Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о литогенных нарушениях, метафилактике мочекаменной болезни и взаимосвязи уролитиаза с метаболическим синдромом (обзор литературы)
1.1. Метаболизм литогенных соединений и обменные нарушения при нефролитиазе 12
1.1.1. Обмен кальция и виды гиперкальциурии 12
1.1.2. Метаболизм оксалатов в норме и при патологии 16
1.1.3. Литогенные нарушения пуринового обмена 18
1.1.4. Обмен фосфатов в норме и виды гиперфосфатурии 21
1.1.5. Метаболизм основных ингибиторов камнеобразования 23
1.2. Метафилактика мочекаменной болезни 24
1.3. Распространённость метаболического синдрома и его взаимосвязь с уролитиазом 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов, методов обследования и лечения 39
2.2. Мероприятия общей метафилактики у больных МКБ 54
2.3. Специфическая метафилактика при кальций-оксалатных камнях 55
2.4. Специфическая метафилактика у больных с мочекислым уролитиазом 56
2.5. Специфическая метафилактика при фосфатных камнях 57
2.6. Методы статистической обработки 59
Глава 3. Результаты обследования больных уролитиазом с метаболическим синдромом
3.1. Результаты диагностики минерального состава камней, факторов риска и метаболического синдрома у больных с различными видами уролитиаза 60
3.2. Исследование метаболических нарушений у больных с мочекаменной болезнью 65
3.2.1. Диагностика обменных нарушений у больных с оксалатным уролитиазом 67
3.2.2. Диагностика метаболических расстройств у пациентов с уратной формой МКБ 70
3.2.3. Диагностика метаболических нарушений у больных с фосфатными камнями 73
Глава 4. Метафилактика у пациентов с мочекаменной болезнью и метаболическим синдромом 77
4.1. Результаты метафилактики у больных оксалатным уролитиазом с метаболическим синдромом 78
4.2. Противорецидивное лечение больных уратным уролитиазом с метаболическим синдромом 86
4.3. Результаты метафилактики у больных фосфатным уролитиазом с метаболическим синдромом 95
Глава 5. Результаты противорецидивного лечения больных с мочекаменной болезнью без метаболического синдрома 105
5.1. Результаты метафилактики у пациентов с оксалатным уролитиазом без метаболического синдрома 106
5.2. Противорецидивное лечение у пациентов с уратной формой МКБ без метаболического синдрома 109
5.3. Результаты метафилактики у пациентов с фосфатным уролитиазом без метаболического синдрома 112
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 120
Приложения 141
- Метаболизм оксалатов в норме и при патологии
- Специфическая метафилактика при фосфатных камнях
- Диагностика метаболических расстройств у пациентов с уратной формой МКБ
- Противорецидивное лечение больных уратным уролитиазом с метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность темы. Мочекаменная болезнь (МКБ), нефролитиаз или уролитиаз, является одним из наиболее частых урологических заболеваний. Уролитиазом страдает 3,5–9,6% населения планеты, а среди всех болезней урологического профиля МКБ достигает 40%, при этом большинство пациентов находится в наиболее трудоспособном возрасте – от 30 до 60 лет. Распространённость уролитиаза в Российской Федерации в 2011 году составила 539,5 больных на 100 000 населения, а ежегодный прирост заболеваемости колеблется от 0,5 до 5,3%. Риск рецидива на протяжении всей жизни составляет в среднем 5–15%, а в течение 10 лет после оперативного вмешательства или самостоятельного отхождения частота повторного камнеобразования достигает 15–60% и зависит от вида уролита и объёма первичного лечения заболевания (Дзеранов Н.К., 2009; Голованов С.А. и соавт., 2010; Аполихин О.И. и соавт., 2013; Stamatelou K.K. et al., 2003; Strohmaier W.L. et al., 2006; Curhan G. et al., 2007; Johri N. et al., 2010).
Современная концепция метафилактики мочекаменной болезни
подразумевает обязательное исследование минерального состава камня и дальнейшую диагностику литогенных нарушений в зависимости от вида конкремента. Определение этих факторов лежит в основе оценки степени риска развития нефролитиаза или его рецидивов. Подобный подход позволяет определить причину формирования камня и назначить противорецидивную терапию, которая снижает повторное камнеобразование до 10–15% (Вощула В.И. и соавт., 2010; Узденов М.А. и соавт., 2011; Тrk C. et al., 2011).
Подобно уролитиазу, распространённость метаболического синдрома (МС) и ожирения увеличивается, а между ними прослеживается очевидная патогенетическая связь. МС в настоящее время весьма распространён в современном обществе, им страдают 15–39 % взрослого населения планеты. Абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия и сахарный диабет связаны с нарастающей частотой уролитиаза. Больные с МС имеют вдвое увеличенный риск развития почечных конкрементов. При наличии всех компонентов этого патологического состояния частота выявления камней может достигать 50% (Grundy S.M. et al., 2005; et al., 2006; Sakhaee K. et al., 2008; Rendina D. et al., 2009; et al., 2012).
Мочекаменная болезнь при метаболическом синдроме ассоциирована с
более выраженными обменными расстройствами, у больных чаще
обнаруживаются нарушения метаболизма литогенных соединений, приводящие к гиперурикурии, гиперкальциурии и гипероксалурии. Повышенное питание, инсулинорезистентность, гипергликемия и гипертоническая болезнь приводят к угнетению ингибиторной способности мочи в отношении кристаллизации оксалата и фосфата кальция в виде снижения суточной экскреции цитратов, что может способствовать формированию оксалатных и/или фосфатных уролитов. Наличие нескольких компонентов метаболического синдрома у больных с уролитиазом в значительной степени повышает ацидификацию мочи не только за счёт увеличения экскреции водорода, но и вследствие снижения продукции иона аммония, обусловленной липотоксичностью в отношении нефроцитов, что
приводит к образованию уратных камней (Pak C.Y. et al., 2003; Ekeruo W.O. et al., 2004; Taylor E.N., et al., 2006; Maalouf N.M. et al., 2007; Duffey B.G. et al., 2008; et al., 2012).
Возрастающий интерес к этой проблеме отображается в количестве исследований, направленных на изучение взаимосвязи нефролитиаза с системными нарушениями углеводного и липидного обменов и расстройств сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, в доступной отечественной и зарубежной литературе, обменные нарушения у больных МКБ с МС остаются недостаточно исследованными, а среди публикаций отсутствуют сообщения, позволяющие определить эффективность метафилактики уролитиаза у данной категории пациентов.
Цель исследования.
Улучшить результаты противорецидивной терапии больных
мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом путём выявления и лечения системных обменных нарушений.
Задачи исследования.
-
Исследовать экскрецию камнеобразующих соединений и ингибиторов кристаллизации при нефролитиазе с различными видами мочевых камней.
-
Определить распространённость метаболического синдрома у больных мочекаменной болезнью.
-
Выявить закономерности между обменными нарушениями и частотой встречаемости метаболического синдрома при уролитиазе.
-
Оценить эффективность противорецидивного лечения у больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом и без него.
-
Разработать алгоритм диагностики и коррекции обменных нарушений при уролитиазе, сопровождающегося системными метаболическими расстройствами.
Научная новизна.
Исследованы общие патогенетические механизмы, лежащие в основе образования мочевых камней и развития метаболического синдрома.
Выявлены типы метаболических нарушений, характерные для различных видов уролитиаза, сопровождающегося системными обменными нарушениями в виде абдоминального ожирения, дислипидемии, инсулинорезистентности и артериальной гипертензии.
Доказано, что стандартный объём метафилактики у больных МКБ с МС является недостаточным и неэффективным.
Определен комплекс клинических и современных лабораторных методов, позволяющих решать задачи диагностики обменных расстройств и проводимого динамического мониторинга противорецидивного лечения больных мочекаменной болезнью с метаболическим синдромом.
Практическая значимость.
Разработана методика диагностики обменных нарушений и компонентов метаболического синдрома у больных с различными видами мочевых камней. Установлено, что наряду с коррекцией метаболических нарушений при уролитиазе терапия системных нарушений углеводного и липидного обменов и расстройств сердечно-сосудистой системы является клинически эффективной и приводит к снижению частоты повторного камнеобразования. Предложенный алгоритм динамического наблюдения и метафилактики позволяет определить оптимальный объём и сроки обследования пациентов в зависимости от вида уролитиаза и наличия МС.
Положения, выносимые на защиту.
-
У каждого второго больного мочекаменной болезнью определяется метаболический синдром, что сопровождается выраженными нарушениями обмена литогенных веществ и ингибиторов кристаллизации.
-
Диагностика и коррекция метаболического синдрома является необходимым условием и важным разделом алгоритма метафилактики мочекаменной болезни.
-
Метафилактика уролитиаза, дополненная лечением абдоминального ожирения, гипергликемии, дислипидемии и артериальной гипертензии, позволяет повысить эффективность общепринятого противорецидивного лечения мочекаменной болезни и приводит к значительному снижению частоты повторного камнеобразования.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 6-й, 7-й и 8-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной урологии» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской конференции «Мочекаменная болезнь: профилактика, метафилактика» (ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва, 2012). Доклад по теме диссертации заслушивался на 922 заседании Санкт-Петербургского общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2013).
Полученные в исследовании результаты используются в учебных программах при преподавании урологии курсантам и студентам, при подготовке клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программам факультета дополнительного и последипломного образования на кафедре урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Публикации.
По теме исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 215 источников, из них 44 отечественных и 171 иностранных.
Личный вклад автора.
Все разделы работы выполнены с участием автора. Автором проведен анализ литературных данных, самостоятельно выполнена клиническая часть исследования, статистическая обработка результатов, их оценка, подготовлены научные публикации.
Метаболизм оксалатов в норме и при патологии
Щавелевая (оксаловая кислота) является сильной дикарболовой органической кислотой. После всасывания в кишечнике оксалаты поступают в кровь и затем выводятся почками. Экскреция оксалатов максимальна днём, так как человек в это время потребляет продукты, в составе которых есть эти литогенные вещества. Оксалаты – конечные продукты нормального метаболизма человека, но они также содержатся в различных продуктах (преимущественно в растительных). При соединении аниона щавелевой кислоты с катионом кальция образуется плохо растворимая соль – оксалат кальция, которая существует в виде моногидрата (вевеллит) или дигидрата (ведделлит). Перенасыщение этими солями – важнейшее условие камнеобразования, так как их растворимость не зависит от pH мочи (Златопольски Э., 1987). Рис.1. Метаболизм оксалата при потреблении 800-1000 мг/сут кальция. Условно оксалат в сыворотке крови можно разделить на экзогенный (до 30%), который абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, и эндогенный (до 70%), образованный в результате процессов метаболизма глиоксаловой и аскорбиновой кислоты (рис. 1). В организме человека вклад алиментарного оксалата в общую экскрецию мочи составляет 10-15%, остальное количество приходится на эндогенный оксалат. В последнее время получены результаты, свидетельствующие о влиянии грамотрицательного облигатного анаэроба Oxalobacter formigenes на концентрацию оксалата в моче. Эта бактерия проявляет симбиотические отношения с организмом человека путём снижения абсорбции оксалатов в просвете кишечника с дальнейшим снижением их концентрации в плазме и моче (Duncan S.H. et al., 2002; Hoppe B. et al., 2005; Jiang J. et al., 2011). Oxalobacter formigenes – палочковидный, грамотрицательный, облигатный анаэроб. Для организма человека характерны 2 группы штаммов: I группа – HC1 и II группа – BA1, OxK, HOxBLS, HOxRW (Kharlamb V. et al., 2011). Данный микроорганизм использует в процессе своей жизнедеятельности экзогенный оксалат в качестве источника энергии для своего выживания. Также он имеет два ключевых фермента – оксалил-КоАдекарбоксилаза и формил-КоАтрансфераза. Именно эти ферменты осуществляют метаболические превращения оксалата в просвете толстой кишки. У здоровых людей в норме определяется до 5х108 КОЕ/мл О. formigenes (Allison M.J. et al., 1985). Это количество бактерий способно утилизировать 0,5-1,0 г оксалата в сутки. Отсутствие этих бактерий или уменьшение их популяции способствует повышению доступности оксалата для абсорбции и повышению его концентрации в сыворотке крови и моче.
Довольно часто с гиперкальциурией сочетается гипероксалурия (Neuhaus T.J. et al., 2000). Причем последнюю, наряду с гипоцитратурией, признают более важными метаболическими факторами риска оксалатного уролитиаза, чем гиперкальциурию (Tekin A. et al., 2000). Гипероксалурия развивается при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут).
Различают три механизма развития гипероксалурии (Worcester E.M. et al., 2008; Вощула В.И., 2010; Sakhaee K. et al., 2012): 1) повышенное потребление продуктов питания, которые богаты оксалатом и аскорбиновой кислотой, а также низкое потребление кальция (пищевая гипероксалурия),
2) повышенная экскреция оксалата с мочой у больных с синдромом мальабсорбции, воспалительными заболеваниями кишечника (энтеральная гипероксалурия),
3) наследственное заболевание, связанное со снижением активности аланил-глиоксилат-аминотрансферазы (первичная гипероксалурия).
Воздействие пищевых оксалатов на уровень экскреции щавелевой кислоты с мочой зависит от потребления кальция. В нескольких популяционных исследованиях выявлена обратная зависимость между количеством потребляемого кальция и риском образования камней. Так, по данным проспективного исследования G. Curhan и соавт. (1993), включавшего 45 000 мужчин, низкое потребление кальция (менее 850 мг/сут) достоверно повышало риск образования камней в почках. Защитный эффект кальция, по мнению авторов, обусловлен тем, что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой, способствующую формированию конкрементов. Резкое ограничение кальция (менее 250 мг/сут) вызывает существенное повышение уровня оксалатов в моче, даже если прием оксалатов с пищей был обычным. Только совместное ограничение кальция и оксалатов предотвращает повышение экскреции оксалатов и ведет к эффективному снижению образования кальция оксалата ниже уровня камнеобразования. Суммируя все сказанное, утверждение о целесообразности поддержания пищевого баланса между кальцием и оксалатами, не вызывает сомнений (Curhan G.C. et al., 1993).
Пурин С5H4N4 – соединение, в молекуле которого сочетаются структуры шести- и пятичленного гетероциклов, содержащих по два атома азота. Пиримидин С4Н4N2 – шестичленный гетероцикл с двумя атомами азота. Эти соединения являются основой пиримидиновых и пуриновых оснований, входящих в состав природных высокомолекулярных веществ - нуклеиновых кислот.
Пуриновый обмен – совокупность процессов синтеза и распада пуриновых нуклеотидов. Пуриновые нуклеотиды состоят из остатка азотистого пуринового основания, углевода рибозы (дезоксирибозы), связанного b-гликозидной связью с атомом азота пуринового основания, и одного или нескольких остатков фосфорной кислоты, присоединённых эфирной связью к атому углерода углеводного компонента. Ингибирование синтеза пуриновых нуклеотидов приводит к замедлению роста тканей. При нарушении распада пуриновых нуклеотидов накапливаются продукты их метаболизма, в первую очередь мочевая кислота.
Мочевая кислота – конечный продукт обмена пуриновых оснований, которая появляется сначала в плазме крови, а потом выделяется с мочой. Константа диссоциации мочевой кислоты составляет 5,35 при температуре 37C.
Гиперурикурия обычно является результатом повышенного эндогенного метаболизма или катаболизма пуринов, а также обильного поступления их с пищей и встречается не менее чем у 20% больных МКБ.
У мужчин гиперурикурией принято считать повышение уровня мочевой кислоты более 800 мг в сутки, у женщин - более 750 мг в сутки.
Специфическая метафилактика при фосфатных камнях
Нарушение процессов метаболизма пуринов может приводить к образованию уратных (мочекислых) камней, состоящих из мочевой кислоты или её солей, 2,8-дигидроаденина или ксантина.
Уролиты из мочевой кислоты и/или дигидрата мочевой кислоты подвергались литолитической терапии, для этого в исследовании мы использовали цитратные смеси (Блемарен или Уралит-У) с поддержанием кислотности мочи в диапазоне от 6,5 до 7,1 в течение 1-3 месяцев. Пероральный хемолиз при других разновидностях уратных камней неэффективен и нами не применялся.
Пациентам с мочекислыми уролитами рекомендовалось соблюдение строгого диетического режима, основанного на ограничении поступления мочевой кислоты до 500 мг в сутки. Растительные продукты обеспечивали подщелачивание мочи и содержали меньше пуринов, чем животные продукты. Напротив, мясо и рыба подкисляли мочу вследствие высокого содержания протеина, который обеспечивал большую пуриновую нагрузку. Наилучшей являлась диета, состоящая из овощей, злаков, фруктов, яиц и молочных продуктов. Основополагающим направлением в метафилактике уратных камней являлось повышение рН мочи до 6,5-7,0. Коррекцию кислотности мочи в исследовании мы осуществляли препаратами Блемарен или Уралит-У. Препараты назначались 3 раза в день в дозе 9-12 г под контролем рН мочи с помощью индикаторной бумаги прилагаемой к вышеназванным лекарственным средствам. Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол, алломарон 100-300 мг в сутки) назначались только при выявлении гиперурикемии или гиперурикурии. Коррекция обменных расстройств проводилась курсами в течение 3 месяцев каждые полгода. Контроль кислотности мочи пациенты выполняли самостоятельно с помощью индикаторной бумаги. Обследование метаболических нарушений осуществлялось каждые 6 месяцев в течение первого года после удаления или самостоятельного отхождения камней, далее 1 раз в год на протяжении 5 лет. Фосфатные соединения разнообразны по своему минеральному составу, однако их всех можно разделить на две группы: инфекционные и неинфекционные камни. К первым относят струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита), встречающиеся только в инфицированной щелочной моче. Вторая группа представлена брушитными, гидроксиапатитными и более редкими видами (витлокит, ньюберит) фосфатных уролитов, формирующихся в кислой среде.
При данном виде уролитиаза необходим был сбалансированный рацион питания, не рекомендовалось придерживаться строгой вегетарианской диеты. Пациенты контролировали употребление кальция: ограничивались молоко, кисломолочные продукты, копчёности, соленья, мясные и кулинарные жиры, изделия из сдобы, картофель, овощные салаты и консервы, пряности. Допустимым уровнем употребления белка являлось 150 г в сутки в виде мяса, рыбы или колбас.
При истинной гиперфосфатурии рекомендовали употребление клетчатки и низкокалорийной пищи небольшими порциями несколько раз в день. В случае неэффективности коррекции фосфатов в моче с помощью диеты применялся гидроксид алюминия (Маалокс) до 3,5 г/день на 2-3 приёма. Назначение гипотиазида по 25-50 мг в сутки было показано пациентам с брушитными камнями при экскреции кальция более 5 ммоль/сутки.
Специфическая метафилактика инфекционных уролитов заключалась в полном освобождении мочевых путей от камней, ликвидации нарушений уродинамики и инфекции. Учитывая, что струвитные и карбонатапатитные уролиты содержат бактерии, эрадикация микроорганизмов была возможна только после разрушения и удаления камня. В связи с этим антибактериальная терапия начиналась одновременно с хирургическим лечением и продолжалась в послеоперационном периоде. Диагностическим подтверждением значимой бактериурии у женщин считалась концентрация уропатогенов более 105 КОЕ/мл при посеве мочи, и у мужчин – 104 КОЕ/мл соответственно. Антибактериальная терапия проводилась с учётом результата посева и антибиотикограммы с обязательным контрольным исследованием стерильности мочи. При щелочной моче (рН 7,0) проводилась ацидификация. Достигалось это назначением метионина в зависимости от рН мочи по 500 мг 3-6 раз в день или аммония хлорида 200-500 мг в сутки на 3 приёма.
Противорецидивная терапия назначалась курсами в течение 3 месяцев каждые полгода. Контрольное обследование обменных нарушений, стерильности мочи производилось каждые 6 месяцев в течение первого года после удаления или самостоятельного отхождения камней, далее 1 раз в год на протяжении 5 лет.
Диагностика метаболических расстройств у пациентов с уратной формой МКБ
Мочевая кислота, как основной источник камнеобразования при уратных уролитах, а именно её повышенная экскреция выявлена у 82 (73,2%) человек. Гипоцитратурия и низкие показатели кислотности мочи (рН 5,8) наблюдались в 46 (41,1%) и 85 (75,9%) случаев соответственно.
Гиперэкскреция мочевой кислоты и снижение экскреции цитрата определялись у 63 (88,7%) и 33 (46,5%) пациентов I группы и 19 (46,3%) и 13 (31,7%) человек II группы, а различия этих показателей оказались достоверно значимыми (р 0,05). ПКА выявлялся примерно одинаково и существенно не отличался в обеих группах больных, что возможно свидетельствовало о том, что ацидификация мочи являлась одним из ведущих механизмов образования уратных камней (табл. 9).
Повышение концентрации мочевой кислоты в крови у больных I группы встречалось у 52 (73,2%) человек, а у пациентов с МКБ без МС – в 27 (65,8%) случаев. Распространённость гиперурикемии в обеих группах не имела достоверных отличий.
При анализе литогенных нарушений среди пациентов с мочекислым уролитиазом и метаболическим синдромом установлено, что указанные выше расстройства чаще всего встречались при наличии сахарного диабета 2 типа или нарушении толерантности к глюкозе.
Так, гиперурикурия, гипоцитраурия и ПКА у этой категории больных выявлены в 51,8%, 49,8% и 71,3% наблюдений соответственно. Низкие показатели рН мочи и увеличение экскреции мочевой кислоты, вероятно, связаны с диабетической нефропатией у пациентов с МКБ и МС. В нашем исследовании у больных с сахарным диабетом 2 типа чаще, чем у других определялось нарушение аммониогенеза, проявляющееся низкими значениями выделения NH4+. Наряду с гиперэкскрецией водородного иона гипоаммониурия может являться одним из значимых факторов ацидификации мочи.
Таким образом, по нашему мнению, патогенез мочекислого уролитиаза при метаболическом синдроме можно представить следующим образом. Формирование уратного камня происходит в результате снижения кислотности мочи, гиперуратурии и гипоцитратурии. Вышеназванные патологические состояния, в свою очередь, являются следствием нарушения почечного аммониогенеза и инсулинорезистентности (рис. 14).
Выделение с мочой за сутки цитратов у больных первой группы составило 0,8±0,7 ммоль/л и достоверно отличалось от аналогичных показателей у пациентов с изолированным уролитиазом - 1,7±1,0 ммоль/л. Значения остальных обменных нарушений при сравнении у больных двух разных категорий не имели существенных различий.
При фосфатных камнях литогенные нарушения в виде повышенной экскреции кальция и фосфатов выявлены у 57 (57,6%) и 59 (59,6%) человек.
Гиперэкскреция кальция и фосфатных соединений определялись у 24 (57,2%) и 27 (64,3%) пациентов I группы и 33 (57,8%) и 32 (56,1%) человек II группы, а различия этих показателей оказались недостоверными в группах сравнения (р 0,05).
Гиперфосфатурия распределилась следующим образом: истинная наблюдалась преимущественно у больных без МС – у 27 (84,4%) из 32 человек, а ложная гиперфосфатурия, обусловленная инфекцией, в основном определялась у пациентов первой группы – у 23 (85,2%) из 27 человек (табл. 11).
Нарушение ингибиторного потенциала мочи не было характерно в целом для фосфатсодержащих уролитов, однако у больных с неинфекционными фосфатными камнями гипоцитратурия наблюдалась в 23 (71,9%) случаях (р 0,05).
Повышение концентрации ионизированного кальция в крови достоверно чаще встречалось у больных без метаболического синдрома. Гиперкальциемия в I группе определялась у 6 (14,3%) человек, а у пациентов с МКБ без МС – в 35 (61,4%) случаев (р 0,05). Указанные изменения, вероятно, связаны с тем, что у больных с изолированным уролитиазом чаще диагностировались неинфекционные кальций-фосфатные биоминералы.
Анализ литогенных нарушений показал, что как и при оксалатных камнях гиперкальциурия чаще всего встречалась у пациентов с фосфатной формой МКБ и МС, в состав которого входили абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия. и наблюдалась в 70,5% случаев среди всех компонентов метаболического синдрома, а ложная гиперфосфатурия и бактериурия чаще всего выявлялись у больных с СД 2 типа - в 74,2% наблюдений. В нашем исследовании наиболее тяжёлые случаи инфекции мочевых путей в большинстве наблюдений встречались у больных с сахарным диабетом. Поэтому вероятной причиной гиперэкскреции фосфатов и повышения титра микроорганизмов в моче могла являться диабетическая нефропатия, осложняющая течение хронического пиелонефрита.
Изменения лабораторных показателей литогенных нарушений у больных МКБ с МС носили более выраженный характер по сравнению с пациентами второй группы и заключались в увеличении экскреции камнеобразующих веществ и снижении в моче ингибиторов кристаллизации (табл. 12).
На этапе включения в исследование суточная экскреция кальция и фосфатов у больных фосфатным уролитиазом с метаболическим синдромом составила 9,4±3,6 ммоль/л и 44,5±8,1 ммоль/л по сравнению с 6,9±1,8 ммоль/л и 41,2±7,8 ммоль/л у пациентов без МС соответственно, а изменения были статистически значимы только для экскреции кальция. Выделение с мочой за сутки цитратов у больных второй группы составило 1,2±0,8 ммоль/л и достоверно отличалось от аналогичного показателя у пациентов с МС - 2,5±0,9 ммоль/л соответственно. Значения остальных обменных нарушений при сравнении у больных двух разных категорий не имели существенных различий.
Противорецидивное лечение больных уратным уролитиазом с метаболическим синдромом
71 пациент с мочекислым уролитиазом и метаболическим синдромом был распределён на 3 подгруппы. Подгруппу А составил 31 (30,5%) человек, которым выполнялась только метафилактика, подгруппу В – 20 (30,8%) пациентов, противорецидивная терапия которым не осуществлялась и подгруппу С – 20 (31,2%) больных, которым помимо метафилактики проводилась коррекция МС (см. табл. 13). Сравниваемые категории были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и другим факторам риска уролитиаза. На протяжении пяти лет количество пациентов по причинам, не связанным с побочными эффектами лекарственных препаратов, в группах уменьшилось и в конце исследования составило 19 (61,3%), 11 (55,0%) и 13 (65,0%) человек соответственно.
Один из основных литогенных показателей при мочекислом уролитиазе – уратурия, на фоне проведенной противорецидивной терапии нормализовалась и существенно снизилась только через 1 год (табл. 17).
Так, экскреция мочевой кислоты через 12 месяцев уменьшилась с 9,8±1,8 до 3,9±1,1 ммоль/л (р 0,05) и оставалась в пределах нормальных значений на протяжении всего срока исследования. Достоверное увеличение экскреции цитратов и рН мочи также произошло к первому году метафилактики. Выделение с мочой цитратов и кислотность мочи через 12 месяцев возросли с 0,8±0,6 до 2,5±0,8 ммоль/л и с 5,4±0,5 до 6,3±0,5 соответственно и остались на значимом уровне в течение всего периода наблюдения (р 0,05).
Гиперурикемия обнаружена у 25 (80,6%) пациентов подгруппы А с мочекислыми камнями и МС и на фоне только метафилактики уролитиаза нормализовались к первому году лечения. Через 12 месяцев противорецидивной терапии концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови снизилась с 451,4±15,1 до 385,2±16,2 ммоль/л (р 0,05).
Другие метаболические нарушения были не характерны для уратного уролитиаза и на протяжении пяти лет метафилактики динамика их значений оказалась несущественной.
Компоненты метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия) у пациентов подгруппы А с уратным уролитиазом ввиду отсутствия специфического лечения в течение 5 лет имели тенденцию к увеличению.
У 20 пациентов с мочекислыми камнями и МС, которым не проводилось лечение (подгруппа В), выявлены похожие значения показателей обменных расстройств. Однако, ввиду отсутствия лечения изменения экскреции литогенных соединений и ингибиторов кристаллизации, кислотности мочи, биохимических показателей крови и компонентов метаболического синдрома в течение всего периода наблюдения оказались недостоверными. Более того в течение 5 лет определялась прогрессия указанных состояний.
При уратном уролитиазе литогенные нарушения в моче у пациентов, которым помимо метафилактики производилось лечение метаболического синдрома (подгруппа С), существенно уменьшились. Показатели экскреции мочевой и лимонной кислот, рН мочи нормализовались быстрее, чем у аналогичной категории пациентов подгруппы А. Так, экскреция мочевой кислоты через полгода уменьшилась в два раза: с 9,7±1,9 до 5,0±1,2 ммоль/л (р 0,05) и оставалась в пределах нормальных значений на протяжении всего срока наблюдения (табл. 18).