Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндоскопические методы лечения пациентов с нефролитиазом (обзор литературы) 20
1.1. Распространенность и эпидемиология мочекаменной болезни 20
1.2. Перкутанная хирургия в лечении пациентов с крупными и коралловидными камнями почек 21
1.3. Осложнения перкутанной хирургии нефролитиаза 24
1.4. Особенности и результаты применения перкутанных вмешательств при коралловидном нефролитиазе 34
1.5. Современные подходы к прогнозированию результатов перкутанной нефролитотрипсии 38
1.6. Результаты применения миниатюризированной перкутанной нефролитотрипсии в лечении пациентов с камнями почек 44
1.7. «Безнефростомическая» тактика ведения пациентов после перкутанной нефролитотрипсии 49
1.8. Ретроградная интраренальная хирургия в лечении пациентов с нефролитиазом 56
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 66
2.1. Общая характеристика методов обследования пациентов и построения исследования 66
2.2. Клиническая характеристика пациентов 68
2.3. Характеристика эндоскопических методов, использованных для удаления крупных и коралловидных камней почек 72
2.3.1. Стандартная методика перкутанной нефролитотрипсии 72
2.3.2. Методика выполнения минимально-инвазивной перкутанной нефролитотрипсии 76
2.3.3. Методика создания множественных (мульти) доступов при перкутанной нефролитотрипсии 81
2.3.4. Методика аппликации гемостатического матрикса 88
2.3.5. Методика выполнения ретроградных интраренальных хирургических вмешательств (РИРХ) 91
2.3.6. Описание и технические характеристики оборудования и инструментов, применяемых для проведения эндоскопических операций 95
2.4. Методика интраоперационного измерения внутрилоханочного давления 96
2.5. Статистическая обработка данных 100
Глава 3. Результаты лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями почек с использованием оптимизации эндоскопических методов и их обсуждение 102
3.1. Оптимизация перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза 102
3.1.1. Клинические результаты перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с коралловидным нефролитиазом при использовании двух доступов в различных модификациях 102
3.1.2. Анализ и обсуждение результатов перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с коралловидным нефролитиазом при использовании двух доступов в различных модификациях 117
3.2. Оптимизация эндоскопических методов лечения пациентов с крупными камнями почки 135
3.2.1. Клинические результаты применения «безнефростомической» перкутанной нефролитотрипсии в различных модификациях и ретроградной интраренальной хирургии в лечении пациентов с камнями почек размерами 2-4 см 135
3.2.2. Анализ и обсуждение клинических результатов «безнефростомической» перкутанной нефролитотрипсии и ретроградной интраренальной хирургии в лечении пациентов с камнями почек размерами 2-4 см 151
3.3. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений перкутанной хирургии нефролитиаза с использованием мониторинга внутрилоханочного давления 167
3.3.1. Внутрилоханочное давление у пациентов во время выполнения перкутанной нефролитотрипсии и его влияние на клинические результаты в ближайшем послеоперационном периоде 167
3.3.2. Анализ и обсуждение результатов исследования показателей внутрилоханочного давления во время выполнения перкутанной нефролитотрипсии и его влияния на течение ближайшего послеоперационного периода 180
Заключение 187
Выводы 206
Практические рекомендации 208
Список литературы 211
Приложение А 247
- Осложнения перкутанной хирургии нефролитиаза
- Методика выполнения минимально-инвазивной перкутанной нефролитотрипсии
- Анализ и обсуждение результатов перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с коралловидным нефролитиазом при использовании двух доступов в различных модификациях
- Анализ и обсуждение результатов исследования показателей внутрилоханочного давления во время выполнения перкутанной нефролитотрипсии и его влияния на течение ближайшего послеоперационного периода
Осложнения перкутанной хирургии нефролитиаза
Основным стимулом к совершенствованию технологической базы и методологии выполнения малоинвазивного удаления конкрементов почек является потребность в снижении рисков возникновения жизненноопасных осложнений, сокращении сроков послеоперационной реабилитации и нахождении в стационаре, быстром восстановлении качества жизни при максимальной клинической эффективности по сравнению с классической методикой перкутанной нефролитотрипсии [184]. Наиболее полный анализ современной клинической практики, результатов и осложнений перкутанной хирургии крупных и коралловидных камней почек представлен в исследовании Labate и соавторы (2011) [175]. В нем систематизированы данные 5335 пациентов, оперированных в 96 центрах мира, с помощью общепринятой классификации Clavien-Dindo. Базовым принципом, положенным в ее основу, является стратификация осложнений в зависимости от степени выраженности и их характера, потребности в проведении дополнительных назначений, манипуляций, вмешательств с применением анестезии. Градация, соответствующая этим критериям возможна в 8 вариантах [197] и подробно описана в приложении А.
