Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Трансуретральные электрохирургические операции при ДГПЖ, осложнения и меры профилактики (литературный обзор) 11
1.1 Выбор тактики оперативного лечения ДГПЖ 11
1.2 Современные эндоскопические электрохирургические методы лечения ДГПЖ, преимущества и недостатки 20
1.3 Этиопатогенез осложнений и методы определения кровопотери после трансуретральных электрохирургических операций .30
ГЛАВА 2. Этапы, объекты и методы исследования .
2.1Характеристика пациентов, критерии включения в исследование. 46
2.2 Статистическое обоснование отбора пациентов в группу повышенного риска кровотечения 50
2.3 Статистические методы оценки достоверности результатов исследования .57
2.4 Методы обследования и предоперационной подготовки пациентов 60
2.5 Методика определения уровня интраоперационной кровопотери 63
2.6 Характеристика оборудования для биполярной резекции и вапорезекции .64
2.7 Методика и техника выполнения биполярной резекции и вапорезекции 69
2.8 Особенности резекции с применением электрохирургиеского блока ESG 400 .72
ГЛАВА 3. Оценка периоперационных результатов лечения ДГПЖ различными модификациями эндоскопических методов резекции 74
3.1. Определение уровня кровопотери на экспериментальной модели 74
3.2. Сравнительный анализ общих результатов оперативного лечения пациентов с ДГПЖ методами биполярной резекции и вапорезекции 81
3.3. Частота и характер осложнений послеоперационного периода 86
3.4. Отсроченные результаты оперативного лечения пациентов .90
ГЛАВА 4. Клиническая и социально-экономическая эффективность биполярной вапорезекции при ДГПЖ у пациентов с повышенным риском интраоперационного кровотечения 100
4.1. Обоснование клинических критериев отбора пациентов для изучения эффективности метода биполярной вапорезекции .100
4.2. Результаты оперативного лечения ДГПЖ у пациентов с повышенным риском интраоперационного кровотечения 109
4.3 Особенности хирургической техники и профилактики осложнений при выполнении биполярной вапорезекции .116
4.4. Преимущества и клинико-экономическая эффективность метода биполярной вапорезекции 124
Заключение и обсуждение 129
Выводы 141
Практические рекомендации. 142
Список литературы
- Этиопатогенез осложнений и методы определения кровопотери после трансуретральных электрохирургических операций
- Статистические методы оценки достоверности результатов исследования
- Частота и характер осложнений послеоперационного периода
- Результаты оперативного лечения ДГПЖ у пациентов с повышенным риском интраоперационного кровотечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным мировой статистики мужчины старшей возрастной группы в 60-80% случаев страдают доброкачественной гиперплазией простаты (ДГПЖ) с разной степенью выраженности клинических симптомов. У мужчин старше 80 лет гиперплазия простаты встречается в 95,5% (Лопаткин Н.А., 1999; Гориловский Л.М., 2003; Тиктинский О.Л., 2006; Djavan B., 2005; De la Rosette J., 2003). Процесс старения населения увеличивает долю пациентов с болезнями предстательной железы, в РФ абсолютное число случаев с 2002 по 2012 год возросло более чем на 65% (Аполихин О.И. и др., 2014).
Несмотря на непрерывно обновляющийся арсенал терапевтических и малоинвазивных методов лечения, по сей день хирургическое лечение ДГПЖ остается самым эффективным методом и проводится в 40% случаев (Аляев Ю.Г. и др. 2001, 2005; Сивков А.В. и др., 2004; Пушкарь Д.Ю. и др., 2007; G. Novara at al, 2006). В то же время наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов, кардиостимулятора, прием антикоагулянтов ограничивают применение некоторых видов эндоскопических операций из-за высокого риска развития опасных для жизни осложнений (Мартов А.Г. и др. 2003; Зубков Э.А. 2004; Камалов А.А. и др., 2004; Elhilali M.M. at al, 2012). Одним из самых грозных осложнений, является кровотечение в интра- и послеоперационном периоде, которое по данным разных авторов встречается в 4-8% случаев после выполнения ТУР (Кузьменко В.В. и др, 2008; Cитдыков Э.Н и др. 2012; Локшин К.Л., 2005; Liu C.C. at al, 2003). При его развитии значительно ухудшается визуализация операционного поля, что влечет за собой увеличение количества осложнений в послеоперационном периоде (Ткачук И.Н., 2010).
