Введение к работе
Актуальность проблемы.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( ПМР) - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек, является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний и встречается преимущественно в детском возрасте.
Распространенность ПМР среди детской популяции составляет 1-2%.
(Баранов А.А. 1999г., Гусейнов Э.Я. 1998г., Державин В.М. 1984г., Лопаткин НА. 1990г., ТрапезниковаМ.Ф. 1995г., Eeder J.S.2000r.).
По данным различных авторов (БарановА.А.2005г., Киргизов И.В. 2006г., Лопаткин Н.А. 1990г., Beetz R 2006г.) рефлюкс более чем в 60% случаев является причиной хронического пиелонефрита. Происходит это из-за нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса. Результатом этого, а также персистирующего повышения внутри лоханочного давления становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия. Рефлюкс - нефропатия наиболее часто встречающееся уронефрологическое заболевание у детей раннего возраста, которое при отсутствии своевременного выявления и правильного лечения может привести к необратимой гибели почечной паренхимы. В связи с этим, изучением проблемы ПМР у детей, а также поисками новых путей устранения и дальнейшего его лечения, направленного на восстановление функционального состояния почек занимаются многие клиники. (Лебедев Д.А. 1999г., Савченко Н.Е.2005г., Осипов А.И. 1999г.,Чумаков П.И. 2004г.).
Для предотвращения осложнений возникающих при ПМР существуют различные методы лечения как консервативные, так и оперативные.
Еще в 80-е годы было сформулировано утверждение о том, что ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса не защищает почку от
4 дальнейшей ее гибели (Виноградов В.И., 1983; Ческис А.Л., 1983; Faddoul А., 1983).
Результаты наших исследований выполненных в различные сроки (от 6 месяцев до 15 лет) после антирефлюксных операций, позволили установить, что после устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса наблюдается стабилизация функционального состояния почек. Выполнения нефрэктомии в послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном случае наблюдения (при значительном дефиците секреции пораженной почки от 50-90%).
Вопрос о показаниях к органосохраняющим операциям по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса со значительным дефицитом секреции актуален до настоящего времени.
Выполнение органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при значительном дефиците пораженной почки, определяется необходимостью максимального сохранения функциональной массы почечной паренхимы в условиях растущего детского организма и снижения нагрузки на здоровую контралатеральную почку. При выполнении нефрэктомии кровоток через единственно оставшуюся почку возрастает, что влияет на становление компенсаторно-приспособительных реакций и для поддержания равновесия растущего организма ряд органов (печень, легкие, кожа) берут на себя долю почечной нагрузки и претерпевают субстанционные изменения. (АжипаЯ.И. 1962г., Лопаткин Н.А. 1990г., Разин М.П.2007г., Bider T.U. 1986г.).
Большинство лечебных учреждений России выполняют нефрэктомии у детей при наличии ПМР 4-5степени, так как лишены возможности объективно оценить функциональное состояние почек, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде (отсутствие возможности проведения динамической и статической нефросцинтиграфии).
До настоящего времени продолжаются дискуссии по поводу лечебной тактики пузырно-мочеточникового рефлюкса при выраженной его степени (4-5степени), со значительным дефицитом секреции пораженной почки.
Всё вышеизложенное отражает актуальность темы диссертации.
Цель исследования.
Обосновать целесообразность выполнения органосохраняющих
операций у детей с тяжелой степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса, при выраженном снижении функции пораженной почки.
Задачи диссертации.
Исследовать показатели секреторной функции почки у детей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4-5степени.
Оценить динамику функциональных показателей пораженной почки после органосохраняющей операции (уретероцистоанастомоз) в ранние и отдаленные сроки.
Оценить влияние органосохраняющей операции на функциональное состояние контралатеральной почки.
Определить показания к органосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5 степени при выраженной потере секреторной функции.
Научная новизна.
Выявление выраженного (до 90%) дефицита секреции почки при выполнении радиоизитопного исследования у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени позволило определить тактику оперативного лечения. Органосохраняющая операция ( направленная на устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса) у детей улучшает секреторную функцию почки в различные сроки послеоперационного периода. Доказано сохранение функции контралатеральной почки, не имеющей исходного дефицита секреции, после проведения двухстороннего
6 уретероцистоанастомоза у детей с билатеральным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Доказана необходимость выполнения органосохраняющих операций у детей с 4-5 степенью ПМР при дефиците секреторной функции почки до 90%.
Практическая значимость.
На основе клинических наблюдений и данных катамнестического обследования определена лечебная тактика у больных с выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при выраженном дефиците секреции (до90%).
Определен алгоритм диагностики для отбора выполнения
органосохраняющих операций у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при значительном дефиците пораженной почки (динамическая нефросцинтиграфия, экскреторная урография, цистография, ультрозвуковое исследование почек).
Определены показания к органосохраняющим операциям у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени, при значительном дефиците секреции пораженной почки до 90%.
Основные положения, выносимые на защиту.
Функциональное состояние почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 4-5степени после выполнения органосохраняющей операции стабилизируется и/или улучшается в отдаленные периоды наблюдения.
Показания к оперативному лечению детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом определяются с учетом клинической картины заболевания, причин возникновения ПМР, результатов исследования функционального состояния почке и данных лабораторных исследований.
3) Применение экстравезикального уретероцистоанастомоза у детей с
пузырно-мочеточниковым рефлюксом способствует получению
7 удовлетворительных результатов в ближайшие и отдаленные катамнестические сроки.
Связь с планом НИР «ФГУ НИИ урологии» Росмедтехнологий.
Диссертация выполнена в соответствии с планами научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», а также с планами НИР проблемной комиссии № 24.01 Российской Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации -№ государственной регистрации 01.200.2 00270.
Внедрение в практику.
Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и ФГУ Российского научного центра рентгенорадиологииМинздравсоцразвития.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №1 ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий и городской клинической урологической больницы №47 г. На Первой Всероссийской школе по детской урологии-андрологии - г. Москва 2006г., на XI конгрессе педиатров России - г. Москва 2007г.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 1 - в рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации.