Таким образом, суммируя балл от 0 до 8 по этой системе у каждого пациента, можно получить средний уровень осложнений в определенной группе. Разницу между группами в абсолютных цифрах принято соотносить с базовым уровнем осложнения в сравниваемой группе, рассчитывая относительный рост уровня в зависимости от специфического действующего фактора и характеристик группы [54, 207]. Наибольшее количество осложнений перкутанной нефролитотрипсии, в среднем 54% всех случаев, приходится на 1-ю стадию по модифицированной системе классификации Clavien-Dindo. Распределение доли осложнений в остальных группах этой системы оценки следующее: стадия 2 – 25,6%, стадия 3а – 11,4%, стадия 3б – 6,4%, стадия 4а – 1,5%, стадия 4б – 0,85%, стадия 5 – 0,17% [112, 256]. Необходимо отметить, что «малые» осложнения составляют приблизительно 80%. На долю потенциально опасных для жизни состояний в послеоперационном периоде приходятся оставшиеся 20% [28, 214]. При анализе факторов, оказывающих наибольшее влияние на возрастание риска и степени выраженности осложнений, выявляются состояния, связанные с высоким операционно-анестезиологическим риском (относительный прирост среднего индекса Clavien на 58,1% в группе пациентов с данным фактором), терапия антикоагулянтами (прирост на 21,5%), бактериурия (прирост на 18,1%), наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (прирост на 11,3%) [194].
Наличие у пациента сахарного диабета приводит к возрастанию частоты осложнений в 2,5 раза. Такие факторы прогноза осложнений как возраст, половая принадлежность, избыточная масса тела оказывают влияние на прирост индекса менее чем на 5% и могут рассматриваться как малозначимые. Наиболее важным предиктором вероятности развития осложнений является продолжительность операции. Так, вероятность появления жизненноопасных осложнений возрастает в 1,58 раза при времени вмешателства в диапазоне 76-115 минут и более чем 2 раза -при превышении 116 минут. Минимальное количество осложнений отмечено у пациентов с продолжительностью операции до 50 минут [266]. Таким образом, технические и методологические решения, направленные на значительное сокращение времени, затрачиваемого на перкутанную нефролитотрипсию являются ключевым фактором в минимизации риска осложнений, и, как следствие, более ранней выписке из стационара с восстановлением высокого качества жизни [27, 62].
Результаты исследования Labate [175] показывают, что осложненное течение послеоперационного периода перкутанной нефролитотрипсии отмечается в 20,5% случаев. При этом 85,5% оперативных вмешательств проходит без особенностей. Выраженное интраоперационное кровотечение отмечено в 7,8% случаев. Перфорация лоханки, которая стала причиной изменения оперативной тактики, была зафиксирована в 3,4% случаев. Перкутанная нефролитотрипсия осложнялась гидротораксом у 1,8% пациентов, преимущественно, при пункциях выше 11 ребра. Невозможность завершения операции эндоскопическим путем стало причиной конверсий в 1,7% случаев.
Наиболее частыми в ближайшем послеоперационном периоде (30 суток) являются инфекционно-воспалительные осложнения и кровотечение [272]. Фебрильная температура рассматривается как осложнение при стойком сохранении её значений выше 38,50 С в сроки более суток и отмечается в 10,8% случаев по результатам данного исследования. Клиническая значимость длительной гипертермии после перкутанных вмешательств определяется высокой частотой развития септических осложнений у этой категории пациентов, которые в 0,3% случаев становятся причиной летального исхода [169]. В ряде недавних исследований отмечается возрастание частоты длительной фебрильной лихорадки до 27,4% и развитие синдрома системного воспалительного ответа у 12,2% пациентов после перкутанной нефролитотрипсии (температура тела более 380 С или менее 360 С в течение 3 дней; частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту; частота дыхания более 20 вдохов в минуту или парциальное давление двуокиси углерода менее 32 мм рт. ст.; лейкоциты крови более 12000 или менее 4000 в мл) [129].
