Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Эпидемиология пролапса тазовых органов у женщин и стресс недержания мочи у женщин., 17
1.2. Этиологические факторы и патогенез пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи у женщин 19
1.3. Клиника пролапса тазовых органов у женщин 24
1.4. Методы диагностики пролапса тазовых органов и его осложнений у женщин 30
1.5. Классификация пролапса тазовых органов у женщин 36
1.6. Лечение пролапса тазовых органов и недержания мочи у женщин 41
1.7. Анализ причин осложнений трансвагинальных реконструктивных операций с установкой сетчатых имплантатов и методов их профилактики 59
Глава 2. Материалы и методы исследования 70
Глава 3. Общая характеристика клинической картины у пациенток с пролапсом тазовых органов 113
Результаты комплексного обследования пациенток с пролапсом тазовых органов: данные клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, уродинамических и ЛДФ исследований, а также морфологических и морфометрических методов 113
ГЛАВА 4. Оптимизация диагностики стресс недержания мочи и предоперационной подготовки у пациенток с пролапсом тазовых органов 137
4.1. Оптимизация диагностики скрытого недержания мочи у
пациенток с пролапсом тазовых органов III и IV стадией 137
4.2. Оптимизация предоперационной подготовки пациенток с пролапсом тазовых органов методом временной репозиции и местной гормональной терапии 139
4.3. Клинико-морфо логические исследования у больных с деку бита льными язвами стенки влагалища для обоснования методов и сроков предоперационной подготовки 145
ГЛАВА 5. Анализ результатов трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием синтетических сетчатых имплантатов у пациенток с пролапсом тазовых органов по методу tvm-вагинопексии и по оригинальным методикам 154
5.1. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии в контрольной группе по анатомическим и функциональным критериям 158
5.2. Результаты хирургического лечения пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии в основной группе по анатомическому и функциональным критериям 174
5.3. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения у пациенток в изучаемых группах 188
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ результатов трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием оригинальных синтетических сетчатых имплантатов у пациенток с пролапсом тазовых органов в зависимости от антистрессового этапа операции 209
Заключение 227
Выводы 234
Практические рекомендации 235
Список сокращений и условных обозначений 238
Указатель литературы 2
- Методы диагностики пролапса тазовых органов и его осложнений у женщин
- Результаты комплексного обследования пациенток с пролапсом тазовых органов: данные клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, уродинамических и ЛДФ исследований, а также морфологических и морфометрических методов
- Оптимизация предоперационной подготовки пациенток с пролапсом тазовых органов методом временной репозиции и местной гормональной терапии
- Результаты хирургического лечения пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии в основной группе по анатомическому и функциональным критериям
Методы диагностики пролапса тазовых органов и его осложнений у женщин
Нередко причинно-следственная связь между родами и развитием нарушений анатомии таза четко не выявляется, так как временной промежуток между двумя этими событиями может составлять десятилетия [Hendrix S.L. et al., 2002; Zimmerman C.W., 2003]. Поэтому в последние годы отмечается значительный интерес к изучению ультраструктурных изменений и нарушений содержания в соединительной ткани таза структурных белков: коллагена, эластина и гликопротеидов (фибронектина, ламинина, витронектина). В некоторых опубликованных исследований [Liapis A., et al., 2001; Goepel С, et al., 2003] указывается на значительную роль в развитии пролапса тазовых органов и стресс-недержания мочи у женщин дефицита в парауретральной области и лоно-цервикальной фасции коллагена типов I, III и VI, а также экспрессии витронектина. Однако в этих работах отмечалось, что механизм нарушения метаболизма коллагена до сих пор остается неизвестным. В более поздних работах [Alperin М., Moalli Р.А., 2006], приводятся сведения о том, что подобные нарушения метаболизма можно объяснить как за счет прямого повреждения синтеза структурных белков, так и дисбалансом между активностью основных протеолитических ферментов и ингибиторов протеолиза.
