Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные методы диагностики и лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии 9
Глава 2. Материалы и методы 34
Глава 3. Технические особенности эндоскопических методов лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии 54
Глава 4. Анализ и обсуждение результатов эндоскопических методов лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии 74
Заключение 104
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Обзор литературы. Современные методы диагностики и лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии
- Материалы и методы
- Технические особенности эндоскопических методов лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии
- Анализ и обсуждение результатов эндоскопических методов лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии на сегодняшний день являет собой сложную и весьма трудоемкую область современной урологии. Образование стриктур уретроцистоанастомоза (УЦА), несмотря на усовершенствование оперативной техники, остается значимой проблемой, и частота их встречаемости в различных клиниках зачастую превышает 20%, а это каждый пятый прооперированный больной. По данным Европейского общества урологов за 2012г., обструктивные осложнения простатэктомии суммарно по частоте встречаемости занимают лишь третье место, однако в абсолютных цифрах выглядят крайне драматично (Heidenreich A et al., 2012). После ряда безуспешных попыток коррекции зачастую урологу сложно решить, каким должен быть его следующий шаг. Отсутствие многоцентровых рандомизированных клинических исследований, основанных на долгосрочном наблюдении, не позволяет говорить о наличии единой тактики оперативного лечения таких пациентов.
В отечественной и зарубежной литературе не стихают горячие дебаты о преимуществах того или иного варианта коррекции обструктивных осложнений радикальной простатэктомии - от консервативного ведения до применения гетеротопических методов отведения мочи (Аляев Ю.Г. и др., 2013; Велиев Е.И. и др., 2013; Simonato A. et al, 2007; Westney O.L. et al, 2008; Herschorn S. et al, 2014). Традиционно предпочтение отдается эндоскопическим методам, которые принято считать малотравматичными, высокоэффективными методиками, допускающие многоэтапное лечение и их неоднократное выполнение.
В связи с вышеизложенным, мы посчитали целесообразным провести целенаправленное сравнительное исследование эффективности высокочастотных электрохирургических методов коррекции уретро-везикального анастомоза и использования методов, основанных на применении гольмиевого лазера на алюмоиттриевом гранате (Но: YAG) с оценкой общей эффективности применения эндоскопических методов.
Цель исследования: усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения обструктивных осложнений у пациентов, перенесших ранее радикальную простатэктомию.
Задачи исследования:
-
Изучить сроки и возможные прогностические факторы риска рецидивирования стриктур уретроцистоанастомоза в зависимости от клинических и оперативных параметров.
-
Определить оптимальную диагностическую тактику у больных, имеющих обструктивные осложнения радикальной простатэктомии.
-
На основании изучения особенностей эндоскопической картины, разработать оптимальную технику эндоскопических вмешательств для лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии.
-
Оценить эффективность эндоскопических вмешательств, выполненных по поводу обструктивных осложнений радикальной простатэктомии.
-
Определить показания и противопоказания для эндоскопических вмешательств, выполняемых по поводу обструктивных осложнений радикальной простатэктомии.
Научная новизна. Доказано, что выполнение резекции анастомоза с использованием гольмиевого лазера является наиболее эффективным методом коррекции стриктур УЦА. Впервые в России изучена эффективность различных эндоскопических методов коррекции по такому параметру, как частота усугубления недержания мочи. Определены и научно доказаны прогностические факторы риска развития рецидива стриктур УЦА. Определены показания и противопоказания к применению эндоскопических методов коррекции у таких больных.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования основаны на обобщении передового клинического опыта использования эндоскопических методов коррекции обструктивных осложнений РПЭ. Их внедрение в клиническую практику будет способствовать повышению эффективности оперативного лечения пациентов изучаемой когорты, снижению
5 частоты осложнений и повышению качества жизни больных с обструктивными осложнениями РПЭ, в том числе при рецидивных стриктурах УЦА.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сроки развития стриктур уретроцистоанастомоза составляют, как правило, от 3 до 12 месяцев. Симптоматика инфравезикальной обструкции проявляется в первые 3-6 месяцев после радикальной простатэктомии и клинически выявляется в первые 9 месяцев.
-
Прогностическими факторами риска рецидивирования рубцово-склеротических изменений задней уретры являются: стадия опухолевого процесса, индекс массы тела, и объем предстательной железы. Меньшую значимость имеют длительность катетеризации уретры после операции и сроки формирования первичной стриктуры.