Имеется сильная корреляционная зависимость системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде с предшествующей рецидивирующей инфекцией мочевых путей [16, 38]. Особенно опасны в плане источника септицемии и эндотоксинемии камни инфекционного генеза – струвиты, требующие из-за присущей им высокой плотности выполнения длительной дезинтеграции [40]. Кроме того, конкременты этой природы содержат концентрации эндотоксина, превышающие в 40 раз аналогичные показатели для других, неинфекционных, камней и в 94% случаев содержат высокие концентрации колониеобразующих единиц уропатогенной микрофлоры [212]. Причиной неэффективной предоперационной антибактериальной терапии считается рост бактерий на камнях в биопленке, препятствующей достижению эффективных концентраций антибиотиков в матриксе инфекционного агента [183, 236].
При выполнении литотрипсии происходит активное освобождение бактерий и их эндотоксинов в полость чашечно-лоханочной системы с последующей резорбцией в кровеносное русло [13]. Реакцией организма на этот процесс является фибрильная лихорадка, симптомы системного воспалительного ответа [37]. Особое значение в этом процессе имеют длительность выполнения вмешательства и величина внутрилоханочного давления, которые положительно коррелируют с частотой развития инфекционно-воспалительных осложнений [151]. В ряде исследований так же отмечается роль размеров конкремента и выраженной лейкоцитурии как независимых факторов прогноза развития синдрома системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде [168, 220]. Подчеркивается необходимость достижения контролируемых титров бактериурии в процессе подготовки к операции в амбулаторных условиях, а наличие бактериологического анализа мочи является обязательным компонентом плана обследования перед перкутанным вмешательством [14, 39].
Проводя мультифакторный анализ причин возникновения сепсиса и фебрильной лихорадки у 580 пациентов, которым была выполнена перкутанная нефролитотрипсия, Bansal и соавторы (2017) приходят к выводу о наибольшей значимости следующих предикторов: размеры конкремента более 25 мм; продолжительное оперативное вмешательство - более 120 мин; выраженное интраоперационное кровотечение, требующее проведения гемотрансфузии. В то же время авторы подчеркивают отсутствие прогрессии гипертермии в сепсис у пациентов с коралловидными камнями, которым перкутанное вмешательство было выполнено из нескольких доступов [70]. Наличие у пациентов сахарного диабета является независимым фактором риска инфекционно-воспалительных осложнений [269]. При операциях на единственной почке фактор времени операции является наиболее важным для профилактики осложнений [5, 20]. При выработке показаний к применению метода у этой группы пациентов необходимо учитывать сохранность толщины паренхимы почки (более 1см) и результаты радиоизотопной оценки секреторной функции почки в качестве параметров, коррелирующих с результатами лечения [21, 22].
Методика выполнения минимально-инвазивной перкутанной нефролитотрипсии
Минимально-инвазивная перкутанная нефролитотрипсия является модификацией эндоскопического вмешательства, основанной на уменьшении размеров доступа. В ходе ее выполнения применяется миниатюризированный нефроскоп с рабочим каналом 6 Шр, комбинируемый в нашей практике с наружным тубусом 16,5 Шр. Последовательность действий хирурга до момента бужирования перкутанного тракта полностью унифицирована и аналогична классической методике перкутанной нефролитотрипсии, описанной выше (Глава 2.3.1) и представлена на Рисунках 2, 3, 4. Рисунок 3 – Струны-проводник установлена по просвету иглы в ЧЛС под рентгеноскопическим контролем
На этапе дилатации доступа конический буж, соответствующий внутреннему диаметру наружного тубуса, одномоментно проводится по сверхжесткой струне проводнику в чашечно-лоханочную систему немногим далее ее границы с паренхимой почки (Рисунок 5).
