Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы хирургического органосохраняющего лечения больных почечно-клеточным раком 10
1.1 Эпидемиология заболевания 10
1.2 Эволюция хирургической тактики при лечении рака почки 11
1.3 Клиническое обоснование органосохраняющей хирургии почек 15
1.4 Показания для резекции почки 17
1.5 Оперативные доступы и малоивазивные технологии в хирургическом лечении рака почки 18
1.6 Развитие малоинвазивной ретроперитонеоскопии 22
1.7 Лапароскопические доступы и подходы 24
1.8 Развитие роботохирургии и робот-ассистированная резекция почки 29
1.9 Ишемия почки 33
1.10 Гемостаз ложа опухоли и закрытие собирательной системы почки 38
1.11 Нефрометрические шкалы 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 Общая характеристика клинического материала 44
2.2 Оборудование и инструменты, применяемые для лечения 61
2.3 Оценка качества жизни пациента опросником SF 36 69
2.5 Статистический метод исследования 70
Глава 3. Технологии применяемых органосохраняющих операций из малоинвазивных и традиционного люмботомного доступов при опухоли почки 74
3.1. Резекция почки из ретроперитонеоскопического доступа 74
3.2. Резекция почки из лапароскопического доступа 79
3.3. Робот-ассистированная резекция почки 84
3.4. Традиционный люмботомный доступ при резекции почки 89
3.5 Критерии выбора малоинвазивного доступа резекции почки 92
Глава 4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с опухолями почек путем резекции из малоинвазивных доступов и открытого традиционного доступа 95
4.1 Зависимость продолжительности оперативного вмешательства от вида доступа и нефрометрической шкалы RENAL 95
4.2 Связь объема кровопотери с размером, локализацией опухоли и нефрометрической шкалой RENAL 97
4.3 Связь времени ишемии почки с нефрометрической шкалой RENAL 99
4.4 Течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп 100
4.5 Восстановление кишечной перистальтики после традиционной и малоинвазивной резекции почки 101
4.6 Болевой синдром и двигательная активность в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп 102
4.7. Оценка основных показателей свертываемости, клеточного и биохимического состава крови у пациентов, подвергнутых резекции почки из открытого и малоинвазивных доступов. 103
4.8. Осложнения и летальность 106
4.9 Динамика болевого синдрома и оценка качества жизни у пациентов основной группы и группы сравнения в отдаленном периоде по опроснику SF 36 112
Заключение 118
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список сокращений 135
Список использованной литературы 136
- Оперативные доступы и малоивазивные технологии в хирургическом лечении рака почки
- Оборудование и инструменты, применяемые для лечения
- Критерии выбора малоинвазивного доступа резекции почки
- Динамика болевого синдрома и оценка качества жизни у пациентов основной группы и группы сравнения в отдаленном периоде по опроснику SF 36
Введение к работе
Актуальность исследования.
Согласно статистическим данным GLOBOCAN, ежегодно раком почки заболевает около 338 тыс. человек, что одновременно приводит к 144 000 летальных исходов (Ferlay J. 2012). Рак почки составляет 3-4% в структуре общей онкологической заболеваемости среди взрослого населения и имеет тенденцию к приросту заболеваемости в западных странах (Siegel R. 2016).
Именно хирургическое вмешательство является сейчас единственным максимально эффективным способом при лечении местнораспространенного, или локализованного рака почки (MacLennan S. 2012).
Выявление на ранних стадиях опухолей почек, улучшение методов
визуализации возникших новообразований, совершенствование и развитие
хирургической техники позволяют расширить внедрение органосохраняющих
операций. Развитие данной технологии имеет большое значение, т.к.
органосохраняющим хирургическим лечением достигается сохранение
безрецидивной и улучшение общей выживаемости больных, имеющих локализованный рак почки (Lane BR., 2011).
Необходимость дальнейшего изучения данного вопроса диктуется недостаточной частотой применения в клинической практике и неоправданно суженными показаниями применения органосохраняющих операций. Так, в Российской Федерации в 2012 году преобладающим методом лечения рака почки являлась нефрэктомия – 78,1% случаев радикального лечения. Резекция почки (РП) была выполнена только у 18,5% пациентов (Алексеев Б.Я., 2012). При этом в других странах, например в США, доля РП в 2010 году составила 32% среди всех радикальных операций, проводимых по поводу рака почки (Poon SA, 2013).