-
Диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования, с целью изучения особенностей эндоскопической анатомии нижних мочевых путей, должен включать в себя интраоперационное выполнение фиброуретроцистоскопии, как этапа хирургического лечения.
-
Наиболее эффективным методом эндоскопической коррекции стриктур УЦА является гольмиевая резекция (HoLR). При этом HoLR анастомоза, при сравнении с электрохирургией, снижает возможные риски усугубления недержания мочи в 3,66 раза. Положительный результат эндоскопического лечения стриктур уретроцистоанастомоза достигается у 72.1% больных. Удовлетворительный результат по такому критерию как отсутствие усугубления недержания мочи, составляет 82,2%.
-
Наличие инфравезикальной обструкции после радикальной простатэктомии является показанием для выполнения эндоскопических операций, направленных на коррекцию уретроцистоанастомоза. Эндоскопическая гольмиевая или электрорезекция целесообразны также при рецидивных стриктурах уретроцистоанастомоза, однако после возникновения рецидива в 3-й и 4-раз необходимо индивидуально определять дальнейшую тактику лечения. Относительными противопоказаниями для эндоскопического лечения следует
6 считать наличие облитерации уретроцистоанастомоза и вовлечение в рубцово-склеротический процесс элементов наружного сфинктера мочевого пузыря.
Внедрение в клиническую практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 10 февраля 2015г. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 публикаций - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Личный вклад автора. Автор лично проводил клиническое обследование всех пациентов, проспективно участвовавших в исследовании; участвовал в хирургическом лечении 35 пациентов со стриктурами УЦА, вел пациентов в послеоперационном периоде, им лично систематизирован клинический материал, выполнена статистическая обработка массива полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 34 отечественных и 162 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 53 рисунками.
Обзор литературы. Современные методы диагностики и лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии
Как правило, стриктуры появляются в течение первого года с момента операции. Так, по некоторым данным, у наибольшего числа больных они сформировались уже через 3,8 мес. после операции. Другие авторы отмечали появление стриктур в зоне анастомоза у 66 % больных в течение 6 мес. после РПЭ [Hoznek A. et al, 2001, Goeman L. et al, 2006, Herschorn S et al, 2014]. По данным Национального Института Рака, США (National Cancer Institute, USA) Сроки развития стриктур и облитераций УЦА составляют от 1 месяца до года и в дальнейшем не нарастают. Полученные данные графически приведены на рисунке №1, в виде цензурированного показателя (по данным National Cancer Institute, 2012). На сегодняшний день, в зарубежной и отечественной литературе большинство специалистов схожи во мнениях о причинах, способствующих возникновению рубцовых изменений зоны уретровезикального анастомоза. В клиническом исследовании, выполненном в Ataturk Education and Research Hospital в 2009 году, которое включило в себя 56 пациентов с локализованными формами рака простаты методом выбора, лечения которого явилась радикальная простатэктомия, выявили факторы, приводящие к формированию послеоперационных обструктивных осложнений. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе на 7-е сутки с момента оперативного вмешательства пациентам была выполнена цистография, и при отсутствии затеков контрастного препарата за пределы мочевого пузыря удалялся уретральный катетер. Во 2-й группе при выявлении затеков контрастного препарата на 7-е сутки эта процедура выполнялась повторно на 14-е или 21-е сутки, пока не было достигнуто герметичности пузырно-уретрального анастомоза. В течение года после операции проводился контроль уровня простатического специфического антигена (ПСА), объема остаточной мочи и уродинамических показателей (урофлоуметрия). Также подробно оценивалось влияние на развитие Рубцовых осложнений таких факторов, как возраст пациентов, объем простаты, дооперационный уровень ПСА, сумма баллов по Глисону, реконструкция шейки мочевого пузыря, сохранение сосудисто-нервного пучка, интраоперационная герметичность сформированного пузырно-уретрального анастомоза, интраоперационная кровопотеря и длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. После обработки статистических данных были обнаружены различия между сроком удаления уретрального катетера и развитием стриктуры уретры. Всего у 1 (4 %) из 25 пациентов после удаления катетера на 7-е сутки после оперативного вмешательства в последующем развилась стриктура уретры. Во 2-й группе у 2 (12,5 %) пациентов из 16 и у 6 (40 %) из 15 больных катетеры были удалены на 14-й и 21-й дни соответственно, отмечено формирование Рубцовых осложнений. Стоит отметить, что пациенты с Рубцовыми послеоперационными осложнениями были старше (67,4 ± 4,5 и 63,1 ± 6,5 года; р = 0,048). Раннее формирование герметичности пузырно-уретрального анастомоза позволяет раньше удалять уретральный катетер, что в свою очередь значительно снижает частоту развития послеоперационных осложнений [Tiguert R,et al, 2004, Ozu С et al., 2009].