Ориентация осуществляется под рентгеноскопическим контролем путем контрастирования собирательной системы почки ретроградно через мочеточниковый катетер. По фиксированному в правильном положении бужу производится проведение и позиционирование наружного тубуса (Рисунок 6). Одномоментность бужирования значительно сокращает временные затраты на этапе создания доступа. Буж извлекается и по наружному тубусу в чашечно-лоханочную систему проводится мининефроскоп (Рисунок 7).
Выполняется осмотр собирательной системы почки. Инструмент подводится к конкременту. Далее выполняется этап непосредственной дезинтеграции конкремента. Контактная литотрипсия осуществляется тремя способами в зависимости от плотности и объема конкремента: гольмиевым лазером, пневматическим и ультразвуковым зондами. Наиболее современным и часто применяемым подходом в нашей клинике является гольмиевая лазерная литотрипсия. Для ее выполнения лазерный световод диаметром 365 нм проводится по рабочему каналу мининефроскопа непосредственно к конкременту под эндоскопическим контролем. В режиме «Litho» производится дезинтеграция камня энергией волны 1800 мДж и частотой 10-12 Гц. При этом возможна, как поэтапная абляция методом «штрихования» с постепенным превращением камня в песок, так и его фрагментация на относительно крупные части, которые затем захватываются и извлекаются экстрактором наружу по просвету наружного тубуса. Также для удаления фрагментов конкремента применяется эффект Бернулли, заключающийся в создании, за счет особенностей гидродинамики и дизайна инструмента, разряженного по давлению пространства на рабочем конце мининефроскопа. При этом возникает «присасывание» фрагментов и их дальнейшее смещение при извлечении мининефроскопа через наружный тубус. Таким образом, проводится гидродинамическая экстракция частей камня.
Ультразвуковая литотрипсия выполняется полым зондом размером 5,7 Шр. Зонд свободно проводится по рабочему каналу мининефроскопа после снятия переходника с его входа. Ирригация подключается к каналу в наружном тубусе. Необходимо отметить, что ограничение по мощности для миниатюрных зондов составляет 40% от максимума. Значимым преимуществом ультразвуковой литотрипсии является возможность лапаксии мелких фрагментов по просвету зонда, что, в сочетании с высокоэффективной дезинтеграцией камня, существенно ускоряет проведение данного этапа вмешательства.
Пневматическую литотрипсию резервируют для случаев особо плотных камней либо технических проблем при применении методов первой очереди. Она выполняется путем проведения пневматического зонда размером 2,4 Шр по рабочему каналу мининефроскопа и плотной фиксации им конкремента к стенке чашечно-лоханочной системы. Баллистическая энергия зонда является основным фактором дезинтеграции конкремента. Недостатками метода, ограничивающими его применение, являются высокая вероятность миграции фрагментов камня и контузионное повреждение слизистой с усилением геморрагии.
Операция завершается эндоскопическим осмотром чашечно-лоханочной системы и рентгеноскопическим контролем на предмет полного удаления фрагментов конкремента. По рабочему каналу в полость собирательной системы устанавливается струна-проводник, по которой после извлечения инструмента проводится баллонный нефростомический дренаж 14 Шр. Баллон раздувается на 3 мл раствором рентгенконтрасного вещества и позиционируется со стороны чашечно-лоханочной системы под рентгеноскопическим контролем с одновременной ретроградной пиелографией таким образом, чтобы осуществлять компрессию доступа. Осуществляется фиксация дренажа отдельным узловым викриловым швом к кожному краю тракта. В случае наличия показаний и возможности выполнения «бездренажной» операции нефростомический дренаж не устанавливается. «Бездренажная» минимально-инвазивная нефролитотрипсия завершается двумя возможными вариантами: кожный разрез полностью закрывается ушиванием, либо перед ушиванием производится введение в тракт гемостатического агента. «Бездренажные» вмешательства не предполагают наружного дренирования нефростомой. Однако, отведение мочи из почки производится по предварительно установленным наружному мочеточниковому стенту 8 Шр, мочеточниковому катетеру 7 Шр либо внутреннему стенту 6 Шр. Наружный стент остается фиксированным к уретральному катетеру в течение суток в ближайшем послеоперационном периоде. При отсутствии выраженной макрогематурии, данных за наличие резидуальных фрагментов конкремента наружный дренаж удаляется и пациент выписывается из стационара. Наличие выше указанных клинически значимых факторов является показанием к продолжению лечения с переводом наружного дренирования стентом во внутреннее, применения уретероскопии и дистанционной литотрипсии. Минимально-инвазивная перкутанная нефролитотрипсия может применяться как монометод эндоскопического удаления камня из единственного доступа, так и в качестве дополнительного метода при выполнении мультидоступа у пациентов с полными коралловидными камнями стадии К 3-4.