В последнее 10-летие большую популярность приобрел метод биполярной резекции простаты (БиТУРП). В связи с большей электробезопастностью в сравнении с монополярной техникой данный оперативный метод стал стандартом хирургического лечения ДГПЖ для большинства урологических клиник (Alschibaja M. at al, 2005; Аполихин О.И. и
4 др. 2009; Севрюков Ф.А., 2008, 2012). К настоящему времени выполнено немало отечественных и зарубежных научных исследований, доказывающих преимущества различных модификаций метода биполярной резекции. Вместе с тем в ряде публикаций рассматривается достаточно большой процент осложнений, связанных с выполнением операций данного типа (Еготе А. К., 2006; Сергиенко Н.Ф. и др., 2012, 2014; Anand A., 2009; Schroeck F.R. at al, 2012). Достаточно часто регистрируются геморрагические осложнения во время операции и в ранние послеоперационные сроки, часто связанные с недостаточностью интраоперационного гемостаза (Кириллов, С.А., 2004; Дуб И.Д., 2007; Boccon-Gibod L. at al, 2005; Berger A.P., 2004).
Стремление избежать осложнений и повторных операций, уменьшить срок восстановления мочеиспускания и пребывания больного в стационаре инициирует разработку новых модификаций биполярной резекции. Наиболее молодым и перспективным среди них является биполярная вапорезекция (Корниенко С. И. и др., 2010; Bach T. at al, 2007). В основе техники ее выполнения – классическая ТУР простаты с применением для ирригации физиологического раствора, а кардинальное отличие заключается в самой петле, которая дает возможность одновременной резекции и вапоризации гиперплазированной ткани. Вапоризирующий эффект исключает капиллярное кровотечение, оставляя не коагулированными крупные сосуды и венозные синусы, если они вскрыты, что улучшает видимость во время операции. Плюсом данного электрода также является возможность быстро и комфортно коагулировать крупные сосуды (Aydogdu O.A. et al., 2014; Zhang S.Y. at al., 2012; Xu Y. et al., 2013; Falahatkar S., 2014, , at al, 2015).
Проведенный литературный поиск показал, что клиническая эффективность и дифференцированное применение метода биполярной вапорезекции при ДГПЖ пока изучены не достаточно. В то же время установленные отечественными и зарубежными урологами преимущества и удовлетворительные результаты оперативного лечения пациентов с ДГПЖ свидетельствует о целесообразности изучения клинических характеристик и
5 научного обоснования альтернативности выбора данного оперативного метода.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения ДГПЖ при помощи метода трансуретральной биполярной вапорезекции (БиТУВРП) и определить показания к его применению.
Задачи исследования
1. Исследовать возможности и ограничения методов БиТУВРП в сравнении с
БиТУРП на экспериментальной модели и в условиях клиники.
2. Оценить результаты хирургического лечения ДГПЖ изучаемыми
оперативными методами и определить факторы риска геморрагических
осложнений.
-
Провести анализ клинико-социальной эффективности метода БиТУВРП среди пациентов с повышенным риском интраоперационного кровотечения.
-
Разработать рекомендации по профилактике осложнений и применению хирургической техники БиТУВРП у пациентов группы риска.
-
Определить преимущества, показания к применению и экономическую эффективность метода биполярной вапорезекции.
Научная новизна
Впервые при помощи сравнительной оценки результатов оперативного вмешательства: определены возможности, преимущества и недостатки биполярной вапорезекции по отношению к стандартной БиТУРП; установлена частота и характер интра- и послеоперационных осложнений после БиТУВРП и разработаны методы их профилактики; на основе статистического анализа факторов, повышающих уровень интраоперационного кровотечения, определены границы применения данного оперативного метода; дано научное обоснование дифференцированного отбора пациентов для выполнения БиТУВРП вместо стандартной БиТУРП;
Практическая значимость
На основе результатов исследования разработаны и внедрены в практику: критерии отбора пациентов с ДГПЖ на выполнение вместо стандартной
6 БиТУРП; рекомендации по профилактике интра- и послеоперационных осложнений, после выполнения эндоскопических электрохирургических вмешательств; рекомендации по совершенствованию техники выполнения БиТУВРП, позволяющие сократить уровень интраоперационной кровопотери, частоту осложнений травматического, геморрагического, функционального и органического характера, сроки госпитализации, расход ирригационного раствора и гемостатических препаратов, и соответственно, общую стоимость госпитализации, что способствует экономии средств стационара.