В исследовании, проведенном С. Goepel (2008), было доказано, что у женщин с тазовым пролапсом (ПТО) в биоптатах утеросакральной связки в значительно большем количестве обнаруживался тенаскин и в достоверно меньшем количестве эластин. В других работах [Reisenauer С, et al., 2008] также изучался фрагмент цервикальной трети утеросакральной связки, в которой иммуногистохимическим методом с морфометрическим определением размера ядра клетки определялся гликопротеид - актина (SMA). У больных пролапсом матки, размер ядер гладкой мускулатуры был значительно меньше, чем у пациенток без ПТО. На важную роль гладкой мускулатуры в патогенезе пролапса тазовых органов указывается и в обзоре, проведенном J.T. Goh (2003), в котором было показано, что количество гладкой мускулатуры понижено у женщин с влагалищным пролапсом, причем независимо от возраста в сравнении с контрольными группами. Однако в других источниках указывается на то, что возраст и гормональный статус женщин, оказывают важное влияние на кровообращение и трофические процессы в стенке влагалища и уретры, а гипоэстрогенемия является одним из основных фактором риска в развитии тазового пролапса органа [Zimmerman C.W.,2003;Handa V.L., et al., 2004].
В литературе приводится несколько теорий, объясняющих причины развития пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи, из них три наиболее часто цитируемые: 1. Теория «трансмиссии внутрибрюшного давления», согласно которой, интраабдоминальное давление передается на мочевой пузырь и проксимальный отдел уретры, за счет чего происходит компрессия этих структур и предотвращается непроизвольная потеря мочи. В случае нарушения анатомии шейки мочевого пузыря и уретры, происходит их опущение, и внутрибрюшной градиент давления перестает оказывать на них свое действие. [Enhorning G.E., 1961, 1976].
Теория «влагалищного гамака», в соответствии с которой соединительнотканные образования малого таза формируют единый комплекс - «гамак», выполняющий поддержку органам малого таза и уретры. При нормальной анатомии тазового дна и влагалища повышение внутрибрюшного давления передается на мочеиспускательный канал, который в проксимальном отделе оказывается прижатым лобково-шеечной фасцией, что сопровождается закрытием шейки мочевого пузыря и уретры [De Lancey J.О. 1990, 1993 1994; Ashton-Miller J.A., Delancey JO., 2007, 2009].
И наконец «интегральная теория», предложенная P. Petros и U. Ulmsten (1993, 2008), принцип которой состоит в том, что соединительнотканные образования таза не статичны, они обладают способностью оказывать воздействие на окружающие структуры. Так, в области урогенитальной диафрагмы передний вектор силы формируют лоно-уретральные связки (представленные глубокой поперечной мышцей промежности), на уровне диафрагмы таза задний вектор силы осуществляют кардинальные и маточно-крестцовые связки, а также мышца, поднимающая задний проход. Нижний вектор силы формирует продольная мышца прямой кишки.
Согласно интегральной теории соединительнотканные образования таза формируют три уровня поддержки внутренних тазовых органов, и в зависимости от уровня повреждения в клинике преобладает та или иная симптоматика. Первый уровень представлен комплексом маточно-крестцовых и кардинальных связок матки. Повреждение этого уровня поддержки, особенно после выполненной гистерэктомии, являются причиной формирования апикального (центрального) дефекта - опущения матки и/или свода влагалища.
Второй уровень поддержки образован лобково-шеечной (фасцией Халбана) и ретровагинальной фасциями. Эти структуры служат функциональным гамаком, спереди от которого находятся проксимальная уретра, шейка и дно мочевого пузыря, а сзади — прямая кишка. При повышении внутрибрюшного давления на мочеиспускательный канал оказывается компрессия лобково-шеечной фасцией, что приводит к закрытию проксимальной уретры и служит защитой от недержания мочи. Повреждения второго уровня поддержки приводять к развитию цистоцеле и ректоцеле.
Третий уровень поддержки образован лобково-уретральными связками и передней стенкой влагалища. Однако необходимо отметить, что в русской школе топографической анатомии отсутствует определение «лобково-уретральныи связки». В литературе отмечается, что под этим определением необходимо понимать урогенитальную диафрагму, основным морфологическим субстратом которой является глубокая поперечная мышца промежности [Петров СБ. с соавт., 2009, Petros Р.Е. 2007]. Повреждение этих структур часто проявляется гипермобильностью уретры и недержанием мочи при напряжении.
