжения, анатомией и размером опухоли, с временем тепловой ишемией. В дополнение к этому развитие всех осложнений коррелирует с интрасинусными новообразованиями, следовательно, с индексами R.E.N.A.L., PADUA, С-индекс и с расстоянием от опухоли до магистральных сосудов.
Проведенный корреляционный анализ позволил установить наиболее значимые для дооперационного прогноза факторы, которые могут быть включены в прогностическую модель риска хирургических осложнений, в методику расчета резектабельности почечных опухолей. Факторы указаны в порядке значимости по убыванию.
1. Количество артерий, питающих опухоль
2. Объем опухоли (поскольку сила корреляции выше с объемом опухоли, измеренном по 3 D-моделированию в 1,42 раза, чем по данным МСКТ, то в прогностическую шкалу предпочтительнее включить объем, измеренный в процессе 3 D-моделирование)
3. Максимальный линейный размер опухоли
4. Расстояние от опухоли до мочеточника
5. Расстояние до магистральных сосудов
Поскольку установленные факторы основаны на визуализации, при этом корреляционная сила и статистическая значимость выше при 3D моделировании по сравнению с данными МСКТ, важным является активное развитие и повсеместное внедрение метода 3D моделирования, что может повлиять на хирургическую тактику и улучшить результаты лечения.
Сравнительный анализ эффективности выполнения резекции, энуклеорезекций и энуклеаций при интрасинусных новообразованиях почки
Как мы уже отмечали, превалирующее большинство интрасинусных новообразований были диагностированы «случайно» в процессе диспансерного наблюдения либо пациенты были направлены терапевтом на УЗИ почек (п=57; 95,0%), что связано с бессимптомным течением опухолей почек в 86,7% случаях. Клинические проявления были зарегистрированы всего у 8 пациентов (13,3%), в том числе у 5 (17,2%) человек из группы Э/ЭР и у 3 (9,7%) пациентов из группы резекций. В основном пациентов беспокоил стойкий болевой синдром, реже были дизурия и гематурия. Ни в одном случае опухолевое образование не пальпировалось. Лишь у 3 пациентов (5,0%), включенных в исследование, рак почки, был диагностирован ранее.
Из 57 случаев «случайной находки» интрасинусный рак почки был обнаружен при обследовании по поводу диагностированного ранее хронического урологического заболевания у 11 человек, при обследовании по поводу других неурологических патологий опухоли почки были обнаружены у 14 человек. Остальные опухоли были обнаружены при диспансеризации. Разницы по выявлению и клинической картине заболевания в группах резекций и Э/ЭР выявлено не было. Так, опухоль почки была обнаружена «случайно» в 30 (96,8%) случаев из группы резекций и в 27 (93,1%) случаях группы Э/ЭР (р 0,05), в том числе опухоль обнаружена при обследовании по поводу урологического заболевания у 4 (12,9%) пациентов, которым впоследствии в нашей клинике сделали резекцию почки и в 7 (24,1%) пациентам, которым выполнили энуклеорезекцию или энуклеацию (в 1,87 раза больше; р 0,05), опухоль обнаружена при обследовании по поводу неурологической патологии - 8 (25,8%) и 6 (20,7%) случаях соответственно (р 0,05). Клинические проявления были выявлены у 3 (9,7%) пациентов из группы резекций и у 5 (17,2%) из группы Э/ЭР (в 1,77 раза больше, р 0,05).
Таким образом, большинство интрасинусных опухолей были бессимптомными (86,7%) и были диагностированы «случайно» (95%). Полученные данные подтверждают важность расширения показаний к проведению инструментальных исследований почек, в частности применение УЗИ, в ходе диспансеризации населения.
Помимо опухоли почек при обследовании были диагностированы мочекаменная болезнь (п= 10; 16,7%), кисты почек (п= 24; 40,0%), аденома предстательной железы (п=4; 6,7%), аномалии развития почки (подковообразная почка, неполное удвоение) (п=2; 3,3%), аденома надпочечника (1,7%) и ангиолипома (1,7%). Различия между группами установлено не было, при этом отметим, что Э/ЭР были выполнена всем пациентам, имеющим аномалии развития почек (табл. 32). Достоверное межгрупповое различие было выявлено только по распространенности артериальной гипертензии, которую в группе Э/ЭР диагностировали в 2,02 раза чаще, чем в группе резекций (58,6% против 29,0%; р 0,05) (рис. 71).
Операционный доступ зависел в том числе от расположения опухоли. Если она находилась на передней поверхности почки, то предпочтение отдавали лапароскопическому доступу, а при локализации опухоли на задней поверхности – ретроперитонеоскопическому.
Доступ при выполнении резекции в 25 (80,6%) случаях был лапароскопическим, в 3 (9,7%) – ретроперитонеоскопическим, открытую операцию проводили 3 (9,7%) больным. При Э/ЭР лапароскопический доступ был применен у 17 (58,6%) пациентов, ретроперитонеоскопический – у 10 (34,5%), открытый – в 2 (6,9%) случаях. Таким образом, отмечена тенденция к повышению частоты использования ретроперитонеоскопического доступа в 3,55 раза при Э/ЭР, а также лапароскопического и открытого доступа при резекциях в 1,37 раза и в 1,41 раза соответственно (р=0,059) (табл. 33)
Выполнение органосохраняющего хирургического пособия позитивно отразилось на сокращении числа осложнений. В группе Э/ЭР случаев осложнений было 5 (17,2%), в группе резекций -14 (45,2%), что в 2,63 раза больше (р 0,05). Из 7 случаев осложнений в виде кровотечений 1 было зарегистрировано в группе Э/ЭР (3,4% от 29), а 6 – в группе резекций (19,4% от 31), т.е. кровотечение при выполнении резекций развивалось в 5,71 раза чаще, чем при выполнении энуклеаций или энуклеорезекций (р=0,055). Остальные виды осложнений были зарегистрированы в 13 (13,8%) случаях при выполнении Э/ЭР и в 8 (25,8%) случаях резекций, что в 1,86 раза больше (р 0,05) и тоже говорит в пользу энуклеаций и энуклеорезекций (табл. 34). Таким образом, при выполнении Э/ЭР операциях (по сравнению с резекциями) зарегистрировано уменьшение тяжести и частоты развития осложнений на 62%, в т.ч. кровотечений на 82%, формирования мочевого свища и стентирования мочеточника на 29%, длительной послеоперационной гипертермии на 57%.
Такой успех может быть связан с клипированием сосудов, применяемым в качестве одного из способов интраоперационного гемостаза в 29 (48,3%) случаях, в том числе у 20 (69,0%) пациентов из группы Э/ЭР и у 9 (29,0%) пациентов из группы резекций. Различие в 2,38 раза является статистически достоверным (p=0,002) (табл. 35)
В то же время нельзя утверждать, что именно клипирование стало единственной причиной улучшения результатов хирургического лечения опухолей почек, поскольку не было найдено достоверных различий применения этого способа гемостаза как при выполнении энуклеаций, так и при резекциях в отношении разных осложнений в целом (рис. 74) и только кровотечений (рис. 75). Из 7 случаев кровотечений 3 случились при применении клипирования, 4 - при отсутствии клипирования (р 0,05). Однако значимость различия частоты развития кровотечений при применении интрапаренхиматозного клипирования во время резекций и Э/ЭР обуславливает научный и практический интерес.