Важным прогностическим фактором риска развития осложнений является опыт оперирующего хирурга. Частота развития стриктур УЦА достоверно значимо снижается после 350 выполненных оперативных вмешательств и в дальнейшем не нарастает [Rassweiler J. et al., 2013]
В.A. Erickson et аі. (2009) при ретроспективной оценке опыта одного хирурга, накопленного более чем за 10 лет, более частое возникновение рубцовой деформации шейки мочевого пузыря (стриктуры анастомоза) было отмечено при выполнении «ненервосберегающей» позадилонной радикальной простатэктомии. В исследовании приняли участие 4132 пациента. Уретральный катетер удаляли на 10-е сутки после операции. Число пациентов, повторно обратившихся в клинику в связи с ухудшением качества мочеиспускания, составило ПО, а среднее время формирования рубцовых осложнений - 100 дней. У пациентов с контрактурой шейки мочевого пузыря был более высокий средний уровень простат специфического антигена (ПСА) до операции (6,7 и 5,7 нг/мл соответственно). Повышение уровня ПСА после операции, более частое развитие эректильной дисфункции (49 и 63%) и недержания мочи (удерживали мочу 88 и 94%) также наблюдались у пациентов этой группы. Основываясь на результатах исследования, авторы рекомендуют, во избежание формирования послеоперационной стриктуры, не ушивать шейку мочевого пузыря слишком плотно и добиваться наилучшего сопоставления ее краёв и стенок культи уретры. С января 1991 по декабрь 1993 г. хирургами J.D. Doublet, Н. Barreto, В. Gattegno (1994) было выполнено 50 РПЭ по поводу локализованного рака простаты: 41 пациент был прооперирован через позадилонный, а 9 больных - через промежностный доступ. Все участники исследования подверглись ретроспективной оценке для выяснения причин формирования стриктур пузырно-уретрального анастомоза и определения существенно влияющих на этот аспект факторов. Учитывая многофакторное влияние на формирование Рубцовых осложнений, исследователи анализировали следующие параметры: предшествующие операции на предстательной железе, технические моменты оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю, стадию процесса, наличие затеков контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза при ретроградной цистографии, наличие рецидива (биохимического) в момент формирования стриктуры, применение адъювантной терапии. У 7 (14 %) пациентов в послеоперационном периоде было отмечено формирование значимого сужения просвета уретры с ухудшением оттока мочи. Формирование рубцовой ткани у пациентов заняло от 1,5 до 10 мес, в среднем - 3 мес. с момента операции. Все вышеперечисленные факторы, возможно влияющие на формирование Рубцовых изменений, своего подтверждения в исследовании не нашли. Формирование стриктур в группе после выполненной РПЭ через промежностный доступ встречалось реже, однако размер группы не позволяет судить об этом с уверенностью.