На основании выше изложенного можно заключить, что пролапс тазовых органов и недержание мочи при напряжении, имеют общие факторы риска и этиопатогенетические механизмы развития.
Результаты комплексного обследования пациенток с пролапсом тазовых органов: данные клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, уродинамических и ЛДФ исследований, а также морфологических и морфометрических методов
Определение остаточной мочи также является обязательным тестом у женщин с пролапсом тазовых органов, его проводят катетеризацией мочевого пузыря или ультразвуковым исследованием. Выявление остаточной мочи должно быть проведено, в том числе у женщин с признаками дисфункции мочевого пузыря и/или клиникой хронического цистита.
В руководствах AUA [Dmochowski R.R., et al., 2010] для оценки функции органов малого таза перед хирургическим исследованием рекомендуется выполнять дополнительные диагностические исследования:
Дневники мочеиспусканий предоставляют важную информацию, правильное заполнение которых позволяет врачу судить о количестве выпитой жидкости, определить суточный диурез и частоту мочеиспусканий, установить наличие эпизодов инконтиненции и факторов недержания мочи. Для объективизации исследования дневник мочеиспусканий должен заполняться не менее 3 раз (72 часа).
Прокладочный тест. Принцип исследования заключается в применении гигиенической прокладки с последующим её взвешиванием через определенный срок, наиболее практикуемыми является 1 и 24 часовый тесты. Продолжительное исследование является более надежным и точным, однако Международное общество по удержанию мочи (ICS) рекомендует 1-часовой тест, так как он позволяет врачу осуществлять контроль за исследованием. Международная консультация по инконтиненции (ICI) рекомендует проводить 1-часовой тест при физиологически наполненном мочевом пузыре или 24-часовое при накоплении. Индикатором недержания мочи служит превышение веса прокладки на 2 грамма при 1-часовом тесте, или 8 грамм при 24-часовом. Уродинамическое исследование. В рекомендациях Международного общества по удержанию (ICS) мочи отмечается, что комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) позволяет достоверно провести дифференциальную диагностику между различными типами расстройств мочеиспускания [Schroder A. et al. 2009]. В обзоре литературы, проведенном J. Roovers и М. Oelke (2007), указывается на то, что, у больных с тазовым пролапсом проведение предоперационного уродинамического исследования позволяет повысить диагностику стресс-инконтиненции (СИМ) до 70-75%. При этом приблизительно у 50%) пациенток с пролапсом тазовых органов имеет место так называемая «скрытая» инконтиненция - случаи, когда пациентки перед операцией не отмечали недержания мочи, но после реконструктивной операции у них появилась клиника недержания мочи, требовавшая проведение дополнительного антистрессового хирургического пособия. Однако на примере собственного опыта авторы [Roovers J. et al., 2007] ставят под сомнение ценность предоперационного уродинамического исследования, как для диагностики недержания мочи, так и прогноза развития этого состояния после операции. Подобная точка зрения, о сомнительной достоверности уродинамического исследования для установки диагноза, приводится в работе J.F. Hermieu (2007). Кроме того, в обзоре С. Glazener и М. Lapitan (2002), опубликованном в The Cochrane Library", указывается на то, что в настоящее время отсутствуют достоверные данные, подтверждающие ценность уродинамических исследований для диагностики стресс инконтиненции.
Цистоскопическое исследование рекомендуется у пациенток с клиникой гиперактивного мочевого пузыря при отсутствии данных за воспалительный процесс. Кроме того, цистоскопия показана для оценки эндоскопической картины у пациенток с гематурией (для исключения опухоли пузыря), для выявления пузырно-влагалищных свищей, а также при подозрении на экстрауретральную причину недержания мочи - эктопию устья мочеточника и другие. Интраоперационное цистоскопическое исследование должно быть выполнено всем пациенткам, которым проводится уретропексия с позадилонным проведением синтетической петли эндопротеза.