Анализ и обсуждение результатов перкутанной нефролитотрипсии у пациентов с коралловидным нефролитиазом при использовании двух доступов в различных модификациях
Наличие коралловидного камня является в большинстве клинических ситуаций показанием к его удалению [80, 165]. Современным стандартом лечения этой формы мочекаменной болезни, согласно рекомендациям экспертного сообщества, признана перкутанная нефролитотрипсия [69, 260]. Приоритетная позиция данного метода обусловлена оптимальным сочетанием минимальной инвазивности и клинической эффективности, которая достигает, в среднем, 76% для всего спектра размеров и форм камней почек [36, 157]. В то же время, эти показатели находятся в прямой зависимости от объема удаляемой каменной нагрузки, доступности для манипуляций в различных отделах чашечно-лоханочной системы из выполняемого доступа, продолжительности вмешательства, наличия и степени выраженности кровотечения по ходу его проведения [69]. Влияние данных факторов обретает особую значимость при перкутанном удалении коралловидных конкрементов, занимающих практически весь объем полостной системы почки (более 80%), распространяющихся на лоханку и все крупные группы чашечек, которые традиционно в отечественной литературе классифицируются как камни стадии К 3-4 [18, 30]. В зарубежных источниках эта самая сложная, для хирургического лечения, группа нефролитиаза получила название «полных кораллов» [195]. Перкутанные вмешательства у таких пациентов протекают в условиях необходимости продолжительной работы по контактному разрушению камня и экстракции больших количеств его фрагментов по наружному тубусу применяемого нефроскопического инструмента [67]. Длительность операций при полных коралловидных камнях нередко превышает 120 минут. В значимой доле наблюдений требуется до 180 минут и более для осуществления полной санации почки от конкремента [101]. Выполнение перкутанной нефролитотрипсии у этой категории пациентов часто сопровождается интенсивной геморрагической примесью, затрудняющей визуализацию области оперативного вмешательства. В этих условиях нередко возникает необходимость обеспечить более активный приток ирригационной жидкости в полостную систему почки и создать тем самым приемлемые условия для интраоперационной эндоскопической навигации [29]. Обратной стороной улучшения визуализации, достигаемой с помощью такого подхода, является повышение внутрилоханочного давления, величина которого зависит от возможностей гидрокомпенсации полостной системы почки и сохранности оттока по мочеточнику [35].
В случае плотного заполнения камнем чашечно-лоханочной системы, не имеющей дилатации, при внутрипочечном типе лоханки данные компенсаторные возможности являются минимальными. Наличие конкремента в области лоханочно-мочеточникового сегмента, плотная его окклюзия предварительно установленным мочеточниковым катетером также приводят к затруднению сброса избыточной ирригационной жидкости по направлению к мочевому пузырю. Повышение внутрилоханочного давления ирригационной жидкости за пределы условного порогового значения в 30 мм рт. ст. достоверно приводит к возникновению пиело-интерстициального и пиело-венозного рефлюкса [70, 109]. При наличии бактериурии данный механизм патогенетически объясняет дальнейшее развитие локальных и системных воспалительных изменений, которые могут проявляться по мере возрастания выраженности: от послеоперационной гипертермии до синдрома системной воспалительной реакции и бактериально-токсического шока [129, 168]. Таким образом, у пациентов с коралловидными камнями стадии К 3-4 возникают предпосылки для возникновения инфекционно-воспалительных осложнений обусловленных гидродинамическими процессами в чашечно-лоханочной системе [16,40]. Кроме того, продолжительное выполнение перкутанных вмешательств несет в себе риск системного влияния резорбции внутрилоханочного содержимого, через раневую поверхность операционного тракта, в паренхиме почки и повреждения слизистой верхних мочевых путей [70]. В большинстве случаев, при работе из одного доступа с такими массивными, по объему, конкрементами требуется применять механические усилия для достижения различных отделов чашечно-лоханочной системы, лежащих вне основной оси вмешательства. Так, например, при прохождении перкутанного доступа через нижнюю группу чашечек удаление конкремента из средней группы, которая зачастую лежит ей параллельно, приводит к значительной тракции в области прилежащей паренхимы почки и может сопровождаться дополнительным ее линейным надрывом, увеличивая суммарный диаметр входного отверстия.
