Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о диагностике и лечении больных локализованным почечно-клеточным раком (обзор литературы) 16
1.1. Эпидемиология и факторы риска почечно-клеточного рака 16
1.2. Роль лучевых методов исследования в диагностике и стадировании рака почки 21
1.3. Сравнительная характеристика методов радикального лечения 25
1.3.1. Тенденции в хирургическом лечении 25
1.3.2. Онкологические и неонкологические (функциональные) результаты лечения 27
1.3.3. Сравнительная оценка способов выполнения нефрэктомии 29
1.3.3.1. Открытая и лапароскопическая нефрэктомия 29
1.3.3.2. Открытая и роботассистированная нефрэктомия 33
1.3.3.3. Лапароскопическая и роботассистированная нефрэктомия 35
1.3.4. Сравнительная оценка способов выполнения резекции почки 36
1.3.4.1. Открытая и лапароскопическая резекция почки 39
1.3.4.2. Открытая и роботассистированная резекция почки 41
1.3.4.3. Лапароскопическая и роботассистированная резекция почки 43
1.3.5. Сравнение результатов нефрэктомии и резекции почки 43
1.4. Активное наблюдение 48
1.5. Терапевтические опции 49
1.5.1. Радиочастотная абляция 49
1.5.2. Криодеструкция 50
1.5.3. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) 51
1.5.4. Микроволновая абляция 52
1.5.5. Лазерная абляция 53
1.6. Оценка функционального состояния почек после хирургического вмешательства 53
1.6.1. Изменения уровня креатинина сыворотки крови и СКФ 53
1.6.2. Методы ранней диагностики острого повреждения почек в послеоперационном периоде. Биохимический маркер NGAL 56
1.7. Прогностические факторы и их влияние на неонкологические результаты резекции почки 59
1.7.1. Значение ХБП в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов 61
1.7.2. Роль тепловой ишемии почки в развитии и прогрессировании ХБП 67
1.7.2.1. Способы обеспечения тепловой ишемии почки 67
1.7.2.2. Концепция «нулевой» ишемии при резекции почки 68
1.7.2.3. Регионарная ишемия (селективная ишемия почечной паренхимы) при резекции почки 71
1.7.3. Значение исходной функции почек в развитии ОПП, возникновении и прогрессировании ХБП 73
1.7.4. Объем удаленной паренхимы и его влияние на функцию почек 75
Глава 2. Методы обследования больных и особенности хирургических вмешательств 78
2.1. Общая характеристика больных 78
2.1.1. Дизайн исследования 78
2.1.2. Методы обследования 79
2.1.3. Клиническая, лабораторная и инструментальная характеристика больных 84
2.2. Особенности техники оперативных вмешательств 93
2.2.1. Описание робота da Vinci 93
2.2.2. Стандартная техника оперативных вмешательств 101
2.2.3. Модифицированная техника резекции почки 109
2.2.4. Методика выполнения резекции почки в условиях регионарной ишемии 114
2.2.4.1. Роботассистированная и лапароскопическая резекция почки при опухоли, локализованной в полюсе почки 114
2.2.4.2. Открытая резекция почки при опухоли, расположенной в полюсе почки 119
2.2.4.3. Открытая резекция почки при опухоли среднего сегмента почки 121
2.3. Патологоанатомическая характеристика операционного материала 125
2.4. Статистический анализ данных 126
Глава 3. Ближайшие результаты нефрэктомии 128
3.1. Роботассистированная нефрэктомия 128
3.2. Лапароскопическая нефрэктомия 137
3.3. Открытая нефрэктомия 147
3.4. Сравнение результатов роботассистированной, лапароскопической и открытой нефрэктомии 160
Глава 4. Ближайшие результаты резекции почки 168
4.1. Открытая резекция почки 168
4.2. Сравнение стандартной и модифицированной техники открытой резекции почки 179
4.3. Лапароскопическая резекция почки 183
4.4. Сравнение стандартной и модифицированной техники лапароскопической резекции почки 193
4.5. Роботассистированная резекция почки 197
4.6. Сравнение стандартной и модифицированной техники роботассистированной резекции почки 207
4.7. Сравнение результатов роботассистированной, лапароскопической и открытой резекции почки 211