Методы визуализации (рентгеноскопия, обзорная и внутривенная урография, магниторезонансная томография)
В рекомендациях Международной урогинекологической ассоциации [Ghoniem G. et al., 2008] отмечается, что отсутствует целесообразность проводить рентгеноурологическое обследование всем пациенткам, и аргументируют это положением тем, что гидронефроз и почечная недостаточность на фоне генитального пролапса - редкие состояния. По данным литературы в XX веке распространенность нарушений оттока мочи из верхних мочевых путей варьировала от 2 до 92% пациенток с полным выпадением матки [Thompson J., 1996]. В последние годы в статьях на эту тему описываются лишь единичные случаи [Chuang F. et al., 2003; Sanai Т. et al., 2006 ]. Так, Beverly С. с соавторами (1997) определяли умеренный гидронефроз у 6,8%) пациенток и лишь у 3 (0,9%) из 323 женщин гидронефроз был значительной степени.
В заключении раздела можно констатировать, что установление диагноза влагалищного пролапса обычно не представляет затруднений и основывается на данных осмотра, однако для более четкого определения вовлеченности в патологический процесс органов малого таза могут потребоваться дополнительные исследования. Каждая клиника обычно использует совокупность тех клинических и инструментальных методов, которые с одной стороны доступны, а с другой - доказали свою информативность. Однако следует отметить, что в литературе мы не нашли сведений о наличие аргументированного диагностического алгоритма - когда и при каких обстоятельствах необходимо применять тот или иной метод обследования, их очередность в зависимости от стадии и/или наличия осложнений и т.д.
Оптимизация предоперационной подготовки пациенток с пролапсом тазовых органов методом временной репозиции и местной гормональной терапии
У 16 (5,3%) пациенток, у которых суммарный балл по анкете SEAPI-QMM был ниже 10, качество жизни соответствовало «неудовлетворительному» - 4 (4 - 5). У 76 (24,7%) пациенток, суммарный балл по анкете SEAPI-QMM варьировал от 10 до 20, качество жизни расценивалось как «плохое» - 5 (4 - 6). В большинстве наблюдений, у 213 (70,1%) из 304 пациенток, суммарный балл SEAPI-QMM превышал 20, качество жизни пациентками воспринималось как «ужасное» -6(6-6).
На основании полученных данных была сформирована шкала оценки SEAPI-QMM клинической картины: легкая (до 10 баллов); средняя (в диапазоне от 10 до 20 баллов) и тяжелая (21 и выше баллов).
Жалобы на обструктивное мочеиспускание были объективно подтверждены данными урофлоуметрии, по результатам которой отмечено достоверное снижение всех основных показателей мочеиспускания: максимальной скорости потока мочи, средней скорости потока мочи и объема выделенной мочи, в то время как время мочеиспускания, напротив, удлинялось. Иногда больным для того, чтобы осуществить мочеиспускание, требовалось ручное вправление пролабирующих органов, особенно в случаях, когда во время микции выпавшие органы полностью перекрывали отток мочи.
Средние значения показателей мочеиспускания по данным урофлоуметрии и объема остаточной мочи у пациенток с пролапсом тазовых органов приведены в таблице 15. Таблица 15 - Средние показатели результатов урофлоуметрии у пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии.
Как показывает анализ полученных данных, по результатам урофлоуметрии отмечено достоверное снижение всех основных показателей мочеиспускания: максимальной скорости потока мочи, средней скорости потока мочи и объема выделенной мочи, время микции, напротив, удлинялось. Таким образом, можно заключить, что урофлоуметрия служила объективным подтверждением выраженности предъявляемых больными жалоб на затрудненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Кроме того, проведенное в дополнение к урофлоуметрии ультразвуковое исследование мочевого пузыря и нисходящей цистографии выявило наличие остаточной мочи от 40 до 346 мл у всех больных с пролапсом тазовых органов III-IV стадии, причина которой заключалась в том, что дно мочевого пузыря располагалось значительной ниже мочеиспускательного канала. Поэтому при мочеиспускании опорожнялась лишь верхняя часть мочевого пузыря, что вызывало симптоматику учащенного мочеиспускания, чувство неполного опорожнения и потребность в ручном пособии.