4 Повышенное внимание к вопросам улучшения качества жизни и сокращения сроков послеоперационной реабилитации в лечении пациентов с локализованным раком почки за последние 15 лет привело к появлению тенденции увеличения доли органосохраняющих хирургических вмешательств, которые выполняются при помощи малоинвазивных технологий (, 2014).
Техническое оснащение некоторых клиник позволяет выполнить РП при помощи нескольких малоинвазивных технологий: робот-ассистированной лапароскопической резекции почки (РАЛРП), лапароскопической резекции почки (ЛРП) и резекции почки из прямого ретроперитонеоскопического (РПС) доступа, однако, несмотря на растущее число клиник, обладающих подобной технической базой, и большой интерес к данной проблеме, вопрос выбора малоинвазивного доступа недостаточно освещён в современной литературе.
Таким образом, именно большой интерес к изучению особенностей малоинвазивных органосохраняющих операций в лечении пациентов с опухолью почки, нахождение данного вопроса в стадии изучения и спорные суждения по поводу необходимости внедрения данного метода в широкую медицинскую практику определили актуальность и выбор темы данного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов органосохраняющего лечения пациентов с опухолями почек путём выбора наиболее рационального хирургического метода.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность робот-ассистированной резекции почки в
лечении опухолей почки в сравнении с лапароскопической методикой.
-
Разработать метод резекции почки из открытого ретроперитонеоскопического доступа и определить показания к этому вмешательству.
-
Разработать критерии выбора малоинвазивных методов резекции почки у пациентов с локализованными опухолями почечной паренхимы, а
именно: лапароскопической резекции, резекции почки из прямого РПС доступа, робот-ассистированной резекции почки.
4. Сравнить результаты малоинвазивных методов (робот-ассистированной,
открытой РПС и лапароскопической резекции почки) и традиционной
резекции почки при опухоли.
Практическая значимость
-
Сформулированы показания к выбору малоинвазивного доступа у пациентов с локализованными опухолями почек в зависимости от локализации и размера образования с учетом технических возможностей оснащенного урологического центра.
-
Разработанные критерии выбора каждого из малоинвазивных доступов для малоинвазивной резекции почки позволили сократить длительность операции и время ишемии почки при низком уровне осложнений.
-
Впервые предложено использование открытого РПС доступа для выполнения резекции почки. Описаны технические принципы исполнения и варианты доступов для открытой РПС резекции почки.
Научная новизна
1. Сравнительный анализ не продемонстрировал увеличения частоты
возникновения осложнений в группе малоинвазивной резекции почки в
6 сравнении с группой пациентов после резекции почки из традиционного доступа.
-
На основе проведенного анализа с использованием нефрометрической шкалы RENAL была установлена зависимость продолжительности оперативного вмешательства от вида доступа, а также объема интраоперационной кровопотери, от размера, характера роста опухоли, отдаленности опухоли от синуса почки.
-
Проведенный корреляционный анализ нефрометрического индекса R.E.N.A.L., вида доступа и осложнений, связанных с лечением, не выявил статистически значимой зависимости.
-
На основании статистического анализа данных времени восстановления кишечной перистальтики, нормализации температуры тела, восстановлении двигательной активности пациентов и интенсивности болевого синдрома были доказаны преимущества малоинвазивной резекции почки.
-
Анализ показателя качества жизни с применением шкалы SF 36 у больных раком почки показал преимущества в группе пациентов, перенесших малоинвазивную резекцию почки.
Положения, выносимые на защиту:
- разработан новый операционный доступ для лечения опухолей почек,
который отличается меньшей травматичностью и сохраняет низкий уровень
послеоперационных осложнений;
внедрение метода РПС в лечение рака почки позволяет удалять небольшие, поверхностно расположенные опухоли почки без применения дорогостоящего оборудования;
адекватно выбранный доступ для малоинвазивной резекции почки позволяет сократить время операции и тепловой ишемии, сохранить
7 онкологические результаты, снизить вероятность пери- и постоперационных осложнений;
-полученные результаты резекций почек в условиях оснащённого
урологического центра с применением конкурирующих методов-
лапароскопического, робот-ассистированного и прямого
ретроперитонеоскопического,- в сравнении с традиционным доступом, показали лучшие результаты малоинвазивных резекций (раннее восстановление перистальтики кишечника и активизации пациентов, сокращение сроков госпитализации, улучшение качества жизни пациентов);
-органосохраняющие операции при опухоли почки из малоинвазивных доступов не приводят к увеличению количества осложнений;
- онкологические результаты сопоставимы между группами при медиане наблюдения 42,8 (3-125) месяца.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей онкологических и урологических отделений МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени и ГБУЗ «СОКБ№1» г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии с курсом урологии Тюменского государственного медицинского университета.