Лечение пациентов, имеющих обструктивные осложнения радикальной простатэктомии, является важной социальной проблемой. В современной отечественной практике обследования и лечения таких пациентов наблюдается отсутствие преемственности между онкоурологами, «победившими» рак и урологами, решающими вопросы коррекции отдаленных осложнений РПЭ. Зачастую так же наблюдается ситуация неудовлетворенности таких больных, так как приходится проводить многоэтапное лечение в условиях сочетания задержки мочеиспускания и недержания мочи
Материалы и методы
Диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования включал в себя сбор данных и изучение сопроводительной медицинской документации в отношении течения основного онкологического заболевания, сбор жалоб пациента, в том числе и анамнестических, с клиническими проявлениями инфравезикальной обструкции, осмотр как общий так и урологический, включающий в себя пальцевое ректальное исследование, пальпацию почек, мочевого пузыря, органов мошонки. Все пациенты на плановую госпитализацию имели заключение терапевта, рентгенографию органов грудной клетки, при необходимости консультации профильных специалистов. В план предоперационного обследования были включены следующие лабораторные обследования: общеклинический анализ крови, анализ крови на простат специфический антиген, биохимический анализ крови, определение факторов свертывающей системы крови, посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам, цитологическое исследование мочи. С целью оценки состояния верхних и нижних мочевых путей, наличия рецидива рака или возможных отдаленных метастазов выполнялась ультразвуковая диагностика, включающая в себя оценку состояния верхних и нижних мочевых путей, наличия остаточной мочи, ультразвуковое исследование паренхимы печени, ложа предстательной железы. В случаях обнаружения изменений верхних мочевых путей, выполнялась экскреторная урография или мультиспиральная компьютерная томография. При подозрении на рецидив рака выполнялась магнитно-резонансная томография. Ультразвуковая визуализация зоны уретроцистоанастомоза выполнялась нами в 47% случаях при помощи транс ректального секторного датчика с частотой 38 Гц. Необходимо отметить, что данный метод хоть и не является высокоспецифичным, но позволяет адекватно оценить протяженность и степень выраженности стриктуры в области анастомоза. Ретроградная уретрография, выполнялась нами всем пациентам, как на предоперационном этапе, так и при проведении контрольного обследования. Важной в данном случае, помимо визуализации задней уретры и шейки мочевого пузыря является, оценка проходимости висячего отдела уретры, наличия камней мочевого пузыря. Таким образом, все встреченные ятрогенные стриктуры были выявлены нами на этапе предоперационного обследования, при помощи ретроградной уретрографии. (100%). По этиологии так называемые «катетеризационные стриктуры» (у больных не имевших ранее никаких урологических операций кроме радикальной простатэктомии) были встречены нами в 4 случаях. В 12 случаях стриктуры носили ятрогенный характер и явились следствием перенесенного ранее эндоскопического вмешательства.
На этапе предоперационного обследования пациентов, в поисках усовершенствования имеющихся диагностических методов, вместо ретроградной уретрографии, в ряде случаев нами применялся метод антеградной виртуальной микционной 3D цистуретрографии, на 160-срезовом мульти спиральном компьютерном томографе (Toshiba Aquilion PRIME). Исследование было выполнено у 6 пациентов на этапе предоперационного обследования и в двух случаях при подозрении на рецидив стриктурообразования. Высокая информативность метода обусловлена возможностью выполнения виртуальной уретроцистоскопии за счет проведения цифровой пространственной реконструкции полученных данных. (Рисунки № 3-4). Интраоперационная картина эндоскопической анатомии задней уретры полностью соответствовала полученной в результате виртуальной уретроскопии, однако такие существенные недостатки метода, как высокая получаемая эффективная лучевая нагрузка и высокая стоимость исследования, обусловили их малое количество, несмотря на не инвазивный характер вышеописанного метода. Сравнение эффективности антеградной виртуальной микционной 3D цистуретрографии с видеофиброцистоскопией, а так же ретроградной уретроцистографией, по таким параметрам как чувствительность и специфичность метода не проводились, так как это не входило в задачи исследования.
Технические особенности эндоскопических методов лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии
При его прохождении инструмент встречает легкое препятствие, в связи с чем мы рекомендуем усилить поток ирригационной жидкости - это облегчит проведение инструмента. Нарушенная вследствии простатэктомии анатомия задней уретры приводит к ее значительному укорочению. Отличительной особенностью так же является нередкое отсутствие семенного бугорка. Шейка мочевого пузыря при этом, оказывается вовлеченной в рубцово-склеротический процесс, что трактуется как стриктура уретровезикального анастомоза и визуально определяется как прогрессирующее сужение просвета, препятствующее дальнейшему проведению инструмента в полость мочевого пузыря. Выполняется рассечение Рубцовых тканей «холодным ножом», по верхней или нижней полуокружности анастомоза. Техника инцизии анастомоза не имеет решающего значения, и определяется урологом интраоперационно, в зависимости от конфигурации анастомоза (Рисунок № 10).
Варианты выполнения инцизии уретро-везикального анастомоза «холодным ножом», по верхней или нижней полуокружности шейки мочевого пузыря.
В случае близкого расположения наружного сфинктера мочевого пузыря (менее 2 см), мы рекомендуем рассечение анастомоза строго на двенадцати часах условного циферблата, поскольку это наименее травматично для его элементов.
Основной задачей на этом этапе, является создание просвета, достаточного для адекватного проведения уретротома в полость мочевого пузыря, путем выполнения внутренней оптической уретротомии (Рисунок №
Для подстраховки мы рекомендуем предварительное проведение через сужение в качестве ориентира мочеточникового катетера № 3-5F. Несмотря на то что инструмент встречает значительное сопротивление, движения все же не должны носить насильственный характер. В этом случае необходимо остановиться и произвести повторное рассечение рубцовых тканей. После проведения уретротома через анастомоз в полость мочевого пузыря, необходимо произвести отмывание застойной мочи по тубусу уретротома и его наполнение ирригационной жидкостью в объеме, достаточным для выполнения диапевтической интраоперационной цистоскопии.
Диапевтическая интраоперационная цистоскопия: На этом этапе регистрируется емкость мочевого пузыря, наличие или отсутствие конкрементов или дивертикулов, исключается одновременное присутствие объемных образований слизистой мочевого пузыря. При выявлении конкрементов в полости мочевого пузыря выполняется лазерная цистолитотрипсия, или их механическое разрушение при помощи кюретки, с последующим отмыванием фрагментов конкремента по тубусу уретротома, с использованием хирургического шприца. В случае наличия у больного цистостомического дренажа, в отдельных случаях возникают сложности в эндоскопической дифференциальной диагностике воспалительно-пролиферативных изменений с папиллярными опухолями. В этом случае, равно как и при любом другом подозрении на новообразование слизистой органа, с целью верификации диагноза выполняется «холодная» биопсия при помощи гибких биопсийных щипцов, с последующим морфологическим исследованием материала. Точное определение мочеточниковых устьев, и их топографического взаиморасположения в отношении шейки мочевого пузыря, является важным аспектом безопасного осуществления оперативного вмешательства. Зачастую устья после РПЭ оказываются «подтянутыми» к шейке, это обусловлено натяжением тканей во время формирования анастомоза между задней уретрой и мочевым пузырем. С этой целью мы рекомендуем не переполнять мочевой пузырь ирригационной жидкостью, что приводит к перерастяжению детрузора и смещению устьев дистальнее шейки, а осуществлять цистоскопию при малой степени наполнения. Завершающим этапом цистоскопии является выведение инструмента в заднюю уретру, до достижения дистальным концом инструмента проекции семенного бугорка, с тщательным осмотром уретро-везикального анастомоза на антеградном ходу уретротома, и его повторное ретроградное проведение в полость мочевого пузыря. Это позволяет более внимательно осмотреть весь анастомоз, на предмет возможного наличия артефактов, которые могут быть представлены кальцинированным шовным материалом (Рисунок № 12). Лигатуры могут быть удалены как при помощи уретротома, так и с использованием эндоскопических ножниц, или щипцов.
По инструментальному каналу уретротома, или лазерного цистоскопа, проводится оптическое волокно (365; бООшп) с оголенным дистальным концом («bare fiber»). Гольмиевый лазер включается в режим абляции («ablation») с мощностью 2500 кДж и частотой 12 Гц. Ввиду довольно высокой хрупкости лазерного волокна, мы рекомендуем использование мочеточниковых катетеров №5-6F с открытым концом., в качестве защитного кожуха.
Крайне важным является определение расстояния от уретро-везикального анастомоза до наружного сфинктера мочевого пузыря, которое осуществляется путем антеградного выведения дистального конца инструмента в мембранозную часть уретры с одновременным проведением оптического волокна в просвет мочевого пузыря (Рисунок № 13).
После оценки удаленности наружного сфинктера, выполняется лазерная инцизия анастомоза на 12, 5 и 7 часах условного циферблата, по типу звезды «Mercedes». В ряде случаев, в зависимости от конфигурации и степени вовлечения в рубцовый процесс вентральной полуокружности шейки мочевого пузыря, достаточным является рассечение на 5 и 7 часах условного циферблата. Инцизия рубцовых тканей выполняется до расстояния не ближе 1-2 сантиметров от проекционного хода элементов наружного сфинктера.
Шейка мочевого пузыря в результате инцизии раскрывается меня свое строение. Дальнейшее рассечение тканей гольмиевым лазером выполняется послойно, линейными разрезами, до достижения объема, достаточного для его резекции (Рисунки № 14-16).
Анализ и обсуждение результатов эндоскопических методов лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии
Важным моментом, рассматриваемым в нашей работе, было выявление возможных факторов риска развития и рецидивирования стриктуры уретровезикального анастомоза, развившейся после радикальной простатэктомии. Актуальность изучения этого вопроса обусловлена тем, что наличие таких факторов у больных, перенесших операцию указывает на необходимость использования методики лечения, уменьшающей вероятность неоднократного рецидивирования стриктуры. Кроме того, для стриктур этой локализации характерна высокая частота рецидива [Elliott S.P et al., 2007]. Поскольку полученные нами результаты свидетельствуют о большей эффективности ликвидации стриктуры с помощью гольмиевого лазера по сравнению с электрохирургическими методиками, мы полагали, что отсутствие или наличие факторов риска рецидива стриктуры может служить объективным критерием выбора методики операции.
В соответствии с этим, мы провели оценку значимости различных факторов риска рецидивирования стриктуры уретры после ее эндоскопической коррекции, имевшихся у больных при выполнении радикальной простатэктомии. В анализ вошли данные, полученные нами на основании выписок из историй болезни, предоставленных пациентами, из медицинских учреждений, где выполнялась радикальная простатэктомия а так же сбора анамнестических данных, и данных объективного обследования пациентов.
Нам удалось провести полноценный анализ по таким факторам как: возраст больных, стадия рака предстательной железы, степень дифференцировки опухоли по Глисону, объем предстательной железы, индекс массы тела, методика операции (открытая, лапароскопическая, робот-ассистированная), длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, сроки образования стриктуры, наличие мочевой инфекции. Такие интраоперационные показатели, как техника наложения шва при анастомозировании уретры и мочевого пузыря, длительность операции, степень интраоперационной кровопотери и другие проанализировать не удалось, так как эти данные в выписках часто отсутствовали. Степень значимости изученных факторов риска оценивали по частоте рецидивирования стриктуры после ее эндоскопической коррекции в подгруппах больных с наличием или отсутствием этого фактора, или имеющих различную степень выраженности этого фактора, а также по величине индекса фактора риска рецидива. Этот индекс рассчитывали как отношение доли больных с рецидивом стриктуры (в процентах) к доле больных, имеющих этот фактор, (в процентах) от всей популяции больных, вошедших в анализ.
Значимость факторов риска оценивали суммарно по всем больным, вошедшим в анализ, не разделяя их по способу коррекции (электрорезекция или гольмиевая резекция) из-за относительно небольшого количества больных в каждой из исследуемых подгрупп с различной выраженностью анализируемого фактора. Значения этого индекса меньше 1 свидетельствовали, что риск рецидива стриктуры в этой подгруппе меньше, чем во всей популяции больных, а если индекс больше 1, то вероятность развития рецидива стриктуры у больных этой категории выше, чем во всей популяции больных. То есть, наличие этого фактора или его выраженность имеет существенное прогностическое значение. Ряд анализируемых факторов характеризовали предоперационное состояние больных (возраст, характеристики опухолевого процесса, размер железы, масса тела, мочевая инфекция) тогда как другие относились к методике операции радикальной простатэктомии и течению послеоперационного периода (вид операции, сроки дренирования мочевого пузыря, сроки формирования стриктуры).
Факторы, характеризующие предоперационное состояние больных. При анализе возрастных различий мы не выявили достоверной значимости этого фактора. Частота рецидивирования стриктуры в подгруппах больных разного возраста хоть и различались (от 12,5% до 31,2%) (таблица № 15), но ввиду небольшого количества пациентов моложе 60 лет и старше 70 лет (по 1 больному) эти различия не имели статистической значимости. Индекс фактора риска в этих группах незначительно превышал единицу, что с учетом небольшого количества больных не позволяло сделать заключение о значимости возрастного фактора в рецидивировании стриктуры.
Объем предстательной железы, пораженной опухолью, по нашему мнению, должен иметь важное значение, так как от этого параметра зависит размер удаляемого участка уретры, что может влиять на протяженность мобилизации уретры и степень натяжения уретро-пузырного анастомоза, что в последующем влияет на условия резекции развившейся стриктуры. Анализ показал, что частота рецидивирования стриктуры существенно возрастает у больных с объемом удаленной железы более 60 смЗ (таблица № 16; рисунок № 49). Частота рецидива стриктуры у этих больных была в 2 раза выше, чем у больных с меньшим объемом простаты. Аналогично менялись значения индекса фактора риска рецидива: он резко возрастал у больных с объемом удаленной предстательной железы более 60 смЗ, что свидетельствовало о высокой прогностической значимости этого фактора.