Попытки достижения частей коралловидного камня, лежащих в чашечках с узкими и длинными шейками, так же приводят к легкому повреждению этой обильно васкуляризированной зоны. В такой ситуации усиление резорбции ирригационной жидкости часто дополняется возникновением выраженного кровотечения, затрудняющего эндоскопическую визуализацию и, как следствие, приводящего к снижению эффективности вмешательства. Совокупность описанных выше факторов приводит к снижению клинической эффективности первичного перкутанного вмешательства, выполняемого из одного доступа у пациентов с полным коралловидным камнем (стадия К 3-4), которая, по данным наиболее представительных исследований, не превышает 50-60% [46, 47, 67, 83]. Продолжительность таких операций так же находится в сильной положительной корреляционной взаимосвязи с частотой возникновения осложнений. Имеются данные о росте рисков развития стойкой фебрильной гипертермии, синдрома системной воспалительной реакции, сепсиса и геморрагических осложнений более, чем в 2 раза при превышении суммарного времени перкутанной нефролитотрипсии, равного 115 минутам [175]. Наличие этих предпосылок к совершенствованию методологии проведения вмешательства направляет его развитие по пути использования нескольких перкутанных доступов [281]. Клинический опыт применения двух и более перкутанных доступов у пациентов со сложными формами коралловидного нефролитиаза с применением нефроскопов стандартных размеров, накопленный в последние годы, свидетельствует о достижении более приемлемых результатов в плане первичной эффективности их удаления [8, 64]. Прирост по этому показателю, по данным ряда исследований, составляет 10-20% [67, 69, 101]. В то же время, создание дополнительных доступов не снижает риски жизненноопасных инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнений [18, 120]. Последовательное удаление полных коралловидных конкрементов из двух доступов также не сопровождается сокращением продолжительности вмешательства. Данный подход в классическом варианте исполнения имеет имманентный потенциал провокации роста вероятности осложнений [155]. Таким образом, достижение высокой клинической эффективности при выполнении двух последовательных доступов несет в себе возможно большую вероятность развития нежелательных последствий оперативного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде.
Полученные в ходе исследования контрольной группы пациентов (n=112) с полными коралловидными камнями (стадии К 3-4), оперированной путем перкутанной нефролитотрипсии по стандартной методике с последовательным созданием двух доступов, результаты подтверждают отмеченные выше особенности применяемого метода. Медиана продолжительности данного вмешательства составила 105 минут, максимально достигая 205 минут, что является типичным значением указанного показателя при перкутанном удалении сложных коралловидных конкрементов. При этом, первичное вмешательство было клинически эффективным (полная санация почки или наличие клинически незначимых резидуальных фрагментов размерами менее 4 мм) в 72,3% случаев, что свидетельствует о приближении значения данного показателя к среднему, при различных типах камней, для этого метода - 76%. В то же время была получена относительно высокая частота осложнений, по сравнению с аналогичным показателем при анализе результатов монодоступа по литературным данным. Стойкая фебрильная гипертермия в этой группе пациентов отмечена в 25,8% случаев. Синдром системной воспалительной реакции встречался у 15,7% пациентов. Сепсис возникал в 4,5 % наблюдений. Изменение первоначально проводимой антибактериальной терапии, ее усиление и добавление эфферентных методов лечения потребовалось в 23,2% случаев. Необходимость проведения интенсивной терапии в отделении реанимации возникла у 7,1% пациентов. Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии и других дополнительных манипуляций для его купирования, было отмечено в 10,7% наблюдений. В подавляющем большинстве случаев, в 85,8%, выявленные осложнения носили «малый» характер, принадлежали к степени I-II по Clavien-Dindo и эффективно купировались путем консервативной терапии.