Положения, выносимые на защиту
-
Биполярная вапорезекция является самостоятельным методом хирургического лечения ДГПЖ, не уступающим по своей клинической и социальной эффективности стандартной БиТУРП, показана пациентам с широким спектром хронической интеркуррентной патологии, с нарушениями свертывающей системы крови, искусственным водителем ритма, с исходным объемом гипертрофии простаты до 80 см3.
-
Выполнение БиТУВРП вместо стандартной биполярной резекции простаты у пациентов с повышенным риском интраоперационного кровотечения за счет более качественного гемостаза позволяет 2-х кратно сократить объем кровопотери во время операции, повысить качество хирургических манипуляций и избежать развития опасных для жизни геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.
3. Биполярная вапорезекция является более экономичным оперативным
методом, чем стандартная БиТУРП, так как позволяет сократить срок
госпитализации в среднем на 1,5 койко-дня, общую стоимость госпитализации
– в 1,7 раза - с учетом и в 1,2 раза - без учета стоимости лечения
геморрагических осложнений.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены на: 1. III Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Ростов-на-Дону, 2012);
-
XIII Конгрессе Российского Общества урологов (г. Москва, 2013);
-
Нижегородском Обществе урологов (г. Нижний Новгород, 2013);
-
IV Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Батуми, 2014);
-
XV Конгрессе Российского Общества урологов (г. Санкт-Петербург, 2015);
Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевыми программами: диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России: регистрационный номер 208.022.05.
Личный вклад
Автор непосредственно участвовал в получении исходных данных и научном эксперименте, а так же в апробации результатов исследования. Лично автором выполнена обработка и интерпретация экспериментальных данных, и подготовка основных публикаций по выполненной работе.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные критерии дифференцированного отбора пациентов на проведение БиТУВРП вместо БиТУРП, рекомендации по профилактике интра-и послеоперационных осложнений эндоскопических операций по поводу ДГПЖ, а также усовершенствованная техника выполнения биполярной вапорезекции используется в хирургическом лечении соответствующей группы пациентов на базе урологических стационаров больниц Горьковской железной дороги (ЧУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Нижний Новгород ОАО «РЖД»), г. Нижнего Новгорода (ГБУЗ "Городская больница №33" Ленинского района), что подтверждено соответствующими актами внедрения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Этиопатогенез осложнений и методы определения кровопотери после трансуретральных электрохирургических операций
Нарушения уродинамики верхних мочевых путей при ДГПЖ являются фактором камнеобразования. При умеренной симптоматике ДГПЖ в половине случаев отмечено нарушение пассажа мочи, при тяжелой симптоматике у 58% пациентов снижаются резервные свойства верхних мочевых путей, у четверти - имеются признаки вероятной обструкции. Среди пациентов старше 50 лет сочетание ДГПЖ с камнями почек наблюдается в 12% наблюдений, мочеточника – в 6,7%, мочевого пузыря – в 5,8% [9, 62].
К настоящему времени доказано, что, несмотря на разность морфологии, малигнизация изначально доброкачественного процесса в ПЖ возможна, и тогда развитие аденокарциномы также можно рассматривать в качестве осложнения ДГПЖ. По результатам патоморфологических исследований у 18-24% пациентов аденома и рак простаты диагностируется одновременно, что требует тщательного предоперационного обследования больных с целью определения тактики и выбора метода оперативного лечения [5, 7, 58, 74].
По данным разных исследований, около 30-40% мужчин в возрасте старше 40 лет подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу ДГПЖ. В старшей возрастной группе в оперативном вмешательстве нуждается треть пациентов [50, 61].
Для выбора метода лечения больных ДГПЖ чрезвычайно важное значение имеет правильная диагностика заболевания и его стадий [36]. Установлено, что неудовлетворительные результаты эндохирургического лечения ДГПЖ являются следствием неправильно установленных показаний к операции, недостаточной предоперационной подготовкой больных и погрешностями в операционной технике [54].
К настоящему времени разработано большое количество международных руководств в отношении выбора тактики и методов лечения ДГПЖ, рекомендаций по обследованию мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Наиболее популярные из них – руководящие указания Международного согласительного комитета ВОЗ, Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), Американской урологической ассоциации (АУА), Британской ассоциации урологов-хирургов. Эти рекомендации разрабатываются на основе систематически обновляющегося обзора научных публикаций по результатам метаанализа рандомизированных мультицентровых исследований, и в своем большинстве предназначаются для врачей различных стран [82].
