Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные методики кишечной деривации мочи после радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (обзор литературы) .стр. 12
Глава 2. Материалы и методы исследований стр. 39
2.1. Клиническая характеристика больных .стр. 39
2.2. Методики клинических исследований стр. 49
2.2.1. Трансабдоминальная, транректальная и трансвагинальная ультрасонография .стр.49
2.2.2. Компьютерная и магнито-резонансная томография органов малого таза и брюшной полости .стр. 53
2.2.3. Рентгенография или компьютерная томография легких стр. 57
2.2.4. Экскреторная урография стр. 57
2.2.5. Уретроцистоскопия, биопсия и бимануальная пальпация мочевого пузыря .стр. 58
2.2.6. Анкеты индекса рака мочевого пузыря больного после радикальной цистэктомии с инконтинентной деривацией мочи стр. 61
2.3 Методики статистического анализа стр. 63
Глава 3. Сравнительный анализ результатов радикальной цистэктомии с формированием илеокондуита и ортотопического резервуара .стр. 66
3.1. Исходное состояние больных, подлежащих радикальной цистэктомии с деривацией мочи посредством операций Штудера и Брикера .стр. 66
3.2 Особенности техники операции Брикера .стр. 76
3.3 Ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии с илеокондуитом в сравнении с ортотопической цистопластикой .стр. 78
Глава 4. Результаты мониторинга пациентов после радикальной цистэктомии с формированием илеокондуита и неоциста стр. 92
4.1 Развитие канцерспецифической прогрессии и выживаемость больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром стр. 92
4.2. Функциональные нарушения и отдаленные послеоперационные осложнения стр. 121
Глава 5. Качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром .стр. 129
Заключение стр. 164
Выводы стр. 184
Практические рекомендации стр. 186
Список сокращений стр. 187
Список литературы стр. 189
Приложения .стр. 213
- Основные методики кишечной деривации мочи после радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (обзор литературы)
- Уретроцистоскопия, биопсия и бимануальная пальпация мочевого пузыря
- Ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии с илеокондуитом в сравнении с ортотопической цистопластикой
- Качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром
Основные методики кишечной деривации мочи после радикальной цистэктомии при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (обзор литературы)
Рак мочевого пузыря (РМП) – наиболее часто встречаемое новообразование мочевыводящих путей в настоящее время (А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин, 2015). В структуре онкологических заболеваний РМП занимает 8 место у мужчин и 18 место у женщин (В.Н. Журавлев и др., 2008), а по данным К.И. Цеденовой и др. (2018), РМП занимает 7-е место по распространенности в мире у мужчин и 11-е – у обоих полов. По всему миру стандартизованная по возрасту частота заболевания составляет 9,0 случая на 100 тыс. населения среди мужчин и 2,2 случая на 100 тыс. населения среди женщин. РМП является вторым по распространенности злокачественным заболеванием мочеполовой системы у мужчин и пятым у женщин. В структуре онкологических заболеваний в РФ РМП выявляется у 4,5% мужчин и 1,1% у женщин (В.И. Чиссов и др., 2012; А.Д. Каприн и др., 2015).
В 2015 г., по данным мониторинга онкологической заболеваемости (А.Д. Ка-прин и др., 2017), в России рак органов мочеполовой системы в общей структуре злокачественных новообразований имел высокий удельный вес – 24,4%, из них опухоли МП – 4,6%. За последнее десятилетие заболеваемость РМП в РФ возросла на 31,46%, при этом среди женщин в РФ возросла на 42,45%, среди мужчин – на 28,12% (А.Д. Каприн и др., 2018). Например, в Челябинской области, по данным Д.Г. Во-рошина и др., (2016), с 2006 по 2016 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями МП находилась на уровне от 9,30 до 10,77 случая на 100 тыс. населения, составив среди мужчин 18,21 случая, а среди женщин – 4,48 случая на 100 тыс. населения.
Ежегодные мировые показатели заболеваемости РМП составляют примерно 335,8 тыс. чел. (R. E. Hautmann et al., 2010). В США ежегодно регистрируют 50 тысяч случаев РМП, а по данным Gustafsson U.O. et al. (2017) – уже порядка 56,9 тысяч; при этом в структуре онкологической заболеваемости в США злокачественные новообразования МП составляют 6% у мужчин и 2% у женщин. В Европе в 2012 г. мышечно-инвазивный РМП был диагностирован у 151200 человек, из них – у 32900 женщин (A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016), т.е. и здесь заболеваемость РМП у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин.