Задачей проводимого исследования стала разработка новой методики перкутанного удаления полного коралловидного камня, которая позволила бы получить сочетание высокой клинической эффективности со значимым снижением рисков развития осложнений.
Анализ и обсуждение результатов исследования показателей внутрилоханочного давления во время выполнения перкутанной нефролитотрипсии и его влияния на течение ближайшего послеоперационного периода
Эндоскопические вмешательства с целью удаления камней почек проводятся с обязательным использованием ирригационного раствора, позволяющего обеспечить визуализацию во время операции [29]. Выполнение доступа к камню, в большинстве случаев, сопровождается наличием геморрагической примеси различной степени выраженности в содержимом полостной системы почки. Для беспрепятственной эндоскопической ориентации необходимо создание адекватного притока жидкости по нефроскопическому инструменту, который позволил бы добиться приемлемых оптических условий в данной среде [91]. Этот эффект обеспечивается путем большего открытия приточного крана эндоскопа, повышения уровня расположения пакета с жидкостью по отношению к операционному столу или применения специальных инфузионных помп. В условиях резко ограниченного объема чашечно-лоханочной системы, наличия частичной или полной окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента конкрементом возникают предпосылки для быстрого возрастания давления жидкости внутри почки [16]. Возникновение выраженного кровотечения по ходу операции требует дальнейшего повышения потока ирригационной жидкости и внутрилоханочного давления, которые позволяют сохранить эндоскопическую видимость за счет компрессии поврежденных сосудов и ускорения отмывания геморрагической примеси [177]. Патологические изменения в структурах почки, возникающие вследствие повышенного внутрилоханочного давления, определяются возникновением пиело-интерстициального и пиело-венозного рефлюксов [109]. Именно его следствием становится воспалительный процесс в паренхиме почки, сопровождающийся стойкой фебрильной гипертермией в ближайшем послеоперационном периоде, ее отеком и синдромом системной воспалительной реакции, обусловленным появлением эндотоксинемии и бактериемии [168, 169]. Пороговое значение гидростатического давления, при котором наблюдается развитие этих изменений, составляет, по данным исследований, в среднем 30 мм рт. ст. [250]. В то же время, потенциально значимыми, для возникновения и прогрессирования инфекционно-воспалительных осложнений перкутанных вмешательств, являются такие факторы, как продолжительность сохранения показателей давления на повышенных уровнях и наличие бактериурии [35].
В проведенном нами исследовании была изучена взаимосвязь различных параметров, характеризующих изменения внутрилоханочного давления у пациентов с мочекаменной болезнью во время выполнения перкутанной нефролитотрипсии и возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. В ближайшем послеоперационном периоде у этих пациентов регистрировалось возникновение значимых проявлений инфекционно-воспалительного процесса в виде стойкой фебрильной гипертермии и синдрома системной воспалительной реакции, влияющих на характер его течения. В результате проведенного многофакторного анализа не было обнаружено достоверной зависимости раздельного возникновения выше указанных осложнений от параметров, характеризующих пациентов в изучаемой группе, таких, как возраст, пол, размер, площадь и плотность конкремента, наличие и степень выраженности расширения чашечно-лоханочной системы, дефицит секреторной функции почки со стороны операции.