Апробация результатов данного исследования
Основные теоретические и методические положения, полученные
результаты диссертационной работы на разных этапах ее подготовки
докладывались, обсуждались и получили одобрение на следующих
конференциях: Заседание уральского отделения общества урологов
«Лапароскопия, ретроперитонеоскопия, малоинвазивные операции есть ли граница применения» (г. Екатеринбург, 2013); VIII Конгресс Российского общества онкоурологов «Малоинвазивные доступы при резекции почки» (г.
8
Москва, 2013); Конференция российского общества онкоурологов в сибирском
федеральном округе «Органосохраняющие операции у больных раком почки»
(г. Красноярск, 2014); Конференция РООУ в Уральском федеральном округе (г.
Тюмень, 2014); XI Конгресс Российского общества онкоурологов «Сложные
лапароскопические/роботические резекции почки: как избежать повреждения
целостности опухоли, положительного хирургического края» (г. Москва, 2016);
Заседание межотделенческой конференции отделения онкоурологии,
абдоминального отделения, отдела торакоабдоминальной онкохирургии, отдела онкоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России (Протокол № 7 от «29» марта 2017г.)
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.12 – «Онкология», конкретно пункту 4, и паспорту специальности 14.01.23 – «Урология», конкретно пункту 3.
Публикации
По теме данного диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, 7 из них - в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Данная диссертация имеет классическую структуру и состоит из введения, основной части из четырёх глав, заключения, а также списка использованной литературы, содержащего 247 литературных ссылок, из них - 75 отечественных и 172 зарубежных. Содержание работы изложено на 162 страницах и включает в себя иллюстративный материал в количестве 16 таблиц, 54 рисунков.
Оперативные доступы и малоивазивные технологии в хирургическом лечении рака почки
Согласно основным положениям теории хирургического доступа, (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954г.) последний должен обладать минимальной травматичностью, создавать максимальный оперативный простор, а угол операционного действия должен приближаться к прямому [11, 48, 58]. Соблюдение данных постулатов не утратило актуальности и позволяет обеспечить наиболее комфортные условия для выполнения операции, что позволяет предупредить ятрогенные осложнения [48]. При осложненном течении операции в условиях правильно выбранного операционного доступа хирург имеет возможность своевременно их устранить. От правильно сформированного доступа зависят не только периоперационные, но и отдаленные результаты лечения [58, 64].
Для безопасного решения этих задач в процессе развития хирургического лечения патологии почек было предложено множество оперативных доступов [11, 48, 58].
С учетом большого количества доступов, разработан ряд их классификаций [48].
По отношению к грудной и брюшной полостям предлагают условно разделять доступы на трансабдоминальные (лапаротомные), трансторакальные, с рассечением диафрагмы (торакофренотомические) и транслюмбальные (экстраперитонеальные) [37].
С развитием эндоскопической хирургии появилось деление доступов на традиционные (открытые) и эндоскопические (закрытые) [59, 64 ].
Выбор доступа диктуется локализацией и размерами опухоли, конституцией больного и необходимостью оперировать на других органах [44].
По мнению Давыдова М.И., Матвеева В.Б (1999г.), в онкологической практике предпочтение должно отдаваться трансперитонеальным доступам [24].
Трансабдоминальный доступ дает возможность хирургам провести при необходимости одномоментный подход к обеим почкам без изменения положения больного на операционном столе, что имеет особенное значение при злокачественном поражении почки [52]. Этот доступ обеспечивает возможность выполнения тщательной ревизии брюшной полости, значительной части забрюшинного пространства, области малого таза, позволяет удалить опухоль любого размера, а также выполнить радикальную операцию при ее прорастании в соседние органы [23, 52, 54]. В настоящее время описано большое количество трансабдоминальных доступов и их различные модификации.
Необходимость широкого пересечения мышц передней и боковой поверхностей брюшной стенки, большая травматичность для органов брюшной полости, часто приводят к развитию интраоперационных и послеоперационных осложнений: повреждению селезенки, нижней полой вены, поджелудочной железы, сосудов почки, образованию послеоперационных вентральных грыж, спаечной кишечной непроходимости [58, 187]. Эти недостатки существенно ограничивают показания для использования открытого трансабдоминального доступа в урологии. [59].
