Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология эректильной дисфункции 10
1.2 Этиология и факторы риска развития эректильной дисфункции 13
1.3 Характеристика инструментальных методов диагностики эректильной дисфункции 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика исследуемых 35
2.2 Характеристика методов обследования 37
2.3 Методы статистической обработки данных 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1 Результаты комплексного обследования 51
3.2 Оценка диагностической ценности параметров исследования 66
3.3 Построение диагностической математической модели и разработка решающего правила для принятия решения 92
3.4 Сравнительный экономический анализ эффективности диагностики эректильной дисфункции 98
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 103
Заключение 118
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список сокращений 129
Список литературы 131
- Эпидемиология эректильной дисфункции
- Результаты комплексного обследования
- Построение диагностической математической модели и разработка решающего правила для принятия решения
- Обсуждение полученных результатов
Эпидемиология эректильной дисфункции
Эректильная дисфункция (ЭД) на протяжении многих лет остается широко распространенным типом сексуальной дисфункции у мужчин по всему миру согласно представленным результатам эпидемиологических исследований [19, 132]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый десятый мужчина в возрасте старше 21 года отмечает наличие ЭД, а каждый третий мужчина старше 60 лет не способен совершить половой акт [25].
Одним из первых литературным упоминанием об оценке распространенности ЭД принадлежит исследованию Kinsey A.C. и соавт. Авторы исследования в 1948 году представили данные опроса 12000 респондентов, по результатам которого оценили распространённость ЭД, которая составила менее 1% случаев в возрасте моложе 19 лет, 3% случаев в возрасте до 45 лет, 7% случаев до 55 лет и 25% случаев до 75 лет. Позднее Kinsey A.C. и соавт. опубликовали пересмотренные данные (n=5000) в соответствии с актуальными критериями определения ЭД, согласно которым, общая распространённость ЭД составила 42% [44].
Ранее в клинической практике для определения сексуальной дисфункции у мужчин использовался термин «импотенция», который негативно воспринимался мужчинами, характеризуя для них безнадежность лечения. В 1988 году на заседании специальной согласительной конференции Национального Института Здоровья США было предложено заменить термин «импотенция» на термин «эректильная дисфункция», который используется и до настоящего времени. В 1992 году данное решение было принято множеством международных урологических организаций, а также среди других специалистов, занимающихся проблемами сексуального здоровья мужчин [54].
На сегодняшний день ЭД определяется как продолжающаяся более трех месяцев неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта [27].
В 1993 году Национальный Институт Здравоохранения США оценил количество мужчин с ЭД, проживающих в США в 30 млн человек [54].
В 1994 году были опубликованы результаты одного из первого широкомасштабного эпидемиологического Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study – MMAS), проведенного в период с 1987 г. по 1989 г. По результатам которого, общая распространенность ЭД среди исследуемых 1290 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет составила 52%. В возрасте 40 лет ЭД была отмечена в 39 % случаев, в возрасте 70 лет — 67 %. Распространенность ЭД легкой, умеренной и тяжелой степени составляла 17,2%, 25,2% и 9,6% случаев соответственно [41].
Также по данным широкомасштабного популяционного исследования MALES (The multinational Men s Attitudes to Life Events and Sexuality Study), в состав которого вошли 27839 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет, общая распространенность ЭД в исследуемой популяции составила 16% [77].
Согласно результатам популяционного исследования Rosen R. и соавт., где были включены 12815 мужчин в возрасте от 50 до 80 лет, распространенность ЭД составила 48,9%. В 30,8% случаев ЭД была отмечена у мужчин в возрасте от 50 до 59 лет, в 55,1% - от 60 до 69 лет и в 76% случаев в возрасте от 70 до 80 лет [49].
Chew K.K. и соавт. оценивали данные анкетирования (IIEF) 1580 респондентов в возрасте от 20 до 99 лет. Распространенность ЭД в исследуемой популяции составила 37,3%. Согласно возрастной стратификации: в 15,7% случаев ЭД была отмечена в возрасте от 20 до 29 лет, в 8,7% - от 30 до 39 лет, в 12,9% - от 40 до 49 лет, в 31,6% - от 50 до 59 лет, в 52,4% - от 60 до 69 лет, в 69,4% - от 70 до 79 лет и в 68,2% случаев ЭД была зарегистрирована у мужчин в возрасте старше 80 лет. Несмотря на то, что подавляющее большинство исследуемых отмечали наличие ЭД более одного года, только в 14,1% случаев исследуемые получали лечение [51].
Capogrosso P. и соавт. проанализировали данные анкетирования 439 пациентов, по результатам которого в 26% случаев было отмечено наличие ЭД у мужчин моложе 40 лет. ЭД тяжелой степени была зарегистрирована у 48,8% мужчин моложе 40 лет и в 40% случаев у мужчин старше 40 лет (р 0,05) [57].
По результатам популяционного исследования Teles A.G. и соавт., общая распространенность ЭД составило 48,1% случаев среди исследуемых в возрасте от 40 до 69 лет (n=3067). В 29% случаев ЭД была отмечена у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет, в 50% - от 50 до 59 лет и в 74% случаев в возрасте от 60 до 69 лет [66].
По данным многоцентрового популяционного исследования Corona G. и соавт., где были включены 3369 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, 30% исследуемых отмечали наличие ЭД. Согласно возрастной стратификации исследуемой популяции, в 6% случаев ЭД была диагностирована у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет, в 19% - от 50 до 59 лет, в 38% - от 60 до 69 лет и в 64% случаев 70 лет и старше [4].
В популяционном исследовании Oyelade B.O. и соавт., общая распространенность ЭД составила 58,9% среди мужчин от 30 до 80 лет (n=241). В 47,2%, 11,3% и 41,5% случаев, респонденты имели легкую, среднюю и тяжелую степень выраженности ЭД соответственно согласно результатам анкетирования (IIEF) [58]. По результатам популяционного исследования Cayan S. и соавт., где были включены 2760 мужчин, средний возраст которых составил 54,2 года, общая распространенность ЭД составила 33%. Согласно стратификации исследуемой популяции по возрасту, в 17% случаев ЭД была зарегистрирована у мужчин в возрасте от 40 до 49 лет, в 35,5% - от 50 до 59 лет, в 68,8% - от 60 до 69 лет и в 82,9% - старше 70 лет. Среди всех исследуемых ЭД легкой степени была диагностирована в 76,9% случаев, умеренной в 16,3% и тяжелой в 5,7% [65].
По данным Quilter M. и соавт. общая распространенность ЭД среди мужчин в возрасте от 40 до 70 лет составила 42% (22% ЭД легкой степени, 10% легкой и умеренной, 6% умеренной и 4% тяжелой степени) согласно результатам анкетирования (IIEF). При этом в 24% случаев ЭД была диагностирована у мужчин в возрасте старше 40 лет, в 38% - старше 50 лет и в 60% случаев старше 60 лет (p 0,001) [52].
В 2012 г. Д.Ю. Пушкарь и соавт. провели первое широкомасштабное многоцентровое эпидемиологическое исследование распространенности ЭД в Российской Федерации, где были проанализированы данные анкетирования (IIEF) 1225 респондентов. Согласно результатам, у 10,1% мужчин отсутствовали симптомы ЭД, в то время как у 89,9% респондентов были отмечены признаки ЭД: легкая степень ЭД в 71,3% случаев, средняя степень ЭД в 6,6% и тяжелая степень в 12%. По данным авторов исследования, возрастной состав мужчин с симптомами ЭД от 20 до 45 лет составил 49,7% случаев, от 45 до 59 лет – 32% и от 60 до 75 лет – 18,3% [87, 121, 147].
По данным исследования И.А. Корнеева и соавт. в Российской Федерации ЭД встречается у 48,9% мужчин в возрасте от 20 до 77 лет. При этом в 34,6% случаев ЭД лёгкой степени, в 7,2% — средней степени и в 7,1% — тяжёлой степени [63].
Согласно данным А.А. Хамзин и соавт., распространенность ЭД у мужчин республики Казахстан (n=1550) в возрасте от 21 до 79 лет составила 52,3%. При этом в 1,1% случаев отмечалось наличие ЭД с сопутствующим возрастным гипогонадизмом [144].
Отличия по данным о распространённости ЭД согласно результатам представленных популяционных исследований, объясняется возрастными различиями, а также социально-экономическим статусом исследуемых популяций. Также стоит отметить, что при оценке распространенности истинной ЭД, данные варьируют между собой, поскольку термин «эректильная дисфункция» применим к широкому спектру расстройств эректильной функции различной степени выраженности, начиная от частичной недостаточности эрекции перед эякуляцией до полной ее утраты [36, 86].
Результаты комплексного обследования
Нами было проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование 465 пациентов с ЭД, средний возраст которых составил 39 [30; 49] лет, а медиана продолжительности ЭД 12 [6; 36] месяцев.