Изучение динамики показателей внутрилоханочного давления во время перкутанной нефролитолапаксии показало наличие существенной волатильности. Так его значение перед пункцией чашечно-лоханочной системы (4,9 мм рт. ст.) в ходе операции увеличивается почти в 7 раза, до 33,9 мм рт. ст. При этом диапазон максимальных его величин находится в широких пределах: от 17,9 до 54,2 мм рт. ст. Это обстоятельство свидетельствует о наличии значительных внутренних возможностей по компенсации степени выраженности проявления этого фактора в зависимости от конкретных клинических особенностей вмешательства, связанных с анатомическими вариантами строения чашечно-лоханочной системы, созданием адекватных условий для оттока ирригационной жидкости, различиями в интенсивности интраоперационного кровотечения. Совокупность этих особенностей носит индивидуальный характер, позволяя в одних случаях проводить операцию без значительного подъема внутрилоханочного давления, в других же обстоятельствах возникают предпосылки к работе на высоких его значениях. При этом ключевым фактором остается соотношение данных величин с порогом пиело-интерстициального и пиело-венозного рефлюкса (30 мм рт. ст.), как патогенетически обоснованном процессе развития инфекционно-воспалительных осложнений при перкутанных вмешательствах. В исследуемой группе эпизод повышения внутрилоханочного давления выше этого порога, различной временной продолжительности, наблюдался у 81,7 % пациентов. Однако, стойкая фебрильная гипертермия развилась не более, чем в 27,1 % и синдром системной воспалительной реакции - в 15,1% наблюдений, что свидетельствует о недостаточности использования только этого критерия для объяснения возникающих осложнений. Статистически значимых различий по наличию эпизода повышения внутрилоханочного давления с группами пациентов, у которых послеоперационный период протекал без особенностей выявлено не было (р1=0,5 и р2=0,65).
В то же время суммарная временная продолжительность эпизодов нахождения величины внутрилоханочного давления выше порога рефлюкса существенно различалась внутри группы. Медиана этого показателя в группе составила 86 с, максимальное - 162 с. При анализе полученных данных были отмечены статистически значимые различия по частотам возникновения стойкой фебрильной гипертермии с подгруппой неосложненного течения при значении выше названного показателя, превышающем 90 с (р=0,01). Для возникновения синдрома системной воспалительной реакции значимой величиной данного показателя стала продолжительность в 120 с (р=0,032). Таким образом, на возникновение и развитие инфекционно-воспалительного процесса, связанного с выполнением перкутанной нефролитотрипсии, непосредственное влияние оказывает не сам факт превышения внутрилоханочным давлением порога рефлюкса в 30 мм рт. ст., а его суммарная продолжительность. Одним из гипотетических объяснений такого явления можно считать временную зависимость истощения компенсаторных механизмов, препятствующих прогрессии повреждения почечных структур при избыточной гидродистензии. В этой связи разумным представляется минимизировать продолжительность работы в условиях высокого внутрилоханочного давления настолько, насколько это возможно, ориентируясь по интраоперационной клинической ситуации.
Характер изменений внутрилоханочного давления, по ходу проведения перкутанного вмешательства, может быть так же отражен средним его значением (Рср). Ориентируясь на этот показатель, можно судить в какой зоне риска по отношению к порогу рефлюкса пребывала его величина преимущественную часть операционного времени. При оценке влияния этого фактора на развитие инфекционно-воспалительных осложнений была выявлена взаимосвязь между превышением им определенных уровней и отклонением ближайшего послеоперационного периода от гладкого течения. Стойкая фибрильная гипертермия достоверно чаще развивалась при превышении значений Рср в 20 мм рт. ст. (р=0,021). При синдроме системной воспалительной реакции статистически значимые различия в средних значениях данного показателя выявляются при его уровнях более 25 мм рт. ст. (р=0,037). Таким образом, учет Рср является полезным для прогнозирования возможности развития инфекционно-воспалительных осложнений после перкутанных вмешательств и принятия дополнительных профилактических мер.
Важным фактором, повышающим риск возникновения этого процесса, наряду с длительно повышенным внутрилоханочным давлением является обнаружение на предоперационном этапе значительной бактериурии по результатам бактериологического анализа мочи. Несмотря на проводимую стандартную периоперационную профилактику антибатериальными препаратами широкого спектра действия, наличие инфекции мочевых путей у пациентов достоверно чаще сопровождается стойкой фебрильной гипертермией (р=0,04) и возникновением синдрома системной воспалительной реакции (р=0,007). Присутствие такого мощного фактора риска инфекционно-воспалительных осложнений обусловливает необходимость более тщательного контроля показателей внутрилоханочного давления. У таких пациентов, как показывают результаты статистического анализа, изменяются свои более строгие пороговые значения перехода в зону риска.