Глава 5. Методы воздействия на регионарную ишемию во время оперативного вмешательства 216
5.1. Открытая резекция почки в условиях регионарной ишемии 216
5.2. Лапароскопическая резекция почки в условиях регионарной ишемии 221
5.3. Роботассистированная резекция почки в условиях регионарной ишемии 226
Глава 6. Состояние функции почек после резекции почки в раннем послеоперационном периоде 232
6.1. Открытая резекция почки 232
6.2. Лапароскопическая резекция почки 252
6.3. Роботассистированная резекция почки 271
Глава 7. Состояние функции почек после нефрэктомии в раннем послеоперационном периоде 289
7.1. Открытая нефрэктомия 289
7.2. Лапароскопическая нефрэктомия 303
7.3. Роботассистированная нефрэктомия 317
Глава 8. Отдаленные результаты 330
8.1. Отдаленные результаты открытой нефрэктомии 330
8.2. Отдаленные результаты лапароскопической нефрэктомия 335
8.3. Отдаленные результаты роботассистированной нефрэктомия 336
8.4. Сравнение отдаленных результатов открытой, лапароскопической и роботассистированной нефрэктомии 337
8.5. Отдаленные результаты открытой резекции почки 345
8.6. Отдаленные результаты лапароскопической резекции почки 350
8.7. Отдаленные результаты роботассистированной резекции почки 351
8.8. Сравнение отдаленных результатов открытой, лапароскопической и роботассистированной резекции почки при применении модифицированной техники резекции и техники регионарной ишемии 352
Глава 9. Обсуждение полученных результатов 361
Выводы 404
Практические рекомендации 406
Список сокращений 408
Список литературы 410
- Роль лучевых методов исследования в диагностике и стадировании рака почки
- Лапароскопическая нефрэктомия
- Открытая резекция почки
- Сравнение отдаленных результатов открытой, лапароскопической и роботассистированной резекции почки при применении модифицированной техники резекции и техники регионарной ишемии
Роль лучевых методов исследования в диагностике и стадировании рака почки
По данным Национального ракового регистра США, частота рака почки I стадии по классификации AJCC (American Joint Commission on Cancer) между 1993 и 2004 гг. статистически достоверно возросла с 41,4 до 54,5 % у мужчин и с 45,6 до 61,5% у женщин [457]. Соответственно этому наблюдалось снижение числа больных с III и IV стадией опухоли за тот же период времени [457]. При этом увеличение числа больных на ранних стадиях опухоли коррелировало с возрастанием частоты применения лучевых методов обследования в целом и со снижением частоты использования рентгеновских снимков [401].
Luciani L.G. et al. [314] показали, что в 1982 г. ПКР был обнаружен случайно при рутинном обследовании только у 13% из 1092 наблюдаемых ими пациентов, тогда как в 1996 г. этот показатель достиг 59,2%. Примерно такая же динамика отражена в исследовании Beisland С. et al. [126], наблюдавших за 368 пациентами: 21,1% между 1978 и 1987 гг. и 34,7% - в период между 1988 и 2000 гг. (Р 0.001).
Более поздние работы подтвердили указанную тенденцию: подавляющее большинство ПКР диагностируется при рутинном обследовании. В частности, Schlomer В. et al. [365], изучив результаты обследования 349 пациентов с образованиями в почках в течение 2000-2005 гг., установили, что 74% всех случаев ПКР были выявлены случайно при очередном обследовании.
Еще несколько десятилетий назад опухоли ночек выявлялись преимущественно на поздних стадиях, когда возникала клиническая симптоматика: боли, пальпируемое образование живота, гематурия. В настоящее время классическая триада симптомов встречается лишь в 6-10% случаев [230]. Появление современных методов диагностики, пригодных для массового скрининга населения, привело к выявлению рака почки на более ранних бессимптомных стадиях. Для диагностики рака почки на современном этапе применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Для исключения наличия удаленных метастазов применяется остеосцинтиграфия.