Транслюмбальные доступы применяются урологами чаще, чем лапаротомные. Они делятся на боковые и задние поясничные [17, 48]. Самым распространенным является косопоперечный пояснично-брюшной доступ Федорова и косой поясничный доступ Бергмана. К достоинствам этих видов доступов следует отнести техническую простоту, сохранение целостности брюшины и плевры, отсутствие в пределах раны жизненно важных органов, а также снижение риска послеоперационных воспалительных осложнений [55]. Основным недостатком боковых поясничных доступов является большая глубина узкой операционной раны и отсутствие возможности проведения полноценной ревизии забрюшинного пространства и органов брюшной полости [48].
По мнению А.С.Переверзева (1997г.), наиболее удобным для резекции почки является поясничный внебрюшинный доступ в 10-11 межреберье, при котором почка находится практически на уровне кожного разреза [52]. Ю.Г.Аляев и А.А.Крапивин выбирают торакоабдоминальный доступ, так как он обеспечивает прекрасный доступ к верхнему полюсу почки [9].
Оценивая традиционные открытые доступы, большинство исследователей указывает на то, что они травматичны, тяжело переносятся больными, далеко не всегда обеспечивают надежность выполнения операции и часто сопровождаются возникновением осложнений [21]. Эти обстоятельства заставили хирургов и исследователей искать более щадящие методы и технологии оперирования на почках для улучшения качества проводимых операций и обеспечения более легкого течения послеоперационного периода [2, 202, 69, 80].
Одним из направлений современной хирургии стали операции из «малых доступов». Эти вмешательства уже более 20 лет широко используются в урологической практике [30, 123].
Минидоступ сочетает в себе преимущества открытого доступа: привычную непосредственную визуализацию больного органа хирургом и небольшой разрез мягких тканей с последующим более легким заживлением раны [27, 33, 74]. По мнению хирургов, выполняющих малоинвазивные вмешательства, эти доступы значительно снижают операционную агрессию, уменьшают объем кровопотери во время операции, облегчают течение послеоперационного периода за счет разрешения послеоперационного пареза кишечника в первые сутки и быстрого заживления небольшой раны [27, 39].
При всех положительных характеристиках операций из минидоступа, они не лишены недостатков [74]. Основным из них является ограниченная видимость операционного поля. Операции выполняются только в одной, строго ограниченной области. Отсутствие возможности широкой ревизии органов ведет к резкому ограничению маневра и технических приемов, что, в свою очередь, лимитирует объем операции, ставя ее в жесткие рамки предварительно поставленных задач [51, 65].
Таким образом, вопросы традиционных доступов для операций на почке хорошо освещены, при этом проблема осложнений связная с травматичными доступами не была решена. В результате чего были предложены малоинвазивные доступы к почке.
Оборудование и инструменты, применяемые для лечения
Хирургическая система da Vinci S состоит из эргономичной консоли хирурга, стойки с четырьмя интерактивными роботизированными руками у операционного стола, высокопроизводительной системы обзора InSite и инструментов EndoWrist (рис.2.15). Вооруженные роботизированной технологией, движения рук хирурга масштабируются, фильтруются и равномерно преобразуются в движения инструментов EndoWrist (рис.2.16).
Консоль оператора является панелью управления большей частью системы и местом работы хирурга. Находясь за панелью управления, хирург получает контроль управления над камерой лапароскопа и тремя инструментамиманипуляторами, которые расположены на консоли пациента. При помощи двух джойстиков и ножных педалей хирург перемещает камеру и управляет инструментми. Движения рук хирурга полностью копируются джойстиками и передаются на манипуляторы, роботический комплекс нивелирует тремор, обеспечивая возможность тонкой работы благодаря чему производится точная и бережная работа с тканями и структурами.
Процесс активизации монополярной, биполярной коагуляции, работа с ультразвуковым диссектором, переключение между активными манипуляторами производится при помощи ножных педалей.
Управление камерой и фокусировка изображения выполняется при синхронном использовании педалей и джойстиков консоли хирурга.
Эффект присутствия обеспечивается оптической системой, состоящей из двух камер, каждая камера передает изолированное изображение для каждого глаза отдельно. Передаваемое изображение является трехмерным, что позволяет хирургу определять объемное положение органов и тканей пациента в пространстве.
Каждая камера оснащена собственным источником света, имеет собственную панель управления. Для получения реального 3-D изображения одним из компонентов высокотехнологичной оптической системы является синхронизатор, обеспечивающий равномерное восприятие изолированных сигналов обоими глазами хирурга.
При помощи консоли хирург обладает возможностью удаленного управления системой, таким образом, консоль может быть расположена за пределами операционной.
В консоли хирурга и консоли пациента, расположенной в операционной инсталлированы микрофоны и динамики, что позволяет хирургу поддерживать связь с операционной.
На консоли пациента расположены три манипулятора, на которые устанавливаются инструменты, а также один манипулятор для управления камерой. Данная консоль находится в непосредственном контакте с пациентом во время выполнения операции. Все консоли связны между собой при помощи компьютерного интерфейса.
Перед операцией все манипуляторы консоли пациент одеваются в стерильные полиэтиленовые чехлы, которые удаляются по окончании операции (рис.2.17).
Для выполнения роботической хирургии используются инструменты EndoWrist, созданные по типу человеческого запястья и обладающие шестью степенями свободы движения, превосходящие объем движений кисти человека.
Набор инструментов для роботической консоли включает большое разнообразие зажимов, ножниц, иглодержателей, монополярных и биполярных электрохирургических инструментов; скальпелей и других специализированных инструментов (всего более 40 типов). Инструменты для роботического комплекса диаметром 5 или 8 мм. Для роботассистированной резекции почки наиболее часто применяются ножницы, диссектор и большой зажим типа Граспер. Важной особенностью является четкое ограничение использования инструментария, каждый инструмент может быть применен не более десяти раз, при инсталляции инструмента консоль пациента распознает тип нового инструмента и количество его использований.
Третья консоль для дополнительного оборудования, которое необходимое для выполнения оперативного пособия, включает в себя энергетический блок, инсуфлятор для подачи СО2, источник света, аспиратор–ирригатор и при необходимости ультрзвуковой генератор. Также на стойке расположен дополнительный монитор для ассистента и блоки кмер.
Критерии выбора малоинвазивного доступа резекции почки
Скрупулезный анализ технического исполнения различных вариантов малоинвазивного доступа резекции почки показал следудующее: учитывая явные технические преимущества роботической системы при выполнении резекции почки, пациентов с расположением опухоли в области верхнего сегмента по задней поверхности почки, размером опухоли более 2-х см. преимущественно включали в группу А1. В тоже время наличие большой механической силы и отсутствие усталости в роботической системе делает робот-ассистированную резекцию почки предпочтительной у пациентов с высоким индексом массы тела, в особенности, если он превышает 35 кг/м2.
Преимущества неоптической ретроперитонеоскопии в полной мере реализуются у пациентов с опухолями размером до 3 см., в особенности с преимущественно экзофитным характером роста и не прилежащими к почечному синусу. В тоже время исполнение РПС доступа существенно затруднено у пациентов с опухолями в области верхнего полюса, учитывая техническую сложность выполнения данного доступа во время резекции почки при этой локализации опухоли. Высокий индекс массы тела (более 35 кг/м2) осложняет выполнение вмешательства, но не делает его исполнение не возможным и может расцениваться как относительное противопоказание для РПС и значительно усложняет резекцию почки.
Технические особенности лапароскопиического доступа для резекции почки определяют наиболее оптимальную локализацию опухоли в области среднего и нижнего сегментов почки. Кроме того, размер опухоли до 7 см с преимущественно экстраорганным ростом являются оптимальными условиями для данного доступа. Резекция почки лапроскопическим доступом при локализации опухоли в области верхнего сегмента по задней поверхности сопряжена с техническими сложностями, которые могут привести к росту осложнений.
Таким образом, суммируя особенности технического исполнения методики можно заключить, что имеются следующие критические моменты, влияющие на выбор малоинвазивного доступа для резекции почки: опухоль локализована в верхнем сегменте почки, опухоль локализована по задней поверхности пораженной почки, размер опухоли в максимальном измерении по данным КТ, анатомическая близость опухоли к синусу почки и значение индекса массы тела превышающем 35 кг/м2.
Все это позволяет постулировать следующие показания для выбора метода доступа для резекции почки у конкретного больного.
Для робот-ассистированной резекции почки
-любая локализация опухоли, включая сложную для лапароскопии топографию:
-расположение опухоли в области верхнего сегмента;
-по задней поверхности почки;
-размером опухоли не ограничен (более 2-х см);
-пациенты с высоким индексом массы тела более 35 кг/м2.
Для неоптической ретроперитонеоскопии:
-опухоль размером до 3 см;
-преимущественно экзофитный характер роста опухоли;
-расположение опухоли не ближе 4 мм от почечного синуса;
-преимущественно нижний и средний сегмент почки;
-относительными противопоказаниями для прямого РПС доступа являются расположение опухоли в области верхнего полюса почки и высокий индекс массы тела (более 35 кг/м2).
Для лапароскопиической резекции почки подходит:
-любая локализация опухоли, кроме локализации в верхнем сегменте, а размер опухоли не должен превышать 7 см.
Динамика болевого синдрома и оценка качества жизни у пациентов основной группы и группы сравнения в отдаленном периоде по опроснику SF 36
К сожалению, через год после резекции почки из малоинвазивных и традиционных доступов не все пациенты прошли полное контрольное исследование, но число респондентов составило 90 (76 пациентов основной группы и 44 пациента группы сравнения), что позволило нам сделать с определенной достоверностью объективные выводы.
Проведена оценка качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с помощью опросника SF 36 в основной группе и в группе сравнения.
1. Показатель «физическое функционирование» - степень влияния здоровья на физическую активность такую как ходьба, подъем по лестнице, наклон, подъем груза, умеренные и тяжелые физические упражнения - в основной группе составил 81,4±10,9 баллов, в группе сравнения данный показатель был ниже и составил - 72,4±12,6 (Дисперсионный анализ, р 0,0001). (рис 4.6.).
2. Показатель «ролевое физическое функционирование» – степень влияния физического здоровья на работу и другую повседневную деятельность: изменение производительности труда, смена видов деятельности, изменение интенсивности досуга – в основной группе составил 63,8±11,9 баллов, в группе сравнения – 65,7±18,1 баллов и не имеет статистически значимой разницы (Дисперсионный анализ, р=0,3159) (рис. 4.7.).
3. Показатель «боль» определяет наличие и интенсивность боли у пациентов и её влияние на выполнение повседневной работы. В основной группе показатель «боль» составил 81,5±13,7 баллов, в группе сравнения – 52,2±17,5. При сравнении двух групп по данному показателю отмечается преимущество в группе А (дисперсионный анализ, р 0,0001). (рис.4.8).
4. Показатель «общее здоровье» - самостоятельная оценка пациентом собственного здоровья - в основной группе составил 69,5±12 баллов, а в группе сравнения - 48,4±19,5 (Дисперсионный анализ, р 0,0001) (рис 4.9).
5. Показатель «жизнеспособность» – ощущения жизненной энергии в диапазоне от энергичности и бодрости до усталости и измучености – в основной группе составил 69±14,8 баллов, а в группе сравнения (Дисперсионный анализ, р 0,0001). (рис 4.10).
6. Показатель «социальное функционирование» – степень влияния физического и/или эмоционального здоровья на повседневную общественную активность – в основной группе составил 87,2±8,4 баллов, а в группе сравнения – 72,2±13,4 (Дисперсионный анализ, р 0,0001). (рис 4.11).
7. Показатель «ролевое эмоциональное функционирование» – степень влияния эмоционального настроя на работу или другую повседневную деятельность, включая изменение ее длительности, объема или качества – в основной группе составил 80,6±10,9 балла, в группе сравнения – 72,8±12,3(Дисперсионный анализ, р 0,0001). (рис. 4.12).
Исходя из оценки пациентами качества своего лечения с помощью опросника SF 36, основная группа пациентов, резекция почки которым проведена из малоинвазивного доступа (27%), оценила, в то время, как группа пациентов с резекцией почки, выполненной из открытого доступа, качество лечения оценила на «отлично» только в 8% случаев, а в 26% случаев получены удовлетворительные результаты.
Таким образом, проанализировав полученные анкеты респондентов, можно сделать вывод, что малоинвазивная резекция почки приводит к более раннему и стойкому регрессу болевого синдрома, ранней активизации и значительно улучшает качество жизни пациентов по сравнению с традиционными открытыми методиками резекции почки.
Внедрение в клиническую практику разработанных нами критериев выбора малоинвазивного доступа позволило улучшить качество лечения пациентов с локализованными опухолями почечной паренхимы.