Примерно 70% заболевших РМП старше 65 лет (J. Bellmunt et al., 2014). Только каждый четвертый, заболевший РМП в Европе, моложе 65 лет (A. Menzheritsky, P. Fornara,). Средний возраст страдающих РМП составляет в Европе для мужчин 73 года и 77 для женщин (J. Ferlay et al., 2013; Krebs in Deutschland – 2009/2010 (2013). Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом РМП в России составляет 67 лет у женщин и 70 лет у мужчин (А.Д. Каприн и др., 2017). Смертность от РМП в США составляет около 12600 человек в год (8600 мужчин и 4000 женщин) (U.O. Gustafsson et al., 2017). Летальность у больных РМП в РФ остается высокой и превышает мировые показатели смертности на 19,8 % (А.Л. Чарышкин, Д.А. Матор-кин, 2015).
Самой распространенной (90%) формой РМП является переходно-клеточный рак (К.И. Цеденова и др., 2018), который в Европе в 70-80% случаев диагностируется на неинвазивных стадиях, а остальные 20–30% проявляются инфильтративным прогрессирующим ростом уже при выявлении заболевания (A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016); однако, как правило, в дальнейшем из оставшихся 75% еще 10-15% проявятся в инвазии.
В России тоже из всех впервые выявленных случаев РМП на III–IV стадии в 2013 г. официально пришлось только 27,3 % (А.Д. Каприн, 2014). Однако Vaidya A. et al. (2001), С.А. Красный (2007), О.Б. Лоран и др. (2016) считают, что из-за погрешностей в диагностике и стадировании частота мышечно-инвазивный РМП значительно занижается, и уже при первичном обращении у 60% больных РМП имеется мышечная инвазия. Поэтому А.Л. Чарышкин, Д.А. Маторкин (2015) считают, что в России только у 45% больных РМП обнаруживается на ранней стадии и, соответственно, у 55% – на более поздних из-за высокой доли местно-распространенных и запущенных форм, т. е. III и IV стадий.
Влияние агрессивной окружающей среды на человека способствует возникновению нарушений в системе поддержания стабильности клеточного генома А.Л. Ча-рышкин, Д.А. Маторкин (2015). При этом одним из главных факторов риска развития РМП является генетическая предрасположенность (А.А. Измайлов, 2014). Именно поэтому современные исследования выявляют многочисленные генетические изменения, которые могут служить генетическими маркерами в диагностике и прогнозировании развития РМП (В.Н. Павлов и др., 2011, А.В. Сивков и др., 2013; В.М. Попков и др., 2016).
А.А. Киричек и др. (2018) приводят новые данные о стадировании РМП и новые критерии, имеющие прогностическую значимость. Так, дополнительным критерием для субстадирования T1 предложен микроскопический показатель суммарной линейной длины инвазивной карциномы более 2,3 мм – по гистологическому материалу после ТУР МП (M.Z. Leivo et al., 2018), который в дополнение к известным факторам риска – высокой степени злокачественности, размеру опухоли более 3 см, мультифокальному росту, наличию карциномы in situ, рецидиву заболевания (M. Babjuk et al., 2016) – играет роль самостоятельного прогностического фактора.
При инвазии в стромальную ткань предстательной железы разграничены понятия трансмурального опухолевого роста из МП (стадируется по-прежнему как pT4a) и субэпителиальной инвазии по уретре (теперь относится к стадии pT2) с учетом более благоприятного прогноза выживаемости (A.R. Patel et al., 2013; J.J. Knoedler et al., 2014). Зато инвазивные карциномы дивертикулов мочевого пузыря рекомендовано не стадировать как T2, так как они сразу прорастают из подслизистого слоя в пе-ривезикальную клетчатку (B. Hu et al., 2015).