От 50% до 70% опухолей почки в наши дни выявляются случайно при скрининговом обследовании по поводу других заболеваний [61, 230]. Широкое использование УЗИ и КТ является важным фактором увеличения случайного выявления образований в почках [83, 401]. По данным Аполихина О.И. и соавт. [б], в России на I—II стадии выявляется 54,2% опухолей. Результаты многоцентрового исследования, выполненного Алексеевым Б.Я. и соавт. [5] и включающего 7813 пациентов, показали, что локализованная форма рака почки выявляется в 61,4% случаев.
В связи с ранним выявлением образований почек при рутинном обследовании соответственно обнаруживались опухоли меньших размеров. Так, по данным Национального ракового регистра США, с 1993 по 2004 год было выявлено 104 150 случаев ПКР I стадии, согласно классификации AJCC. При этом средний размер опухолей уменьшился с 4,13 до 3,69 см [190]. Опухоли размером менее 3 см были обнаружены в 32 % случаев в 1993 г. и в 43 % — в 2004 г. В другом исследовании Nguyen М.М. et al. [343] анализировали динамику размеров ПКР у 29 053 пациентов на любой стадии и показали, что с 1988 по 2002 г. этот показатель уменьшился с 6,7 до 5,9 см.
При УЗИ опухоль почки выглядит как изо- или гипоэхогенное образование с четкими контурами. Метод позволяет оценить не только размеры и локализацию опухоли., но и оценить распространенность процесса на околопочечную клетчатку, почечную и нижнюю полую вену, соседние органы, а также определить наличие отдаленных метастазов [26]. Mucksavage P. et al. [262] показали, что УЗИ позволяет определить размер опухоли с той же точностью, что и КТ или МРТ, однако, по мнению Wein A.J. [134], чувствительность метода может снижаться при диагностике опухолей менее 2 см в диаметре.
Интраоперационное УЗИ широко применяется в операциях на гепатобилиарной системе, поджелудочной железе, в эндокринной хирургии, сердечно-сосудистой и нейрохирургии [257, 258]. В 1991 г. Assimos D.G. et al. [255] описали 6 случаев выполнения РП с использованием ультразвукового датчика. В 1995 г. Polascik T.J. et al. [256] выполнили 56 НЭ и 40 РП открытым способом с применением ультразвуковой навигации, что помогало точно определить прорастание опухоли в окружающие ткани. Во всех случаях резекции не было получено положительного хирургического края (ПХК) [256].
В лапароскопической хирургии интраоперационное УЗИ приобрело особое значение в достижении отрицательного хирургического края резекции ввиду того, что тактильный контроль опухоли невозможен, а визуальный ограничен характеристиками оптики [246]. Secil М. et al. [444] рекомендуют использовать интраоперационное УЗИ у пациентов с центральным расположением опухоли, когда по данным МРТ подозревается распространение опухоли на почечный синус. В исследовании Sun M.R. et al. [331] было показано, что потребность в интраоперационном использовании ультразвукового датчика в руках опытного уролога прямо пропорциональна размеру опухоли и обратно пропорциональна проценту экзофитного компонента опухоли.
В исследовании Kaczmarek B.F. et al. [434] двадцати двум пациентам с опухолями почек с преимущественно эндофитным ростом (95% случаев) была выполнена РАРП с использованием роботического ультразвукового датчика: ПХК во всех случаях установлено не было и, при минимальном сроке наблюдения 13 месяцев, рецидива не выявлено. Об эффективном использовании ультразвукового датчика в ходе ЛРП по поводу опухолей, расположенных полностью интраренально, говорят и Chung B.I. et al. [284]: у всех 55 оперированных больных был отрицательный хирургический край. В то же время авторы упоминают о том, что подобные вмешательства технически сложны. Это находит подтверждение и в работах других авторов, которые придают большое значение интраоперационному УЗИ при резекции почки (РП) [254, 283].