Диагностически значимая лейкоцитурия (свыше 10 в поле зрения) в общеклиническом анализе мочи при первичном обследовании была выявлена у 196 (64,5%) из 304 пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии. Наличием значительного количества остаточной мочи объясняется повышенное содержание лейкоцитов в моче, и, соответственно, связан высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений. Так, 14 (4,6%) из 304 пациенток были первично направлены в урологический стационар по поводу острого вторичного (обструктивного) пиелонефрита, у которых после проведенного обследования был выявлен двухсторонний уретерогидронефроз на фоне пролапса тазовых органов IV стадии.
У 44 (14,5 %) из 304 пациенток при ультразвуковом исследовании было выявлено расширение чашечно-лоханочной системы почек. В связи с этим им была выполнена экскреторная урография с нисходящей цистографией, по результатам которой было установлено, что причиной уретерогидронефроза является нарушение анатомии тазового дна (опущение мочевого пузыря и мочеточников, сопровождающееся формированием изгиба в предпузырном отделе и, как следствие, возникновение препятствия для оттока мочи). В выявленных случаях чаще встречался двухсторонний уретерогидронефроз I-III степени (рисунок 38).
Рентгенологическое обследование у пациентки с прлапсом тазовых органов 4 стадии. А: Экскреторная урография, 45 минута. Двухсторонний уретерогидронефроз: справа - 3 степени, слева - 1 степени. Б: Восходящая цистография Дно мочевого пузыря находится значительно ниже лонного сочленения. Контур мочевого пузыря по типу «песочных часов»
Осмотр на кресле выявил нарушения анатомии тазового дна и влагалища у всех 304 осмотренных пациенток: У 121 (39,8%) из 304 пациенток было диагностировано изолированное опущение передней стенки влагалища III—IV стадии. У 183 (61,2%) из 304 пациенток был выявлен комбинированный дефект тазового дна III—IV стадии, с вовлечением в пролапс переднего, центрального (матки) и заднего отдела влагалища.
Также во время осмотра была проведена оценка стадии пролапса тазовых органов: у 105 (34,5%) установлен был пролапс тазовых органов III стадии, у 199 (65,5%) - опущение тазовых органов соответствовало IV стадии. Стадию пролапса определяли согласно классификации Baden-Walker system (1972).
При урогинекологическом осмотре у большинства женщин имелись инволюционные изменения слизистой оболочки стенки влагалища в разной степени выраженности: от сухости, отека и цианоза до трещин, эрозий и глубоких декубитальных язв (рисунки 39-41).
Результаты хирургического лечения пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии в основной группе по анатомическому и функциональным критериям
Как следует из представленных таблиц, статистически однородными были предоперационные показатели суммарного балла и индекса качества жизни по анкете SEAPI-QMM в изучаемых группах, что свидетельствовало об исходной однотипности пациенток в группах.
В то время как послеоперационные результаты имели высоко значимые статистические внутригрупповые различия с исходными данными (р=0,00001 и / =0,00002), что указывало на значительный регресс симптомов нижних мочевых путей и достоверное улучшение качества жизни в послеоперационном периоде. Положительные изменения сохранялись, как в краткосрочном, так и среднесрочном периодах после операции, - внутригрупповые показатели суммарного балла SEAPI-QMM через 3 месяца и 1 год после операции были сопоставимы в обеих группах (р = 0,985 - в группе сравнения; р = 0,416 - в основной группе).
Однако следует отметить, что в основной группе были получены статистически достоверно более выраженные положительные изменения по снижению частоты и выраженности симптомов нижних мочевых путей, улучшению качества жизни и оценке эффективности операции, чем в группе сравнения. Так, были установлены высоко значимые межгрупповые отличия по основным исследуемым показателям, которые сохранялись через 1 год после операции (р=0,00001 и =0,00002).
Для более глубокой оценки различий в динамике, полученные показатели были подвергнуты двухфакторному дисперсионному анализу с повторными измерениями данных у пациенток в разные периоды наблюдения (использовались фиксированные факторы: «Группа», «Время», случайный фактор - «Пациент внутри группы»). При этом различия в динамике регистрировали в виде взаимодействия факторов «ГруппахВремя» (таблицы 39-41 и рисунки 93-95).