В отдельную группу регионарных ЛУ при РМП выделены перивезикальные ЛУ в околопузырной клетчатке, метастатическое поражение которых обнаруживается у 7–10 % больных после РЦ и является независимым прогностическим фактором выживаемости (A.J. Bella et al., 2013), поэтому в зависимости от количества пораженных ЛУ рекомендовано разделение прогностической группы стадии III на категории IIIA и IIIB. Учитывая различия в прогнозе выживаемости из-за наличия висцеральных метастазов (M.D. Galskyet al., 2013), утверждено разделение метастатического РМП на 2 подстадии: M1a – с метастазами в нерегионарные ЛУ (расположенные выше общих подвздошных сосудов) и M1b – с отдаленными метастазами в другие органы. Аналогичным образом выделены 2 подгруппы прогностической стадии IVA и IVB.
Кроме этого, особое внимание в прогнозировании течения опухолевого процесса отводится вирусологическим, иммуногистохимическим, генетическим и биохимическим исследованиям (Лоран О.Б. и др., 2017; Косова И.В. и др., 2018; S. Re-bouissou et al., 2014; Zhang L. et al., 2018).
Показания к проведению РЦ достаточно известны, они систематизируются, дополняются и обобщаются на международном уровне как в Европе (С.А. Красный, 2007; С.Б. Малкович, 2006; A. Menzheritsky, P. Fornara, 2016), так и в других странах (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Манагадзе Л.Г. и др., 2003; Б.П. Матвеев, 2011) и публикуются в виде рекомендаций, например, Европейской ассоциации урологов – EAU (О.Б. Карякин, А.Д. Каприн, 2018). Кроме куративной выделяют спасительную РЦ после неэффективного органосохраняющего лечения РМП (М.М. Тхакохов, 2017; М.И. Волкова и др., 2017) или при распространенных формах рака других органов малого таза.
При предоперационном обследовании по поводу РМП, согласно рекомендациям Европейской ассоциацией урологов (2012), проводят физикальное обследование, магнитно-резонансную томографию органов таза, оценку верхних мочевых путей (экскреторная урография / компьютерная томография), а с целью исключения отдаленных метастазов – ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, остеосцинтиграфию (по показаниям) (A. Stenzl et al., 2011). Кроме этого выполняются: цистоскопия с бимануальной пальпацией МП, ТУР, глубокая поквадрантная биопсия МП и простатической уретры (особенно при планировании ортотопического замещения МП), исследование печеночной функции; при этом КТ и МРТ могут быть не обязательными при специфичности менее 75% (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; E.S. Skinner et al., 2003). О.Б. Карякин, А.Д. Каприн (2018), ссылаясь на новые рекомендации EAU-2017, указывают на недооцененность цитологического исследования мочи или смывов в диагностике РМП.
Уретроцистоскопия, биопсия и бимануальная пальпация мочевого пузыря
Уретроцистоскопия и биопсия опухоли и стенки МП, как и бимануальная пальпация, считаются обязательными методами исследования при РМП, и потому были выполнены всем нашим больным.
Выполнение уретроцистоскопии проводилось с применением гибкого или ригидного эндоскопа в условиях анестезии. С помощью уретроцистоскопии входило определялись: функциональный объем МП, локализация и размеры опухоли, макроскопический тип и степень дифференцировки опухоли, наличие инвазии опухоли в стенке МП (стадия Т), вовлеченность в опухолевый процесс шейки МП и простатического отдела уретры.
При проведении уретроцистоскопии различали экзофитные папиллярные опу-холи(рисунок 2.2.5.1) и плоские инфильтративные опухоли (рисунок 2.2.5.2).
Анализ площади поражения МП выделял монофокусные очаги поражения опухолью его стенки и многофокусные опухоли, среди которых определялись случаи субтотального и тотального поражения опухолью стенок МП.
Исследование функционального объема МП выявляло его нормальные параметры у более половины больных и случаи сниженной емкости МП: от 100 до 300 мл и менее 100 мл (микроцист).
При проведении уретроцистоскопии регистрировались случаи поражения опухолью шейки МП (без поражения уретры), случай (1) отдельной инвазии опухоли МП в простатический отдел уретры (подтвержденный впоследствии данными морфологического исследования) и случаи инвазии опухоли в простатический отдел уретры вместе с поражением шейки МП. Общее число случаев поражения шейки МП составило 39 (24,07%) – рисунок 2.2.5.3.