Еще одним вариантом использования УЗИ во время операции является исследование краев резецированного новообразования. Так, Doerfler A. et al. [212] описали применение УЗИ ex vivo у 33 пациентов в качестве интраоперационной диагностики ПХК в ходе РП. Авторы выявили только 2 случая ПХК, а при окончательном гистологическом исследовании материала подтвердился только 1 случай. Метод продемонстрировал чувствительность 100% и специфичность 97% при длительности процедуры всего 1 минуту.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяет выявить ПКР I стадии с чувствительностью 96% и специфичностью 93% [242]. Опухоль почки часто является случайной находкой при проведении МСКТ по поводу других заболеваний: так, в исследовании O Connor S.D. et al. [249] среди пациентов, которым выполнялась колонография, рак почки был выявлен в 14% случаев.
МСКТ не только позволяет подтвердить диагноз и определить стадию опухолевого процесса: на основании рентгенологических характеристик опухоли возможно прогнозирование некоторых операционных показателей, а также вероятности осложнений [385, 482]. Предпочтение следует отдавать КТ с контрастированием, т.к. оно позволяет существенно улучшить выявляемость опухолей диаметром менее 3 см или расположенных эндофитно [509]. УЗИ и КТ применяются не только для диагностики рака почки, но и для ежегодного контроля пациентов, перенесших хирургическое лечение рака почки [230]. МРТ в диагностике рака почки является альтернативой МСКТ и позволяет дать характеристику опухоли и определить стадию заболевания [404].
Сегодняшние успехи в лечении ПКР не были бы возможны без скринигового применения УЗИ в диагностике заболеваний внутренних органов, а также без точных данных о размере и структуре опухоли, которые предоставляют методы КТ и МРТ. Размер, локализация опухоли, ее взаиморасположение с чашечно-лоханочной системой почки, а также экзофитный или эндофитный характер роста - все это должно служить основанием для выбора тактики лечения и может повлиять как на интраоперационные показатели (кровопотеря, длительность тепловой ишемии при РП), так и на послеоперационные результаты. При опухолях большого размера или имеющих преимущественно эндофитный рост важно интраоперационное УЗИ, которое приобретает особое значение в роботассистированной хирургии, где тактильный контроль почти полностью исключен.
Лапароскопическая нефрэктомия
ЛНЭ (табл. 3.7) была выполнена 28 больным (16 мужчина и 12 женщин) в возрасте 60,5±11,2 лет. С учетом величины ИМТ 7 пациентов имели нормальную массу тела, 14 — избыточную и 7 страдали ожирением 1 степени.
Диаметр опухоли почки колебался в пределах от 3,0 до 9,0 см. У 10 больных опухоль располагалась в левой, у 18 - в правой почке. В соответствии с классификацией TNM у 2 (7,1%) пациентов диагностировали ТІ а стадию, у 22 (78,6%) - Tib стадию, у 3 (10,7%) - Т2а и у 1 (3,6%) - Т2Ь стадию опухоли. Локализация опухоли в верхнем сегменте почки была у 7 (25%), в соседнем сегменте почки у 12 (42,9%о), в нижнем сегменте почки у 9 (32,1%) больных.
У 21% больных регистрировали цифры АД, соответствующие АГ 1 степени, остальные пациенты были нормотензивными. Анемия легкой степени отмечалась у 12%) пациентов. Величина такого интегрального показателя, как общий белок плазмы крови, свидетельствовала об отсутствии белково-энергетической недостаточности. Средняя концентрация азотистых показателей не превышала нормальных значений. Признаков дизэлектролитемии не отмечалось. У 5 (17,9%) больных регистрировали ХБП 1 ст., у 21 (75,0%) - 2 ст., у 2 (7,1%) - 3 ст. Таким образом, более чем у 80% пациентов данной группы до операции отмечалось значимое снижение СКФ независимо от расчетной формулы. При этом концентрация NGAL в моче не превышала референсных значений. В таблице 3.7 приведена клинико-лабораторная характеристика больных до выполнения ЛНЭ.
Сторона поражения, ее локализация не были ассоциированы ни с одним из клинико-лабораторных показателей до операции.