Возрастной состав мужчин с симптомами ЭД, включенных в исследование, представлен в таблице 1.
Среди исследуемых 61% (284) мужчин находились в возрастной группе от 18 до 45 лет, 29,5% (137) в возрасте от 46 до 59 лет и 9,5% (44) в возрасте от 60 до 75 лет. Таким образом, значительный процент зарегистрированных нами случаев расстройств эректильной функции приходится на социально-активный, трудоспособный возраст мужчин от 18 до 59 лет.
Результаты анкетирования с использованием опросника МИЭФ-15 представлены в таблице 2, которые были подвергнуты статистическому анализу согласно распределению баллов по доменам (показателям).
Оценка степени тяжести ЭД проводилась относительно показателя (домена) "эректильная функция" шкалы МИЭФ-15: легкая, средняя и тяжелая степень тяжести ЭД. ЭД легкой степени тяжести была отмечена у 21,7% (101) исследуемых, ЭД средней степени у 38,3% (178) и ЭД тяжелой степени у 40% (186) исследуемых (рисунок 1). Рисунок 1. Распределение исследуемых по степени тяжести ЭД, п=465
Таким образом, в популяции исследуемых преобладал процент мужчин с ЭД средней и тяжелой степенью тяжести, которые, согласно возрастным группам, были распределены следующим образом, как показано на рисунке 2.
Стоит отметить, что согласно полученным данным, процент мужчин с ЭД тяжелой степени тяжести увеличивается с возрастом. Так, среди исследуемых в возрасте 18-45 лет было зарегистрировано 33,1% случаев ЭД тяжелой степени тяжести, в возрасте 46 - 59 лет - 46,7% и в возрасте 60 -75 лет 63,6%.
Помимо оценки степени тяжести ЭД, используя опросник МИЭФ-15, мы оценивали и другие показатели нарушения сексуальной сферы жизни мужчин: снижение удовлетворенности половым актом, нарушение оргазмической функции, снижение сексуального влечения и снижение общей удовлетворенности от половой жизни. В таблице 3 представлены в процентном отношении данные по оценке вышеперечисленных показателей МИЭФ-15, где практически во всех случаях были зарегистрированы нарушения.
Таким образом, ЭД оказывает негативное влияние на все показатели качества сексуальной жизни мужчины.
При статистическом анализе результатов опросника, оценивающего возрастные симптомы мужчин (Aging Male Screening, AMS), медиана суммы баллов составила 37 [31; 45]. Из 465 исследуемых отсутствие симптомов было выявлено лишь у 12% (56) пациентов, в то время как наличие слабо выраженных симптомов отмечали 38,3% (178), средней степени выраженности 35,7% (166) и тяжелой степени 14% (65) мужчин (таблица 4).
Таким образом, по нашим данным преобладающий процент пациентов имели слабой и средней степени выраженности симптомы андрогенного дефицита.
Оценка наличия тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) проводилась при помощи опросника госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). По результатам которого, у 32,5% (151) мужчин, предъявляющих жалобы на наличие симптомов ЭД, определялся повышенный уровень тревожности, среди которых у 34,4% (52) был зарегистрирован клинически значимый уровень. Медиана баллов при оценке уровня тревоги составила 4 [2; 6]. Признаки депрессии были отмечены у 14,8% (69) исследуемых, среди которых 33,3% (23) имели клинически значимый характер, которым была рекомендована консультация психотерапевта для коррекции выраженного тревожно-депрессивного расстройства, поскольку это может выступать в качестве причинного фактора возникновения психогенной ЭД. Медиана баллов при оценке уровня депрессии составила 6 [4; 8].
По результатам физикального обследования исследуемой популяции медиана массы тела составила 85 [78; 93] кг, медиана ИМТ 24,9 [24,1; 28,7] кг/м2 и медиана окружности талии 93 [88; 102] см. По данным измерения артериального давления медиана значений систолического АД равна 120 [120; 135] мм рт. ст., а медиана диастолического АД 80 [80; 90] мм рт. ст.
На рисунке 3 представлено распределение сопутствующих патологических состояний, указанных в анамнезе исследуемых, а также вновь выявленных при проведении комплексного лабораторно-инструментального обследования заболеваний, ассоциируемых с развитием ЭД и оказывающих влияние на степень ее тяжести.
Таким образом, в исследуемой популяции было зарегистрировано абдоминальное ожирение в 40,9% (190) случаев, артериальная гипертензия в 30,1% (140) случаев, сердечнососудистые заболевания (ГБ, ИБС) в 11,6% (54) случаев, нарушения углеводного обмена (СД I/II типа) в 8% (37) случаев, метаболический синдром в 5,2% (24) случаев, хронический простатит в 6% (28) случаев, гиперплазия предстательной железы в 1,9% (9) случаев, деформация полового члена в 1,3% (6) случаев.
На рисунке 4 представлено распределение пациентов согласно степени тяжести ЭД и наличию сопутствующих заболеваний.
Среди исследуемых с избыточной массой тела (абдоминальная форма ожирения) было выявлено 51,6% (98) случаев ЭД тяжелой степени выраженности, артериальной гипертензией -50,7%) (71), наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС) - 46,3% (25), СД I/II типа -54,1% (20) и метаболическим синдромом 37,5% (9) случаев ЭД тяжелой степени выраженности. Стоит отметить, что 53,6% (15) случаев ЭД тяжелой степени было зарегистрировано среди пациентов с хроническим простатитом в анамнезе. Это обусловлено наличием сопутствующих заболеваний таких, как абдоминальное ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ассоциируемых с развитием более тяжёлой степени выраженности ЭД.
В сводной таблице 5 представлены результаты комплексного лабораторно-инструментального обследования пациентов с симптомами ЭД.
По результатам комплексного обследования, исследуемая популяция была разделена на две группы: группа А - 146 (31,4%) пациентов, у которых методом исключения была диагностирована ЭД, не связанная с органическими причинными факторами (возраст 30 [25; 36,8] лет); группа Б - 319 (68,6%) пациентов с органической формой ЭД (возраст 44 [33,5; 53] года).
На рисунке 5 представлено распределение исследуемых в группах А и Б по возрасту.
Примечание:
- статистически значимые различия по сравнению с группой А (p 0,001)
Стоит отметить, что возрастной состав пациентов в группе Б достоверно (p 0,001) старше по сравнению с пациентами в группе А.
На рисунке 6 изображено распределение исследуемых в группах А и Б по продолжительности ЭД.
Примечание:
- статистически значимые различия по сравнению с группой А (p 0,001) У пациентов в группе Б достоверно (p 0,001) более длительный период по продолжительности ЭД (24 [11; 16] месяца) по сравнению с пациентами в группе А (8 [6; 12] месяцев).
На рисунке 7 изображено распределение исследуемых в группах А и Б по значениям массы тела.
По результатам сравнительного анализа мужчины в группе Б имели достоверно (p 0,001) большую массу тела (86 [79; 95] кг) по сравнению с пациентами в группе А (82 [76; 89] кг).
На рисунке 8 изображено распределение исследуемых в группах А и Б согласно значениям ИМТ.
По результатам сравнительной оценки значений окружности талии у пациентов в группе Б (98 [89; 106] см) достоверно (p 0,001) выше по сравнению с исследуемыми в группе А (89 [85; 92] см).
По результатам сравнительного анализа артериального давления пациенты в группе Б имели достоверно (p 0,001) более высокие показатели систолического АД (120 [120; 140] мм рт. ст.) и диастолического АД (80 [80; 90] мм рт. ст.) по сравнению с исследуемыми в группе А - 120 [120; 123,8] мм рт. ст. и 80 [80; 80] мм рт. ст. соответственно.
В свою очередь, пациенты с органической ЭД (группа Б) на основании диагностированного этиологического фактора были поделены на четыре подгруппы: IА с артериогенной ЭД - 37,3% (119) случаев, IБ с веноокклюзивной ЭД – 15,7% (50), IВ с артерио-венозной ЭД – 29,8% (95) и пациенты подгруппы II с эндокринной ЭД – 17,2% (55).
Возраст мужчин в группе IА - 50 [45; 57] лет, в группе IБ - 34 [28; 43,8] года, в группе IВ -44 [33,5; 52] года и в группе II - 43 [33,5; 52] года. По результатам сравнительного межгруппового анализа было выявлено достоверное (p 0,001) различие по возрастному составу.
На рисунке 10 представлено распределение возраста мужчин в разных группах обследованных.
Возраст пациентов с подтвержденной артериогенной ЭД (группа IА) достоверно (p 0,001) старше по сравнению с возрастом исследуемых в группах IБ, IВ и в группе II.
Длительность ЭД у пациентов в группе IА составила 36 [24; 60] месяцев, в группе IБ - 24 [9; 36] месяца, в группе IВ - 18 [8,5; 36] месяцев и в группе II - 12 [8; 16] месяцев. По результатам сравнительного межгруппового анализа было выявлено достоверное (p 0,001) различие по продолжительности заболевания в разных группах обследованных. На рисунке 11 представлено распределение по продолжительности ЭД в исследуемых группах
Длительность ЭД у пациентов с диагностированной артериогенной ЭД (группа IА) достоверно (p 0,001) выше по сравнению с группой IБ, группой IВ и группой II. Не выявлено достоверности (p=0,820) различий при сравнительной оценке продолжительности ЭД между пациентами с веноокклюзивной ЭД (группа IБ) и с артерио-венозной ЭД (группа IВ).
По данным физикального обследования ИМТ в группе IА составил 28,1 [24,9; 30,1] кг/м2, в группе IБ - 26,4 [25,3; 28,9] кг/м2, в группе IВ - 27,8 [24,9; 32,5] кг/м2 и в группе II - 27 [24,3; 31,9] кг/м2. На рисунке 12 представлено распределение значений ИМТ в разных группах обследованных
По результатам сравнительного межгруппового анализа не было выявлено достоверности различий исследуемой популяции по значениям ИМТ среди подгрупп.
Окружности талии у мужчины в группе IА составила 100 [94; 108] см, в группе IБ - 88 [83,5; 93,8] см, в группе IВ - 100 [91,5; 107] см и в группе II - 94 [85,5; 102,5] см. Была получена достоверность (p 0,001) различий при сравнительной оценке исследуемого параметра по группам. На рисунке 13 представлено распределение значений окружности талии у мужчин в разных группах обследованных.
Таким образом, по результатам анкетирования с использованием шкалы AMS (p=0,047), а также опросника госпитальной шкалы тревоги (p=0,872) и депрессии HADS (p=0,683), не было получено достоверности различий по группам.
В сводной таблице 7 представлена характеристика сопутствующих заболеваний исследуемой популяции (n=465).
Процент выявления случаев абдоминального ожирения у пациентов достоверно выше в группе с артериогенной ЭД (группа IA) по сравнению с группами IБ (p 0,001) и II (p=0,002). Стоит отметить отсутствие достоверности (p=0,231) различий при оценке данного показателя между группами IА и IВ, при этом частота выявления случаев абдоминального ожирения в группе пациентов с артерио-венозной ЭД (группа IВ) достоверно (p 0,001) выше по сравнению с группой IБ.
Процент случаев установленного СД I/II типа достоверно (p 0,001) выше в группе пациентов с артериогенной ЭД (группа IA) по сравнению с группами IБ и II. Не было получено достоверности (p=0,717) различий при оценке встречаемости данного патологического состояния между группами IА и IВ, при этом частота выявления случаев СД I/II типа в группе пациентов с артерио-венозной ЭД (группа IВ) достоверно (p=0,003) выше по сравнению с группой IБ.
Распространенность выявленных случаев метаболического синдрома достоверно выше в группе пациентов с диагностированной артериогенной ЭД (группа IA) по сравнению с группами IБ (p=0,011) и II (p=0,006). Не было отмечено достоверности (p=0,830) различий при оценке встречаемости данного патологического состояния между группами IА и IВ, при этом процент диагностированных случаев метаболического синдрома в группе пациентов с артерио-венозной ЭД (группа IВ) достоверно выше по сравнению с группой IБ (p=0,016).
Процент случаев зарегистрированных сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС) достоверно (p 0,001) выше в группе пациентов с диагностированной артериогенной ЭД (группа IA) по сравнению с группами IБ, IВ и II.
Стоит отметить, что не было выявлено достоверности различий по распространенности таких патологических состояний, как хронический простатит, гиперплазия предстательной железы, деформация полового члена между исследуемыми группами.
Построение диагностической математической модели и разработка решающего правила для принятия решения
Для построения диагностической математической модели первоначально были отобраны количественные и качественные диагностически значимые параметры, известные уже на этапе клинико-анамнестического обследования (на первом визите), в отношении определения этиологических факторов развития органической ЭД: возраст (AUROC=0,774, p 0,001), длительность ЭД (AUROC=0,771, p 0,001), масса тела (AUROC=0,605, p 0,001), окружность талии (AUROC=0,78, p 0,001), САД (AUROC=0,632, p 0,001), ДАД (AUROC=0,623, p 0,001), а также наличие или отсутствие абдоминального ожирения (p 0,001), сердечно-сосудистых заболеваний (p 0,001), СД I/II типа (p 0,001), метаболического синдрома (p 0,001).
Путем проведения логистического регрессионного анализа в режиме пошагового отбора диагностически значимых параметров, построена диагностическая математическая формула (формула 1), которая включает:
I. Количественные переменные:
1 Возраст, года;
2 Длительность ЭД, месяцы;
3 Масса тела, кг;
II. Качественные переменные:
1 Абдоминальное ожирение;
2 ССЗ (ГБ, ИБС);
3 СД I/II типа.
где f(z) - логистическая функция;
е - основание натурального логарифма, математическая константа равная 2,718; - z - переменная, которая вычисляется по формуле 1.1 —z = (—0,0554 x A) — (0,1030 x В) + (0,0646 x С) + (21,8841 x D) + + (19,5209 x E) + (18,7072 x F) - 61,3811 , (1.1)
где А - возраст пациента, года;
В - длительность ЭД, месяц;
С - масса тела пациента, кг;
D - качественная переменная, равная 0 при наличии абдоминальной формы ожирения, при отсутствии равна 1;
E - качественная переменная, равная 0 при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, при отсутствии равна 1;
F - качественная переменная, равная 0 при наличии сахарного диабета I/II типа, при отсутствии равна 1.
В процессе построения диагностической математической модели было разработано решающее правило, которое позволяет принять решение и оценить вероятность наличия ЭД, связанной или не связанной с органическими причинными факторами (васкулогенные, эндокринные), тем самым разделяя пациентов на соответствующие группы:
если f(z) 0,331 - высокая вероятность наличия органической (васкулогенная, эндокринная) ЭД;
если/( )0,331 - невысокая вероятность развития ЭД, связанной с органическими факторами (сосудистыми, эндокринными).
Чувствительность составляет 93,1% (95% ДИ = 89,7% - 95,5%) и специфичность 76,0% (95% ДИ=68,5%-82,3%). Прогностическая точность положительного результата равна 89,5% (95% ДИ=85,7%-92,4%), а отрицательного - 83,5% (95% ДИ=76.2%-88,9%).
В таблице 9 представлены рассчитанные значения логистической функции f(z) с применением построенное математической модели и решающего правила Таким образом, в группе А выявлены 24% (35) случаев, где f(z) 0,331, что согласно условию решающего правила для принятия решения соответствует наличию ЭД органического происхождения и 76% (111) случаев f(z)0,331, у которых существует вероятность наличия ЭД, не связанной с органическими факторами.
В свою очередь, в группе Б зарегистрированы значения f(z) 0,331 в 93% (297) случаев, что подтверждает органический характер развития ЭД и в 7% (22) случаев f(z)0,331, что указывает на вероятность наличия ЭД, не связанной с органическими этиологическими факторами.
Стоит отметить, что построенная диагностическая математическая модель характеризуется как обладающая «отличной дискриминационной способностью»: AUROC=0,957 (ДИ 0,94; 0,973) (рисунок 35).
Таким образом, построенная нами диагностическая математическая модель и разработанное решающее правило для принятия решения, позволяют с высокой чувствительностью и высокой специфичностью разделять пациентов с рисками развития органической (васкулогенной, эндокринной) ЭД от пациентов, у которых ЭД будет не связана с органическими этиологическими факторами. Это послужило основой для разработки оптимального (скринингового) диагностического алгоритма обследования пациента с ЭД (схема 1), позволяющего определять лечебно-диагностическую тактику.
Обсуждение полученных результатов
Несмотря на достаточное количество данных литературы, посвященным диагностике различных форм ЭД, важность и актуальность проблемы диктует необходимость поиска и разработок оптимального (скринингового) алгоритма, который позволит оптимизировать применение методов диагностики ЭД.
Мужчины с жалобами на ЭД должны подвергаться тщательному обследованию для раннего выявления и коррекции факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушения углеводного обмена, избыточная масса тела), ассоциируемых с развитием кардиоваскулярных заболеваний.
По нашим данным в большинстве случаев (68,6%) ЭД возникает по причине органических этиологических факторов, и только лишь в 31,4% случаев, методом исключения, ЭД была обусловлена отсутствием органических причинных факторов. Это позволяет предположить о превалировании психогенного генеза ЭД у данных пациентов. При этом нельзя полностью исключить смешанный патогенетический характер.
Мы считаем, что тревожно-депрессивное состояние может развиваться вследствие отягощенных сопутствующих соматических заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, избыточная масса тела), что будет являться психогенным этиологическим фактором для развития ЭД.
При анализе возрастных групп исследуемой популяции была определена тенденция к снижению частоты встречаемости ЭД с возрастом. Мы считаем, что это обусловлено низкой обращаемостью. Многие мужчины полагают, что у них либо отсутствуют симптомы ЭД, либо эти изменения несут возрастной характер. Тем не менее, зарегистрированный нами факт обращения мужчин в возрасте старше 60 лет (9,5%) с симптомами ЭД свидетельствует о способности и желании продолжать вести социально активную, полноценную сексуальную жизнь.
В свою очередь, развитие ЭД вследствие органических причинных факторов (васкулогенных, гормональных) происходит у мужчин более старшего возраста. Так, согласно полученным данным пациенты с органической ЭД (группа Б) достоверно (p 0,001) старше (44 [33,5; 53] года) по сравнению с возрастным составом исследуемых в группе А (30 [25; 36,8] лет), у которых диагностирована ЭД, не связанная с органическими факторами.
Это обусловлено увеличением частоты сопутствующих нозологических форм с возрастом, негативно влияющих на эректильную составляющую копулятивного цикла: системные изменения гормонального характера (андрогенный дефицит), кардиоваскулярные заболевания (артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение), метаболические нарушения (СД, избыточная масса тела).
У пациентов с органической ЭД (группа Б) в анамнезе были выявлены как ранее диагностированные смежными специалистами (терапевт, кардиолог, эндокринолог), так и впервые нами установленные такие патологические состояния, как: гипогонадизм - 26,3% (84) случаев, сердечно-сосудистые заболевания (ГБ, ИБС) - 16,9% (54) случаев, сахарный диабет I/II типа - 11,6% (37) случаев, метаболический синдром - 7,5% (24) случаев, абдоминальное ожирение - 59,6% (190), артериальная гипертензия - 43,9% (140) случаев.
Стоит отметить, что вышеперечисленные нозологические формы представляют собой взаимопотенциирующие кардиоваскулярные, метаболические, гормональные причинные факторы, связанные с развитием органических форм ЭД. Следовательно, их активное выявление имеет важное значение прежде всего в диагностике и коррекции данных состояний и, безусловно, в установлении этиологии развития ЭД.
Отмеченный нами продолжительный по длительности период воздержания с момента развития ЭД до обращения пациента к профильному специалисту, отдаляет начало проведения адекватных лечебно-диагностических мероприятий и является предпосылкой к развитию тяжелой степени выраженности ЭД. Стоит также отметить, что это способствует прогрессированию сопутствующих соматических заболеваний, ассоциируемых с развитием ЭД.
У пациентов с органической ЭД (группа Б) продолжительность заболевания (24 [11; 16] месяца) достоверно (p 0,001) выше в отличие от исследуемых в группе А (8 [6; 12] месяцев), где ЭД была не связана с органическими факторами.
В своей работе мы акцентировали внимание на том, чтобы уже на этапе клинико-анамнестического обследования (первый визит), отделять пациентов с высоким риском развития органической формы ЭД от пациентов, у которых развитие ЭД не будет связана с органическими факторами, чтобы определять дальнейшую лечебно-диагностическую тактику.
Это возможно достигнуть путем построения математической модели и разработки решающего правила для принятия решения, используя параметры, обладающие диагностической ценностью в отношении разделения пациентов с органической ЭД и, у которых ЭД не связана с органическими факторами. Поэтому следующим этапом нами была произведена сравнительная оценка чувствительности и специфичности исследуемых диагностических параметров между группами А и Б.
Были получены количественные и качественные диагностические параметры, обладающие ценностью в отношении определения органической формы ЭД. К количественным относятся возраст (AUROC=0,774, p 0,001), продолжительность ЭД (AUROC=0,771, p 0,001), окружность талии (AUROC=0,78, p 0,001), масса тела (AUROC=0,605, p 0,001), САД (AUROC=0,632, p 0,001) и ДАД (AUROC=0,623, p 0,001). Среди качественных параметров – это наличие или отсутствие абдоминального ожирения (p 0,001), СД I/II типа (p 0,001), сердечно-сосудистых заболеваний (p 0,001), метаболического синдрома (p 0,001).
Таким образом, построение диагностической модели на основе вышеперечисленных количественных и качественных диагностических параметров позволит производить разделение пациентов с органической формой ЭД от мужчин, у которых ЭД не связана с органическими причинными факторами уже на первом клинико-анамнестическом этапе обследования (первый визит). В свою очередь, это позволит обеспечить персонифицированный подход к выбору дальнейшей лечебно-диагностической тактики.