Всем 30 больным с монофокусной опухолью в просвете МП выполнялась ТУР-биопсия опухоли мочевого пузыря и рандомизированная щипковая холодная биопсия неизмененной слизистой МП и простатического отдела уретры для определения типа, степени дифференциации и глубины инвазии опухоли в стенке МП (рисунок 2.2.5.4).
Для определения подвижности МП по отношению к стенкам малого таза, прямой кишке и оценки операбельности больных, всем 162 пациентам проводилась бимануальная пальпация, результаты которой учитывались при планировании и проведении РЦ, а также при выборе способа деривации.
Таким образом, комплекс приведенных выше методов клинического исследования больных инвазивным раком мочевого пузыря позволяет, в целом, определить тяжесть клинического случая, сложность предстоящего хирургического лечения в объеме РЦ, а также определиться с выбором наиболее адекватного и эффективного способа деривации мочи.
Ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии с илеокондуитом в сравнении с ортотопической цистопластикой
Ранние послеоперационные осложнения после РЦ при анализе разделялись на «связанные с резервуаром/кондуитом» и «не связанные с резервуаром/кондуитом», а также операционные вмешательства, проведенные в раннем периоде наблюдений для коррекции возникших осложнений. На рисунке 3.3.1 представлена общая распространенность различных видов ранних послеоперационных осложнений (в расчете на 100 пациентов в группах сравнения), а также пораженность пациентов ранними осложнениями (в %).
Общий анализ показывает, что среди больных 1-й группы распространенность ранних послеоперационных осложнений (включая ранние коррекционные операции и смерть в течение 90 дней после РЦ) была выше, чем во 2-й группе – 138,2±17,2 против 92,3±13,3 случаев на 100 пациентов, и эти различия были достоверными (р 0,05). Однако в доле пациентов из групп сравнения, имевших ранние послеоперационные осложнения, достоверных различий выявлено не было: 59,6% против 46,1% в 1-й и во 2-й группах соответственно (р 0,05).
Структура распространенности всего комплекса ранних осложнений в группах сравнения представлена на рисунке 3.3.2.
Наибольшую долю ранних осложнений составляли осложнения, не связанные с резервуаром/кондуитом: от 65,4±11,2 случаев во 2-й группе до 102,1±14,7 случаев на 100 больных в 1-й группе (р 0,05) – соответственно от 70,9% до 73,8% от всего комплекса ранних осложнений. Операции по коррекции осложнений составили от 15,4±5,4 случаев во 2-й группе до 34,0±8,5 случаев на 100 больных в 1-й группе (соответственно от 16,7% до 24,6% от всех осложнений в раннем послеоперационном периоде). Ранние послеоперационные осложнения, связанные с резервуаром/кондуитом, встречались в группах сравнения в единичных случаях – от 1 в 1-й группе до 6 во 2-й группе, и все относились к 3б классу по ККД. Так, среди 47 пациентов с илеокондуитом наблюдался лишь 1 случай (2,1%) несостоятельности урете-роилеоанастомоза, что может свидетельствовать о достаточно высокой технике выполнения собственно операции Брикера. Во 2-й группе было отмечено 6 случаев (11,5%) несостоятельности уретерорезервуароанастомозов – частота, сопоставимая (р 0,05) с частотой ранних осложнений, связанных с кондуитом, среди пациентов 1 й группы.
Существенными были различия не только в распространенности ранних послеоперационных осложнений, не связанных с состоянием резервуара/кондуита, но и в структуре их встречаемости по частоте у наблюдавшихся нами больных (рисунок 3.3.3). Так, во 2-й группе почти в 2 раза реже, чем в 1-й группе, встречались пациенты с 2 осложнениями (11,5% против 21,3%), а также с 3 и более осложнениями (3,8% против 10,6% соответственно).
При этом характер распределений пациентов по числу ранних послеоперационных осложнений, не связанных с резервуаром/кондуитом, достоверно различен между группами сравнения: Х2=9,52 (сс=2; р=0,01).
Различия в видах осложнений раннего послеоперационного периода в группах сравнения представлены в таблице 3.2.