Длительность госпитализации после операции у больных с размерами опухоли менее 7 см составила 8,3±2,5, а с размерами опухоли более 7 см - 12,1±5,6, р=0,018. В таблице 3.8 приведены данные о длительности койко-дня после ЛНЭ в зависимости от стадии опухоли.
Больные с опухолями Т2а-Т2Ь стадий ассоциировались с более длительным, в среднем в 1,5 раза, послеоперационным периодом госпитализации по сравнению с больными с опухолями Tlalb стадий.
В таблице 3.9 приведены интраоперационные характеристики больных.
Длительность операции колебалась в пределах от 1 до 3-х часов. Интраоперационная кровопотеря в среднем составляла 320,0±114,0 мл и адекватно восполнялась инфузией отмытых эритроцитов и плазмы в соотношении 0,5:2,0. У 10,7% больных отмечались интра- и послеоперационные осложнения. Пациенты с осложнениями отличались более старшим возрастом (соответственно 66,0±7,0 и 55,3±8,6 лет, р=0,048), большей интраоперационнои кровопотереи (соответственно 420,0±100,0 мл и 315,4+80,5 мл р=0,0001), большей длительностью анестезии (соответственно 213,3±46,1 мин и 152,5±45,0 мин р=0,036), большей длительностью операции (соответственно 159,1+45,1 мин и 145,9+30,1 мин р=0,048), большей общей длительностью госпитализации (соответственно 26,0±3,4 и 18,1±6,2 дней р=0,041) за счет большей длительности послеоперационной госпитализации (соответственно 16,5+4,3 дней и 11,3±4,0 дней р=0,015), более высоким систолическим АД после операции (соответственно 150,0+14,1 и 125,0±14,3 мм рт. ст. р=0,008), меньшей концентрацией гемоглобина после операции (соответственно 114,3+13,9 и 133,0+11,4 г/л р=0,034).
В таблице 3.10 приведена клинико-лабораторная характеристика больных после выполнения ЛНЭ. После операции (табл. 3.10) средняя величина систолического и диастолического АД не превышали целевых значений. Показатели красной крови, концентрации общего белка, мочевины, электролитов, ACT находились в пределах референтных значений. Концентрация креатинина в сыворотке крови, а также NGAL в моче превышали нормальные значения, а величина СКФ, рассчитанная по всем трем формулам, была снижена.
В раннем послеоперационном периоде (табл. 3.11) достоверной динамики систолического и диастолического АД, количества эритроцитов и лейкоцитов, концентрации общего белка и общего холестерина не отмечалось. Вместе с тем наблюдалось умеренное снижение концентрации гемоглобина (в пределах нормальных значений) и увеличение ACT (в пределах нормальных значений).
Общая длительность госпитализации составила 19,9+7,2 сут., из них в отделение реанимации 0,7+0,8 сут. и послеоперационный койко - день 11,5+5,4 сут.
При проведении непараметрического корреляционного анализа для изучаемых показателей до операции были выявлены следующие взаимосвязи.
Для систолического АД - с ИМТ (Rs=0,659 р=0,0001), диастолическим АД (Rs=0,693 р=0,0001) и возрастом (Rs=0,505 р=0,009), размерами опухоли (Rs=0,399 р=0,038).
Для эритроцитов - с гемоглобином (Rs=0,842 р=0,0001). Для креатинина - с возрастом (Rs=0,432 р=0,028). Для CK T MDRD - с размерами опухоли (Rs=-0,441 р=0,031), концентрацией креатинина в сыворотке крови (Rs=-0,846 р=0,0001), концентрацией NGAL в моче (Rs=-0,503 р=0,001).
Для СКФСКОЕрі - с концентрацией креатинина в сыворотке крови (Rs=-0,853 р=0,0001), концентрацией гемоглобина (Rs=0,400 р=0,021), концентрацией NGAL в моче (Rs=-0,602 р=0,0001).