В последних рекомендациях ЕАУ отмечено, что алгоритм выбора метода операции у пациентов с СНМП при ДГПЖ должен быть стратифицирован по размеру ПЖ, способности пациента переносить анестезию и риску сердечно-сосудистых осложнений, определяемых наличием и тяжестью интеркуррентной патологии, приемом антикоагулянотов и возможностью временного отказа от них. Выбор хирургического метода также зависит от предпочтений пациента, готовности переносить связанные с операцией побочные эффекты, наличия хирургического оборудования и опыта хирурга в данной области [60].
В отечественной урологии международные указания являются базой для разработки и обновления собственных национальных руководств, рекомендаций и алгоритмов обследования и лечения пациентов с ДГПЖ [4, 21, 34, 37, 58, 63, 64, 68, 74]. Современный отраслевой стандарт обследования и лечения пациента с ДГПЖ для российских урологических клиник разработан с учетом экономических соображений на основе рекомендаций ЕАУ и АУА, а также результатов отечественных рандомизированных исследований, признанных корректными с позиций доказательной медицины [37].
Согласно современной концепции этиопатогенеза ДГПЖ методы обследования пациентов подразделяют на основные и уточняющие. В Минимально необходимом перечне: сбор анамнеза; измерение суммарного балла по международной системе оценки симптомов при заболеваниях ПЖ по 35- бальной шкале (IPSS- International Prostate Symptom Score); оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL - Quality of Life); физикальное обследование; пальцевое ректальное исследование (ПРИ); общий анализ мочи; мочевина и креатинин сыворотки крови; оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования; ультразвуковое исследование ПЖ; уродинамическое исследование (урофлоуметрия для определения наличия и степени инфравезикальной обструкции, Qmax); количество остаточной мочи (РVR); уровень простатоспецифического антигена сыворотки крови (ПСА) [5, 35].
В соответствии с современными требованиями к определению тактики лечения ДГПЖ, методы обследования должны быть минимально инвазивными и высоко точными, должны позволять диагностировать возможные осложнения ДГПЖ и выявлять факторы риска прогрессирования заболевания, к которым отнесены следующие прогностические признаки: суммарный балл симптомов по шкале IPSS 7; объем простаты по данным ТРУЗИ 30 см3; уровень ПСА в сыворотке крови 1,4 нг/мл; максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) по данным урофлоуметрии 12 мл/с; большой ( 200 мл) объем остаточной мочи (по данным УЗИ мочевого пузыря) [7, 60, 68]. Специальные расчеты по факторам риска прогрессирования ДГПЖ показывают, что, например, у мужчин с суммарным баллом по шкале IPSS 7, Qmax 12 мл/с, УЗИ V простаты 30 см3 и уровнем ПСА 1,4 нг/мл риск оперативного лечения приблизительно в 4 раза выше, чем у мужчин, не имеющих этих клинических признаков [81, 124].
Статистические методы оценки достоверности результатов исследования
Доказано, что основным интраоперационным осложнением любого трансуретрального вмешательства, является кровотечение. Поэтому при обосновании отбора результатов оперативного лечения пациентов для изучения клинико-экономической эффективности метода вапорезекции при повышенном риске интраоперационного кровотечения были применены методы дисперсионного и корреляционного анализа, позволившие установить влияние, наличие, тесноту и достоверность связи между результативным и факторными признаками.