Среди приведенных в таблице 3.2 видов ранних послеоперационных осложнений, не связанных с резервуаром/кондуитом, в 1-й группе заметно чаще, чем во 2-й группе – у 9 и 3 пациентов (соответственно у 19,1% и 5,8% больных) отмечались случаи нагноения операционной раны. На втором месте по частоте в 1-й группе – у 8 (17,0%) против 2 (3,9%) больных во 2-й группе соответственно – наблюдались случаи эвентерации кишечника (р 0,05). Далее по представительности в 1-й группе следовали 5 случаев депрессии и делирия и 5 случаев пареза кишечника (по 10,6% от численности группы), а также 4 случая острого пиелонефрита – у 8,5% наблюдавшихся пациентов этой группы.
Кроме вышеперечисленных осложнений среди пациентов 1-й группы отмечены по 3 случая (по 6,4%) сепсиса и кишечной непроходимости, а также – парные случаи (по 4,3%) язвы желудочно-кишечного тракта, пневмонии и кровотечения, связанного с некрозом передней брюшной стенки. Наконец, отмечались также единичные случаи (по 2,1% в группе) несостоятельности межкишечного анастомоза, тромбоза бедренной артерии, перитонита, крапивницы и пневмоторакса. Следует отметить, что кроме описанных выше различий со 2-й группой по частоте случаев эвентерации кишечника, других достоверных различий выявлено не было (р 0,05). Вместе с тем, из 8 случаев эвентерации кишечника в 4 выявлялось сопутствующее нагноение послеоперационной раны, еще в 3 случаях эвентерация сочеталась с проявлением кишечной непроходимости. Все это описывается в научной литературе как достаточно характерные взаимосвязанные осложнения при полостных операциях, но при этом частота ранних послеоперационных осложнений, обусловленных спецификой операции по Брикеру, в целом не превышала данных, описанных в литературе.
Среди больных 2-й группы наиболее частыми оказались 6 случаев депрессии и/или делирия (11,5%), а также 5 случаев (9,6%) острого пиелонефрита. Помимо упоминавшихся 3 случаев нагноения операционной раны, среди пациентов этой группы также отмечали по 3 случая (5,8%) пареза кишечника и кишечной непроходимости, что сопоставимо с частотами аналогичных осложнений у пациентов 1-й группы (р 0,05). Кроме 2 случаев эвентерации кишечника, у больных 2-й группы отмечались по 2 случая (с частотой по 3,9% в группе) несостоятельности межкишечного анастомоза, сепсиса и перитонита. Выявлялись также единичные случаи тромбоза бедренной артерии, острого инфаркта миокарда, псевдомембранозного энтероколита, пневмонии и крапивницы.
Помимо детального анализа ранних осложнений (не связанных с резервуаром / кондуитом) в таблице 3.2 представлено их распределение по классификации Клави-ен-Диндо (ККД). Наибольшими в 1-й группе пациентов были представлены осложнения 1 класса (28,6%), а в группе 2 у пациентов наиболее частыми оказались осложнения 4а класса по ККД (30,3% из всех осложнений данного типа); наиболее редкими в обеих группах больных были осложнения 4б класса по ККД (по 6,1% из всей группы этих осложнений). Общее количество осложнений, не связанных с резервуаром / кондуитом, в 1 группе больных было достоверно большим, чем в группе 2: 104,3±14,9 случаев против 63,5±11,0 случаев на 100 пациентов (р 0,05). Распределения у больных ранних осложнений по классам ККД, представленные в таблице 3.2, достоверно различаются по критерию Хи-квадрат (2=14,952, сс=3, р=0,00186).
Третьим компонентом, рассматриваемым нами как дополнительное осложнение в раннем послеоперационном периоде, были коррекционные операции по устранению выявленных осложнений: 16 подобных операций проводились 14 (29,8%) пациентам 1-й группы и только 8 операций – 6 (11,5%) пациентам 2-й группы (р 0,05); при этом 2 пациентам 2-й группы коррекционные операции выполнялись дважды, а одному из больных 1-й группы – 3 раза.
Общая частота и характер оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде среди больных РМП из групп сравнения (все они относятся к классу 3б по ККД) представлены в таблице 3.3.
Качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим резервуаром
Оценка качества жизни больных, перенесших радикальную цистэктомию с разными способами деривации мочи, была одной из основных задач исследования. Качество жизни изучалось с помощью анализа ответов 29 больных 1-й группы на вопросы «Анкеты пациента, перенесшего цистэктомию с кондуитной деривацией» и 32 больных 2-й группы на вопросы «Анкеты пациента, перенесшего цистэктомию с ортотопической деривацией». Среди больных обеих групп встречались не только пациенты, прооперированные на кафедре урологии РостГМУ, но и консультировавшиеся у специалистов кафедры после операций РЦ по поводу РМП в других лечебных учреждениях. По гендерному составу группы обследованных практически не отличались: в 1-й группе было 27 мужчин и 2 женщины (93,1% и 6,9% соответственно), а в группе 2 – 31 мужчина и 1 женщина (96,9% и 3,1%). Более существенно группы сравнения различались по возрастному составу (рисунок 5.1).
Так, в 1-й группе среди ответивших на вопросы анкеты в возрасте до 59 лет было 2 пациента, от 60 до 69 лет – 12, от 70 до 79 лет – 11, от 80 и старше – 4, тогда как во 2-й группе в возрасте до 60 лет было 11 больных, от 60 до 69 лет – 13, старше 70 – 8 пациентов, но старше 80 лет пациентов уже не было. Поэтому в среднем больные 1-й группы были существенно старше пациентов 2-й группы – 71,4±1,5 года против 62,3±1,5 года соответственно (р 0,05), что косвенно подтверждает значение возрастного фактора при выборе способа деривации с формированием илеокондуита у больных 1-й группы.
В 1-й группе из 29 больных 11 наблюдались после РЦ в отделении урологии РостГМУ, 2 – в ГБУ Ростовском областном онкодиспансере, 7 – в городах Ростовской области (Таганроге, Азове, Гуково и др.), еще 8 пациентов – в лечебных учреждениях городов Юга России (здесь чаще назывались поликлиники) и 1 пациент нигде не наблюдался. Во 2-й группе, со слов пациентов, в отделении урологии РостГ-МУ наблюдалось 8 человек, 10 больных – в ГБУ Ростовском областном онкодиспан-сере, 1 человек в ЦРБ г. Миллерово, 8 – в лечебных учреждениях городов Юга России, 1 пациент – в областной клинической больнице г. Кемерово и 3 пациента не ответили на этот вопрос. Таким образом, в целом 96,6% больных 1-й группы и по меньшей мере 90,6% больных 2-й группы наблюдаются в лечебных учреждениях после РЦ, причем 69,0% пациентов 1-й группы и 59,4% 2-й группы проживают в пределах Ростовской области
В 1-й группе из 29 человек только 17 человек смогли назвать фамилию своего лечащего врача-куратора по профилю заболевания, 4 пациента отметили, что «онколога нет», 4 – не назвали фамилию врача и еще 4 – вообще не ответили на этот вопрос. Во 2-й группе не назвали фамилию своего лечащего врача-куратора только 5 человек из 32 ответивших на этот вопрос, тогда как остальные 27 пациентов указали фамилии врачей с их специальностями урологов или онкоурологов. Анализ этих ответов, на наш взгляд, свидетельствует о том, что, не смотря на сопоставимый «охват» пациентов обеих групп наблюдением в лечебных учреждениях после РЦ, более квалифицированное и специализированное врачебное сопровождение получают пациенты 2-й группы.
На различия в качестве диспансерного наблюдения также указывают годы последних обследований (рисунок 5.2): в 1-й группе из 29 человек 4 больных указали 2011 год, 4 – 2012 г., 1 – 2013 г., 9 – 2015 г. и только 11 пациентов (37,9%) – 2016 г.; во 2-й группе 5 человек указали 2012 г., 4 – 2015 г. и 23 (71,9%) – 2016 г. (р 0,05).
Таким образом, в год анкетирования и предшествующий ему (2015-16 гг.) во 2-й группе было осмотрено и проконсультировано 27 больных (84,4%), а в 1-й группе – 20 (69,0%), причем 8 больных из этой группы последний раз обследовались более, чем за 3 года до анкетирования.
В результате последних обследований о «норме» заявили 6 пациентов 1-й группы (20,7%) и 8 (25,0%) пациентов 2-й группы; 4 (13,8%) пациента 1-й группы и 9 (28,1%) человек из 2-й группы вообще не ответили на эту тему. Из остальных ответивших 1-й группы 9 человек упомянули об отсутствии рецидивов и метастазов, но зато отметили о признаках сморщивания почки; у 4 пациентов выявлены признаки хронического пиелонефрита, у отдельных пациентов выявлены случаи лейкоцитов в моче, аортокоронаросклероза, грыжи пищевода, кисты почек. Среди остальных ответивших пациентов 2-й группы о выявлении БГКП в моче заявили 3 пациента, об обнаружении в уретре ворсинчатых образований – 2 пациента, о повышении креати-нина в крови – 5, о повышении в моче белка, гемоглобина и эритроцитов – 4, об обнаружении затенений на флюорограмме – 1, о развитии пузырно-влагалищного свища – 1 пациентка.
На основании результатов последних обследований 19 пациентов (65,5%) из 1-й группы и 8 пациентов (25,0%) из 2-й группы не смогли указать какого-либо предложенного специалистами-кураторами вида лечения. В остальных случаях среди больных 1-й группы 4 больным были назначены курсы специфической химиотерапии в сочетании с некоторыми средствами народной медицины, еще 6 больным назначена лекарственная терапия в разных сочетаниях с траволечением, полисорбом и прочими средствами. Из остальных ответивших больных 2-й группы 7 больным были прописаны курсы химиотерапии, 3 назначены антибиотики в связи с БГКП в сочетании с другими лекарственными препаратами, 2 больным прописаны были ТУР уретры, 1 – лекарственная терапия, 1 больному по его просьбе было проведено фа-лопротезирование и еще в 1 случае была сделана операция по поводу гидроцеле; остальные пациенты признались, что занимаются самолечением. Разнообразие видов лечения и «полнота охвата» специализированной помощью также указывают на более квалифицированное сопровождение пациентов 2-й группы после проведения им РЦ. Вместе с тем из 29 пациентов 1-й группы на вопрос «Имеете ли Вы возможность приехать для контрольного обследования в нашу клинику» 28 больных (96,6%) ответили утвердительно, тогда как из 32 пациентов 2-й группы считают это возможным только 23 пациента (71,9%) (р 0,05); в целом это свидетельствует об относительной мобильности большинства наблюдавшихся пациентов.
На вопрос «Какое лечение Вы получали после установления диагноза РМП (до операции цистэктомии)» 10 (34,5%) больных 1-й группы и 5 (15,6%) 2-й группы ответили, что «никакого» лечения не получали. Среди ответов остальных пациентов оказалось, что в разных комбинациях методов лечения ТУР МП была проведена соответственно 11 (37,9%) и 3 (9,4%) больным, резекция МП – 4 (13,8%) и 9 (28,1%), химиотерапия – 4 (13,8%) и 3 (9,4%), лекарственная терапия – 9 (31,0%) и 4 (12,5%) больным соответственно 1-й и 2-й групп. Кроме этого, 4 (13,8%) больных 1-й группы занимались траволечением, а 11 (34,4%) пациентов 2-й группы вообще не ответили на данный вопрос.
На вопрос «Опишите Ваши жалобы до операции РЦ» упомянули о затруднениях при мочеиспускании 15 (51,7%) пациентов 1-й группы и 16 (50,0%) из 2-й группы, 10 (34,5%) и 17 (53,1%) пациентов соответственно в группах сравнения отмечали «боли-рези при мочеиспускании», а пожаловались на кровь в моче во 2-й группе 23 (71,9%) больных и только 13 (44,8%) пациентов 1-й группы. Следует отметить, что в 1-й группе о наличии жалоб на здоровье (чаще всего – в их комбинации) ответили лишь 17 человек: 4 человека из оставшихся сделали прочерк, а 8 пациентов вообще не ответили на этот вопрос. Однако на следующий «прямой» вопрос «Была ли у Вас кровь в моче до операции» утвердительно ответили во 2-й группе те же 23 (71,9%) больных и уже 28 (96,6%) из 29 пациентов 1-й группы (р 0,05). Неоднозначно на вопрос о гематурии ответили пациенты из 1-й группы и при опросе о характере симптомов нарушений мочеиспускания до проведения операции РЦ (таблица 5.1).