Для CKOCG- с возрастом (Rs=-0,435 р=0,018), размерами опухоли (Rs=-0,421 р=0,021), концентрацией креатинина сыворотки крови (Rs=-0,619 р=0,0001), концентрацией NGAL в моче (Rs=-0,448 р=0,015). Между величиной СКФ, рассчитанной по разным формулам, также имелась высокодостоверная взаимосвязь (рис. 3.2)
Обращало на себя внимание то, что между значениями СКФ, полученными при использовании формул MDRD и CG, имелась взаимосвязь на уровне функциональной, в то время как коэффициенты корреляции с СКФ, рассчитанной по формуле CKDEPI, были существенно ниже.
При проведении непараметрического корреляционного анализа для интраоперационных показателей были выявлены следующие взаимосвязи. Для длительности анестезии с систолическим АД после операции (Rs=0,620 р=0,001), количеством эритроцитов после операции (Rs=-0,391 р=0,041). Достоверная взаимосвязь была выявлена между длительностью операции и систолическим АД после операции (Rs=0,466 р=0,012). Между длительностью анестезии и длительностью операции имелась взаимосвязь на уровне функциональной (Rs=0,908 р=0,0001).
При проведении непараметрического корреляционного анализа показателей после операции были выявлены следующие взаимосвязи. Для систолического АД - с интраоперационной кровопотерей (Rs=-0,568 р=0,002), диастолическим АД после операции (Rs=0,510 р=0,003), количеством эритроцитов после операции (Rs=-0,435 р=0,019), концентрацией гемоглобина после операции (Rs=-0,467 р=0,015). Для эритроцитов - с размерами опухоли (Rs=-0,467 р=0,015), интраоперационной кровопотерей (Rs=-0,399 р=0,045), систолическим АД после операции (Rs=-0,435 р=0,019).
При проведении непараметрического корреляционного анализа были выявлены следующие взаимосвязи между длительностью госпитализации после операции и ИМТ (Rs=0,462 р=0,0001), размером опухоли (Rs=-0,454 р=0,0001), концентрацией креатинина в сыворотке крови до (Rs=0,355 р=0,0001) и после (Rs=0,384 р=0,0001), систолическим АД до операции (Rs=0,600 р=0,0001), количеством эритроцитов после операции (Rs=0,358 р=0,0001), количеством лейкоцитов до операции (Rs=0,647 р=0,0001), концентрацией общего белка после операции (Rs=0,467 р=0,0001), CG до (Rs=-0,728 р=0,0001) и после операции (Rs=-0,677p=0,0001).
Открытая резекция почки
Обращали на себя внимание изменения показателей, характеризующих функцию почек. Концентрация креатинина сыворотки крови после операции увеличилась у 89% пациентов, однако, в большинстве случаев это повышение было небольшим. Его величина достигала значений, характерных для ОПП по системе KDIGO 1 ст. - у 32,6%, 2 степени - у 3,1%.
В то же время, при констатации ОПП по системе RIFLE при использовании расчетных формул СКФ частота ОПП была несколько иной. При использовании формулы MDRD ОПП 1 степени регистрировали у 36,8%, 2 степени - у 15,3%о. При использовании формулы CKDEPI ОПП 1 степени регистрировали у 37,8%, степени - у 7,1%. Наконец, при использовании формулы CG ОПП 1 степени регистрировали у 35,7%, 2 степени -у 3,1%).
В таблице 6.2 представлена динамика показателей дисфункции почек после ОРП.
При сравнении частоты развития ОПП в группе больных с ОРП в зависимости от использованной системы (рис. 6.1.) можно сделать 2 вывода:
1. При использовании концентрации креатинина по системе KDIGO диагноз ОПП может устанавливаться в 1,5-2 раза реже, чем при использовании расчетных формул СКФ.
2. При определении стадии ОПП наиболее близки к системе KD1GO результаты расчета СКФ по формуле CG.
В главе 5 были рассмотрено влияние особенностей техники ОРП направленные на снижение интраопреационной кровопотери. Для этого при ушивании паренхимы почки у 63 больных использовали стандартную технику ОРП, у 22 больных применяли модифицированную технику ОРП и у 13 больных — технику ОРП в условиях регионарной ишемии.
На рисунке 6.2. представлена степень снижения расчетной СКФ с использованием трех формул в зависимости от особенностей техники ОРП.
Результаты расчетов не зависели от используемой формулы. Вместе с тем, очевидно, что использование модифицированной техники ОРП, как и ОРП в условиях регионарной ишемии, сопровождалось достоверно меньшей степенью снижения расчетной СКФ - в среднем, в 1,5 раза.
Между концентрацией NGAL в моче до и после операции имеется положительная взаимосвязь Rs=0,408 р=0,0001. Степень связи умеренная. Поэтому проанализировали взаимосвязи между концентрацией NGAL в моче и клинико-лабораторными показателями до операции. Были выявлены следующие взаимосвязи между концентрацией NGAL и концентрацией креатинина сыворотки (Rs=0,475 р=0,0001); СКФмшо (Rs=-0,280 р=0,009), СКФСКОБРІ (RS=-0,203 р=0,032), СКФсс (Rs=-0,249 р=0,011). Очевидно; что концентрация NGAL в моче до операции была взаимосвязана только с концентрацией креатинина сыворотки крови и его производными. Причем наибольшая степень взаимосвязи (хотя и не достигающая функциональной) относится к сывороточной концентрации креатинина. Таким образом, исходный уровень NGAL мочи зависит только от степени дисфункции почек, а значит, может быть использован в качестве предиктора ОПП.
На рисунке 6.3. представлена динамика концентрации NGAL в моче в зависимости от особенностей техники ОРП.
Наибольший прирост концентрации NGAL в моче после операции отмечался при применении стандартной техники ОРП. При использовании модифицированной техники ОРП через 2 часа и через 24 часа после операции концентрация NGAL в моче была достоверно ниже по сравнению с предыдущей методикой, соответственно р=0,033 и р=0,023. Наименьший прирост концентрации NGAL в моче через 2 и 24 часа после операции по сравнению со стандратной техникой ОРП отмечалось при использовании техники ОРП в условиях регионарной ишемии, соответственно р=0,049 и р=0,003. К тому же при этом к концу первых суток концентрация NGAL в моче переставала нарастать.
В настоящее время нет четких указаний по соотнесению конкретной концентрации NGAL в моче и диагноза ОПП. Учитывая вариабельность показателя у здоровых лиц, а также при исходном наличии ХБП, мы считали, что увеличение концентрации NGAL в моче более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем при его величине выше референтных значений (10 нг/мл) не может быть случайным и его можно расценивать, как свидетельство ОПП даже при отсутствии изменения концентрации сывороточного креатинина. Такая величина показателя отмечалась у 85,5% больных после ОРП.
Основной причиной ренального ОПП считается ишемия. Поэтому мы провели корреляционный анализ взаимосвязи (табл. 6.3.) между временем ишемии почки во время операции и рядом «традиционных» показателей ОПП (концентрация креатинина сыворотки крови до и после операции; динамика абсолютной и относительной концентрации креатинина сыворотки крови, величина СКФ по трем формулам до и после операции; динамика абсолютной и относительной величины СКФ по трем формулам).
В результате, была выявлена достоверная прямая взаимосвязь между временем ишемии почки и концентрацией NGAL в моче после операции (Rs=0,456, р=0,0001), а также абсолютным повышением уровня NGAL в моче после операции (Rs=0,487, р=0,0001). Взаимосвязи между «традиционными» показателями ОПП и временем ишемии почки не выявлено. Таким образом, концентрация NGAL в моче после операции является единственным показателем, отражающим влияние ишемии на состояние почек после операции.