В рамках данного исследования основным результативным признаком был принят уровень интраоперационной кровопотери, так как именно от него зависят степень визуализации операционного поля, качество выполняемых хирургических манипуляций, адекватность гемостаза, продолжительность операции, расход раствора для ирригации и гемостатических препаратов, длительность дренирования уретральным катетером, частота, характер и тяжесть послеоперационных осложнений, необходимость повторного хирургического вмешательства, сроки и общая стоимость госпитализации. Проведенная на предварительном этапе оценка распределения результативного признака показала, что оно не отличается от нормального распределения. Это дало возможность изучить зависимости между результативным и факторными признаками с применением параметрических методов статистики - дисперсионного анализа Фишера и корреляции Пирсона. Дисперсионный анализ, проведенный с целью оценки силы и достоверности влияния количественных факторных признаков (исходный объем предстательный железы, УЗИ V простаты в см3;уровень гемоглобина крови до операции, С Hb крови, г/л; средняя линейная скорость кровотока в артериях простаты, СЛСК в см/сек; плотность сосудистого сплетения, ПСС, сосуд/см2) на изменение результативного признака (уровень интраоперационной кровопотери, Укр. в мл), предусматривал несколько этапов расчета. Ниже приведен пример расчета влияния фактора V простаты, остальные результаты представлены в табл. 2.4. 1) Формулировка гипотез. На основе нулевой гипотезы (Н0) предполагаем, что фактор - V простаты оказывает существенное влияние на значение результативного признака – Укр., на основе альтернативной гипотезы (Н1) предполагаем обратное соотношение, т.е. средние значения (математические ожидания по слоям выборки) статистически равны. 2) Построение дисперсионного комплекса по факторному и результативному признакам с вычислением групповых средних величин (xср) по каждому уровню фактора. В нашем исследовании взято 2 уровня фактора (р=2), число измерений на каждом уровне одинаковое, и равно q = 198. Групповая средняя по ряду значений V простаты (xср.1) составила 56,04, по значениям Укр. (xср.2) – 73,88; 3) Вычисление общей средней величины ( x )путем расчета средней арифметической групповых средних: x =64,96; 4) Вычисление дисперсий – общей, факторной и остаточной. На разброс групповых средних относительно общей средней влияют как изменения уровня рассматриваемого фактора, так и случайные (неизвестные) факторы. С целью расчета доли влияния изучаемого фактора, общая выборочная дисперсия (Dобщ) разбивается на две части - факторную (D2ф) и остаточную (D2ост) дисперсии. Вначале рассчитали общую сумму квадратов отклонений вариант от общей средней (Sобщ): Sобщ = (xij - x ) = 591719,94. Затем рассчитали факторную сумму квадратов отклонений групповых средних от общей средней (Sф), которая и характеризует влияние данного фактора: Sф = q ( x ij - x ) = 87702,72. Остаточная сумма квадратов отклонений (Sост) получается как разность: Sост = Sобщ - Sф = 504017,22. Определение общей выборочной дисперсии (Dобщ) проводилось по S формуле: Dобщ = общ , где р - количество уровней фактора, q - число измерений pq на каждом уровне. Для получения несмещенной общей выборочной дисперсии в знаменателе вместо pq используется p (q-1): Dобщ = 1494,24. Для определения факторной (D2ф) и остаточной дисперсий (D2ост) используем аналогичные расчеты: D2ф = Sф /р-1 = 87702,72, где p-1 - число степеней свободы несмещенной факторной выборочной дисперсии; D2ост = Sост / q (p-1) = 1279,23. 5) Расчет показателя силы влияния факторного признака на результат (2), определяется долей факторной дисперсии D2ф в общей дисперсии Dобщ,и показывает какую долю занимает влияние изучаемого фактора среди всех прочих факторов: 2 =14,82%. 6) Проверка нулевой гипотезы (Н0) и оценка достоверности влияния фактора при помощи критерия Фишера. Так как отношение двух выборочных дисперсий D2ф и D2ост распределено по закону Фишера-Снедекора, то полученное значение (Fрасч.)сравнивали со значением функции распределения (Fтабл. - табличные данные). Fрасч. = D2ф / D2ост = 68,56.
Частота и характер осложнений послеоперационного периода
На последнем этапе операции осуществляли резекцию апикальной части серией коротких поверхностных срезов с предопределенной точкой резекции. Срезы начинали на 5-7 или 3-9 часах условного циферблата в непосредственной близости к семенному бугорку, без применения коагуляции. В апикальной зоне соблюдалась особая осторожность из-за близости «наружного сфинктера», поэтому применение коагуляции и техники глубоких срезов недопустимо в этой зоне. Далее осуществлялся гемостаз на низком внутрипузырном давлении. Проверялись устья мочеточников, состояние мочевого пузыря и «наружного сфинктера». Фрагменты резецируемой ткани эвакуировались из мочевого пузыря эвакуатором Элика или шприцом конструкции Александер.
Следует отметить, что благодаря биполярной методике осуществлялись более тонкие и длинные срезы, в результате чего отмывание фрагментов не отнимало много времени. Весь материал оправлялся на гистологическое исследование. Промывная ирригационная жидкость собиралась в общую емкость и из нее забирался материал для определения гемоглобина. Резектосокп извлекался из мочевого пузыря и уретры. Устанавливался 3 ходовой катетер фоллея с раздуванием баллона, соответствующему объему удаленной ткани простаты. В зависимости от степени гематурии, осуществлялось натяжение катетера на эластическую тягу на один час. Устанавливалась промывная система до 12 часов. Пациент транспортировался в отделение анестезиологии и реанимации, где пребывал до следующего утра и осуществлялось необходимое лечение.