Для того, чтобы ответить на вопрос о равнозначности информативности применяемых диагностических параметров в отношении определения этиологических факторов развития ЭД, мы провели сравнительный анализ данных показателей по группам среди пациентов с органической ЭД. Затем оценили чувствительность и специфичность используемых параметров для каждой исследуемой группы. В свою очередь, это позволило нам определить диагностически значимые параметры в отношении определения причинных факторов развития васкулогенной и эндокринной ЭД.
Как уже было ранее отмечено группа пациентов с диагностированной артериогенной ЭД (группа IА) характеризуется достоверно (p 0,001) более старшим возрастным составом исследуемых по сравнению с группами IБ, IВ и II. Учитывая это, мы полагаем, что более старший возраст и достоверно (p 0,001) высокая продолжительность ЭД у исследуемых с диагностированной артериогенной ЭД (группа IА), связаны с высокой вероятностью определения кардиоваскулярных факторов риска (гипертоническая болезнь, метаболические нарушения). Так, согласно полученным данным, у пациентов с артериогенной ЭД (группа IА) в 30,6% случаев ранее в анамнезе уже были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания (ГБ, ИБС), что достоверно выше по сравнению с группой IБ (4%, p 0,001), группой IВ (16,8%, p=0,003) и группой II (0%, p 0,001).
Процент случаев выявления абдоминального ожирения в группе исследуемых с артериогенной ЭД (группа IА) составил 74%, что достоверно выше по сравнению с группами IБ (24%, p 0,001) и II (49,1%, p=0,002). При этом не была подтверждена достоверность (p=0,231) различий по распространённости случаев абдоминального ожирения между группами IА и IВ (66,3%) у пациентов с артерио-венозной ЭД.
Процент встречаемости СД I/II типа в анамнезе у исследуемых в группе IА составил 18,5%, что достоверно (p 0,001) выше по сравнению с группами IБ (0%) и II (0%). Не выявлена достоверность (p=0,717) различий по распространенности случаев СД I/II типа между группами IА и IВ (15,8%). Таким образом, наличие СД I/II типа в анамнезе, может выступать в роли независимого фактора риска ухудшения притока крови по артериям, кровоснабжающим кавернозные тела полового члена вследствие развития эндотелиальной дисфункции.
Процент встречаемости метаболического синдрома в анамнезе у исследуемых в группе IА составил 11,8%, что достоверно выше по сравнению с группами IБ (0%, p=0,011) и II (0%, p=0,006). При этом не была подтверждена достоверность (p=0,830) различий по распространенности метаболического синдрома между группами IА и IВ (10,5%).
Следует отметить, что нами не было получено достоверно значимых различий между исследуемыми группами по распространенности таких заболеваний, как хронический простатит, гиперплазия предстательной железы, деформация полового члена. Это позволяет нам предположить, что наличие данных нозологических форм не обладает прогностическим значением в отношении диагностики ЭД.
Также мы учитывали количество табакокурящих пациентов в каждой группе, поскольку табакокурение является фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний и васкулогенной формы ЭД, учитывая единый этиопатогенетических механизм. Так, в группе IA процент курящих пациентов составил 79%, что достоверно (р 0,001) выше по сравнению с группами А (13%), IБ (8%), IВ (24,7%) и II (11%).
Обобщая полученные данные, мы предполагаем, что у пациентов с установленными в анамнезе сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями, можно предположить наличие нарушений эректильной функции артериогенного характера.
Установление наличия сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ, ИБС), нарушений углеводного обмена (СД I/II типа), метаболического синдрома, абдоминального ожирения, а также подтверждение факта табакокурения позволяет с уверенностью предположить наличие системных сосудистых нарушений и развития расстройства эректильной функции васкулогенного характера.
По результатам сравнительного анализа оценки диагностической ценности используемых лабораторно-инструментальных параметров, мы определили показатели, которые обладают диагностической значимостью в отношении определения артериогенной ЭД.
Распространенность случаев гипергликемии в исследуемой группе пациентов с артериогенной ЭД (группа IА) составил 31,9%, что достоверно (p 0,001) выше по сравнению с группами IБ (0%), IВ (9,5%) и II (0%). Исследуемый параметр является информативным (AUROC=0,678) показателем в отношении диагностики артериогенной ЭД.
Повышение уровня гликированного гемоглобина в группе IА было зарегистрировано в 34,5% случаев, что достоверно (p 0,001) выше по сравнению с группами IБ (0%), IВ (6,3%) и II (0%). По результатам оценки информативности была подтверждена диагностическая значимость данного параметра (AUROC=0,64) в отношении определения артериогенной ЭД.