В таблице 6.4. приведены результаты непараметрического корреляционного анализа между концентрацией NGAL в моче через 2 часа после операции и показателями ОПП
Полученные результаты свидетельствуют о том, что между концентрацией NGAL в моче через 2 часа после операции и концентрацией креатинина сыворотки, а также его производных (СКФ по трем формулам) после операции имеется высокодостоверная взаимосвязь. Стоит отметить, что величина коэффициента корреляции до операции между концентрацией NGAL в моче и концентрацией сывороточного креатинина практически не отличается от таковой после операции между концентрацией NGAL в моче и концентрацией креатинина сыворотки крови. В то же время, коэффициенты корреляции после операции между концентрацией NGAL мочи и расчетной СКФ практически в 2 раза выше по сравнению с таковыми до операции. Можно расценить это, как дополнительный косвенный довод в пользу диагностической роли NGAL в моче при ОПП.
Степень взаимосвязи между концентрацией NGAL в моче и величиной расчетной СКФ не зависела от используемой формулы. В связи с этим при дальнейшем наблюдении за больными мы использовали формулу CKDEPI.
На рисунке 6.4. представлена динамика концентрации NGAL в моче до и после операции.
Сравнение отдаленных результатов открытой, лапароскопической и роботассистированной резекции почки при применении модифицированной техники резекции и техники регионарной ишемии
На рис. 8.9. представлены опухольспецифическая и общая выживаемость в течение всего периода наблюдения в зависимости от техники резекции почки. по причине смерти. Поэтому ниже приведены расчеты общей кумулятивной выживаемости по методу Kaplan-Meier.
На рисунке 8.10. представлена кумулятивная пропорциональная выживаемость больных (Kaplan-Meier) при ОРП при стандартной технике и применении регионарной ишемии.
Статистически значимых различий выживаемости больных при ОРП при стандартной технике и применении региональной ишемии выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 80%.
На рисунке 8.11. представлена кумулятивная пропорциональная выживаемость больных (Kaplan-Meier) при ОРП при стандартной и модифицированной технике РП.
Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и модифицированной технике ОРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 89%.
На рисунке 8.12. представлена кумулятивная пропорциональная выживаемость больных (Kaplan-Meier) при стандартной и модифицированной технике ЛРП.
Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и модифицированной технике ЛРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 80%.
На рисунке 8.13. представлена кумулятивная пропорциональная выживаемость больных (Kaplan-Meier) при стандартной и регионарной технике ЛРП.
Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и регионарной технике ЛРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 89%.
На рисунке 8.14. представлена кумулятивная пропорциональная выживаемость больных (Kaplan-Meier) при стандартной и модифицированной технике РАРП.
Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и регионарной технике РАРП почки выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 89%.
На рисунке 8.15. представлена кумулятивная пропорциональная выживаемость больных (Kaplan-Meier) при стандартной технике и технике регионарной ишемии при РАРП.
Отдельно хотелось бы остановиться на сравнении результатов по дисфункции почки при НЭ, стандартной РП и РП с использованием техники регионарной ишемии. На рисунке 8.16. представлена частота стойкого повышения концентрации креатинина сыворотки крови через 12 месяцев после операции.
В течение 1 года исследования у некоторых больных отмечались флуктуации концентрации креатинина сыворотки крови. Однако, у многих увеличение показателя было стойким. При этом после стандартной РП стойкое повышение концентрации сывороточного креатинина отмечалось в 2 раза реже по сравнению с пациентами, которым была выполнена НЭ. Примечательно, что при использовании техники регионарной ишемии стойкое повышение концентрации креатинина сыворотки крови отмечалось лишь в 13% случаев, то есть в 4,2 реже по сравнению с НЭ и в 2 раза реже по сравнению с традиционной техникой РП.
На рисунке 8.17. представлена степень повышение креатинина сыворотки крови при НЭ и, традиционной технике РП и РП с использованием техники регионарной ишемии.
Оказалось, что не только частота стойкого повышения креатинина сыворотки крови через 12 месяцев после операции, но и его степень также различались в зависимости от техники операции. После стандартной РП уровень стойкого повышения концентрации сывороточного креатинина был в 1,7 раза ниже по сравнению с пациентами, которым была выполнена НЭ. Примечательно, что при использовании техники регионарной ишемии уровень стойкого повышения концентрации креатинина сыворотки крови был минимальным, соответственно в 3,5 раза меньше по сравнению с НЭ и в 2 раза меньше по сравнению с традиционной техникой РП.