Следует обратить внимание на ряд нюансов в оперативной технике биполярной вапорезекции. Поскольку электрод осуществляет одновременно и резекцию и вапоризацию срезы необходимо делать более продолжительными по времени. Более медленное проведение петли через ткань простаты осуществляет более тщательный гемостаз, практически полностью коагулируя сосуды мелкого и среднего диаметра. За счет увеличения ширины петли гемостаз крупных сосудов осуществляется достаточно точно и быстро. Во время проведения операции отмечалась низкая интенсивность кровотечения или практически полное его отсутствие. Исключение составляли пациенты с цистостомическим дренажом, камнями мочевого пузыря, принимающие антикоагулянты или страдающие коагулопатиями. В том случае, когда пациенту выполнялась стандартная биполярная резекция интенсивность кровотечения была намного выше, с применением вапорезекции практически не отличалась от пациентов не имеющих факторов кровотечения.
Появление биполярных методик резекции позволяет избежать ряда проблем с которыми сталкивались урологи при работе на монополяном оборудовании. Основными из них были ожоги уретры, налипание ткани на петлю резектоскопа, более выраженное интраоперационное кровотечение. Однако при работе на биполярном оборудовании так же возникает ряд проблем, затрудняющих работу хирурга. Неадекватная активация петли, неустойчивость плазматического поля, «вялая» коагуляция сосудов, вот основные недостатки в работе любых биполяров в трансуретральной хирургии. Возникающие неудобства наблюдаются как при применении обычного электрода петли, а при использовании электрода для вапорезекции возрастают. Это происходит по причине увеличения количества металла в петле для вапорезекции в два раза. Большее сопротивление приводит к более длительному нагреву металла, соответственно более медленному переходу электронов из кристаллической атомной решетки металла в раствор. Более медленное перескакивание электронов приводит к длительному, неустойчивому образованию плазматического поля. По этой причине на электрохирургическом блоке UES-40 приходилось выставлять максимальные размеры силы тока (в режиме резка 320 Вт, в режиме коагуляции 60 Вт), постоянно подогревать физиологический раствор до температуры 36-38 С. В борьбе с данными недостатками на рынке хирургического оборудования стали появляться новые электрохирургические системы. При резекции и коагуляции осуществляется измерение сопротивления ткани за счет обратной связи. Соответственно этому сопротивлению посылаемый на петлю-электрод высокочастотный ток изменяется, чем больше сопротивление, тем выше частота и сила, чем меньше сопротивление, тем частота и сила ниже. Сопротивление ткани имеет прямо пропорциональную зависимость от содержания в ней жидкости. При железах большого размера эффект вапоризации при вапорезекции уменьшается с каждым последующим срезом, за счет дегидратиции ткани.
Работа с электрохирургической системой ESG-400 (Thunderbeat), выгодно отличалась от работы с UES-40, особенно при выполнении вапорезекции. Электрод для вапорезекции активировался быстро, без задержек. Сформированное при этом устойчивое плазматическое поле, позволяло работать в режиме «непрерывной вапорезекции», т.е. электрод находился в активном состоянии и резекция ткани осуществлялась до тех пор пока это было необходимо. Необходимости в подогреве физиологического раствора не было. В некоторых случаях мы использовали даже холодный физиологический раствор на завершающих этапах биполярной резекции, с гемостатической целью и даже в этом случае электрод петля прекрасно активировалась, и сбоев в работе не наблюдалось. Что касается эффекта дегидратации при железах большого размера, во время выполнения вапорезекции, при приближении к капсуле простаты электрод активировался даже на «высушенных» тканях.
Результаты оперативного лечения ДГПЖ у пациентов с повышенным риском интраоперационного кровотечения
В числе осложнений функционального характера, возникающих в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ различными методами трансуретральной электрохирургии, в первую очередь необходимо назвать дизурические нарушения и недержание мочи, которое по нашим данным, после выполнения стандартной трансуретральной резекции встречается в среднем у 4-5% пациентов, после вапорезекции – у 5-6% пациентов. Независимо от метода эндоскопической операции в большинстве случаев дизурические нарушения возникают у пациентов в раннем послеоперационном периоде. В более поздние сроки расстройства мочеиспускания наблюдаются реже, по результатам исследования в среднем у 1% оперированных, в равной доле по обоим видам операций.
По данным литературы, сохранение дизурических симптомов после удаления уретрального катетера достаточно частое явление после любых хирургических вмешательств при ДГПЖ. В этой связи многие урологи относят кратковременную задержку мочеиспускания, наблюдающееся после удаления уретрального катетера, не столько к послеоперационным осложнениям, сколько к функциональным отклонениям [Марков А.В. и др.,2007; Ткачук И.Н, 2011].Среди возможных причин дизурии раннего послеоперационного периода - ятрогенное повреждение наружного сфинктера уретры при резекции, гипотония мочевого пузыря, наличие резидуальной ткани в виде клапана, окклюзирующего простатический отдел уретры [Мартов А.Г. и др., 2006.; Ярошенко В.П. и др, 2011].
Поэтому в качестве профилактики недержания мочи считаем важным предельно внимательно и аккуратно производить резекцию в апикальной части предстательной железы, с избеганием коагуляции в этой зоне. Кроме того, во время работы электрода в апикальной зоне и в области наружного сфинктера рекомендуется снижение мощности резектоскопа до 240W либо замена электрода для вапорезекции на стандартный электрод с биполярной петлей.
Причины сохранения ирритативной симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде связывают с обострением воспалительного процесса в предстательной железе, особенно в случае интеркуррентно протекающих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Другими исследованиями доказано развитие гиперактивности мочевого пузыря после электрорезекции простаты вследствие повышения активности симпато-адреналовой системы, нарушений микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, гипоксии и нарушения резервуарной функции гипертрофированного детрузора, авитаминоза, гормонального дисбаланса и инволютивных изменений нижних мочевых путей [Вишневский А.Е.,2007.; Лоран О.Б. и др., 2005; Белик С.М. , 2010].
Для профилактики и устранения возникших поздних ирритативных расстройств рекомендуется адекватная антибактериальная терапия, назначение в послеоперационном периоде альфа-1-адреноблокаторов и физиотерапевтического лечения (магнитной и лазерной терапии). Обоснованием к проведению превентивного антибактериального лечения являются сопутствующие ДГПЖ хронический пиелонефрит и простатит.
К осложнениям функционального характера также относятся нарушения сексуальной сферы - эректильная дисфункция и ретроградная эякуляция. В нашем исследовании степень нарушения эрекции определялась по результатам анкетирования при помощи шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции. При этом из числа пациентов, включенных в исследование, только у 65,2% эректильная функция была сохраненной. В результате доля лиц с эректильной дисфункцией как осложнением для пациентов после вапорезекции составила 3,5%, после стандартной резекции – 1,8%.
Причины возникших осложнений могут быть вызваны механическим или термоэлектрическим повреждением сосудисто-нервных структур, участвующих в эрекции. Кроме того, могут иметь место функциональные изменения, возникающие после электрорезекции в пузырно-уретральном соустье и заднем отделе уретры [Аляев Ю.Г. и др., 2005; Курбатов В.Н., 2002]
В качестве профилактики развития данного осложнения при выполнении вапорезекции у пациентов с ДГПЖ целесообразно максимальное сохранение слизистой уретры с подлежащей тканью простаты в области семенного бугорка при соблюдении выше обозначенных рекомендаций по активации электрода и режиму мощности резектоскопа не более 240W.
Изучение распространенности осложнений геморрагического характера при выполнении вапорезекции по поводу ДГПЖ и разработка мер их профилактики являлись основной целью нашего исследования. Вместе с тем применение биполярных технологий при проведении обоих типов операций позволило избежать большого количества геморрагических осложнений. В 1-ые послеоперационные сутки среди пациентов первой выборки было зафиксировано по одному случаю геморрагического осложнения как после вапорезекции, так и после стандартной резекции, что в среднем составило 1% от числа оперированных. В группе вапорезекции наблюдалось выраженное кровотечение, приведшее к тампонаде мочевого пузыря и потребовавшее усиления гемостатической терапии, отмывания сгустков и натяжения уретрального катетера. В группе обычной биполярной резекции, потребовалась повторная операция с коагуляцией кровоточащих сосудов. Надо отметить, что данное осложнение наблюдалось у пациента постоянно принимающего антикоагулянты, после стентирования коронарной артерии.