Отмечается достоверно более выраженное снижение общего суммарного балла в основной группе больных (выделено непрерывной линией), чем в группе сравнения (пунктирная линия). Таблица 40 - Результаты сравнения по индексу качества жизни в динамике
Источник изменчивости Сумма квадратов SS Степени свободыdf СреднийквадратMS F-кри-терий Оценка значимости Р
Следовательно, на основании проведенного метода двухфакторного дисперсионного анализа было доказано высоко значимое взаимодействие факторов «Группа х Время», которое заключалось в том, что в основной группе были констатированы более выраженные и продолжительные положительные показатели в послеоперационном периоде, чем в группе сравнения.
Таким образом, анализ результатов хирургического лечения по устранению симптомов нижних мочевых путей показал, что в основной группе пациенток, которым была проведена трансвагинальная реконструктивная операция с применением оригинальных по форме и методам установки сетчатых эндопротезов, было установлено достоверно более выраженное снижение суммарного балла SEAPI-QMM (количественно характеризующего симптомы заболевания), улучшение качества жизни, а также более высокая субъективная оценка эффективности операции.
В среднесрочном послеоперационном периоде (через 1 год) в обеих исследуемых группах установлено некоторое снижение субъективной оценки эффективности операции и качества жизни, чем через 3 месяца после операции, однако подавляющее большинство пациенток основной группы были удовлетворены эффективностью хирургического лечения на протяжении всего срока наблюдения. Лишь в 9 (5,6%) из 160 наблюдений пациентки через один год после операции оценивали качество жизни как «неудовлетворительное» или «плохое». В то время как, в группе сравнения у 62 (43,0%) из 144 пациенток индекс качества жизни варьировался от «неудовлетворительного» до «ужасного», которым в последующем нами была успешно выполнена дополнительная операция, устраняющая стресс недержание мочи.
Выявленные различия между изучаемыми группами, можно объяснить одним существенным отличием - сохранением или появлением стресс недержания мочи в послеоперационном периоде. Так, в основной группе пациенток, которым была выполнена оригинальная трансвагинальная операция с подведением сетчатого имплантата под уретру, более чем в 15 раз реже выявлялось стресс недержание мочи, чем у женщин группы сравнения, перенесших реконструктивную операцию по традиционной методике TVM, в которой не предусмотрено антистрессовое хирургическое пособие.
Частота обнаружения недержания мочи в зависимости от использованных диагностических тестов перед операцией и появление ее в послеоперационном периоде приведена в таблице 42. Таблица 42 - Наличие симптоматической или доказанной срытой стресс инконтиненции
Как видно из представленной таблицы, исходные данные по наличию симптоматической или доказанной (методами кашлевого толчка на кресле и прокладочным тестом на фоне репозиции тазового дна марлевым тампоном) скрытой стресс инконтиненции при пролапсе тазовых органов III-IV стадии в обеих изучаемых группах были однотипные. Высоко значимое отличие между группами отмечалось только в частоте выявления недержания мочи после операции (р 0,001). У пациенток группы сравнения, которым была проведена трансвагинальная реконструкция с установкой сетчатого имплантата методом TVM, отмечено сохранение или появление недержание мочи в послеоперационном периоде у 83 (57,6%) из 144 женщин. В то время как в основной группе только 6 (3,8%) из 160 женщин отметили развитие клиники стресс недержания мочи через 1 год после реконструкции тазового дна с использованием оригинальных хирургических методов, предусматривающих антистрессовый этап операции.
На основании полученных результатов можно заключить, что операция с имплантацией сетчатого эндопротеза по традиционной методике TVM не влияет на устранение инконтиненции. Напротив, недержание мочи переходит из скрытой формы в симптоматически выраженную стресс инконтиненцию. В то время как, разработанная оригинальная техника хирургического лечения пролапса тазовых органов, включающая в себя этап антистрессового пособия, сопровождалась единичными случаями симптоматического недержания мочи в послеоперационном периоде.
Таким образом, имеются все основания сделать заключение о том, что трансвагинальная реконструкция тазового дна с использованием сетчатых имплантатов позволяет достигать высокоэффективных результатов по восстановлению анатомии тазового дна. В проведенном исследовании были получены сопоставимые результаты хирургического лечения по анатомическому критерию в обеих изучаемых группах пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии.